Gestoza - leczenie

W przypadku obrzęku leczenie może być przeprowadzone w klinikach przedporodowych. Kobiety w ciąży z gestozą, stanem przedrzucawkowym i rzucawką powinny być hospitalizowane w szpitalach położniczych zlokalizowanych w szpitalach wielodyscyplinarnych z oddziałem intensywnej terapii i oddziałem opieki nad wcześniakami lub w ośrodkach okołoporodowych.

Terapia kobiet w ciąży opiera się na leczeniu objawów i oznak wtórnych objawów gestozy, a jej celem jest zmniejszenie częstości występowania powikłań u matki i płodu.

Zasady leczenia gestozy polegają na opracowaniu schematu terapeutycznego i ochronnego, przywróceniu funkcji ważnych organów oraz szybkim i delikatnym porodzie.

Utworzenie reżimu leczniczo-ochronnego odbywa się poprzez normalizację funkcji ośrodkowego układu nerwowego.

Przywrócenie funkcji ważnych dla życia organów, wraz z terapią hipotensyjną, infuzyjno-transfuzyjną (ITT) i detoksykacyjną, normalizacja gospodarki wodno-solnej, właściwości reologicznych i krzepnięcia krwi, poprawa przepływu krwi przez macicę i łożysko, w tym normalizacja strukturalnych i funkcjonalnych właściwości błon komórkowych.

Leczenie gestozy obecnie powinno być prowadzone pod kontrolą:

• CVP (w zakresie 3–4 cm H2O);
• diureza (min. 35 ml/h);
• wskaźniki stężenia krwi (hemoglobina nie mniejsza niż 70 g/l, hematokryt nie mniejszy niż 0,25 l/l, liczba erytrocytów nie mniejsza niż 2,5×10 ¹² /l i płytek krwi nie mniejsza niż 100×10 ⁹ /l);
• parametry biochemiczne krwi (białko całkowite nie mniej niż 60 g/l, fosfataza alkaliczna, AST, ALT, bilirubina całkowita, kreatynina w normie fizjologicznej w zależności od metody oznaczania);
• elektrolity (K ⁺ nie więcej niż 5,5 mmol/l, Na ⁺ nie więcej niż 130–159 mmol/l). Normalizację funkcji ośrodkowego układu nerwowego uzyskuje się poprzez terapię uspokajającą i psychotropową.

U chorych z łagodną do umiarkowanej gestozą bez patologii pozagenitalnej preferowane są środki uspokajające pochodzenia roślinnego (kłącze kozłka z korzeniami lub nalewka z kłącza kozłka 3 razy dziennie; ziele serdecznika - wyciąg płynny - 20 kropli 3-4 razy; ziele ukorzeniacza piwonii, kłącza i korzenie - nalewka - 1 łyżeczka 3 razy dziennie) w połączeniu z lekami nasennymi (nitrazepam 1 tabletka na noc) lub środkami uspokajającymi (diazepam, oksazepam) w dawkach zależnych od stanu.

W przypadku umiarkowanej gestozy i stanu przedrzucawkowego wszystkie wstępne manipulacje wykonuje się na tle neuroleptoanalgezji, stosując benzodiazepiny uspokajające, neuroleptyki, leki przeciwbólowe, leki przeciwhistaminowe, barbiturany, zależnie od wskazań.

Intubacja i sztuczna wentylacja są wskazane w przypadku rzucawki i jej powikłań. W okresie pooperacyjnym lub poporodowym matkę można przenieść na samodzielne oddychanie nie wcześniej niż 2 godziny po porodzie i tylko po ustabilizowaniu skurczowego ciśnienia tętniczego (nie wyższego niż 140–150 mm Hg), normalizacji centralnego ciśnienia żylnego, częstości akcji serca i wskaźnika diurezy (powyżej 35 ml/h) na tle powrotu świadomości.

Stosowanie kwasu gamma-hydroksymasłowego, soli wapniowej, jest przeciwwskazane ze względu na możliwość powodowania nadciśnienia tętniczego i pobudzenia psychoruchowego.

