USG dopplerowskie w położnictwie

W ostatnich latach dopplerografia stała się jedną z wiodących metod badań w położnictwie. Istota efektu Dopplera jest następująca. Wibracje ultradźwiękowe generowane przez piezoelementy o danej częstotliwości propagują się w badanym obiekcie w postaci fal sprężystych. Po dotarciu do granicy dwóch mediów o różnych oporach akustycznych część energii przechodzi do drugiego medium, a jej część jest odbijana od interfejsu medialnego. W tym przypadku częstotliwość drgań odbijanych od nieruchomego obiektu nie zmienia się i jest równa częstotliwości początkowej. Jeśli obiekt porusza się z pewną prędkością w kierunku źródła impulsów ultradźwiękowych, to jego powierzchnia odbijająca jest w kontakcie z impulsami ultradźwiękowymi częściej, niż gdy obiekt jest nieruchomy. W rezultacie częstotliwość odbitych oscylacji przekracza pierwotną częstotliwość. Przeciwnie, gdy powierzchnie odblaskowe poruszają się od źródła promieniowania, częstotliwość odbitych oscylacji staje się mniejsza niż emitowanych impulsów. Różnica między częstotliwością wygenerowanych i odbitych impulsów nazywana jest przesunięciem Dopplera. Przesunięcie dopplerowskie ma wartości dodatnie, gdy obiekt porusza się w kierunku źródła drgań ultradźwiękowych i negatywnych - podczas przechodzenia z niego. Przesunięcie częstotliwości Dopplera jest wprost proporcjonalne do prędkości powierzchni odbijającej i cosinusa kąta skanowania. Przy wielkości zbliżonej do 0 ° przesunięcie częstotliwości osiąga swoje maksymalne wartości, a przy kącie prostym między wiązką Dopplera i kierunkiem ruchu powierzchni odbijającej, przesunięcie częstotliwości wynosi zero.

W medycynie efekt Dopplera służy głównie do określenia szybkości przepływu krwi. Powierzchnia odbijająca w tym przypadku to głównie erytrocyty. Jednak szybkość ruchu erytrocytów w przepływie krwi nie jest taka sama. Niższe warstwy krwi poruszają się znacznie wolniej niż te centralne. Rozpowszechnienie prędkości przepływu krwi w naczyniu nazywane jest zwykle profilem prędkości. Istnieją dwa typy profilu prędkości przepływu krwi: paraboliczne i korowe. W przypadku profilu korkowego prędkość przepływu krwi we wszystkich częściach światła naczynia jest prawie taka sama, średnia prędkość przepływu krwi jest równa wartości maksymalnej. Ten typ profilu jest wyświetlany przez wąskie spektrum częstotliwości na dopplerogramie i jest charakterystyczny dla aorty wstępującej. Paraboliczny profil prędkości charakteryzuje się dużym rozpływem prędkości. Jednocześnie warstwy krwi krwi poruszają się znacznie wolniej niż warstwy centralne, a maksymalna prędkość jest prawie 2 razy większa niż średnia, co jest odzwierciedlone w dopplergramie przez szerokie spektrum częstotliwości. Ten typ profilu prędkości jest charakterystyczny dla tętnic pępowinowych.

Obecnie do badań w położnictwie stosuje się filtr o częstotliwości 100-150 Hz (zalecany przez Międzynarodowe Towarzystwo Dopplerowskie w Perinatologii). Zastosowanie filtrów o wyższej częstotliwości w badaniu prędkości przepływu krwi w tętnicach pępowinowych często prowadzi do fałszywie pozytywnych wyników w diagnozie krytycznego stanu płodu.

Aby uzyskać krzywe jakościowe prędkości przepływu krwi, należy dążyć do tego, aby kąt skanowania nie przekraczał 60 °. Najbardziej stabilne wyniki uzyskuje się przy kącie skanowania 30-45 °.

Aby ocenić stan przepływu krwi, obecnie stosowane są głównie następujące wskaźniki:

• stosunek skurczowo-rozkurczowy (A / B) - stosunek maksymalnej prędkości skurczowej (A) do końcowego rozkurczowego (B);
• indeks oporności to (A-B) / A;
• wskaźnik pulsacji wynosi (AB) / M, gdzie M jest średnią prędkością przepływu krwi w cyklu sercowym.

Ustalono, że najbardziej cenne informacje o stanie fetoplacental kompleks można uzyskać w tym samym czasie do badania przepływu krwi w obu tętnic macicy tętnicy pępowinowej wewnętrznej tętnicy szyjnej i dużych tętnic mózgowych.

