Eclampsia

Eklampsja jest znanym powikłaniem stanu przedrzucawkowego w czasie ciąży i wiąże się z zachorowalnością i śmiertelnością zarówno matki, jak i płodu, jeśli nie zostanie prawidłowo zdiagnozowana. Stan przedrzucawkowy i rzucawka należą do czterech kategorii nadciśnieniowych zaburzeń ciążowych. [ 1 ] Pozostałe trzy kategorie obejmują nadciśnienie przewlekłe, nadciśnienie ciążowe i stan przedrzucawkowy nałożony na nadciśnienie przewlekłe.

Stan przedrzucawkowy, będący prekursorem rzucawki, został w ostatnich latach zdefiniowany na nowo. Pierwotna definicja stanu przedrzucawkowego obejmowała białkomocz jako kryterium diagnostyczne, ale nie jest to już aktualne, ponieważ u niektórych pacjentek choroba była już zaawansowana, zanim wykryto białkomocz. Stan przedrzucawkowy definiuje się jako nowo występujące nadciśnienie tętnicze z ciśnieniem skurczowym równym lub większym niż 140 mmHg i/lub ciśnieniem rozkurczowym równym lub większym niż 90 mmHg po 20. tygodniu ciąży z białkomoczem i/lub dysfunkcją narządów końcowych ( niewydolność nerek, dysfunkcja wątroby, nieprawidłowości ośrodkowego układu nerwowego, obrzęk płuc i trombocytopenia ). [ 2 ]

Eklampsję definiuje się jako nowy początek uogólnionych napadów toniczno-klonicznych u kobiety z przedrzucawką. Napady eklamptyczne mogą wystąpić przed porodem, po 20. tygodniu ciąży, w trakcie porodu i po porodzie. Napady przed 20. tygodniem są rzadkie, ale zgłaszano je w przypadku ciążowej choroby trofoblastycznej.[ 3 ]

Epidemiologia

Najczęściej (91%) eklampsja występuje po 28 tygodniu ciąży. Rzadziej obserwuje się ją między 21 a 27 tygodniem (7,5%) lub przed 20 tygodniem ciąży (1,5%). Jednocześnie eklampsja występuje w ciąży w 38-53%, w czasie porodu - w 18-36%, a w okresie poporodowym - w 11-44% przypadków, przy czym może wystąpić zarówno w pierwszych 48 godzinach, jak i w ciągu 28 dni po porodzie, co nazywa się późną eklampsją.

Zaburzenia nadciśnieniowe, w tym przewlekłe nadciśnienie, nadciśnienie ciążowe, stan przedrzucawkowy, rzucawka i przewlekłe nadciśnienie nałożone na stan przedrzucawkowy, dotyczą do 10% wszystkich ciąż na świecie i są odpowiedzialne za około 10% wszystkich zgonów matek w Stanach Zjednoczonych. Częstość występowania stanu przedrzucawkowego wzrosła w ciągu ostatnich kilku dekad, co spowodowało zwiększoną zachorowalność i śmiertelność wśród matek i noworodków. W Stanach Zjednoczonych kobiety afroamerykańskie są bardziej narażone na stan przedrzucawkowy i mają trzykrotnie wyższy wskaźnik śmiertelności matek niż ich białe odpowiedniczki. Dodatkowe czynniki ryzyka związane z stanem przedrzucawkowym obejmują wiek matki powyżej 40 lat, wcześniejszy stan przedrzucawkowy, ciąże mnogie, otyłość, przewlekłe nadciśnienie, cukrzycę przedciążową, chorobę nerek,zespół antyfosfolipidowy, trombofilię, toczeń i zapłodnienie in vitro.