Terapia przeciwnadciśnieniowa jest przeprowadzana, gdy ciśnienie skurczowe przekracza początkowy poziom sprzed ciąży o 30 mm Hg, a ciśnienie rozkurczowe o 15 mm Hg. Obecnie zaleca się:

• antagoniści wapnia (siarczan magnezu do 12 g/dobę, werapamil 80 mg 3 razy na dobę, amlodypina 5 mg 1 raz na dobę);
• blokery receptorów adrenergicznych i leki pobudzające (klonidyna 150 mg 3 razy na dobę, betaksolol 20 mg 1 raz na dobę, nebiwolol 2,5 mg 2 razy na dobę);
• leki rozszerzające naczynia krwionośne (hydralazyna 10–25 mg 3 razy dziennie, nitroprusydek sodu 50–100 µg, prazosyna 1 mg 1–2 razy dziennie);
• blokery zwojów nerwowych (bromek azametonium 5% 0,2–0,75 ml, benzosulfonian heksametonium 2,5% 1–1,5 ml).

W łagodnym stadium gestozy stosuje się monoterapię (antagoniści wapnia, leki rozkurczowe), w umiarkowanym stadium gestozy stosuje się leczenie złożone przez 5–7 dni, a następnie, jeśli jest ono skuteczne, przechodzi się na monoterapię.

Najbardziej skuteczne są następujące kombinacje:

• antagoniści wapnia + klonidyna (85%);
• leki rozszerzające naczynia krwionośne + klonidyna (82%).

W ciężkich postaciach gestozy, w tym w stanie przedrzucawkowym i rzucawce, stosuje się złożone leczenie hipotensyjne. Przy niskich wartościach CVP (mniej niż 3 cm H2O) leczenie hipotensyjne powinno być poprzedzone ITT. Siarczan magnezu jest uznawany za lek z wyboru. Dawka początkowa wynosi 2,5 g suchej masy. Całkowita dawka dobowa siarczanu magnezu wynosi co najmniej 12 g dożylnie pod kontrolą częstości oddechów, godzinnej diurezy i odruchowej aktywności kolana. Antagoniści wapnia mogą być stosowane jednocześnie z siarczanem magnezu: werapamil w dawce 80 mg/dobę lub amlodypina 5-10 mg/dobę. Antagonisty wapnia mogą być łączone z klonidyną w dawce indywidualnej. Jeśli nie ma efektu leczenia hipotensyjnego, stosuje się krótko działające blokery zwojów nerwowych (bromek azametonium) lub pochodne azotanów (nitroprusydek sodu).

Terapia infuzyjno-transfuzyjna (ITT) stosowana jest w celu normalizacji objętości krwi krążącej, ciśnienia osmotycznego koloidu osocza, właściwości reologicznych i krzepnięcia krwi oraz parametrów makro- i mikrohemodynamicznych.

• W skład ITT oprócz krystaloidów (Mafusol - chlorek potasu + chlorek magnezu + chlorek sodu + fumaran sodu, Khlosol - octan sodu + chlorek sodu + chlorek potasu) wchodzą także infukol.
• Stosunek koloidów i krystaloidów, objętość ITT zależą od wartości hematokrytu (nie mniejszej niż 0,27 l/l i nie większej niż 0,35 l/l), diurezy (50–100 ml/h), centralnego ciśnienia żylnego (nie mniejszej niż 3–4 cm H2O), parametrów hemostazy (stężenie antytrombiny III nie mniejsze niż 70%, stężenie heparyny endogennej nie mniejsze niż 0,07 U/ml), ciśnienia tętniczego i zawartości białek w osoczu (nie mniejszej niż 50 g/l).

Jeśli w składzie ITT przeważają koloidy, możliwe są powikłania w postaci nerczycy koloidowej i nasilenia nadciśnienia; w przypadku przedawkowania krystaloidów rozwija się przewodnienie.

