Zespół HELLP

Do powikłań występujących w ostatnim trymestrze ciąży zalicza się tzw. zespół HELLP, który może być niebezpieczny zarówno dla matki, jak i dla dziecka. [ 1 ]

Epidemiologia

Zespół HELLP występuje w 0,5-0,9% ciąż, a częstość jego występowania wzrasta do 15% u kobiet w ciąży z przedrzucawką i 30-50% w przypadku rzucawki. W dwóch trzecich przypadków zespół występuje w okresie prenatalnym. [ 2 ]

Przyczyny Zespół HELLP.

W zespole tym w późnej ciąży, a rzadko w ciągu dwóch-trzech dni po porodzie, dochodzi do rozpadu czerwonych krwinek we krwi - hemolizy, zwiększonego poziomu enzymów wątrobowych i znacznie zmniejszonej liczby płytek krwi (poniżej 100 000/μl).

Do tej pory nie są znane dokładne przyczyny zespołu HELLP (skrót od hemolizy, podwyższonego poziomu enzymów wątrobowych i niskiego poziomu płytek krwi). Zespół HELLP nie jest znany i według ekspertów stowarzyszenia zawodowego ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) jest to powikłanie lub ciężka postać stanu przedrzucawkowego lub nefropatii ciążowej - z połączeniem podwyższonego ciśnienia krwi i białkomoczu (wysoki poziom białka w moczu) z innymi objawami.

Przeczytaj - stan przedrzucawkowy i wysokie ciśnienie krwi

Chociaż przyczynę zmniejszenia liczby płytek krwi - trombocytopenii w ciąży (która występuje w 8-10% przypadków) przypisuje się działaniu hormonów, reakcjom autoimmunologicznym lub alergicznym, niedoborowi soli kwasu foliowego (folianów) oraz niedoborowi witaminy B12.

Z kolei zniszczenie czerwonych krwinek może być wynikiem mikroangiopatycznej niedokrwistości hemolitycznej o podłożu autoimmunologicznym. [ 3 ]

Czynniki ryzyka

Gdy etiologia nie jest w pełni wyjaśniona, do czynników ryzyka rozwoju tego zespołu zalicza się:

• Obecność stanu przedrzucawkowego (który występuje w 12-25% przypadków) lub rzucawki.
• Druga ciąża;
• Ciąża mnoga;
• Wiek matki ˃ 35 lat;
• Cukrzyca;
• Otyłość;
• Gestoza i niepomyślny przebieg ciąży w wywiadzie.

Patogeneza

Istnieją wersje patogenezy zarówno stanu przedrzucawkowego, jak i zespołu HELLP, obejmujące niedokrwienie maciczno-łożyskowe, wady w rozwoju łożyska, przebudowę naczyń krwionośnych i mechanizmy wynikające z odpowiedzi immunologicznej.

Za główną wersję uważa się niewystarczającą penetrację (inwazję) naczyń tętniczych macicy do łożyska, upośledzone ukrwienie łożyska i rozwój jego niedokrwienia z aktywacją czynnika transkrypcyjnego niedotlenienia HIF-1, który moduluje odpowiedź komórkową na niedotlenienie.

Zobacz także. - patogeneza niewydolności łożyska

Ponadto upośledzona angiogeneza i funkcja śródbłonka (warstwy wewnętrznej) naczyń krwionośnych w czasie ciąży mogą być związane z niedoborem czynnika wzrostu łożyska (PIGF) i czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF), a także z aktywacją układu dopełniacza we krwi obwodowej, co zapewnia połączenie między odpornością wrodzoną a odpornością adaptacyjną. Dysfunkcja śródbłonka prowadzi do agregacji (zlepiania się) płytek krwi i zwiększonego poziomu tromboksanu (który zwęża naczynia krwionośne) wytwarzanego przez nie.

Inna wersja dotyczy wtórnej mikroangiopatii zakrzepowej: agregacja płytek krwi wywołuje niedrożność (blokadę) naczyń włosowatych i tętniczek wątroby, co prowadzi do mikroangiopatycznej niedokrwistości hemolitycznej. W jej występowaniu ważną rolę odgrywa również reakcja autoimmunologiczna - wiązanie się z erytrocytami immunoglobulin IgG, IgM lub IgA wytwarzanych przez limfocyty plazmocytowe układu odpornościowego.

Za mechanizmy rozwoju powikłań stanu przedrzucawkowego w postaci tego zespołu uznaje się mutacje następujących genów: gen TLR4 związany z reakcjami wrodzonej odporności; gen VEGF – czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego; gen FAS – receptora programowanej apoptozy komórek; gen klastra różnicowania antygenów leukocytów CD95; gen proakceleryny beta-globuliny – czynnika krzepnięcia krwi V itp. [ 4 ]

Objawy Zespół HELLP.

Pierwszymi objawami zespołu HELLP są ogólne złe samopoczucie i/lub wzmożone zmęczenie.

W większości przypadków obserwuje się następujące objawy:

• Wysokie ciśnienie krwi;
• Ból głowy;
• Obrzęk, zwłaszcza kończyn górnych i twarzy;
• Przyrost masy ciała;
• Ból w nadbrzuszu po prawej stronie (w prawym podżebrzu);
• Nudności i wymioty;
• Niewyraźne widzenie.

