Ciąża mnoga

Ciąża mnoga to ciąża, w której dwa lub więcej płodów rozwija się w ciele kobiety. Rodzaje dwóch lub więcej owoców nazywa się pluriparous.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologia

Częstość występowania ciąży mnogiej w większości krajów europejskich waha się od 0,7 do 1,5%. Powszechne wprowadzenie technologii wspomaganego rozrodu doprowadziło do zmiany odsetka spontanicznych i indukowanych ciąż mnogich: odpowiednio 70 i 30% w latach 80. XX w. Wobec 50 i 50% pod koniec lat 90. XX wieku.

Głównymi czynnikami, które przyczyniają się do ciąży mnogiej obejmują wiek matek starszych niż 30-35 lat, dziedziczny czynnik (matek), wysoki parytet, nieprawidłowości macicy (podwojenie), ciąża natychmiast po zaprzestaniu stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych na tle wykorzystania funduszy do stymulowania owulacji , z IVF.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Przyczyny ciąże mnogie

Przyczyny wielu płodności są zróżnicowane i niedostatecznie zbadane. Dziedziczność odgrywa pewną rolę w skłonności do wielu ciąż. Najprawdopodobniej skłonność do rozwoju ciąży mnogiej może zostać odziedziczona po linii matki przez typ recesywny.

W powstawaniu ciąż mnogich istotną rolę odgrywa wzrost poziomu hormonu folikulotropowego (FSH), który przyczynia się do dojrzewania kilku komórek jajowych. Można go określić dziedzicznie, a także być skutkiem działania leku (stosowanie stymulantów owulacji, wycofanie estrogenu-progestagenu, zapłodnienie in vitro). Zwiększenie poziomu FSH tłumaczy również fakt, że częstotliwość wielu ciąż płodowych wzrasta wraz z wiekiem kobiety.

Wśród kobiet z mnogimi ciążami przeważają materiały.

Ciąża mnoga może wynikać z zapłodnienia dwóch lub więcej jajeczek, które są dojrzałe w tym samym czasie - biwalentne (odmienne) lub dwuzygotyczne, bliźnięta; jak również rozwój dwóch lub więcej zarodków z pojedynczego zapłodnionego jaja - jednojajowego lub monozygotycznego, bliźniaków.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Objawy ciąże mnogie

Przebieg ciąży mnogiej w porównaniu z singletonem ma wiele niekorzystnych cech. Ponadto przebieg ciąży z typem jednoskładnikowym jest bardziej niekorzystny w porównaniu z typem dwubiegunowym.

Objętość krwi krążącej z wieloma ciążami wzrasta o 50-60%, podczas gdy w jednocyfrowej ciąży wzrasta o 40-50%. Powoduje to wcześniejszy i częsty rozwój zaburzeń hemodynamicznych.

Najczęstsze powikłania ciąży mnogiej to:

• przedwczesne porody (w 25-50% przypadków). Średni czas trwania ciąży dla bliźniąt wynosi 37 tygodni, a dla trojaczki - 35 tygodni;
• spontaniczna aborcja;
• ciąża ciężarnych jest znacznie częstsza i cięższa niż w ciąży pojedynczej;
• krwawienie podczas ciąży;
• anemia u kobiet w ciąży;
• wielowodzie;
• opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego.

W wielu ciążach rozwojowe wady rozwojowe płodu obserwuje się 2 razy częściej niż w przypadku pojedynczych płodów, zwłaszcza u bliźniąt jednojajowych.

W przypadku wielu ciąż, żylaki rozwijają się częściej. Powiększona macica przesuwa przeponę, co komplikuje aktywność serca, powodując duszność, tachykardię. Kompresji narządów wewnętrznych powiększonej macicy może towarzyszyć naruszenie funkcji jelit, zgaga, częste oddawanie moczu.