Podczas wykonywania ITT istotne jest tempo podawania płynów i jego stosunek do diurezy. Na początku infuzji tempo podawania roztworów jest 2-3 razy większe niż diureza, następnie, w trakcie lub pod koniec podawania płynów, ilość moczu w ciągu 1 godziny powinna przekraczać objętość podanego płynu 1,5-2 razy.

W celu normalizacji diurezy w łagodnym i umiarkowanym nasileniu gestozy, jeśli leżenie w łóżku nie przynosi rezultatu, należy stosować moczopędne napary ziołowe (jagody jałowca 3 razy dziennie po 1 łyżce, liście mącznicy lekarskiej 3 razy dziennie po 30 ml, ziele skrzypu polnego, liście ortosyfonu pręcikowego, liście borówki brusznicy, kwiaty chabra bławatka, pączki brzozy) oraz ziołowe leki moczopędne (nalewka z lespedezy capitata, pędy lespedezy bicolor) 1–2 łyżeczki dziennie.

Jeśli te ostatnie okażą się nieskuteczne, przepisuje się leki moczopędne oszczędzające potas (hydrochlorotiazyd + triamteren, 1 tabletka przez 2-3 dni).

Saluretyki (furosemid) podaje się w przypadku umiarkowanej i ciężkiej gestozy, gdy konieczne jest przywrócenie centralnego ciśnienia żylnego do 3–4 cm H2O, zawartości białka całkowitego we krwi wynoszącej co najmniej 50 g/l, przewodnienia i diurezy mniejszej niż 30 ml/h.

Jeżeli podanie furosemidu w maksymalnej dawce (500 mg/dobę w dawkach podzielonych) nie przynosi efektu, w celu odwodnienia stosuje się izolowaną ultrafiltrację.

W przypadku ostrej niewydolności nerek pacjent jest kierowany do specjalistycznego oddziału nefrologicznego w celu hemodializy. Normalizacja właściwości reologicznych i krzepnięcia krwi powinna obejmować jeden z dezagregantów. Przepisywane są dipirydamol (2 tabletki 3 razy) lub pentoksyfilina (1 tabletka 3 razy), lub nikotynian ksantynolu (1 tabletka 3 razy) lub kwas acetylosalicylowy. Dipirydamol jest jednym z najskuteczniejszych leków, koryguje przepływ krwi przez łożysko, zapobiega dystrofii łożyska, eliminuje niedotlenienie płodu. Możliwe jest stosowanie leków przeciwzakrzepowych - heparyny drobnocząsteczkowe (nadroparyna wapniowa, enoksaparyna sodowa, dalteparyna sodowa). Dezagreganty początkowo stosuje się w postaci roztworów dożylnych, następnie - tabletek, przez co najmniej 1 miesiąc.

Wskazaniami do stosowania heparyn drobnocząsteczkowych (nadroparyna wapniowa, enoksaparyna sodowa, dalteparyna sodowa) jest obniżenie poziomu heparyny endogennej do 0,07–0,04 U/ml i poniżej, antytrombiny III do 85,0–60,0% i poniżej, hiperkrążenie chronometryczne i strukturalne według danych tromboelastogramu, wzrost agregacji płytek krwi do 60% i powyżej. Heparyny drobnocząsteczkowe stosuje się, gdy możliwe jest dynamiczne monitorowanie laboratoryjne właściwości krzepnięcia krwi. Nie należy ich stosować w trombocytopenii, ciężkim nadciśnieniu (ciśnienie tętnicze 160/100 mm Hg i powyżej), ponieważ istnieje ryzyko krwotoku.

Normalizację właściwości strukturalnych i funkcjonalnych błon komórkowych oraz metabolizmu komórkowego realizują przeciwutleniacze (witamina E, actovegin, solcoseryl), stabilizatory błon zawierające wielonienasycone kwasy tłuszczowe (fosfolipidy, olej sojowy + triglicerydy, triglicerydy omega-3 [20%]).

Korekcję zaburzeń strukturalnych i czynnościowych błon komórkowych u kobiet w ciąży z łagodną gestozą uzyskuje się poprzez włączenie do kompleksu leczniczego tabletek (witamina E do 600 mg/dobę) oraz fosfolipidów (2 krople 3 razy dziennie).

