Cięcie cesarskie dla dobra płodu

Obecnie rola cięcia cesarskiego w zmniejszaniu zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej jest dogłębnie badana. Wiele badań wykazało, że wraz z rozszerzeniem wskazań do tej operacji zachorowalność i śmiertelność okołoporodowa maleje, jednak wskaźniki te w dużej mierze zależą od terminowości określenia stanu płodu i czasu operacji. Naukowcy wnieśli znaczący wkład w rozwój tego problemu. Już w 1908 r. NN Fenomenov napisał w swoim podręczniku „Operacyjne położnictwo”, że w interesie płodu cesarskie cięcie powinno być wykonane jak najwcześniej od początku porodu. Naukowcy zauważają, że rolę cięcia cesarskiego w zmniejszaniu zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej można w pewnym stopniu wyjaśnić, badając przebieg porodu, który zakończył się urodzeniem martwego dziecka lub urodzeniem dzieci w stanie ciężkiej asfiksji. Autorzy wykazali, że w 85% obserwacji porody te wiązały się ze słabością sił roboczych, słabo podatnych na farmakoterapię. Niektóre rodzące kobiety miały jednocześnie ciążę po terminie lub duży płód. W przypadku porodów miednicowych połączenie słabej siły roboczej i dużego płodu jest szczególnie niekorzystne. W tym przypadku słabość sił roboczych, która powstała w pierwszym etapie porodu, odnawia się lub pogarsza w drugim etapie u co drugiej matki, powodując ciężki stan noworodka. Warto zauważyć, że odsetek starszych pierworódek, których dzieci urodziły się w ciężkim stanie, jest nieznaczny. W związku z tym, jak podsumowują autorzy, zachorowalność i śmiertelność okołoporodową można zmniejszyć, rozszerzając wskazania do cięcia cesarskiego u rodzących kobiet z utrzymującą się słabością sił roboczych, zwłaszcza w przypadku dużego płodu, położenia miednicowego i ciąży po terminie. Jednak wynik cięcia cesarskiego dla płodu jest w dużej mierze determinowany przez terminowość operacji. Naukowcy wskazują, że śmiertelność okołoporodowa w przypadku cięcia cesarskiego wykonanego w czasie ciąży wynosiła 3%, a urodzenie dzieci w ciężkiej asfiksji stwierdzono u 4,3% noworodków. Ciężki stan dzieci wynikał z ciężkich postaci późnej toksykozy, przedwczesnego odklejenia łożyska i skrajnego wcześniactwa dzieci.

W cięciach cesarskich wykonywanych w trakcie porodu trwającego do 16-17 godzin śmiertelność okołoporodowa jest znaczna, a urodzenie dzieci w niedotlenieniu wynosi 7%. Czas trwania porodu poprzedzającego operację, ponad 17 godzin, przyczynił się do wzrostu śmiertelności okołoporodowej i częstości urodzeń dzieci w stanie ciężkiego niedotlenienia. W cięciach cesarskich wykonywanych w trakcie porodu ciężkość stanu noworodków wynikała najczęściej z niedotlenienia i urazu wewnątrzczaszkowego.

Stan noworodka zależy od ciężkości późnej toksykozy u matki, terminowości i sposobu porodu. W cięciu cesarskim stan dzieci był lepszy, gdy zabieg wykonano planowo przed rozwojem ciężkich powikłań u matki. Cięcie cesarskie jako sposób porodu u pacjentek z łączoną toksykozą nie ma żadnych zalet w porównaniu z porodem drogami natury. Jednak w przypadku ciężkiej toksykozy i braku efektu intensywnej terapii cesarskie cięcie jest uzasadnione, zwłaszcza u kobiet z podejrzeniem niedoboru odporności. Omawiając taktykę prowadzenia ciąży i porodu w warunkach intensywnej terapii ciężkich postaci późnej toksykozy, uważa się, że poród drogą brzuszną jest wskazany u kobiet w ciąży z najcięższym przebiegiem toksykozy przy braku efektu terapeutycznego i obecności żywotnego płodu z niedojrzałą szyjką macicy, a także pogorszeniu stanu matki lub płodu podczas porodu siłami natury.