Ciąża mnoga - przebieg i powikłania

Przebieg porodu podczas ciąży mnogiej

Przebieg porodu z bliźniętami często towarzyszą poważne komplikacje. Poród przedwczesny w ciążach mnogich obserwuje się niemal co drugą kobietę. W czasie porodu często dochodzi do przedwczesnego wypływu płynu owodniowego (przedwczesnego lub wczesnego), z możliwym utratą pętli pępowinowej płodu, jego małych części.

Z powodu nadmiernej rozciągliwości macicy poród może być wydłużony, ponieważ wydłużenie szyjki macicy przedłuża się ze względu na słabą pracę.

Często okres wygnania jest przedłużany. Czasami część prezentująca drugiego płodu próbuje jednocześnie dostać się do miednicy, a długotrwała praca jest konieczna, aby jedna głowa została włożona do basenu.

Dość częstym powikłaniem okresu wygnania jest spóźnione pęknięcie pęcherza płodowego, co również prowadzi do przedłużenia tego okresu porodu.

Nieumiejętne wypuszczanie płynu owodniowego powoduje wydłużenie porodu, co zwiększa ryzyko powikłań pooperacyjnych ropnych i septycznych u matki oraz zaburzeń płodowych.

Jednym z poważnych powikłań okresu wygnania jest przedwczesne przerwanie łożyska, spowodowane szybkim spadkiem objętości macicy i spadkiem ciśnienia wewnątrzmacicznego po urodzeniu pierwszego płodu.

Bardzo rzadkim, ale niezwykle trudnym powikłaniem okresu wygnania w przypadku ciąż mnogich jest kolizja (kohezja) bliźniąt. Możliwe są różne warianty przylegania owoców. Głowa jednego płodu jest częściej przywiązana do głowy drugiego. Dzieje się tak, gdy pierwszy bliźniak rodzi się w prezentacji miednicy, a drugi - w głowie jeden lub pierwszy - w prezentacji miednicy, a drugi - w pozycji poprzecznej.

Po urodzeniu pierwszego bliźniaka, drugi może zająć pozycję poprzeczną nawet w przypadku, gdy był w kierunku podłużnym przed rozpoczęciem porodu, co także powoduje różne komplikacje.

W okresach następujących po sobie i we wczesnym okresie po porodzie krwawienie hipotoniczne często występuje z powodu przerostu macicy.

W okresie połogowym możliwe jest również subwolawienie macicy.

Zarządzanie pracą w wielu ciążach ma swoją własną charakterystykę. Głównymi czynnikami decydującymi o zarządzaniu porodem podczas ciąży mnogiej są:

• termin ciąży;
• stan owoców;
• pozycja owocu i prezentacja;
• charakter pracy;
• integralność pęcherza płodowego.

Zgodnie ze wskazaniami stosują one poród czynny: cięcie cesarskie, procedury dopochwowe (ekstrakcja próżniowa głowy płodu, operacja szczypiec położniczych). Wskazania do planowego i awaryjnego cięcia cesarskiego w przypadku wielolekii Ogólnie rzecz biorąc, tak samo jak w przypadku pojedynczej ciąży. Należy również wiedzieć, że ciąża mnoga z prezentacją miednicy pierwszego płodu jest wskazaniem do cięcia cesarskiego.

Jeśli potylicznej PREVIA pierwsze owoce, całe SAC regularną pracę i dobry stan Owocowych są aktywnym oczekiwaniem na podstawie statusu kontroli kardiomonitornym owoców z pomocą, charakter aktywności macicy, dynamiki rozszerzenia szyjki, wstawianie i opuszczanie prezentującej części pierwocin, stan matek . Zapobiega się osłabieniu aktywności zawodowej, krwawieniu hipotonicznemu.

Po urodzeniu pierwszego płodu zabandażowany jest nie tylko płód, ale także jego matka. Jeśli to nie nastąpi, a bliźnięta są odnoyaytvovoy, drugi owoc może szybko umrzeć z krwawienia przez pępowinę pierwszego.