W przypadku umiarkowanej i ciężkiej gestozy substancje błonotwórcze podaje się domięśniowo i dożylnie aż do uzyskania efektu, po czym następuje przejście na tabletki; leczenie trwa do 3–4 tygodni.

U pacjentek z umiarkowaną gestozą i wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu płodu w okresie ciąży trwającym do 30–32 tygodnia lub krócej podaje się olej sojowy + trójglicerydy w dawce 100 ml co 2–3 dni oraz Solcoseryl w dawce 1 ml przez 15–20 dni.

Kompleksowa terapia gestozy ma na celu normalizację krążenia maciczno-łożyskowego. Dodatkowo w tym celu stosuje się beta-adrenomimetyki (heksoprenalinę).

Immunoterapia allogenicznymi limfocytami męża (immunocytoterapia) i immunoglobuliną. Mechanizm działania terapeutycznego immunocytoterapii allogenicznymi limfocytami wiąże się z normalizacją procesów immunologicznego rozpoznawania alloantygenów płodowych przez organizm matki i wzmocnieniem mechanizmów supresorowych [34]. Uodpornienie matki allogenicznymi limfocytami męża, reaktywując osłabioną miejscową odpowiedź immunologiczną, aktywuje syntezę interleukin i czynników wzrostu, wydzielanie białek łożyska, które zapewniają prawidłowy rozwój ciąży. Immunocytoterapię przeprowadza się raz w miesiącu. Optymalne okresy ciąży dla immunocytoterapii to 15-20, 20-24, 25-29 i 30-33 tydzień.

Monitorowanie odbywa się poprzez cotygodniowe ogólne badanie kliniczne przez 1 miesiąc. Częstotliwość podawania limfocytów zależy od efektu klinicznego, białkomoczu, parametrów hemodynamicznych, masy ciała i poziomu białek łożyska w surowicy krwi.

W leczeniu ciężkich postaci gestozy stosuje się pozaustrojowe metody detoksykacji i odwodnienia – plazmaferezę i ultrafiltrację.

Wskazania do plazmaferezy:

• ciężka gestoza z okresem ciąży do 34 tygodni i brakiem efektu ITT w celu przedłużenia ciąży;
• skomplikowane formy gestozy (zespół HELLP i ostra choroba przewodu pokarmowego) w celu zatrzymania hemolizy, rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i wyeliminowania hiperbilirubinemii. Wskazania do ultrafiltracji:
• śpiączka porzucawkowa;
• obrzęk mózgu;
• nieuleczalny obrzęk płuc;
• zatkać.

Zabiegi dyskretnej plazmaferezy i ultrafiltracji wykonuje specjalista, który przeszedł szkolenie w zakresie metod detoksykacji pozaustrojowej.

Ostatnie badania wykazały, że suplementy wapnia mogą zmniejszyć częstość występowania nadciśnienia, stanu przedrzucawkowego i przedwczesnego porodu. Interesujące jest to, że u kobiet w ciąży z przeszczepioną nerką nie rozwinęła się gestoza podczas przyjmowania glikokortykosteroidów (metyloprednizolonu) i leczenia immunosupresyjnego cytostatykami (cyklosporyną), a istniejąca puchlina wodna nie rozwinęła się do cięższej postaci. Ponadto, w zapobieganiu zespołowi stresu za pomocą glikokortykosteroidów u kobiet z ciężką gestozą, zauważono poprawę ich stanu i możliwość przedłużenia ciąży o ponad 2 tygodnie.

W leczeniu gestozy duże znaczenie ma czas trwania terapii u kobiet w ciąży. W łagodnej gestozie wskazane jest leczenie szpitalne przez 14 dni, w umiarkowanej - 14-20 dni. Następnie podejmuje się działania zapobiegające nawrotom gestozy w warunkach konsultacji z kobietą. W ciężkiej gestozie leczenie szpitalne prowadzi się do porodu.

