Ciąża mnoga

Ciąża mnoga to ciąża, w której w ciele kobiety rozwijają się dwa lub więcej płodów. Porody z dwoma lub więcej płodami nazywane są porodami mnogimi.

Epidemiologia

Ciąża bliźniacza stanowi od 2 do 4% wszystkich urodzeń. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ] Częstość występowania samoistnych ciąż bliźniaczych różni się na całym świecie. Wskaźniki rozpowszechnienia wahają się od mniej niż 8 ciąż bliźniaczych na 1000 urodzeń we wschodniej, południowo-wschodniej i południowej Azji, Indiach i Oceanii, do 9–16 na 1000 urodzeń w Stanach Zjednoczonych i Ameryce Łacińskiej, do 17 lub więcej na 1000 urodzeń w Afryce. [ 4 ] Najwyższy wskaźnik ciąż bliźniaczych występuje w Nigerii, a najniższy w Japonii. [ 5 ] Różnica ta wynika głównie z ciąż bliźniaczych dwujajowych, ponieważ częstość występowania ciąż jednojajowych jest praktycznie stała i waha się od 3,5 do 4 na 1000 urodzeń.

Przyczyny ciąża mnoga

Przyczyny ciąży mnogiej są różne i nie zostały wystarczająco zbadane. Dziedziczność odgrywa pewną rolę w skłonności do ciąży mnogiej. Najprawdopodobniej skłonność do rozwoju ciąży mnogiej może być dziedziczona w linii matczynej w sposób recesywny.

Wzrost poziomu hormonu folikulotropowego (FSH), który promuje dojrzewanie kilku jajeczek, odgrywa główną rolę w występowaniu ciąż mnogich. Może być on uwarunkowany dziedzicznie, jak również konsekwencją wpływu leków (stosowanie środków pobudzających owulację, odstawienie leków estrogenowo-gestagenowych, zapłodnienie in vitro). Wzrost FSH wyjaśnia również fakt, że częstość występowania ciąż mnogich wzrasta wraz z wiekiem kobiety.

Wśród kobiet z ciążami mnogimi przeważają kobiety wieloródki.

Do ciąży mnogiej może dojść w wyniku zapłodnienia dwóch lub więcej komórek jajowych, które dojrzewają w tym samym czasie – bliźnięta dwujajowe lub dizygotyczne; a także w wyniku rozwoju dwóch lub więcej zarodków z jednego zapłodnionego jaja – bliźnięta jednojajowe lub monozygotyczne. [ 6 ]

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka wystąpienia ciąży mnogiej dwujajowej obejmują: położenie geograficzne (częściej występujące w krajach o łagodniejszym klimacie), pochodzenie etniczne (pochodzenie etniczne czarnoskórych), ciążę mnogą, zaawansowany wiek matki (hiperstymulacja jajników z powodu podwyższonego poziomu gonadotropin w wieku 35 i 39 lat), niski status społeczno-ekonomiczny, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, historię rodzinną (7–15% populacji ma dominujący gen powodujący ciążę bliźniaczą) oraz stosowanie wspomaganych metod rozrodu.[ 7 ]

Objawy ciąża mnoga

Przebieg ciąży mnogiej, w porównaniu do ciąży pojedynczej, ma szereg niekorzystnych cech. Ponadto przebieg ciąży w typie jednokosmówkowym jest bardziej niekorzystny w porównaniu do typu dwukosmówkowego.

Objętość krwi krążącej w ciążach mnogich zwiększa się o 50-60%, a w ciążach pojedynczych o 40-50%. Powoduje to wcześniejszy i częstszy rozwój zaburzeń hemodynamicznych.

Najczęstsze powikłania ciąż mnogich to:

• poród przedwczesny (w 25-50% przypadków). Średni czas trwania ciąży bliźniaczej wynosi 37 tygodni, a trojaczej - 35 tygodni;
• poronienie samoistne;
• gestoza u kobiet w ciąży występuje znacznie częściej i ma cięższy przebieg niż w ciążach pojedynczych;
• krwawienie w czasie ciąży;
• niedokrwistość ciążowa;
• wielowodzie;
• wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu.

W przypadku ciąż mnogich wady rozwojowe płodu obserwuje się dwa razy częściej niż w przypadku ciąż pojedynczych, zwłaszcza w przypadku ciąż jednojajowych.