Taktyka lekarza po urodzeniu pierwszego płodu musi być czynna - wyczekująca. Po urodzeniu pierwszego płodu, kontrolowane jest tętno płodu, przeprowadza się zewnętrzne badanie położnicze w celu określenia położenia położniczego. Jeśli po urodzeniu pierwszego płodu ogólny stan matki jest zadowalający, a płód jest w pozycji podłużnej i bez oznak niepokoju, wówczas nie ma potrzeby natychmiastowego otwarcia płodu drugiego bliźniaka i jego ekstrakcji. Jeśli po urodzeniu pierwocin drugiego płodu nie urodził się na 10-1.5 minut odsłonić płodu pęcherza drugi płód, powoli uwalniają płyn owodniowy i do wzdłużnego stanowisko pracy nadal prowadzić zachowawczo. Przy poprzecznym położeniu drugiego płodu pod znieczuleniem wykonuje się połączony obrót trzonu płodu, a następnie jego ekstrakcję. Jeśli płód jest duży, znajduje się w pozycji miednicy lub w pozycji poprzecznej, wykonuje się cięcie cesarskie.

Jest możliwe, że operacje położnicze można wykonać, aby wyodrębnić drugi płód, jeśli poród jest utrudniony przez słabość porodu lub problemy z płodem. W tym przypadku, w zależności od sytuacji położniczej, wykonuje się cięcie cesarskie, odciągnięcie płodu przez głowę lub usunięcie płodu z końca miednicy.

Gdy ciąża ma trzy lub więcej owoców, preferowane jest poród przez cesarskie cięcie. Cięcie cesarskie wykonuje się również w przypadku fuzji bliźniaczej.

Szczególną uwagę należy zwrócić na trzeci (kolejny) okres w przypadku ciąży mnogiej ze względu na wysokie ryzyko krwawienia. Należy dokładnie monitorować stan kobiety i ilość utraconej krwi, aby zapobiec krwawieniom, w tym także macicy.

Urodzony ten drugi, starannie zbadaj. W tym przypadku należy zwracać uwagę nie tylko na jego integralność, ale także na liczbę skorup w przegrodzie między pęcherzami płodowymi.

W okresie poporodowym z mnogimi ciążami częściej występują krwawienia poporodowe, podtwory macicy, poporodowe ropne zapalenia. Dlatego konieczne jest, aby w odpowiednim czasie zapobiec tym powikłaniom, w szczególności w celu monitorowania skurczu macicy po urodzeniu dziecka i, jeśli to konieczne, do wyznaczania leków przeciwpadaczkowych.

Formularze

W zależności od liczby owoców mówią o podwójnym, potrójnym, poczwórnym, itd.

Istnieją dwa typy bliźniaków: dwustronny (dizygotyczny) i monozygotyczny (monozygotyczny). Dzieci urodzone z bliźniąt dwujajowych, zwane w literaturze zagranicznej (- «braterskie lub nie identyczne»), i dzieci bliźniąt - bliźnięta (w literaturze zagranicznej - «identyczne»). Bliźnięta mogą być jedną lub inną płcią, natomiast bliźnięta są tylko tej samej płci.

Bliźnięta są wynikiem zapłodnienia dwóch jaj, których dojrzewanie następuje zwykle podczas jednego cyklu miesiączkowego w jednym i obu jajnikach. W literaturze opisano przypadki tak zwanej «superfetacja» (przerwa między dwoma zapłodnionych jaj więcej niż jednego cyklu miesiączkowego) i «nadpłodnienie» (komórki jajowe zapłodnienie następuje w ciągu jednego cyklu owulacyjnego, ale w wyniku różnych stosunku płciowego). Gdy dizygotic bliźniaki każdy zarodek / płód posiada swoje łożyska, a każde z nich jest otoczone przez jego owodniowego i błony kosmówki. Tym samym przegroda międzywęzłowa składa się z 4 warstw. Takie identyczne bliźnięta to biochemiczne bliźniaki biamniotyczne. Częstotliwość występowania bliźniaków dwustronnych (wśród bliźniaków) wynosi 70%.

