Gestoza: leczenie

W przypadku obrzęków leczenie można prowadzić w warunkach konsultacji dla kobiet. Kobiet ciężarnych ze stanem przedrzucawkowym, stanu przedrzucawkowego i rzucawki być hospitalizowani w szpitalach położniczych znajdujących się w szpitalach ogólnych w oddziale intensywnej opieki medycznej i jednostki do pielęgnacji wcześniaków lub ośrodków okołoporodowych.

Terapia kobiet w ciąży opiera się na leczeniu objawów i objawów wtórnych objawów gestozy, przy jednoczesnym dążeniu do zmniejszenia częstości powikłań u matki i płodu.

Zasady terapii gestozowej polegają na stworzeniu leczniczego i ochronnego schematu; przywrócenie funkcji ważnych narządów; szybka i delikatna dostawa.

Stworzenie reżimu leczniczo-ochronnego odbywa się z powodu normalizacji funkcji ośrodkowego układu nerwowego.

Przywrócenie funkcji życiowych narządów oraz przeciwnadciśnieniowego wlew transfuzji (ITT) i terapii odtruwania, normalizacji metabolizmu w wodzie soli, reologicznych i krzepnięcia właściwości krwi, poprawy łożysko- przepływu krwi obejmuje normalizację właściwościach strukturalnych i czynnościowych błony komórkowe.

Obecnie konieczne jest kontrolowanie terapii gestozy:

• CVP (w obrębie 3-4 cm od lustra wody);
• diureza (nie mniej niż 35 ml / h);
• Wskaźniki stężenia krwi (stężenie hemoglobiny nie mniej niż 70 g / l, hematokryt nie mniej niż 0,25 l / l, ilość czerwonych krwinek nie mniej niż 2,5 × 10 ¹² / li liczba płytek krwi nie mniejsza niż 100 × 10 ⁹ / l);
• wskaźniki biochemiczne krwi (całkowite białko nie mniejsze niż 60 g / l, fosfataza alkaliczna, AST, ALT, bilirubina całkowita, kreatynina w granicach normy fizjologicznej, w zależności od metody oznaczania);
• elektrolity (K ⁺ nie więcej niż 5,5 mmol / l, Na ⁺ nie więcej niż 130-159 mmol / l). Normalizację czynności ośrodkowego układu nerwowego przeprowadza się za pomocą terapii uspokajającej i psychotropowej.

U pacjentów z łagodną do umiarkowanej przedrzucawkowy bez extragenital korzystne są środki uspokajające leczniczych (kłącza waleriany z korzeni lub kłącza waleriany nalewki 3 razy dziennie, pospolity ziół - płynny ekstrakt - 20 kropli 3-4 razy, piwonii trawy wziąć korzenia, kłącza i korzeni - infuzji - 1 łyżeczka trzykrotnie), w połączeniu z leki nasenne (nitrazepam 1 tabletka na noc) i środki przeciwlękowe (diazepam, oksazepam), w dawkach w zależności od stanu chorobowego.

Umiarkowane przedrzucawkowego i stan przedrzucawkowy wszystkie początkowe manipulacje wykonywane na tle neyroleptoanalgezii pomocą przeciwlękowe benzodiazepiny, leki przeciwwirusowe, przeciwbólowe, antyhistaminowe, barbiturany wskazano.

Intubacja i sztuczna wentylacja są wskazane dla rzucawki i jej powikłań. W pooperacyjnej lub porodzie połogu okresach przesyłania spontanicznego oddychania nie wcześniej niż 2 godziny po podaniu możliwości, i tylko wtedy, gdy stabilizacji ciśnienia skurczowego krwi (nie większa niż 140-150 mm. V. Hg) Normalizacja CVP serca, wydalania moczu (więcej 35 ml / h) na tle powrotu do świadomości.

Stosowanie soli wapniowej kwasu gamma-hydroksymasłowego jest przeciwwskazane ze względu na jego zdolność do wywoływania nadciśnienia tętniczego i pobudzenia psychoruchowego.