Należy również zwrócić uwagę na inną okoliczność. Tak więc, zgodnie z danymi badawczymi, w ciągu ostatniej dekady zmniejszył się poziom śmiertelności okołoporodowej w następujących typach patologii położniczej: klinicznie wąska miednica, blizna macicy, nieprawidłowy poród. W tych grupach kobiet ciężarnych nie zaobserwowano utraty dzieci. Jednocześnie wskaźniki śmiertelności okołoporodowej u kobiet w ciąży z czynnikami wysokiego ryzyka (wiek powyżej 35 lat u pierworódek, zaostrzony wywiad położniczy, położenie pośladkowe płodu, choroby pozagenitalne, późna zatrucie itp.) w patologii przyczepu i oddzielenia łożyska nie uległy jeszcze zmniejszeniu. Uważa się, że stosowanie cięcia cesarskiego w patologiach zagrażających życiu płodu i noworodka, organizacja oddziału opieki nad wcześniakami i noworodkami po urazach, a także dostępność specjalnie przeszkolonego personelu do przeprowadzania działań reanimacyjnych i intensywnej terapii przyczyniają się do zmniejszenia śmiertelności okołoporodowej.

Ważne jest również zwrócenie uwagi na inną rzecz. Niektórzy autorzy uważają, że rozszerzenie wskazań do cięcia cesarskiego w interesie płodu nie rozwiązuje problemu zmniejszenia śmiertelności okołoporodowej. Bardziej realistycznym czynnikiem w tym względzie powinno być powszechne wprowadzenie wczesnej diagnostyki cierpienia wewnątrzmacicznego i niedotlenienia płodu oraz ich leczenia, co pozwala na zmniejszenie częstości cięć cesarskich ze wskazań płodowych. W tym względzie należy zwrócić uwagę na inne badania. Tak więc naukowcy wykazali, że dość liczną grupę - 36,5% - stanowiły kobiety, u których poród drogą brzuszną przeprowadzono w interesie płodu. Kompleksowe badanie płodu w 26,4% wszystkich obserwowanych przypadków pozwoliło na szybkie podniesienie kwestii porodu kobiet przez cesarskie cięcie wyłącznie w interesie płodu. Uważa się, że rozszerzenie wskazań do operacji jest spowodowane zastosowaniem złożonych środków do wczesnej diagnostyki niedotlenienia płodu i odrzuceniem operacyjnych porodów drogami natury, które traumatyzują płód. Analizując strukturę wskazań do cięcia cesarskiego w interesie płodu, autorzy wskazują, że w ciągu ostatnich trzech dekad częstość operacji wzrosła z 19,5 do 51,3%, głównie ze względu na wczesne wykrywanie niedotlenienia płodu, co poprawia wynik porodu dla płodu i zmniejsza śmiertelność okołoporodową. Jednocześnie śmiertelność okołoporodowa po planowych operacjach jest znacznie niższa niż po nagłych. Jednocześnie niektórzy lekarze podkreślają, że cięcie cesarskie przed rozpoczęciem porodu jest czynnikiem ryzyka dla noworodka. Powodem tego jest brak czynnika porodu, który jest niezbędnym fizjologicznym miernikiem wpływu na płód, zapewniającym terminowe uruchomienie reakcji kompensacyjnych płodu i najbardziej optymalne zabezpieczenie jego przejścia do istnienia pozamacicznego. Podkreślają również, że adaptacja dzieci urodzonych przez cesarskie cięcie w pierwszych dniach życia jest trudniejsza niż w porodach fizjologicznych. Dlatego niektórzy lekarze sugerują wprowadzenie prednizolonu do naczyń pępowinowych dzieci urodzonych przez cesarskie cięcie.

Według niektórych lekarzy rezerwy na zmniejszenie śmiertelności okołoporodowej i okołoporodowej nie są związane ze wzrostem częstości cięć cesarskich, ale są osadzone w racjonalnym prowadzeniu ciąży i porodu, terminowej diagnostyce i leczeniu patologii położniczej i pozagenitalnej w klinikach przedporodowych. Większość naukowców zauważa, że terminowa operacja pomaga zmniejszyć śmiertelność okołoporodową. Tak więc obecny stan kwestii porodu brzusznego w interesie płodu jest niewystarczająco rozwinięty, najbardziej informacyjne wskaźniki wykonania operacji pod koniec ciąży, w trakcie porodu, nie zostały opracowane. Dlatego też przy opracowywaniu wskazań i przeciwwskazań do cięcia cesarskiego na podstawie obserwacji klinicznych i monitorujących należy wyróżnić dwa główne aspekty tego problemu:

• identyfikacja najbardziej znaczących objawów zagrożenia płodu przy użyciu różnych obiektywnych metod;
• kompleksowe podejście mające na celu wyeliminowanie dysfunkcji płodu i określenie momentu wykonania cięcia cesarskiego, gdyż późna operacja, powodująca nieodwracalne zmiany w narządach i układach płodu, daje rokowanie niekorzystne zarówno w perspektywie krótkoterminowej, jak i odległej.