W zaawansowanym stadium choroby mogą pojawić się drgawki i dezorientacja.

Należy pamiętać, że u niektórych kobiet ciężarnych w obrazie klinicznym zespołu mogą nie występować wszystkie jego objawy i wówczas mówi się o częściowym zespole HELLP. [ 5 ]

Komplikacje i konsekwencje

U matki zespół HELLP może prowadzić do powikłań takich jak:

• Odklejenie się łożyska;
• Ciężkie krwawienie poporodowe;
• Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC);
• Niewydolność czynnościowa wątroby i nerek;
• Obrzęk płuc;
• Zespół ostrej niewydolności oddechowej u dorosłych;
• Hipoglikemia;
• Krwiak podtorebkowy (gromadzenie się krwi pomiędzy miąższem wątroby a otaczającą ją torebką) i pęknięcie wątroby;
• Krwotok mózgowy.

Konsekwencjami dla niemowląt są wcześniactwo, opóźnienie rozwoju wewnątrzmacicznego, zespół niewydolności oddechowej noworodka i śródkomorowy krwotok mózgowy u noworodka. [ 6 ]

Diagnostyka Zespół HELLP.

Kryteriami rozpoznania klinicznego zespołu HELLP są ból w okolicy nadbrzusza oraz nudności i wymioty, którym towarzyszy mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna, trombocytopenia, obecność zniszczonych erytrocytów we krwi i nieprawidłowe parametry czynności wątroby.

Diagnozę weryfikuje się za pomocą badań krwi na płytki krwi, hemoglobinę i liczbę czerwonych krwinek w osoczu (hematokryt); rozmaz krwi obwodowej (w celu wykrycia zniszczonych czerwonych krwinek); całkowitą bilirubinę we krwi; badania krwi na próby wątrobowe. Konieczne jest badanie moczu na białka i urobilinogen.

Aby wykluczyć inne stany patologiczne, wykonuje się badania laboratoryjne próbek krwi, takie jak oznaczenie czasu protrombinowego, obecność fragmentów rozpadu fibryny (D-dimerów), przeciwciał (immunoglobuliny IgG i IgM) przeciwko beta-2-glikoproteinie, glukozie, fibrynogenowi, mocznikowi i amoniakowi.

Diagnostyka instrumentalna obejmuje USG macicy, TK lub MRI wątroby, EKG, kardiotokografię.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku idiopatycznej plamicy małopłytkowej, zespołów hemolityczno-mocznicowego i antyfosfolipidowego, SLE, ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenia wątroby i ostrego stłuszczenia wątroby u kobiet w ciąży (zespół Sheehana). [ 7 ]

Leczenie Zespół HELLP.

Po potwierdzeniu diagnozy zespołu HELLP jego leczenie może się różnić w zależności od nasilenia objawów i długości porodu. A najlepszym sposobem zapobiegania powikłaniom jest przyspieszony poród (najczęściej przez cesarskie cięcie), ponieważ większość objawów ustępuje i znika kilka dni lub tygodni po porodzie. Jednak w wielu przypadkach dziecko rodzi się przedwcześnie.

W leczeniu zespołu można stosować kortykosteroidy - jeśli objawy są łagodne lub wiek ciążowy dziecka jest krótszy niż 34 tygodnie (wstrzyknięcie w/v deksametazonu dwa razy dziennie). A także w celu kontrolowania ciśnienia krwi (jeśli jest stabilne powyżej 160/110 mmHg) - leki przeciwnadciśnieniowe.

Kobiety w ciąży z tym zespołem wymagają hospitalizacji, ścisłej obserwacji ich stanu oraz monitorowania poziomu czerwonych krwinek, płytek krwi i enzymów wątrobowych.

Ciężkie przypadki mogą wymagać respiratora lub plazmaferezy, a w przypadku intensywnego krwawienia – transfuzji krwi (krwinek czerwonych, płytek krwi, osocza), dlatego doraźna opieka nad chorym na zespół HELLP prowadzona jest na oddziale intensywnej terapii. [ 8 ]

Zapobieganie

Zespołowi HELLP nie można zapobiec u większości kobiet w ciąży ze względu na jego nieznaną etiologię. Jednak przygotowanie przedciążowe - badanie przed planowaną ciążą, a także zdrowy tryb życia i odpowiednia dieta mogą nieco zmniejszyć ryzyko jego wystąpienia.

Prognoza

Kluczem do dobrego rokowania w przypadku zespołu HELLP jest wczesne wykrycie. Jeśli leczenie zostanie rozpoczęte na wczesnym etapie, większość kobiet wraca do zdrowia. Jednak śmiertelność matek pozostaje dość wysoka (do 25% przypadków); a wewnątrzmaciczna śmierć płodu w późnym terminie i śmiertelność noworodków w pierwszych siedmiu dniach po porodzie szacuje się na 35-40%.

Kobiety w ciąży, u których występuje pełny „zestaw” objawów zespołu – hemoliza, trombocytopenia i podwyższone stężenie enzymów wątrobowych – mają gorsze rokowanie niż te, u których występuje częściowy zespół.

Pacjentki z zespołem HELLP powinny być poinformowane o ryzyku jego wystąpienia w kolejnych ciążach, które szacuje się na 19–27%.