Przyczyny rzucawka

Dokładna etiologia eklampsji pozostaje niejasna, pomimo postępów w zrozumieniu stanu przedrzucawkowego. Zasugerowano, że przepuszczalność bariery krew-mózg wzrasta w przypadku gestozy, powodując zmiany w przepływie krwi przez mózg z powodu upośledzonej autoregulacji.[ 4 ]

Patogeneza

Istnieją dwa proponowane mechanizmy patofizjologiczne eklampsji, oba związane z początkowym procesem chorobowym, stanem przedrzucawkowym. Patogeneza stanu przedrzucawkowego jest związana z nieprawidłowym łożyskiem. W prawidłowej ciąży cytotrofoblasty płodu migrują do macicy matki i indukują przebudowę naczyń krwionośnych endometrium w celu zaopatrywania łożyska. W stanie przedrzucawkowym dochodzi do niewystarczającej inwazji cytotrofoblastów, co skutkuje słabą przebudową tętnic spiralnych, co zmniejsza dopływ krwi do łożyska. Zaburzone ukrwienie prowadzi do zwiększonego oporu tętnic macicznych i zwężenia naczyń, co ostatecznie prowadzi do niedokrwienia łożyska i stresu oksydacyjnego. Wolne rodniki i cytokiny, takie jak czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego 1 lub VEGF, są uwalniane w wyniku stresu oksydacyjnego, co prowadzi do uszkodzenia śródbłonka. [ 5 ] Ponadto białka angiogenne lub prozapalne negatywnie wpływają na funkcję śródbłonka matki. [ 6 ] Zniszczenie śródbłonka występuje nie tylko w okolicy macicy, ale także w śródbłonku mózgowym, co prowadzi do zaburzeń neurologicznych, w tym rzucawki. Innym proponowanym mechanizmem jest to, że podwyższone ciśnienie krwi wynikające z stanu przedrzucawkowego powoduje dysfunkcję autoregulacji naczyń mózgowych, co prowadzi do hipoperfuzji, uszkodzenia śródbłonka lub obrzęku.

Objawy rzucawka

Rzucawka to proces chorobowy, głównie związany z rozpoznaniem stanu przedrzucawkowego, który może wystąpić przed porodem, w trakcie porodu i przez 6 tygodni po porodzie. Kobiety z rzucawką zazwyczaj zgłaszają się do lekarza po 20. tygodniu ciąży, przy czym większość przypadków występuje po 28. tygodniu ciąży. Cechą charakterystyczną rzucawki w badaniu fizykalnym są uogólnione drgawki toniczno-kloniczne, które zwykle trwają od 60 do 90 sekund. Po aktywności drgawkowej często następuje stan postiktalny. Przed rozpoczęciem aktywności drgawkowej u pacjentek mogą wystąpić objawy ostrzegawcze, takie jak bóle głowy, zaburzenia widzenia, bóle brzucha i podwyższone ciśnienie krwi.

Komplikacje i konsekwencje

Rzucawka może prowadzić do szeregu powikłań. Pacjent może wymagać intubacji po ataku z powodu obniżonego poziomu świadomości. Kiedy pacjent wymaga intubacji, kontrola ciśnienia krwi jest krytyczna, ponieważ laryngoskopia powoduje reakcję nadciśnieniową i może prowadzić do krwotoku wewnątrzczaszkowego. Pacjentki z przedrzucawką są również narażone na niewydolność oddechową w postaci ostrego zespołu niewydolności oddechowej, a także obrzęku płuc. Ponadto kobiety mogą doświadczać niewydolnościnerek i wątroby w ciężkich postaciach przedrzucawki. Zespół tylnej odwracalnej encefalopatii (PRES), stan neurologiczny, jest kolejnym powikłaniem, które może prowadzić do rzucawki u pacjentek. Pacjentki z PRES mogą prezentować różne objawy, w tym bóle głowy, drgawki, zmiany stanu psychicznego, ślepotę korową i inne zaburzenia widzenia. [ 7 ] Większość przypadków PRES ustępuje w ciągu kilku tygodni, jeśli ciśnienie krwi i inne czynniki wyzwalające są kontrolowane; Istnieje jednak zawsze ryzyko, że u pacjentki rozwinie się obrzęk mózgu i inne śmiertelne powikłania. U pacjentek z przedrzucawką i rzucawką występuje również zwiększone ryzyko rozwoju chorób układu krążenia w późniejszym okresie życia.[ 8 ]