W przypadku pojedynczego jaja, jedno jajo jest nawożone, z tym typem bliźniaków, liczba utworzonych łożyska zależy od czasu podziału pojedynczego zapłodnionego jaja. Jeżeli podział nastąpi w ciągu pierwszych trzech dni po zapłodnieniu, powstają dwa zarodki, dwie amniony, dwie kosmki / łożysko. Przegroda międzywłóknowa, jak w przypadku dwustronnego podwójnego, składa się z 4 warstw. Takie identyczne bliźnięta nazywane są również biochemicznymi bliźniakami biamniotycznymi.

Kiedy podział jaja występuje w przedziale 3-8 dni po zapłodnieniu, powstają dwa zarodki, dwie amniony, ale jedna kosmówka / łożysko. Przegroda śródmiąższowa składa się z dwóch warstw owodni. Ten typ monogamicznych bliźniaków nazywa się monochromatyczny bi-owodni.

Gdy jajo jest dzielone w odstępie 8-13 dni po zapłodnieniu, powstaje jedna kosmówka i dwa zarodki, otoczone pojedynczą błoną owodniową, tj. Brak przegrody międzypływowej. Takie identyczne bliźnięta są jednobarwowe monochoriowo.

Rezultatem podziału zapłodnionego jaja na późniejsze okresy (po 13 dniu) są zrośnięte bliźnięta.

Tak więc, bichorial może być albo dwu-i bliźniaczym, podczas gdy monochlorowy jest tylko identyczny. Badanie łożyska / łożyska i błon płodowych po urodzeniu dziecka nie zawsze umożliwia dokładne ustalenie zygoty. W obecności czterech skorupek międzykonporacyjnych (co jest możliwe zarówno w przypadku pojedynczego, jak i podwójnego), tylko płeć dzieci wyraźnie wskazuje na dyszigotyczność. W tym samym czasie obecność dwóch skorupek międzyfruitowych wyraźnie wskazuje na podwójne monozygotyczne.

U dzieci tej samej płci można ustalić zygotyczność za pomocą dodatkowych badań krwi (w tym typowania HLA) lub badania biopsji skóry dzieci.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Diagnostyka ciąże mnogie

Przed wprowadzeniem do praktyki klinicznej ultrasonografii, diagnoza ciąż mnogich nie zawsze była prosta, często diagnoza została ustalona późno w ciąży, a nawet podczas porodu

Obecnie diagnoza ciąży mnogiej opiera się na ocenie historii pacjenta, wynikach badań klinicznych, instrumentalnych i laboratoryjnych.

Podczas zbierania wywiadu często okazuje się, że kobieta w ciąży lub jej mąż jest bliźniakiem jednojajowym. Wskazaniem możliwości rozwoju ciąży mnogiej może być informacja, że ciąża nastąpiła po stymulacji owulacji lub zastosowaniu metod wspomaganego rozrodu.

W pierwszym trymestrze należy zwrócić uwagę na rozbieżność między wielkością macicy a okresem ciąży - wzrost macicy, jak gdyby był, jest przed ciążą. Szczególnie szybki wzrost macicy obserwuje się w drugim trymestrze ciąży.

W późnych stadiach ciąży, obwód brzucha ma określoną wartość dla ustalenia diagnozy, wysokość pozycji dna macicy jest większa niż powinna być dla danego okresu ciąży. Czasami można obmacać wiele małych części płodu i dwie lub więcej dużych części (głowy i końce miednicy).

Znakiem osłuchowym jest wykrywanie w różnych oddziałach macicy ognisk wyraźnego słuchania tonów serca owoców. Podwójna częstotliwość jest również wskazywana przez inną częstość akcji serca.

Pewna wartość w diagnostyce ciąży mnogiej ma testy biochemiczne: poziom gonadotropiny kosmówkowej i laktogenu łożyskowego jest wyższy niż w przypadku pojedynczej ciąży. Podniesiony może być również poziom a-fetoproteiny.

Najdokładniejszą metodą diagnozowania ciąży mnogiej jest USG. Diagnostyka USG ciąży mnogiej na wczesnym etapie opiera się na wizualizacji w macicy kilku jajeczek płodowych i od 5 do 6 tygodnia ciąży - dwóch lub więcej zarodków.