Postępowanie i leczenie kobiet w ciąży z zespołem HELLP i AFGB:

• intensywne przygotowanie przedoperacyjne (IPT);
• nagły poród drogą brzuszną;
• terapia zastępcza i hepatoprotekcyjna;
• zapobieganie dużej utracie krwi w trakcie operacji i w okresie poporodowym;
• terapia antybakteryjna.

Leczenie kobiet w ciąży i rodzących z powyższymi powikłaniami prowadzi się z dodatkowym monitorowaniem co 6 godzin:

• liczba czerwonych krwinek i płytek krwi;
• białko całkowite;
• bilirubina;
• wskaźnik protrombiny;
• APTT;
• Czas krzepnięcia krwi Lee-White'a;
• poziom transaminazy wątrobowej.

Pilny poród drogą brzuszną wykonuje się na tle złożonej intensywnej terapii.

Terapię infuzyjno-transfuzyjną uzupełnia się hepatoprotektorami (10% roztwór glukozy w połączeniu z makrodawkami kwasu askorbinowego - do 10 g/dobę), terapią zastępczą [świeżo mrożone osocze co najmniej 20 ml/(kg x dobę), przetoczenie koncentratu płytek krwi (co najmniej 2 dawki), jeśli poziom płytek krwi jest mniejszy niż 50x10 ⁹ /l]. W przypadku braku koncentratu płytek krwi dopuszczalne jest podanie co najmniej 4 dawek osocza bogatopłytkowego, które można przygotować od dawców rezerwowych na różnych typach wirówek w trybie miękkiej sedymentacji. Jeśli skurczowe ciśnienie krwi wzrośnie powyżej 140 mm Hg, wskazane jest względne kontrolowane niedociśnienie.

Określone leczenie złożone przeprowadza się na tle podawania glikokortykosteroidów (prednizolon minimum 500 mg/dobę dożylnie).

W okresie pooperacyjnym, w ramach starannego monitorowania klinicznego i laboratoryjnego, kontynuuje się uzupełnianie czynników krzepnięcia osocza [świeżo mrożone osocze 12–15 ml/(kg x dobę)], kontynuuje się leczenie hepatoprotekcyjne (kwas glutaminowy) w ramach intensywnej terapii przeciwbakteryjnej; w razie wskazań wykonuje się plazmaferezę i ultrafiltrację.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Taktyka prowadzenia ciąży i porodu

Jeżeli leczenie gestozy okaże się skuteczne, ciąża trwa do momentu gwarantującego urodzenie żywego płodu lub do wystąpienia porodu.

Obecnie w ciężkich postaciach gestozy stosuje się bardziej aktywne metody prowadzenia ciąży. Wskazania do wczesnego porodu obejmują nie tylko eklampsję i jej powikłania, ale także ciężką gestozę i stan przedrzucawkowy, przy których terapia nie działa w ciągu 3-12 godzin, a także umiarkowaną gestozę, przy której terapia nie działa w ciągu 5-6 dni.

Obecnie wskazania do cięcia cesarskiego zostały rozszerzone:

• rzucawka i jej powikłania;
• powikłania gestozy: śpiączka, krwotok mózgowy, ostra niewydolność nerek, zespół HELLP, ostra niewydolność nerek, odwarstwienie siatkówki i krwotok do niej, przedwczesne odklejenie się prawidłowo położonego łożyska itp.;
• ciężka gestoza i stan przedrzucawkowy z nieprzygotowaną szyjką macicy i wskazaniami do wcześniejszego porodu;
• połączenie gestozy z inną patologią położniczą;
• długotrwała gestoza (ponad 3 tygodnie).

Cięcie cesarskie w gestozie wykonuje się w znieczuleniu zewnątrzoponowym. Po wyjęciu płodu, aby zapobiec krwawieniu, zaleca się podanie 20 000 IU aprotyniny dożylnie w bolusie, a następnie 5 IU oksytocyny. Utratę krwi śródoperacyjnej kompensuje się za pomocą świeżo mrożonego osocza, roztworu hydroksyetyloskrobi (6 lub 10%) i krystaloidów.