Terapię hipotensyjną wykonuje się przy skurczowym ciśnieniu krwi przekraczającym początkową przed ciążą o 30 mm Hg. I rozkurczowe - o 15 mm Hg. Art. Obecnie zalecamy:

• antagoniści wapnia (siarczan magnezu do 12 g / dzień, werapamil 80 mg 3 razy na dobę, amlodypina 5 mg raz na dobę);
• blokery i stymulatory receptorów adrenergicznych (klonidyna w dawce 150 mg 3 razy na dobę, betaksolol 20 mg raz na dobę, nebiwolol 2,5 mg 2 razy na dobę);
• leki rozszerzające naczynia krwionośne (hydralazyna 10-25 mg 3 razy dziennie, nitroprusydek sodu 50-100 μg, prazosyna 1 mg 1-2 razy dziennie);
• blokery zwojowe (bromek azametonium 5% 0,2-0,75 ml, benzenosulfonian heksametonium 2,5% 1-1,5 ml).

Przy łagodnej gestozie stosuje się monoterapię (antagoniści wapnia, przeciwskurczowe), ze średnim stopniem złożonej terapii przez 5-7 dni z późniejszym przejściem do monoterapii w obecności efektu.

Najbardziej skuteczne są następujące kombinacje:

• antagoniści wapnia + klonidyna (85%);
• leki rozszerzające naczynia + klonidyna (82%).

W ciężkich postaciach gestozy, w tym w stanie przedrzucawkowym i rzucawce, wykonuje się złożone leczenie hipotensyjne. Przy niskich wartościach CVP (mniej niż 3 cm H2O) leczenie przeciwnadciśnieniowe powinno być poprzedzone ITT. Lekiem z wyboru jest siarczan magnezu. Początkowa dawka wynosi 2,5 g suchej masy. Całkowita dzienna dawka siarczanu magnezu wynosi nie mniej niż 12 g dożylnie pod kontrolą częstości oddechów, godzinnej diurezy i aktywności odruchów kolanowych. Równocześnie z siarczanem magnezu można stosować antagonistów wapnia: werapamil w dawce 80 mg / dobę lub amlodypinę w dawce 5-10 mg / dobę. Antagoniści wapnia mogą być łączeni z klonidyną w pojedynczej dawce. W przypadku braku działania przeciwnadciśnieniowego stosuje się krótkodziałające środki blokujące zwoje (bromek azametonium) lub pochodne azotanu (nitroprusydek sodu).

Infuzyjno-transfuzyjna terapia (ITT) służy do normalizacji objętości krwi krążącej, koloidalnego ciśnienia osmotycznego plazmy, właściwości reologicznych i krzepnięcia krwi, makro- i mikrohodynamiki.

• Kompozycję wraz z krystalicznej ITT ( „Mafusol” - + chlorek potasu, chlorek magnezu, chlorek sodu, fumaran sodu + + „Chlosol” - octan sodu + chlorek sodu, chlorek potasu +) obejmują Infukol.
• Stosunek koloidy krystaloidów ITT objętość zależy od wartości hematokrytu (nie mniej niż 0,27 litra / litr i nie więcej niż 0,35 l / l), diureza (50-100 ml / h), ośrodkowe ciśnienie żylne (minimum 3-4 cm wody ), parametry hemostatyczne (co najmniej 70% poziomu antytrombiny, endogenna heparyna nie mniejsza niż 0,07 U / ml), ciśnienie krwi, zawartość białka w osoczu (nie mniej niż 50 g / l).

Przy częstym występowaniu ITT w koloidach możliwe są powikłania, takie jak koloidowa nefropatia i nasilenie nadciśnienia; W przypadku przedawkowania krystaloidów rozwija się hiperhydratacja.

Przy wykonywaniu ITT ważna jest szybkość podawania płynu i jego stosunek do diurezy. Na początku wlewu szybkość podawania roztworów jest 2-3-krotnie wyższa niż w przypadku diurezy, a następnie, w stosunku do tła lub pod koniec podawania płynu, ilość moczu na godzinę powinna przekraczać objętość wstrzykniętej cieczy 1,5-2 razy.