Ponadto do wczesnej detekcji wielu płodu ciąży ultradźwięków w II, III trymestrze pozwala ustalić rodzaj położenia, prezentacji płodu, lokalizacja, budowa, liczba łożyskach i owodni wnęki objętość płynu owodniowego, obecność wad wrodzonych płodu i charakter macicę i łożysko i fetoplacental cyrkulacja (MIC i FIC) za pomocą Dopplera definicję UZP. Trudności pojawiają się w diagnostyce ultradźwiękowej płodu długich zamershego bliźniąt ( „papieru owoców”) i połączono w obecności bliźniąt.

Diagnoza pozycji i prezentacji owoców jest szczególnie ważna przed dostawą w celu wyboru optymalnego sposobu dostawy.

Możliwe warianty położenia i prezentacji owoców w bliźniakach:

• oba płody - w pozycji podłużnej (najczęściej):
  • zarówno w głowie;
  • zarówno w miednicy;
  • jeden - w głowie, drugi - w miednicy i na odwrót;
• oba płody w pozycji poprzecznej;
• jeden owoc w podłużnym, drugi w pozycji poprzecznej.

Przeprowadzanie fetometrii podczas USG ujawnia opóźnienie wewnątrzmacicznego rozwoju jednego lub obu płodów. Ponadto, w trakcie dopplerowskiej ultrasonografii prowadzi się, co sprawia, że jest możliwe, aby wykryć naruszenie foetoplacental obiegu i placentometry w których określa się ilość i rozmieszczenie struktury łożyska, łożysko, obecność ścian działowych pomiędzy owodniowego wnęki. W przypadku braku wizualizacji przegrody, należy założyć monoamnotyczne bliźnięta, które charakteryzuje wysokie ryzyko porodu. Fetometria ultradźwiękowa i placentometria pozwalają na wczesnym etapie wykrywać zespół transfuzji bliźniąt.

Kontrola kardiomonitorowania przy użyciu testu bezstresowego ma również wielkie znaczenie dla oceny stanu płodu.

Ciąża mnoga - Diagnoza

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Leczenie ciąże mnogie

Wczesna diagnoza ciąż mnogich pozwala nam wypracować najbardziej poprawny plan zarządzania ciążą i terminowo, aby zapobiec możliwym powikłaniom.

Pacjenci z bliźniakami wymagają szczególnej uwagi podczas ciąży. Bardzo ważne jest, aby zwracać uwagę na funkcję układu sercowo-naczyniowego, nerek, wczesnych objawów gestozy. Gdy pojawiają się objawy gestozy lub innych powikłań ciąży, konieczna jest hospitalizacja w szpitalu położniczym. W nieskomplikowanej ciąży pacjent powinien zostać skierowany do szpitala położniczego w ciągu 2-3 tygodni. Przed dostawą, w obecności trojaczki - przez 4 tygodnie.

Ważne w czasie ciąży są monitorowanie wzrostu masy ciała i podjęcie w odpowiednim czasie działań zapobiegających niedokrwistości.

Poważnym powikłaniem ciąży mnogich jest poronienie. Sam w sobie ciąża mnoga jest ryzykiem poronienia. To dyktuje potrzebę wdrożenia środków zapobiegawczych, aby zapobiec tej komplikacji ciąży.

Ze względu na znaczną rozciąganiem macicy, brak pełnego strefie styku w wyniku małej wielkości płodu części prezentacji w ciąż na ryzyko przedwczesnego pęknięcia membran. Aby zapobiec temu powikłaniu, należy zalecić łagodny reżim i przepisać środki tokolityczne.

Ciąża mnoga - robienie

Zapobieganie

Zapobieganie wielokrotnej płodności jest możliwe tylko przy zastosowaniu technologii wspomaganego rozrodu (zapłodnienie in vitro) i polega na ograniczeniu liczby przenoszonych zarodków.

[38], [39], [40], [41]