Zespół HELLP

Do powikłań pojawiających się w ostatnim trymestrze ciąży zalicza się tzw. zespół HELLP, który może być niebezpieczny zarówno dla matki, jak i dziecka. [1]

Epidemiologia

Zespół HELLP występuje u 0,5–0,9% ciąż, a częstość występowania wzrasta do 15% u kobiet w ciąży ze stanem przedrzucawkowym i 30–50% w rzucawce. W dwóch trzecich przypadków zespół ten występuje w okresie przedporodowym. [2]

Przyczyny Zespół HELLP

W zespole tym w późnej ciąży, a rzadko w ciągu dwóch, trzech dni po porodzie, dochodzi do zniszczenia czerwonych krwinek – hemolizy, zwiększonego poziomu enzymów wątrobowych i znacznie zmniejszonej liczby płytek krwi (poniżej 100 000/µl).

Do chwili obecnej dokładne przyczyny zespołu HELLP (skrót od Hemoliza, Podwyższone enzymy wątrobowe, Niska liczba płytek krwi) są nieznane. - Hemoliza, podwyższona aktywność enzymów wątrobowych, niska liczba płytek krwi) jest nieznana i według ekspertów stowarzyszenia zawodowego ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) jest to powikłanie lub ciężka postać chorobystan przedrzucawkowy Lubnefropatia ciążowa - z połączeniem podwyższonego ciśnienia krwi i białkomoczu (wysoki poziom białka w moczu) z innymi objawami.

Czytać -Stan przedrzucawkowy i wysokie ciśnienie krwi

Chociaż etiologia redukcji płytek krwi -trombocytopenia w ciąży (co występuje w 8-10% przypadków) przypisuje się działaniu hormonów, reakcjom autoimmunologicznym lub alergicznym, niedoborom soli kwasu foliowego (folianów) iniedobór witaminy B12.

A zniszczenie czerwonych krwinek może być wynikiem mikroangiopatycznej niedokrwistości hemolitycznej o charakterze autoimmunologicznym. [3]

Czynniki ryzyka

Jeżeli etiologia nie jest w pełni wyjaśniona, do czynników ryzyka rozwoju tego zespołu zalicza się:

• Obecność stanu przedrzucawkowego (który występuje w 12-25% przypadków) lubrzucawka.
• druga ciąża;
• ciąże mnogie;
• wiek matki ˃ 35 lat;
• cukrzyca;
• otyłość;
• gestoza i niekorzystny przebieg ciąży w wywiadzie.

Patogeneza

Istnieją wersje patogenezy zarówno stanu przedrzucawkowego, jak i zespołu HELLP, obejmujące niedokrwienie maciczno-łożyskowe, wady w tworzeniu łożyska, przebudowę naczyń i mechanizmy wynikające z odpowiedzi immunologicznych.

Za główną wersję uważa się niedostateczną penetrację (inwazję) naczyń tętniczych macicy do łożyska, upośledzoną perfuzję łożyska i rozwój jego niedokrwienia z aktywacją czynnika transkrypcyjnego hipoksji HIF-1, który moduluje odpowiedź komórkową na niedotlenienie.

Zobacz także. -Patogeneza niewydolności łożyska

Ponadto upośledzenie angiogenezy i funkcji śródbłonka (warstwy wewnętrznej) naczyń krwionośnych w czasie ciąży może być związane z niedoborem łożyskowego czynnika wzrostu (PIGF) i czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF), a także z aktywacją układu dopełniacza w krew obwodowa, która zapewnia połączenie międzyodporność wrodzona i odporność adaptacyjna. Dysfunkcja śródbłonka prowadzi do agregacji (sklejania) płytek krwi i zwiększonego poziomu wytwarzanego przez nie tromboksanu (który zwęża naczynia krwionośne).

Inna wersja dotyczy drugorzędnejmikroangiopatia zakrzepowa: agregacja płytek krwi powoduje zamknięcie (zablokowanie) naczyń włosowatych i tętniczek wątroby, co powoduje mikroangiopatyczną niedokrwistość hemolityczną. Ważną rolę w jej wystąpieniu odgrywa także reakcja autoimmunologiczna – wiązanie się z erytrocytami immunoglobulin IgG, IgM lub IgA wytwarzanych przez plazmocyty limfatyczne układu odpornościowego.

Uważa się, że w mechanizmach rozwoju powikłań stanu przedrzucawkowego w postaci tego zespołu biorą udział następujące mutacje genowe: gen TLR4 związany z reakcjami odporności wrodzonej; gen VEGF – czynnik wzrostu śródbłonka naczyń; gen FAS – receptor programowanej apoptozy komórek; gen klastra różnicowania antygenów leukocytów CD95; gen proakceleryny beta-globuliny - czynnik krzepnięcia krwi V itp. [4]

Objawy Zespół HELLP

Pierwszymi objawami zespołu HELLP są ogólne złe samopoczucie i/lub zwiększone zmęczenie.

W większości przypadków odnotowuje się następujące objawy:

• wysokie ciśnienie krwi;
• ból głowy;
• obrzęk, szczególnie kończyn górnych i twarzy;
• przybranie na wadze;
• Ból w nadbrzuszu po prawej stronie (w prawym obszarze podżebrowym);
• nudności i wymioty;
• rozmazany obraz.