W przypadku ciąż mnogich żylaki rozwijają się częściej. Powiększona macica przemieszcza przeponę, co komplikuje pracę serca, powodując duszność i tachykardię. A ucisk narządów wewnętrznych przez powiększoną macicę może towarzyszyć dysfunkcji jelit, zgadze i częstemu oddawaniu moczu.

Ciąża mnoga - przebieg i powikłania

Przebieg porodu w ciążach mnogich

Częstość występowania porodów przedwczesnych waha się od 5 do 18% w różnych krajach. Brazylia, Indie, Chiny, Nigeria i Stany Zjednoczone znajdują się wśród 10 krajów o najwyższym szacowanym wskaźniku porodów przedwczesnych.[ 8 ],[ 9 ] Poród przedwczesny wystąpił w 51% ciąż bliźniaczych, a wczesny poród przedwczesny (poród przed 32. tygodniem) wystąpił w 14% ciąż bliźniaczych.[ 10 ],[ 11 ]

Przebieg porodu bliźniaczego często wiąże się ze znacznymi powikłaniami. Przedwczesny poród przy ciąży mnogiej obserwuje się u niemal co drugiej kobiety. Podczas porodu często obserwuje się przedwczesne odpływanie płynu owodniowego (przedwczesne lub wczesne), możliwe jest wypadnięcie pętli pępowinowej płodu, jego małych części.

Na skutek nadmiernego rozciągnięcia macicy poród może się przedłużyć, gdyż okres rozwierania się szyjki macicy ulega wydłużeniu ze względu na osłabienie czynności porodowej.

Okres wydalania jest często przedłużony. Czasami część przednia drugiego płodu próbuje wsunąć się do miednicy w tym samym czasie, a aby jedna głowa wsunęła się do wejścia miednicy, konieczny jest przedłużony poród.

Dość częstym powikłaniem okresu wydalania jest opóźnione pęknięcie pęcherza płodowego, co również wpływa na wydłużenie tego okresu porodu.

Przedwczesne pęknięcie płynu owodniowego i przedłużenie porodu zwiększają ryzyko wystąpienia powikłań ropno-septycznych u matki i zagrożenia płodu.

Jednym z poważniejszych powikłań okresu wydalania łożyska jest przedwczesne odklejenie się łożyska, spowodowane gwałtownym zmniejszeniem objętości macicy i spadkiem ciśnienia wewnątrzmacicznego po urodzeniu pierwszego płodu.

Bardzo rzadkim, ale niezwykle poważnym powikłaniem okresu wydalania w ciążach mnogich jest zderzenie (połączenie) bliźniąt. Istnieją różne możliwości połączenia płodów. Najczęściej głowa jednego płodu łączy się z głową przodującą drugiego. Dzieje się tak, gdy pierwszy bliźniak rodzi się w położeniu pośladkowym, a drugi w położeniu główkowym lub pierwszy w położeniu pośladkowym, a drugi w położeniu poprzecznym.

Po urodzeniu pierwszego bliźniaka, drugie dziecko może przyjąć położenie poprzeczne, mimo że przed porodem znajdowało się w położeniu podłużnym, co również powoduje różne komplikacje.

W okresie okołoporodowym i tuż po porodzie często występuje krwawienie hipotoniczne spowodowane nadmiernym rozciągnięciem macicy.

W okresie poporodowym możliwe jest również subinwolucja macicy.

Zarządzanie porodem w ciążach mnogich ma swoje własne cechy. Główne czynniki, które determinują zarządzanie porodem w ciążach mnogich to:

• okres ciąży;
• stan owoców;
• pozycja i ułożenie płodu;
• charakter pracy;
• integralność worka owodniowego.

Według wskazań stosuje się poród operacyjny: cesarskie cięcie, operacje porodu drogami natury (próżniowe wydobycie główki płodu, operacja kleszczowa). Wskazania do planowego i nagłego cięcia cesarskiego w przypadku ciąży mnogiej są generalnie takie same jak w przypadku ciąży pojedynczej. Należy również wiedzieć, że ciąża mnoga z położeniem pośladkowym pierwszego płodu jest wskazaniem do cięcia cesarskiego.