W celu normalizacji diurezy gestoza łagodnym do umiarkowanego, bez wpływu na bedrest stosowane moczopędnych fitosbory owoców jałowca (1 łyżka trzy razy dziennie, liści mącznicy lekarskiej 30 ml 3 razy dziennie, skrzyp zioła Orthosiphon pręcikowych liści, borowinowe liści , chabrowy kwiaty, pąki brzozy) oraz diuretyki ziołowe (lespedezy główkowaty pędów nalewka lespedezy Duotone) 1-2 łyżeczki dziennie.

W przypadku braku efektu od drugiego, należy przepisać leki moczopędne oszczędzające potas (hydrochlorotiazyd + triamteren na 1 tabletkę przez 2-3 dni).

Saluretyki (furosemid) podaje się w umiarkowanej do ciężkiej postaci ciążowej z przywróceniem CVP do 3-4 cm wody. Zawartość całkowitego białka we krwi wynosi nie mniej niż 50 g / l, zjawisko hiperhydratacji, z diurezą mniejszą niż 30 ml / h.

W przypadku braku efektu podawania furosemidu przy maksymalnej dawce (frakcja 500 mg / dobę) w celu odwodnienia stosuje się izolowaną ultrafiltrację.

Wraz z rozwojem ostrej niewydolności nerek, pacjent zostaje przeniesiony do specjalistycznego wydziału nefrologicznego do hemodializy. Normalizacja właściwości reologicznych i krzepnięcia krwi powinna obejmować jeden z dezagregantów. Przypisać dipirydamol (2 tabletki 3 razy) lub pentoksyfilinę (1 tabletka 3 razy) lub nikotynian ksantynolu (1 tabletka 3 razy) lub kwas acetylosalicylowy. Dipirydamol jest jednym z najskuteczniejszych leków, poprawia krążenie krwi w łożysku, zapobiega dystrofii łożyska, eliminuje niedotlenienie płodu. Możliwe stosowanie antykoagulantów - heparyny drobnocząsteczkowe (supraparyna wapnia, enoksaparyna sodowa, sól sodowa dalteparyny). Środki dezagregujące są początkowo stosowane w postaci roztworów dożylnych, a następnie - tabletek, nie mniej niż 1 miesiąc.

Wskazania do stosowania heparyny o niskiej masie cząsteczkowej (nadroparyny wapnia, sól sodowa enoksaparyny, dalteparyna) - zmniejszenie endogennego heparyny 0.07-0.04 U / ml i poniżej, antytrombiny III, do 85,0-60,0% lub poniżej, a chronometrycznych strukturalna hipercyrkulacja według tromboelastogramu, zwiększona agregacja płytek do 60% i więcej. Heparyny drobnocząsteczkowe stosuje się z możliwością dynamicznego monitorowania laboratoryjnego właściwości krzepnięcia krwi. Nie należy ich stosować w przypadku trombocytopenii, ciężkiego nadciśnienia (BP 160/100 mm Hg lub więcej), ponieważ istnieje ryzyko krwotoku.

Normalizacja właściwościach strukturalnych i czynnościowych błony komórkowe i metabolizmu komórek prowadzonych przeciwutleniaczy (witamina E, aktovegin, Solcoseryl) membrany zawierającej wielonienasycone kwasy tłuszczowe (fosfolipidy, olej sojowy + triglicerydy kwasów tłuszczowych omega-3, [20%]).

Korekta strukturalnych i funkcjonalnych zaburzeń błon komórkowych u kobiet w ciąży z łagodną gestozą osiąga się poprzez włączenie do złożonego preparatu tabletek preparatów (witamina E do 600 mg / dzień), a także fosfolipidów 2 krople 3 razy dziennie.