Jeśli możliwe jest urodzenie dziecka przez naturalny kanał rodny, najpierw wprowadza się żel prostaglandynowy do kanału szyjki macicy lub do tylnego sklepienia pochwy, aby poprawić stan czynnościowy macicy i przygotować szyjkę macicy. Po przygotowaniu szyjki macicy wykonuje się amniotomię z następową indukcją porodu.

Podczas porodu drogami natury w pierwszym okresie porodu, oprócz stosowania metod klasycznych (wczesne pęknięcie pęcherza płodowego, odpowiednia terapia hipotensyjna, objętość ITT nie większa niż 500 ml), stosuje się etapową długotrwałą analgezję, w tym znieczulenie zewnątrzoponowe.

W drugim okresie porodu najbardziej optymalnym rozwiązaniem jest kontynuacja znieczulenia zewnątrzoponowego.

W prowadzeniu porodu u kobiet w ciąży z gestozą konieczne jest zapobieganie krwawieniu w drugim okresie oraz odpowiednie uzupełnianie utraty krwi w trzecim okresie i wczesnym połogu.

W okresie poporodowym ITT przeprowadza się w pełnej wersji przez co najmniej 3–5 dni, w zależności od ustępowania objawów procesu patologicznego pod kontrolą danych klinicznych i laboratoryjnych.

Najczęstsze błędy w leczeniu ciężkich postaci gestozy:

• niedocenianie powagi schorzenia;
• nieodpowiednia terapia i/lub jej przedwczesne wdrożenie;
• niekontrolowane ITT, co powoduje hiperhydratację;
• nieprawidłowa taktyka porodu - poród drogą naturalną w ciężkich postaciach gestozy i ich powikłaniach;
• niewystarczająca profilaktyka krwawienia.

Taktyka położnicza. Jeśli leczenie gestozy jest skuteczne, ciąża trwa do czasu gwarantującego urodzenie żywego płodu lub do rozpoczęcia akcji porodowej.

Obecnie aktywne metody zarządzania ciążą są stosowane w przypadku umiarkowanych i ciężkich postaci gestozy. Wskazania do wczesnego porodu obejmują nie tylko eklampsję i jej powikłania, ale także ciężkie postacie (bez efektu terapii w ciągu 3-6 godzin) i umiarkowane (bez efektu terapii w ciągu 5-6 dni) postacie gestozy.

Wskazaniami do wykonania cięcia cesarskiego w przypadku zatrucia ciążowego są:

1. Rzucawka i jej powikłania.
2. Powikłania gestozy (śpiączka, krwotok mózgowy, ostra niewydolność nerek, zespół HELLP, ostra niewydolność macicy, odwarstwienie siatkówki, krwotok siatkówkowy, przedwczesne odklejenie się prawidłowo położonego łożyska, niewydolność płodowo-łożyskowa).
3. Ciężka gestoza, stan przedrzucawkowy z nieprzygotowaną szyjką macicy.
4. Połączenie gestozy z inną patologią położniczą.

W ciężkich postaciach gestozy cesarskie cięcie wykonuje się wyłącznie w znieczuleniu dotchawiczym. Zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego jest dopuszczalne wyłącznie w łagodnych i umiarkowanych postaciach gestozy.

Jeśli możliwe jest urodzenie dziecka przez naturalny kanał rodny, należy użyć żeli zawierających prostaglandyny (cerviprost) do przygotowania szyjki macicy. Po przygotowaniu szyjki macicy wykonuje się amniotomię z następową indukcją porodu.

Podczas porodu drogami natury stosuje się stopniowe i długotrwałe znieczulenie, łącznie ze znieczuleniem zewnątrzoponowym.

Najczęstsze błędy w leczeniu gestozy to:

• niedocenianie danych z wywiadu i metod badań klinicznych;
• nieprawidłowa interpretacja laboratoryjnych i instrumentalnych metod badawczych;
• nieodpowiednia terapia i jej przedwczesne rozpoczęcie;
• niekontrolowane ITT, co powoduje hiperhydratację;
• nieprawidłowe taktyki dostarczania;
• niewystarczająca profilaktyka krwawienia.