W przypadku położenia potylicznego pierwszego płodu, nienaruszonego pęcherza płodowego, prawidłowej aktywności porodowej i dobrego stanu płodów, poród odbywa się aktywnie i wyczekująco pod kontrolą kardiomonitoringową stanu płodów z pomocą charakteru aktywności skurczowej macicy, dynamiki rozwierania się szyjki macicy, wsuwania i zstępowania części prezentującej pierwszego płodu, stanu kobiety w trakcie porodu. Przeprowadza się profilaktykę osłabienia aktywności porodowej i krwawienia hipotonicznego.

Po urodzeniu pierwszego płodu, nie tylko płód, ale także matczyny koniec pępowiny jest wiązany. Jeśli tego nie zrobiono, a bliźnięta są identyczne, drugi płód może szybko umrzeć z powodu krwawienia przez pępowinę pierwszego.

Taktyka lekarza po urodzeniu pierwszego płodu powinna być aktywna-wyczekująca. Po urodzeniu pierwszego płodu monitoruje się tętno płodu, wykonuje się zewnętrzne badanie położnicze w celu wyjaśnienia sytuacji położniczej. Jeśli po urodzeniu pierwszego płodu ogólny stan rodzącej kobiety jest zadowalający, a płód znajduje się w położeniu podłużnym i bez objawów niepokoju, nie ma potrzeby natychmiastowego otwierania worka owodniowego drugiego bliźniaka i jego ekstrakcji. Jeśli po urodzeniu pierwszego płodu drugi płód nie urodzi się w ciągu 10-1,5 minuty, otwiera się worek owodniowy drugiego płodu, powoli uwalnia się płyn owodniowy, a jeśli położenie podłużne, poród kontynuuje się zachowawczo. Jeśli drugi płód znajduje się w położeniu poprzecznym, wykonuje się połączony obrót na stopę płodu w znieczuleniu z jego późniejszym wydobyciem. Jeśli płód jest duży, znajduje się w położeniu pośladkowym lub poprzecznym, wykonuje się cesarskie cięcie.

Możliwe jest przeprowadzenie operacji położniczych w celu wydobycia drugiego płodu, jeśli poród jest utrudniony przez słaby poród lub cierpienie płodu. W takim przypadku, w zależności od sytuacji położniczej, wykonuje się cesarskie cięcie, próżniowe wydobycie płodu za główkę lub wydobycie płodu za koniec miednicy.

W przypadku ciąży z trzema lub większą liczbą płodów, preferowane jest rozwiązanie przez cesarskie cięcie. Cesarskie cięcie wykonuje się również w przypadku fuzji bliźniąt.

W przypadku ciąży mnogiej szczególną uwagę należy zwrócić na trzeci (kolejny) okres ze względu na wysokie ryzyko krwawienia. Należy uważnie monitorować stan kobiety i ilość utraconej krwi oraz stosować profilaktykę krwawienia, w tym leki obkurczające macicę.

Dostarczone łożysko jest dokładnie badane. Zwraca się uwagę nie tylko na jego integralność, ale także na liczbę błon w przegrodzie między workami owodniowymi.

W okresie poporodowym, przy ciążach mnogich, często występują późne krwotoki poporodowe, subinwolucja macicy i poporodowe choroby ropno-zapalne. Dlatego konieczne jest przeprowadzenie terminowej profilaktyki tych powikłań, w szczególności monitorowanie skurczów macicy po porodzie i w razie potrzeby przepisywanie leków obkurczających macicę.

Formularze

W zależności od liczby owoców mówimy o bliźniakach, trojaczkach, czwórkach, itd.

Istnieją dwa rodzaje bliźniąt: dwujajowe (dizygotyczne) i jednojajowe (monozygotyczne). Dzieci urodzone z bliźniąt dwujajowych nazywane są dwujajowymi lub niejednojajowymi, a dzieci urodzone z bliźniąt jednojajowych nazywane są bliźniakami. Bliźnięta mogą być tej samej lub różnej płci, podczas gdy bliźnięta są tylko tej samej płci.

Bliźnięta dwujajowe powstają w wyniku zapłodnienia dwóch jajeczek, których dojrzewanie następuje zazwyczaj w trakcie jednego cyklu miesiączkowego w jednym lub obu jajnikach. W literaturze opisano przypadki tzw. „superfetacji” (odstęp między zapłodnieniami dwóch jajeczek wynosi więcej niż jeden cykl miesiączkowy) i „superfecundacji” (zapłodnienie jajeczek następuje w trakcie jednego cyklu owulacyjnego, ale w wyniku różnych aktów seksualnych). U bliźniąt dwujajowych każdy zarodek/płód rozwija własne łożysko, a każde z nich jest otoczone własnymi błonami owodniowymi i kosmówkowymi. W ten sposób przegroda międzypłodowa składa się z 4 warstw. Takie bliźnięta dwujajowe nazywane są bichorionic biamniotic. Częstość występowania bliźniąt dwujajowych (wśród bliźniąt) wynosi 70%.