W przypadku gestozy w stopniu umiarkowanym do ciężkiego substancje czynne błonowo podaje się domięśniowo i dożylnie, aż do uzyskania efektu, a następnie przechodząc na tabletki, w ciągu 3-4 tygodni.

U pacjentów z umiarkowaną i gestoza obecności wewnątrzmacicznego rozwój płodu w czasie ciąży do 30-32 tygodni lub mniej podaje trójglicerydy oleju sojowego + 100 ml 2-3 dni, a „Solcoseril” do 1 ml przez 15-20 dni.

Prowadzona kompleksowa terapia gestozy jest ukierunkowana jednocześnie na normalizację krążenia krwi maciczno-łożyskowej. Ponadto do tego celu stosowane są beta-adrenomimetyki (heksoprenalina).

Immunoterapia allogenicznymi limfocytami męża (immunocytoterapia) i immunoglobulinami. Mechanizm działania terapeutycznego immunotsitoterapii allogenicznych limfocytów jest związana z procesem normalizacji rozpoznawanie immunologiczne alloantygeny organizmie płodu i matki, wzmocnienie mechanizmów supresorowych [34]. Immunizacja matki alogenicznymi limfocytami męża, reaktywacja osłabionej miejscowej odpowiedzi immunologicznej, aktywuje syntezę interleukin i czynników wzrostu, wydzielanie białek łożyskowych, które zapewniają prawidłowy rozwój ciąży. Immunocytoterapię przeprowadza się raz w miesiącu. Optymalny czas ciąży dla immunocytoterapii wynosi 15-20, 20-24, 25-29 i 30-33 tygodnie.

Kontrolę przeprowadza się przez cotygodniowe ogólne badanie kliniczne przez 1 miesiąc. Wielość wprowadzenia limfocytów zależy od efektu klinicznego, białkomoczu, parametrów hemodynamicznych, masy ciała i poziomu białek łożyskowych w surowicy krwi.

Pozaustrojowe metody detoksykacji i odwodnienia - plazmafereza i ultrafiltracja - są stosowane w leczeniu ciężkich postaci gestozy.

Wskazania do plazmaferezy:

• ciężka ciąża z terminem ciąży do 34 tygodni i brak wpływu ITT na przedłużanie ciąży;
• skomplikowane formy stanu przedrzucawkowego (zespół HELLP i OZHGB) w celu złagodzenia hemolizy, zespół DIC, eliminacja hiperbilirubinemii. Wskazania do ultrafiltracji:
• po śpiącej śpiączce;
• obrzęk mózgu;
• niekontrolowany obrzęk płuc;
• anasarka.

Dyskretna plazmafereza i ultrafiltracja są wykonywane przez specjalistę, który został przeszkolony w zakresie pozaustrojowych metod detoksykacji.

Badania ostatnich lat wykazały, że suplementy zawierające wapń mogą doprowadzić do zmniejszenia częstości występowania nadciśnienia tętniczego, stanu przedrzucawkowego, przedwczesnego porodu. Interesujące jest to, aby pamiętać, że u kobiet w ciąży z przeszczepionej nerki podczas leczenia glikokortykosteroidami (metyloprednizolonu) i immunnosupressivnoy leczenie cytostatyczne (cyklosporyna) nie rozwinęły stan przedrzucawkowy i kto miał obrzęk nie zamienił się w cięższej postaci. Ponadto, w celu zapobiegania zespołowi glukokortykoidami zaburzeń u kobiet z ciężkimi przedrzucawkowego było znaczną poprawę i zdolność do przedłużenia ciąży na dłużej niż 2 tygodnie.

W leczeniu grzybicy czas trwania leczenia u kobiet w ciąży jest ważny. Przy łagodnej gestozie zalecana jest hospitalizacja w ciągu 14 dni, średnio 14-20 dni. W przyszłości podejmowane są działania mające na celu zapobieganie nawrotowi gestozy podczas konsultacji z kobietą. W przypadku ciężkiej glikezy leczenie szpitalne jest wykonywane przed porodem.