Istnieje kilka klasyfikacji zaburzeń krążenia maciczno-łożyskowego i łożyskowo-łożyskowego. Najbardziej rozpowszechnione w naszym kraju są:

1. I stopień.
   • A - naruszenie maciczno-łożyskowego przepływu krwi z zachowanym płodowo-łożyskowym przepływem krwi;
   • B - naruszenie przepływu krwi przez łożysko z zachowanym przepływem moczowo-łożyskowym.
2. II stopień. Jednoczesne zaburzenie krążenia maciczno-łożyskowego i płodowo-łożyskowego, nie osiągające wartości krytycznych (zachowany zostaje końcowy rozkurczowy przepływ krwi).
3. III stopień. Krytyczne upośledzenie przepływu krwi przez łożysko (zerowy lub ujemny rozkurczowy przepływ krwi) przy przechowywaniu lub zaburzeniu maciczno-łożyskowego przepływu krwi. Ważną cechą diagnostyczną jest pojawienie się pogłębiacza rozkurczowego na krzywych prędkości przepływu krwi w tętnicy macicznej, która występuje na początku rozkurczu. W przypadku patologicznej depresji rozkurczowej, tylko taka zmiana w przepływie krwi powinna być podjęta, gdy jej wierzchołek osiąga lub znajduje się poniżej poziomu ostatecznej prędkości rozkurczowej. Wobec tych zmian często konieczne jest uciekanie się do wcześniejszej dostawy.

Naruszenie obiegu łożysko- wskazuje spadek rozkurczowego przepływu krwi w tętnicach macicy, nadużywanie fetoplacental - spadek rozkurczowego przepływu krwi w tętnicy pępowinowej zero lub ujemną wartość.

Z fizjologicznego punktu widzenia określenie zerowego rozkurczowego przepływu krwi w tętnicach pępowinowych oznacza, że płodowy przepływ krwi w tych przypadkach jest zawieszony lub ma bardzo małą szybkość w fazie rozkurczowej. Obecność ujemnego (odwracalnego) przepływu krwi wskazuje, że jego ruch odbywa się w przeciwnym kierunku, tj. Do serca płodu. Początkowo brak końcowego składnika rozkurczowego krwi w poszczególnych cyklach trwa krótko. W miarę postępu procesu patologicznego zmiany te zaczynają być rejestrowane we wszystkich cyklach serca z równoczesnym zwiększeniem ich czasu trwania. Następnie prowadzi to do braku dodatniego składnika rozkurczowego przepływu krwi podczas połowy cyklu pracy serca. Pojawienie się rewersyjnego rozkurczowego przepływu krwi jest charakterystyczne dla końcowych zmian. W tym przypadku, rewersyjny rozkurczowy przepływ krwi jest początkowo odnotowywany w poszczególnych cyklach sercowych i ma krótki czas trwania. Następnie obserwuje się we wszystkich cyklach, zajmuje większość czasu fazy rozkurczowej. Zwykle mija nie więcej niż 48-72 h przed śmiercią płodu płodu od momentu zarejestrowania stałego powrotu przepływu krwi w tętnicy szyjnej na końcu II i III trymestrze ciąży.

Obserwacje kliniczne wskazują, że w ponad 90% przypadków brak końcowej rozkurczowej prędkości przepływu krwi w tętnicy szyjnej jest połączony z hipotrofią płodu.

Donoszono, że jeśli w przypadku braku niedożywienia płodu zerowej lub ujemnej krwi trwa przez 4 tygodnie lub dłużej, jest to znacząca liczba obserwacji może wskazywać nieprawidłowości chromosomalnych i wad rozwojowych, najczęściej trisomia 18 i 21.

Pewne dodatkowe informacje mogą być podane w badaniu przepływu krwi w mózgu. Nieprawidłowe krzywe prędkości przepływu krwi w naczyniach mózgowych płodu (tętnicy środkowej mózgu), w przeciwieństwie do aorty i do tętnicy pępowiny, charakteryzują się nie zmniejszy, ale zwiększenie rozkurczowego prędkości przepływu krwi. Dlatego, gdy płód cierpi, wskaźnik oporu naczyniowego zmniejsza się.

Wzrost przepływu krwi w mózgu sugeruje centralizację wyrównawczego krążenia płodowego w wewnątrzmacicznego niedotlenienia i jest redystrybucja krwi z pierwotnego dopływ krwi do ważnych narządów, takich jak mózg, mięsień sercowy, nadnerczach.

W przyszłości, dzięki dynamicznej obserwacji, można zauważyć "normalizację" krążenia (zmniejszenie rozkurczowego przepływu krwi na dopplerogramie). Jednak taka "normalizacja" jest w rzeczywistości pseudo-normalizacją i jest konsekwencją dekompensacji krążenia mózgowego.

Należy zauważyć, że wzrost przepływu krwi w mózgu jest charakterystyczny tylko dla asymetrycznej hypotrofii płodu, podczas gdy w symetrycznej postaci nie jest to obserwowane.