U bliźniąt jednojajowych zapłodnione jest jedno jajo, a w tym typie bliźniąt liczba utworzonych łożysk zależy od czasu podziału pojedynczego zapłodnionego jaja. Jeśli podział nastąpi w ciągu pierwszych trzech dni po zapłodnieniu, powstają dwa zarodki, dwie komórki owodniowe i dwie kosmówki/łożyska. Przegroda międzypłodowa, podobnie jak u bliźniąt dwujajowych, składa się z 4 warstw. Takie bliźnięta jednojajowe nazywane są również bichorionic biamniotic.

Gdy podział jaja następuje w odstępie 3-8 dni po zapłodnieniu, powstają dwa zarodki, dwa owodniowce, ale jedna kosmówka/łożysko. Przegroda międzypłodowa składa się z dwóch warstw owodni. Ten typ bliźniąt jednojajowych nazywa się monochorionic biamniotic.

Gdy jajo dzieli się między 8 a 13 dniem po zapłodnieniu, powstaje jedna kosmówka i dwa zarodki, otoczone pojedynczą błoną owodniową, tj. nie ma przegrody międzypłodowej. Takie bliźnięta jednojajowe są jednokosmówkowe jednoowodniowe.

W wyniku podziału zapłodnionego jaja w późniejszym terminie (po 13 dniach) powstają bliźnięta połączone.

Tak więc zarówno bliźnięta dwujajowe, jak i jednojajowe mogą być dwukosmówkowe, podczas gdy tylko jednojajowe mogą być jednokosmówkowe. Badanie łożyska/łożysk i błon międzypłodowych po urodzeniu dziecka nie zawsze umożliwia dokładne określenie zygotyczności. W obecności czterech błon międzypłodowych (co jest możliwe zarówno u bliźniąt jednojajowych, jak i dwujajowych) tylko różna płeć dzieci wyraźnie wskazuje na dizygotyczność. Jednocześnie obecność dwóch błon międzypłodowych wyraźnie wskazuje na bliźnięta jednojajowe.

W przypadku dzieci tej samej płci zygotyczność można ustalić za pomocą dodatkowych badań krwi (w tym określenia typu HLA) lub badania biopsji skóry u dzieci.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostyka ciąża mnoga

Przed wprowadzeniem ultrasonografii do praktyki klinicznej diagnostyka ciąż mnogich nie zawsze była prosta; często diagnozę stawiano w późnych stadiach ciąży, a nawet w trakcie porodu.

Obecnie rozpoznanie ciąży mnogiej ustala się na podstawie oceny danych z wywiadu, wyników badań klinicznych, instrumentalnych i laboratoryjnych.

Podczas zbierania wywiadu często okazuje się, że ciężarna kobieta lub jej mąż jest jednym z bliźniaków. Informacja, że ciąża nastąpiła po stymulacji owulacji lub zastosowaniu metod wspomaganego rozrodu może wskazywać na możliwość ciąży mnogiej.

W pierwszym trymestrze ciąży należy zwrócić uwagę na rozbieżność między rozmiarem macicy a wiekiem ciążowym – wzrost macicy wydaje się wyprzedzać wiek ciążowy. Szczególnie szybki wzrost macicy obserwuje się w drugim trymestrze ciąży.

W późnych stadiach ciąży dane z zewnętrznego badania położniczego mają pewne znaczenie dla ustalenia diagnozy: obwód brzucha, wysokość dna macicy są większe niż powinny być w danym okresie ciąży. Czasami możliwe jest wybadanie palpacyjne wielu małych części płodu i dwóch lub więcej dużych części (głów i końców miednicy).

Objawem osłuchowym jest wykrycie ognisk wyraźnego słyszenia tonów serca płodu w różnych częściach macicy. Różne tony serca wskazują również na bliźnięta.

Badania biochemiczne odgrywają pewną rolę w diagnozowaniu ciąży mnogiej: poziom gonadotropiny kosmówkowej i laktogenu łożyskowego jest wyższy niż w ciąży pojedynczej. Poziom alfa-fetoproteiny może być również podwyższony.