W literaturze zagranicznej znaczny rozwój osiągnięto w pracach, które omawiają również współczesne wskazania do cięcia cesarskiego w interesie płodu. Jednak krytyczna analiza szeregu prac nie daje podstaw do mówienia o jedności w rozwoju tego zagadnienia, nawet w ogólnych zarysach. To właśnie różnorodność stanowisk i punktów widzenia świadczy o złożoności problemu. W ostatnich latach opublikowano wiele szczegółowych badań na ten temat. Ich wartość jest niewątpliwa. Należy jednak zauważyć, że nie udało się dotychczas osiągnąć żadnych znaczących wyników metodologicznych, zwłaszcza w zakresie kompleksowej oceny stanu płodu, dostępnej dla szerokiego grona praktykujących lekarzy, a takich wyników oczekiwano ze szczególnymi nadziejami. Jednocześnie rola monitorowania płodu w zwiększaniu częstości cięć cesarskich w Stanach Zjednoczonych pozostaje kontrowersyjna. Tak więc, według Manna, Gallanta, w ciągu ostatnich 4 lat częstość cięć cesarskich w Stanach Zjednoczonych wzrosła z 6,8 do 17,1%, podczas gdy z powodu cierpienia płodu wzrosła do 28,2%, a następnie w ciągu ostatnich dwóch lat spadła do 11,7%. Identyczny wzór odnotowano również w pracy Gilstrapa, Hautha i in. Szczególny wzrost częstości cięć cesarskich w interesie płodu odnotowano w szpitalach funkcjonujących jako ośrodki okołoporodowe. Analiza tendencji rozwojowych tego problemu rozwijających się wskazań do tej operacji ujawniła istotne zmiany w dysproporcji miednicy i głowy płodu, krwawieniu w trzecim trymestrze ciąży i nieprawidłowych pozycjach płodu. Jednocześnie należy powiedzieć, że większość amerykańskich instytucji nie pochwala operacji trakcji próżniowej i ekstrakcji próżniowej płodu, kleszczy położniczych. Jednocześnie kompleksowa ocena cierpienia płodu w trakcie porodu za pomocą kardiotokografii i określenie rzeczywistego pH ze skóry główki płodu (test Zalinga), zidentyfikowane korelacje między pH płodu a deceleracjami płodu pozwoliły na zmniejszenie częstości występowania stanu zagrożenia płodu z 24,4 do 11,7%. Zmniejszona śmiertelność okołoporodowa wyniosła 9,8% na 1000 noworodków o masie ciała powyżej 1000 g. Wielu autorów zaleca szersze stosowanie cięcia cesarskiego w stanach nadciśnieniowych w czasie ciąży, w ciężkich postaciach późnej toksykozy, rzucawki. Niektórzy autorzy szczegółowo rozważają kwestię prenatalnego zagrożenia płodu w grupie kobiet w ciąży wysokiego ryzyka, w szczególności w takich powikłaniach jak nadciśnienie, późna toksykoza, cukrzyca, hipotrofia płodu i zahamowanie wzrostu płodu. Autorzy zalecają w takich sytuacjach przeprowadzenie testu oksytocynowego, a w przypadku zidentyfikowanych deceleracji niedotlenionych typu głębokiego H, ponieważ przy takich reakcjach nawet normalny poród może stanowić zagrożenie dla płodu. Takie kobiety w ciąży, zdaniem autorów, powinny rodzić przez cesarskie cięcie.W przypadku porodu powikłanego występuje wewnątrzporodowe cierpienie płodu. W tym przypadku cierpienie płodu (według terminologii autorów zagranicznych - cierpienie płodu) jest możliwe podczas porodu przedwczesnego, łożyska przodującego i odklejenia łożyska, stosowania środków oksytotycznych. Obecność smółki w płynie owodniowym w trakcie porodu może być obiektywnym wskaźnikiem niskiego pO płodu.₂, a zatem cierpienie płodu. Powikłania te są wskazaniem do obserwacji monitorującej podczas porodu, która umożliwia terminowe określenie niedotlenienia płodu, powodując tym samym wzrost częstości cięć cesarskich przy jednoczesnym zmniejszeniu śmiertelności okołoporodowej. W tym przypadku niedotlenienie płodu objawia się w postaci deceleracji niedotlenionych. Ponadto deceleracje te mogą być spowodowane uciskiem pępowiny. W takim przypadku, jeśli pH skóry głowy wynosi 7,25 lub mniej, jest to wskazanie do porodu operacyjnego.