Diagnostyka rzucawka

U pacjentek z eklampsją występują uogólnione drgawki toniczno-kloniczne. Ocena eklampsji koncentruje się na rozpoznaniu stanu przedrzucawkowego, ponieważ jest to znane powikłanie zagrażające życiu tego procesu chorobowego. Rozpoznanie stanu przedrzucawkowego opiera się przede wszystkim na ciśnieniu krwi, ponieważ u pacjentki nadciśnienie rozwija się po raz pierwszy po 20. tygodniu ciąży. Pacjentki z ciśnieniem skurczowym większym lub równym 140 mmHg i/lub ciśnieniem rozkurczowym większym lub równym 90 mmHg spełniają kryteria nowo występującego nadciśnienia. Oprócz podwyższonego ciśnienia krwi pacjentki mają również jedno z następujących: białkomocz, dysfunkcję nerek, dysfunkcję wątroby, objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, obrzęk płuc i trombocytopenię. Białkomocz nie jest już istotnym czynnikiem w rozpoznaniu stanu przedrzucawkowego; jednak kryterium to jest często nadal uwzględniane w obecnej diagnozie. Białkomocz definiuje się jako obecność co najmniej 300 mg białka w 24-godzinnej próbce moczu lub stosunek białka do kreatyniny w moczu wynoszący 0,3 lub więcej. Inne ważne badania laboratoryjne obejmują panel wątrobowy w celu oceny funkcji wątroby, pełną morfologię krwi w celu oceny funkcji płytek krwi oraz podstawowy profil metaboliczny w celu oceny eGFR i funkcji nerek. Poziomy transaminaz wyższe niż dwukrotnie górna granica normy, z bólem w prawym górnym kwadrancie brzucha lub nadbrzuszu lub bez niego, są zgodne z przedrzucawką. Poziomy płytek krwi wyższe niż 100 000 są również uwzględniane w diagnozie przedrzucawki. Obecność obrzęku płuc na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej lub w badaniu fizykalnym, wraz z podwyższonym ciśnieniem krwi, sugeruje rozwój przedrzucawki. Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego związane z diagnozą przedrzucawki obejmują ból głowy i zaburzenia widzenia.

Badanie USG położnicze z Dopplerem jest przydatne do oceny wpływu stanu przedrzucawkowego na płód, takiego jak wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu. Badanie USG jest również przydatne do monitorowania dalszych powikłań, takich jak odklejenie łożyska. Należy wykonać badanie płodu bez stresu, aby ocenić jego dobrostan w okresie przedporodowym.

Diagnostyka różnicowa

Lista rozpoznań różnicowych powinna opierać się na historii pacjenta i badaniu fizykalnym. Rozpoznania różnicowe, które należy wziąć pod uwagę, obejmują zaburzenia elektrolitowe, toksyny, infekcje, urazy głowy, pęknięcie tętniaka i złośliwe guzy mózgu. Jeśli pacjent ma uporczywe objawy neurologiczne, należy również wziąć pod uwagę udar i krwotok wewnątrzczaszkowy.

• Przewlekłe nadciśnienie tętnicze.
• Przewlekła choroba nerek.
• Zaburzenia napadowe pierwotne.
• Choroby pęcherzyka żółciowego.
• Zespół antyfosfolipidowy.
• Zespół hemolityczno-mocznicowy.
• Choroba trzustki.
• Plamica małopłytkowa o podłożu immunologicznym.
• Plamica małopłytkowa zakrzepowa.
• Toksyny.
• Pęknięcie tętniaka.
• Guz mózgu.
• Krwotok wewnątrzczaszkowy.