Najdokładniejszą metodą diagnozowania ciąży mnogiej jest badanie ultrasonograficzne. Diagnostyka ultrasonograficzna ciąży mnogiej we wczesnym stadium opiera się na wizualizacji kilku jajeczek płodowych w jamie macicy, a od 5.-6. tygodnia ciąży - dwóch lub więcej zarodków.

Oprócz wczesnego wykrywania ciąży mnogiej, badanie USG w II i III trymestrze pozwala ustalić charakter rozwoju, położenie, ułożenie płodów, lokalizację, strukturę, liczbę łożysk i jam owodniowych, objętość płynu owodniowego, obecność wad wrodzonych, stan płodów, charakter krążenia maciczno-łożyskowego i płodowo-łożyskowego (UPC i FPC) za pomocą Dopplera, określenie BPP. Trudności pojawiają się w diagnostyce ultrasonograficznej płodu długo zamrożonego z bliźniąt („papierowego płodu”), a także w przypadku obecności bliźniąt syjamskich.

Diagnostyka położenia i ułożenia płodu jest szczególnie istotna przed porodem w celu wyboru optymalnej metody rozwiązania.

Możliwe opcje położenia i ułożenia płodów w ciąży bliźniaczej:

• oba płody znajdują się w położeniu podłużnym (najczęściej występujące):
  • obydwa w głowie;
  • zarówno w miednicy;
  • jeden w głowie, drugi w miednicy i odwrotnie;
• oba owoce znajdują się w położeniu poprzecznym;
• jeden owoc znajduje się w położeniu podłużnym, drugi w położeniu poprzecznym.

Wykonanie fetometrii podczas USG pozwala wykryć wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu jednego lub obu płodów. Ponadto podczas USG wykonuje się badanie dopplerowskie, które umożliwia wykrycie zaburzeń krążenia krwi płodowo-łożyskowego, a także placentometrię, która określa liczbę i położenie łożysk, strukturę łożyska, obecność przegrody między jamami owodniowymi. W przypadku braku uwidocznienia przegrody należy założyć ciąże jednoowodniową, która charakteryzuje się wysokim ryzykiem podczas porodu. Ultrasonograficzne fetometria i placentometria pozwalają wykryć zespół transfuzji bliźniąt we wczesnych stadiach.

Duże znaczenie dla oceny stanu płodu ma także monitorowanie pracy serca za pomocą testu bezstresowego.

Ciąża mnoga - diagnoza

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Leczenie ciąża mnoga

Wczesne rozpoznanie ciąży mnogiej pozwala na opracowanie najwłaściwszego planu opieki nad ciążą i wczesne zapobieganie możliwym powikłaniom.

Pacjentki z bliźniakami wymagają szczególnej uwagi przez cały okres ciąży. Bardzo ważne jest zwrócenie uwagi na funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego, nerek, wczesne objawy gestozy. Jeśli pojawią się objawy gestozy lub inne powikłania ciąży, konieczna jest hospitalizacja w szpitalu położniczym. W przypadku niepowikłanej ciąży pacjentkę należy skierować do szpitala położniczego na 2-3 tygodnie przed porodem, a w przypadku trojaczków - na 4 tygodnie.

W czasie ciąży ważne jest kontrolowanie przyrostu masy ciała i podejmowanie odpowiednich działań zapobiegających anemii.

Poważnym powikłaniem ciąży mnogiej jest poronienie. Sama ciąża mnoga jest czynnikiem ryzyka poronienia. Wymaga leczenia i środków zapobiegawczych, aby zapobiec temu powikłaniu ciąży.

Z powodu znacznego rozciągnięcia macicy, braku pełnego pasa kontaktowego z powodu małych rozmiarów części przodującej płodu w ciążach mnogich istnieje ryzyko przedwczesnego pęknięcia płynu owodniowego. Aby zapobiec temu powikłaniu, należy zalecić łagodny schemat leczenia i przepisać środki tokolityczne.

Ciąża mnoga - leczenie

Zapobieganie

Zapobieganie ciąży mnogiej jest możliwe jedynie przy zastosowaniu technik wspomaganego rozrodu (zapłodnienia in vitro) i polega na ograniczeniu liczby przenoszonych zarodków.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]