Leczenie i leczenie kobiet w ciąży z zespołem HELLP i OBZHB:

• intensywne przygotowanie przedoperacyjne (ITT);
• nagła dostawa brzucha;
• leczenie substytucyjne i hepatoprotekcyjne;
• zapobieganie masywnej utracie krwi podczas zabiegu chirurgicznego oraz w okresie poporodowym;
• terapia antybakteryjna.

Leczenie kobiet w ciąży i połóg w przypadku tych powikłań przeprowadza się z dodatkową kontrolą co 6 godzin:

• liczba erytrocytów i płytek krwi;
• całkowite białko;
• bilirubina;
• wskaźnik protrombiny;
• APTT;
• czas koagulacji krwi według Lee-White;
• poziom transaminaz wątrobowych.

Pilne dostarczanie brzucha odbywa się na tle skomplikowanej intensywnej terapii.

Wlew transfuzji Hepatoprotector terapii dopełniacza (10% roztwór glukozy w połączeniu z kwasem makrodozami askorbinowego - do 10 g / dzień) terapii zastępczej [świeżego mrożonego osocza, jest nie mniejsza niż 20 ml / (kghsut) przelewania koncentratu płytek krwi (co najmniej 2 dawki) z liczbą płytek krwi mniej niż 50х10 ⁹ / l]. W przypadku braku płytek dopuszczalnym podawanie co najmniej 4-krotnie w osocza bogatego w płytki, który można pobierać z rezerwy dawców o różnych typów wirówek w trybie osadzania miękkich. Wraz ze wzrostem skurczowego ciśnienia krwi powyżej 140 mm Hg. Art. Pokazuje przebieg względnie kontrolowanego niedociśnienia.

Ta złożona terapia jest wykonywana na tle podawania glukokortykoidów (prednizolon co najmniej 500 mg / dzień dożylnie).

Po operacji pośród dokładne kliniczne i laboratoryjne kontynuowano monitorowanie uzupełnianie czynników krzepnięcia osocza [12-15 ml świeżego mrożonego osocza / (kghsut)], terapia wątrobę (kwas glutaminowy) w stosunku masowym terapii antybiotykowej, plazmafereza jest wykonywana od wskazań i ultrafiltracji.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Taktyka zarządzania ciążą i porodem

Ze skutecznością trwającej terapii gestozą ciąża trwa do czasu, który gwarantuje narodziny zdolnego do życia płodu lub przed rozpoczęciem porodu.

Obecnie, przy ciężkich postaciach gestozy, prowadzi się bardziej aktywną taktykę zarządzania ciążą. Wskaźnik na początek dostarczania służyć nie tylko rzucawki i jej powikłań, lecz poważnego stopnia stanu przedrzucawkowego i stan przedrzucawkowy, bez efektów ubocznych terapii przez 3-12 h, a średni ciężkość stanu przedrzucawkowego przy braku efektu leczenia w ciągu 5-6 dni.

Obecnie rozszerzono wskazania do cięcia cesarskiego:

• eclampsia i jej powikłania;
• powikłania przedrzucawkowego. śpiączka, krwotoku mózgu, ostra niewydolność nerek, zespół HELLP-, OZHGB, odwarstwienie siatkówki i krwawienia w jej przedwczesne odrywanie normalnie znajdujące się łożysko, itp;
• ciężka glikeza i stan przedrzucawkowy z nieleczoną szyjką macicy i obecność wskazań do wczesnego porodu;
• połączenie gestozy z innymi patologiami położniczymi;
• już istniejąca gestoza (ponad 3 tygodnie).

Cięcie cesarskie w gestozie odbywa się na tle znieczulenia zewnątrzoponowego. Po ekstrakcji płodu w profilaktyce krwawienia zaleca się wstrzyknięcie 20 000 jednostek dożylnej dawki aprotyniny, a następnie 5 jm oksytocyny. Śródoperacyjną utratę krwi kompensuje się świeżo mrożonym osoczem, roztworem hydroksyetyloskrobi (6 lub 10%) i krystaloidami.