Leczenie rzucawka

Napady padaczkowe są nagłym przypadkiem medycznym i wymagają natychmiastowego leczenia, aby zapobiec śmierci matki i płodu. U pacjentów z aktywnymi napadami padaczkowymi należy zabezpieczyć drogi oddechowe, aby zapobiec aspiracji. Pacjenta należy ułożyć w pozycji na lewym boku i zastosować ssanie w celu usunięcia wydzieliny z jamy ustnej. Inne środki wspomagające drogi oddechowe powinny być również łatwo dostępne na wypadek pogorszenia się stanu pacjenta i konieczności intubacji. Siarczan magnezu należy podawać w celu kontrolowania napadów padaczkowych i jest to lek pierwszego rzutu w przypadku napadów padaczkowych. Dawkę nasycającą 4 do 6 gramów należy podawać dożylnie przez 15 do 20 minut. Następnie należy podawać dawkę podtrzymującą 2 gramy na godzinę. Terapię magnezem należy kontynuować przez co najmniej 24 godziny po ostatnim napadzie padaczkowym u pacjenta. Należy zachować ostrożność podczas podawania tego leku, ponieważ może być toksyczny i powodować porażenie układu oddechowego, depresję ośrodkowego układu nerwowego i zatrzymanie akcji serca. Podczas stosowania magnezu ważne jest monitorowanie odruchów, funkcji kreatyniny i produkcji moczu. Inne leki przeciwpadaczkowe obejmują diazepam lub fenytoinę. Benzodiazepiny i barbiturany są stosowane w przypadku napadów padaczkowych opornych na magnez. Lewetyracetam lub kwas walproinowy są alternatywami dla pacjentów z miastenią i rzucawką, ponieważ magnez i fenytoina powodują zwiększone osłabienie mięśni, co może prowadzić do kryzysu miastenicznego. [ 9 ] Ostatecznie wymagana jest natychmiastowa konsultacja położnicza. Kobiety z ciężką stanem przedrzucawkowym, które są w ciąży trwającej powyżej 34. tygodnia i niestabilnej zarówno z perspektywy matki, jak i płodu, powinny urodzić, gdy tylko stan matki się ustabilizuje. [ 10 ] Kortykosteroidy należy podawać kobietom w ciąży trwającej poniżej 34. tygodnia, jeśli czas i okoliczności na to pozwalają, aby przyspieszyć dojrzewanie płuc. Poród nie powinien być opóźniany z powodu stosowania sterydów. Ostatecznie ostatecznym leczeniem stanu przedrzucawkowego/rzucawki jest urodzenie płodu. Droga porodu i czas zależą od czynników matczynych i płodowych.

Pacjentkom z ciężką przedrzucawką należy podawać profilaktycznie siarczan magnezu, aby zapobiec napadom padaczkowym. Ponadto kontrola ciśnienia krwi jest ważna u kobiet w ciąży z przedrzucawką. American College of Obstetrics and Gynecology zaleca rozpoczęcie leczenia przeciwnadciśnieniowego u kobiet z ciśnieniem skurczowym większym niż 160 mm Hg lub ciśnieniem rozkurczowym większym niż 110 mm Hg lub większym w dwóch przypadkach w odstępie co najmniej 4 godzin (jeśli leczenie przeciwnadciśnieniowe nie zostało już rozpoczęte). Farmakologiczne leczenie pierwszego rzutu nadciśnienia w ciąży obejmuje labetalol, nifedypinę i hydralazynę. Początkowa dawka labetalolu wynosi 20 mg dożylnie. Dawkę tę można podwoić do 40 mg, a następnie zwiększyć do 80 mg w odstępach 10-minutowych, aż do osiągnięcia docelowego ciśnienia krwi. Hydralazynę podaje się dożylnie w dawce od 5 do 10 mg w ciągu dwóch minut. Dodatkowe 10 mg dożylnie można podać po dwudziestu minutach, jeśli skurczowe ciśnienie krwi przekroczy 160 mmHg lub rozkurczowe ciśnienie krwi przekroczy 110 mmHg. Nifedypinę podaje się doustnie w początkowej dawce 10 mg. Jeśli po trzydziestu minutach skurczowe ciśnienie krwi przekroczy 160 mmHg lub rozkurczowe ciśnienie krwi przekroczy 110, można podać dodatkowe 20 mg nifedypiny. Drugą dawkę nifedypiny 20 mg można podać po kolejnych 30 minutach.