Ustalono, że wskaźnik oporności w określaniu maciczno-łożyskowego przepływu krwi u zdrowych płodów w trzecim trymestrze ciąży jest równy średniej 0,48 ± 0,05; z początkowymi naruszeniami - 0,53 ± 0,04; wyrażone - 0,66 ± 0,05; przy wyraźnej ekspresji - 0,75 ± 0,04. W badaniu krążenia krwi płodowo-łożyskowej wskaźnik oporności wynosił średnio odpowiednio 0,57 ± 0,06, 0,62 ± 0,04, 0,73 ± 0,05, 0,87 ± 0,05.

Ogólnie rzecz biorąc, gdy stosuje się Doppler, dokładność diagnozowania zdrowego płodu lub zakłócania jego stanu wynosi średnio 73%. Istnieje dość wyraźna korelacja pomiędzy zmianami dopplerografii i niedożywienia płodu. W związku z tym w 78% przypadków może dojść do hipotrofii płodowej w przypadku złamania płodowo-łożyskowego przepływu krwi. Wraz ze spadkiem maciczno-łożyskowego przepływu krwi, z jednej strony, rozwój hipotrofii wynosi 67%, podczas gdy w obustronnym zmniejszeniu przepływu krwi - w 97%. Przy równoczesnym spadku przepływu maciczno-łożyskowego i płodowo-łożyskowego, prawie we wszystkich obserwacjach pojawia się hipotrofia.

Cenne informacje, dopplerografia kolorów może dać diagnozę splątania pępowiny w okolicy szyi płodu. Pępowina jest najczęstszym powikłaniem, z którym muszą się spotkać położne (obserwuje się to około 4 każdego porodu). Ostra niedotlenienie płodu w patologii pępowiny występuje 4 razy częściej niż przy normalnym porodzie. Dlatego też bardzo ważne jest rozpoznanie obwodu pępowiny na szyi płodu. Do wykrywania przewodów pępowinowych stosuje się dopplerografię kolorową. Początkowo czujnik umieszcza się wzdłuż szyi płodu. W przypadku pojedynczego uwięzienia, trzy naczynia (dwie tętnice i jedna żyła) są zwykle wykrywane w tej płaszczyźnie skanowania. W związku z tym, ze względu na różne kierunki przepływu krwi, tętnice i żyły są przedstawione w kolorze niebieskim lub czerwonym i na odwrót. Zastosowanie tej metody skanowania w większości przypadków umożliwia ustalenie także mnogości splątania. Aby potwierdzić diagnozę, należy również zastosować skanowanie poprzeczne szyi płodu. W płaszczyźnie tego skanu naczynia pępowinowe zostaną przedstawione jako liniowe struktury rurkowe koloru czerwonego i niebieskiego. Wadą tej metody skanowania jest jednak niemożność określenia wielości splątania.

Należy zauważyć, że w niektórych przypadkach mogą wystąpić pewne trudności w różnicowaniu podwójnego uwięzienia i umiejscowienia pępowiny w szyi płodu. Należy pamiętać, że jeśli splątanie przewód w skanów zostanie ustalona przez jeden z dwóch statków, a cztery - w innym kolorze, w obecności naczynia trzy pętle będą reprezentowane przez jedną, a trzy - w innym kolorze.

Dokładność prawidłowej diagnozy obecności lub braku sznurka wokół szyi płodu przez 2 dni przed porodem wynosiła 96%. Na tydzień przed porodem (6-7 dnia) dokładność prawidłowej diagnozy została zredukowana do 81%. Ta ostatnia okoliczność tłumaczy się tym, że w czasie ciąży może wystąpić zarówno pojawienie się, jak i zanikanie splątania pępowiny w wyniku ruchów płodowych płodu.

Podsumowując, należy stwierdzić, że Doppler - cenna metoda, której stosowanie dostarcza ważnych informacji o stanie płodu, jak również do diagnozowania pępowinowej splątania przewodu i na podstawie tych ustaleń, określenie najskuteczniejszych taktyk ciąży i porodu.

Zalecana literatura

Diagnostyka prenatalna wrodzonych wad rozwojowych płodu / Romero R., Pilu D., Genti F. I wsp. - M .: Medicine, 1994.

Podręcznik kliniczny do diagnostyki ultradźwiękowej / Wydanie Dz.U. V.V. Mitkova, M.V. Miedwiediew. - M .: Vidar, 1996.

Wrodzone wady rozwojowe. Diagnostyka prenatalna i taktyka / Ed. B.M. Petrikovsky, M.V. Medvedeva, E.V. Yudina. - M .: Czas rzeczywisty, 1999.

Fetometria ultradźwiękowa: nr ref. Tabele i standardy / poniżej. Ed. M.V. Miedwiediew. - M .: Czas rzeczywisty, 2003.

Kliniczna diagnostyka wizualna / wyd. V.N. Demidova, E.P. Zatikyan. - Вып. I-V. - M .: Triad-X, 2000-2004

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]