Jeśli możliwe jest przeprowadzenie porodu przez naturalny kanał rodny, podaje się żel prostaglandyn, aby poprawić stan funkcjonalny macicy i przygotować szyjkę macicy dla kanału szyjki macicy lub dla tylnej części pochwy. Za pomocą przygotowanej szyjki macicy poddano amniotomii z późniejszą indukcją.

Dopochwowego kanał rodny w pierwszym etapie pracy, a także z zastosowaniem klasycznych metod (na początku otwarcie błon, odpowiednie leki przeciwnadciśnieniowe ITT nie więcej niż 500 ml), prowadzi się stopniowo przedłużonego działania przeciwbólowego, w tym znieczulenia.

W drugim etapie porodu najbardziej optymalna kontynuacja znieczulenia zewnątrzoponowego.

Podczas podawania porodu kobietom w ciąży z gestozą konieczne jest zapobieganie krwawieniu w drugim okresie, odpowiednie zastąpienie utraty krwi w trzecim i wczesnym okresie poporodowym.

W okresie poporodowym ITT przeprowadza się w całości przez co najmniej 3-5 dni, w zależności od regresji objawów procesu patologicznego pod kontrolą danych klinicznych i laboratoryjnych.

Najczęstsze błędy w leczeniu ciężkich postaci gestozy:

• niedoszacowanie ciężkości stanu;
• nieodpowiednia terapia i / lub jej nieterminowe zachowanie;
• niekontrolowany ITT, który promuje hiperhydratację;
• nieprawidłowa taktyka porodu - zarządzanie porodami poprzez naturalne znamiona w ciężkich postaciach gestozy i ich powikłaniach;
• niewystarczająca profilaktyka krwawienia.

Taktyka położeniowa. Jeśli występuje efekt trwającej terapii gestozą, ciąża trwa do czasu, który gwarantuje narodziny zdolnego do życia płodu lub przed nadejściem porodu.

Obecnie w przypadku umiarkowanych i ciężkich postaci gestozy stosuje się aktywną taktykę zarządzania ciążą. Wskazaniem do wczesnego porodu jest nie tylko rzucawka i jej powikłania, ale ciężkie postacie (przy braku efektu terapii przez 3-6 godzin) i umiarkowane (bez efektu terapii przez 5-6 dni) formy gestozy.

Wskazania do cięcia cesarskiego w fazie cięcia to:

1. Eclampsia i jej powikłania.
2. Powikłania przedrzucawkowego (śpiączka, krwotoku mózgu, OPN, zespół HELLP-, OZHGB, odwarstwienie siatkówki, krwawienia do niego, przedwczesne placentae, niewydolności placentofetal).
3. Gestoza ciężka, stan przedrzucawkowy z nieleczoną szyjką macicy.
4. Połączenie gestozy z innymi patologiami położniczymi.

W ciężkich postaciach gestozy cięcie cesarskie wykonuje się tylko w znieczuleniu dotchawiczym. Zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego jest dopuszczalne tylko w przypadku łagodnych i umiarkowanie ciężkich postaci gestozy.

Jeśli możliwe jest przeprowadzenie porodu przez naturalny kanał rodny w celu przygotowania szyjki macicy, należy zastosować żele zawierające prostaglandynę (cerviprost). Za pomocą przygotowanej szyjki macicy wykonuje się amniotomię, a następnie indukcję.

Podczas dostarczania przez naturalny kanał rodny wykonuje się stopniowe przedłużanie analgezji, w tym znieczulenie zewnątrzoponowe.

Najczęstsze błędy w leczeniu gestozy to:

• niedoszacowanie historii i klinicznych metod badań;
• niewłaściwa interpretacja laboratoryjno-instrumentalnych metod badań;
• niewystarczająca terapia i jej przedwczesne rozpoczęcie;
• niekontrolowany ITT, który promuje hiperhydratację;
• zła taktyka dostawy;
• niewystarczająca profilaktyka krwawienia.