Monitorowanie ciśnienia krwi jest również krytyczne w okresie poporodowym, ponieważ ryzyko wystąpienia eklampsji jest najwyższe w ciągu 48 godzin od porodu. Skurczowe ciśnienie krwi powinno być mniejsze niż 150 mmHg, a rozkurczowe ciśnienie krwi powinno być mniejsze niż 100 mmHg w dwóch odczytach wykonanych w odstępie co najmniej czterech godzin. Leczenie należy również rozpocząć, jeśli skurczowe ciśnienie krwi przekroczy 160 mmHg lub rozkurczowe ciśnienie krwi przekroczy 110 mmHg po jednej godzinie. Siarczan magnezu należy stosować przez 12 do 24 godzin po porodzie.

Prognoza

Zaburzenia nadciśnieniowe, w tym stan przedrzucawkowy i rzucawka, występują u 10% ciąż w Stanach Zjednoczonych i na całym świecie. Pomimo postępu w leczeniu medycznym, pozostaje główną przyczyną zachorowalności i umieralności matek i kobiet w okresie okołoporodowym na całym świecie. [ 11 ] Chociaż częstość występowania rzucawki zmniejszyła się, pozostaje ona bardzo poważnym powikłaniem ciąży.

Źródła

1. Wilkerson RG, Ogunbodede AC. Zaburzenia nadciśnieniowe w ciąży. Emerg Med Clin North Am. 2019 maj;37(2):301-316.
2. Sutton ALM, Harper LM, Tita ATN. Zaburzenia nadciśnieniowe w ciąży. Obstet Gynecol Clin North Am. 2018 czerwiec;45(2):333-347.
3. Leeman L, Dresang LT, Fontaine P. Zaburzenia nadciśnieniowe w ciąży. Am Fam Physician. 2016 styczeń 15;93(2):121-7.
4. Bergman L, Torres-Vergara P, Penny J, Wikström J, Nelander M, Leon J, Tolcher M, Roberts JM, Wikström AK, Escudero C. Badanie zmian w mózgu matki w stanie przedrzucawkowym: potrzeba wysiłków multidyscyplinarnych. Curr Hypertens Rep. 2019 02 sierpnia;21(9):72.
5. Uzan J, Carbonnel M, Piconne O, Asmar R, Ayoubi JM. Stan przedrzucawkowy: patofizjologia, diagnostyka i leczenie. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:467-74.
6. Burton GJ, Redman CW, Roberts JM, Moffett A. Stan przedrzucawkowy: patofizjologia i implikacje kliniczne. BMJ. 2019 lipiec 15;366:l2381.
7. Waters J. Leczenie miastenii gravis w ciąży. Neurol Clin. 2019 luty;37(1):113-120.
8. Nadciśnienie tętnicze w ciąży. Raport Amerykańskiego Kolegium Położników i Ginekologów ds. Nadciśnienia tętniczego w ciąży. Obstet Gynecol. 2013 listopad;122(5):1122-1131.
9. Arulkumaran N, Lightstone L. Ciężka przedrzucawka i kryzysy nadciśnieniowe. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013 grudzień;27(6):877-84.
10. Sesar A, Cavar I, Sesar AP, Sesar I. Przejściowa ślepota korowa w zespole tylnej odwracalnej encefalopatii po rzucawce poporodowej. Taiwan J Ophthalmol. 2018 kwiecień-czerwiec;8(2):111-114.
11. Amaral LM, Cunningham MW, Cornelius DC, LaMarca B. Stan przedrzucawkowy: długoterminowe konsekwencje dla zdrowia naczyń. Vasc Health Risk Manag. 2015;11:403-15.
12. Aylamazyan, EK Obstetrics. Krajowe kierownictwo. Wydanie skrócone / red. EK Ailamazyan, VN Serov, VE Radzinsky, GM Savelyeva. - Moskwa: GEOTAR-Media, 2021. - 608 s.