Ciąża mnoga - diagnoza

Przed wprowadzeniem badania ultrasonograficznego do praktyki położniczej, ciąże mnogie rozpoznawano często na późniejszym etapie lub nawet w trakcie porodu.

Ciążę mnogą można podejrzewać u pacjentek, których rozmiar macicy przekracza normę ciążową zarówno podczas badania pochwy (wczesne stadia), jak i podczas zewnętrznego badania położniczego (późne stadia). W drugiej połowie ciąży czasami możliwe jest wyczucie palpacyjne wielu małych części płodu i dwóch (lub więcej) dużych części balotujących (główek płodu). Osłuchowymi objawami ciąży mnogiej są tony serca płodu słyszalne w różnych częściach macicy z różnicą częstości akcji serca wynoszącą co najmniej 10 na minutę. Aktywność serca płodu w ciąży mnogiej można rejestrować jednocześnie za pomocą specjalnych kardiomonitorów dla bliźniąt (wyposażonych w dwa czujniki).

Badanie ultrasonograficzne jest uważane za podstawę diagnozowania ciąż mnogich we współczesnym położnictwie. Diagnostyka ultrasonograficzna ciąż mnogich jest możliwa od wczesnych stadiów ciąży (4–5 tygodni) i opiera się na wizualizacji kilku jajeczek płodowych i zarodków w jamie macicy.

Aby opracować właściwą taktykę prowadzenia ciąży i porodu w przypadku ciąż mnogich, kluczowe znaczenie ma wczesne (w pierwszym trymestrze) określenie kosmówkowości (liczby łożysk).

To kosmówkowość (a nie zygotyczność) determinuje przebieg ciąży, jej wyniki, zachorowalność i śmiertelność okołoporodową. Ciąża mnoga jednokosmówkowa, obserwowana u 65% bliźniąt jednojajowych, ma najbardziej niekorzystne powikłania okołoporodowe. Śmiertelność okołoporodowa bliźniąt jednokosmówkowych, niezależnie od zygotyczności, jest 3-4 razy wyższa niż bliźniąt dwukosmówkowych.

Obecność dwóch oddzielnie położonych łożysk, grubej przegrody międzypłodowej (ponad 2 mm) jest wiarygodnym kryterium bliźniąt bichorionicznych. Gdy wykryto pojedynczą „masę łożyska”, konieczne jest odróżnienie „pojedynczego łożyska” (bliźnięta jednokosmówkowe) od dwóch zrośniętych (bliźnięta dwukosmówkowe). Obecność specyficznych kryteriów ultrasonograficznych - Ti λ-znaków utworzonych u podstawy przegrody międzypłodowej, z wysokim stopniem wiarygodności pozwala nam rozpoznać bliźnięta jedno- lub dwukosmówkowe. Wykrycie λ-znaku podczas badania ultrasonograficznego w dowolnym wieku ciążowym wskazuje na dwukosmówkowy typ łożyska, T-znak wskazuje na jednokosmówkowość. Należy wziąć pod uwagę, że po 16 tygodniach ciąży λ-znak staje się mniej dostępny do badań.

W późniejszych stadiach ciąży (trymestry II–III) dokładna diagnostyka kosmówkowości jest możliwa tylko w przypadku obecności dwóch oddzielnie zlokalizowanych łożysk. W przypadku obecności pojedynczej masy łożyska (jednego łożyska lub zrośniętych łożysk) badanie USG często nadmiernie diagnozuje typ łożyska monochorialnego.

Konieczne jest również, począwszy od wczesnych stadiów, przeprowadzenie porównawczej fetometrii ultrasonograficznej w celu przewidzenia wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu/płodów w późniejszych stadiach ciąży. Zgodnie z danymi fetometrii ultrasonograficznej w ciążach mnogich rozróżnia się fizjologiczny rozwój obu płodów; rozdwojony (niezgodny) rozwój płodów (różnica masy ciała 20% lub więcej); zahamowanie wzrostu obu płodów.

Oprócz fetometrii, jak w przypadku ciąż pojedynczych, należy zwrócić uwagę na ocenę struktury i dojrzałości łożyska/łożysk, ilość płynu owodniowego w obu płynach owodniowych. Biorąc pod uwagę, że w ciążach mnogich często obserwuje się velamentous insertion pępowiny i inne nieprawidłowości w jej rozwoju, konieczne jest zbadanie miejsc odejścia pępowiny od powierzchni płodowej łożyska/łożysk.

Szczególną uwagę należy zwrócić na ocenę anatomii płodów, aby wykluczyć wady wrodzone, a w przypadku bliźniąt jednoowodniowych – także bliźnięta syjamskie.

Biorąc pod uwagę nieskuteczność biochemicznych badań prenatalnych w ciążach mnogich (wyższe poziomy alfa-fetoproteiny (3-hCG, laktogenu łożyskowego, estriolu w porównaniu z ciążami pojedynczymi), identyfikacja markerów ultrasonograficznych wrodzonych anomalii rozwojowych, w tym badanie przezierności karku u płodów, ma szczególne znaczenie. Obecność obrzęku karku u jednego z płodów u bliźniąt jednojajowych nie powinna być uważana za bezwzględny wskaźnik wysokiego ryzyka patologii chromosomalnej, ponieważ może być jednym z wczesnych objawów echograficznych ciężkiej postaci hemotransfuzji płodowo-płodowej (FFT).

Jednym z ważnych momentów przy wyborze optymalnej taktyki porodu w ciążach mnogich jest ustalenie położenia i ułożenia płodów do końca ciąży. Najczęściej oba płody znajdują się w położeniu podłużnym (80%): głowowo-głowowym, pośladkowo-pośladkowe, głowowo-pośladkowe, pośladkowo-głowowe. Mniej powszechne są następujące opcje ułożenia płodu: jeden w położeniu podłużnym, drugi w położeniu poprzecznym; oba w położeniu poprzecznym.

Do oceny stanu płodu w ciążach mnogich stosuje się powszechnie przyjęte metody diagnostyki czynnościowej: kardiotokografię, USG Doppler przepływu krwi w naczyniach układu matka-łożysko-płód.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]