W zaawansowanym stadium zespołu mogą wystąpić drgawki i dezorientacja.

Należy pamiętać, że u niektórych kobiet w ciąży w obrazie klinicznym zespół może nie mieć wszystkich objawów i wtedy nazywa się to częściowym zespołem HELLP. [5]

Komplikacje i konsekwencje

U matki zespół HELLP może prowadzić do powikłań, takich jak:

• oderwanie łożyska;
• ciężki krwotok poporodowy;
• Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC);
• niewydolność funkcjonalna wątroby i nerek;
• obrzęk płuc;
• Zespół niewydolności oddechowej u dorosłych;
• hipoglikemia;
• krwiak podtorebkowy (nagromadzenie krwi pomiędzy miąższem wątroby a otaczającą torebką) i pęknięcie wątroby;
• krwotok mózgu.

Konsekwencjami dla niemowląt są wcześniactwo, opóźnienie rozwoju wewnątrzmacicznego, zespół niewydolności oddechowej noworodków i noworodkowy krwotok śródkomorowy. [6]

Diagnostyka Zespół HELLP

Kryteriami klinicznego rozpoznania zespołu HELLP są ból w okolicy nadbrzusza, a także nudności i wymioty, którym towarzyszy mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna, małopłytkowość, obecność zniszczonych erytrocytów we krwi i nieprawidłowe parametry czynności wątroby.

Rozpoznanie potwierdza się na podstawie badań krwi na liczbę płytek krwi, hemoglobiny i czerwonych krwinek w osoczu (hematokryt); rozmaz krwi obwodowej (w celu wykrycia zniszczonych czerwonych krwinek); bilirubina całkowita we krwi;badania krwi na badania wątroby. Konieczne jest badanie moczu na obecność białek i urobilinogenu.

Aby wykluczyć inne stany patologiczne, wykonuje się badania laboratoryjne próbek krokodyli na czas protrombinowy, obecność fragmentów rozpadu fibryny (D-dimer), przeciwciał (immunoglobulin IgG i IgM) przeciwko beta-2 glikoproteinie, glukozie, fibrynogenowi, mocznikowi, amoniakowi.

Diagnostyka instrumentalna obejmuje USG macicy, CT lub MRI wątroby, EKG,kardiotokografia.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku idiopatycznej plamicy małopłytkowej, zespołów hemolityczno-mocznicowych i antyfosfolipidowych, SLE, ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenia wątroby i ostrej stłuszczeniowej wątroby kobiet w ciąży (zespół Sheehana). [7]

Leczenie Zespół HELLP

Po potwierdzeniu rozpoznania zespołu HELLP leczenie może się różnić w zależności od nasilenia objawów i długości porodu. Za najlepszą metodę zapobiegania powikłaniom uważa się poród przyspieszony (najczęściej przez cesarskie cięcie), gdyż większość objawów ustępuje i znika w ciągu kilku dni lub tygodni po porodzie. Ale w wielu przypadkach dziecko rodzi się przedwcześnie.

W leczeniu tego zespołu można zastosować kortykosteroidy, jeśli objawy są łagodne lub wiek ciążowy dziecka jest krótszy niż 34 tygodnie (w/v wstrzyknięcie deksametazonu dwa razy na dobę). Oraz do kontroli ciśnienia krwi (jeśli jest stabilne powyżej 160/110 mmHg) - leki przeciwnadciśnieniowe.

Kobiety w ciąży z tym zespołem wymagają hospitalizacji i ścisłej obserwacji ich stanu oraz monitorowania poziomu czerwonych krwinek, płytek krwi i enzymów wątrobowych.

Ciężkie przypadki mogą wymagać respiratora lubplazmafereza, a w przypadku intensywnego krwawienia - transfuzję krwi (czerwonych krwinek, płytek krwi, osocza), dlatego opieka doraźna w zespole HELLP odbywa się na oddziale intensywnej terapii. [8]

Zapobieganie

U większości kobiet w ciąży zespołowi HELLP nie można zapobiec ze względu na jego nieznaną etiologię. Jednak przygotowanie przedporodowe – badanie przed planowaną ciążą, a także zdrowy tryb życia i właściwa dieta mogą w pewnym stopniu zmniejszyć ryzyko jej rozwoju.

Prognoza

Kluczem do dobrego rokowania w przypadku zespołu HELLP jest wczesne wykrycie. Jeśli leczenie rozpocznie się na wczesnym etapie, większość kobiet całkowicie wraca do zdrowia. Jednakże śmiertelność matek pozostaje dość wysoka (do 25% przypadków); wewnątrzmaciczną śmierć płodu w późnym terminie porodu oraz śmiertelność noworodków w ciągu pierwszych siedmiu dni po porodzie szacuje się na 35–40%.

Kobiety w ciąży z pełnym „zestawem” zespołu – hemolizą, małopłytkowością i podwyższoną aktywnością enzymów wątrobowych – mają gorsze wyniki niż kobiety z zespołem częściowym.

Pacjentki z zespołem HELLP należy ostrzec o ryzyku rozwoju tego zespołu w kolejnych ciążach, które szacuje się na 19–27%.