Ważne jest również uwzględnienie wieku ciążowego, ponieważ cesarskie cięcie wykonane między 37. a 38. tygodniem ciąży zwiększa ryzyko rozwoju błony szklistej 10-krotnie. Prowadzi to do znaczącego logicznego wniosku i zalecenia - określenia stosunku lecytyny do sfingomieliny za pomocą amniopunkcji w celu podjęcia decyzji o czasie operacji. Niektórzy autorzy zauważają, że częstość cięć cesarskich wzrosła na całym świecie, a w większości przypadków ten wzrost częstości operacji jest związany ze wskazaniami ze strony płodu. Według Manuela, Mohana, Sambaviego cesarskie cięcie w interesie płodu wykonano u 22,5% kobiet. Jones, Caire, analizując trendy w rozwoju wskazań do cięć cesarskich na podstawie własnych danych i materiałów z 50 innych instytutów w USA, wykazali, że cesarskie cięcie jest lepsze dla matki i płodu niż ciężkie kleszcze położnicze. Elert i inni zauważyli, że z powodu niedotlenienia płodu cesarskie cięcie wykonano u 32,1%. Tak więc we współczesnym położnictwie częstość wykonywania cięcia cesarskiego ze wskazań płodowych waha się od 26,1% według Pateka, Larssona do 61,6% według Eberhardingera, Hirschfelda, a ze wskazań matczynych zaledwie 5%, u pozostałych kobiet głównie przy położeniu miednicowym płodu.

Inną trudnością jest to, że kwestia wskazań do cięcia cesarskiego w zależności od wyników obserwacji monitorującej stan płodu w czasie ciąży i porodu nie jest dostatecznie jasna. Jeśli chodzi o specjalne metody badawcze, to wiadomo, że pojawiły się one później wraz z rozwojem perinatologii klinicznej. Uważa się, że w zasadzie wskazania do cięcia cesarskiego powinny opierać się na możliwie najpełniejszym badaniu płodu. Autorzy podkreślają, że konieczne jest dobre opanowanie umiejętności analizy danych z obserwacji monitorującej, wówczas wskazania do cięcia cesarskiego można zidentyfikować we wczesnych stadiach cierpienia płodu. Wyniki szeregu badań pokazują, że obserwacja monitorująca nie pociąga za sobą wzrostu częstości cięć cesarskich, ale dokładniej ocenia stan płodu w okresie wewnątrzporodowym. Biorąc pod uwagę złożoność tego problemu, naukowcy sugerują wykorzystanie ultrasonograficznego określania wielkości dwuciemieniowej do określenia czasu ponownego cięcia cesarskiego. Tak więc, jeśli rozmiar dwuciemieniowy w 38. tygodniu ciąży wynosił 9,3 cm lub więcej, operację można było wykonać bez dodatkowych metod określania stopnia dojrzałości płodu. W tych obserwacjach ani jedno dziecko nie miało błon szklistych. W połowie obserwacji klinicznych autorzy wykonali amniopunkcję w celu określenia stosunku lecytyny do sfingomieliny, a wszystkie dzieci były zdrowe.

W szeregu prac nie mniejszą uwagę poświęca się kwestiom wskazań do cięcia cesarskiego i ryzyku zespołu zaburzeń oddychania w niektórych powikłaniach ciąży i porodu. Goldberg, Cohen, Friedman uważają zatem, że wystąpienie porodu przed cięciem cesarskim nie zmniejszało ryzyka zespołu zaburzeń oddychania, a jedynie przedwczesne odklejenie się łożyska je zwiększało. Ryzyko zespołu zaburzeń oddychania u noworodków jest ściśle związane z wiekiem ciążowym i jest prawdopodobnie wyższe u dzieci urodzonych przez cesarskie cięcie niż u tych, które przyszły na świat drogami natury.

Niektórzy badacze zgłaszają zwiększone ryzyko zespołu niewydolności oddechowej w zależności od wskazań do cięcia cesarskiego, w tym krwotoku przedporodowego, cukrzycy, późnej zatrucia i nieprawidłowych krzywych kardiotokograficznych. Fedrick i Butler wskazują, że u noworodków urodzonych przez cesarskie cięcie planowe (bez porodu) stwierdzono zwiększoną częstość występowania zespołu niewydolności oddechowej w porównaniu z dziećmi urodzonymi chirurgicznie z rozwiniętym porodem. Dlatego niektórzy lekarze sugerują dożylną oksytocynę z 3-4 skurczami macicy w odstępach 10-minutowych przez 30-60 minut przed operacją, aby zapobiec zespołowi niewydolności oddechowej i błonom szklistym. W ten sposób zapobiegnięto rozwojowi zespołu niewydolności oddechowej u 70 noworodków urodzonych między 34 a 41 tygodniem ciąży i u 13,3% grupy kontrolnej.

Kwestia zwiększonej częstości cięć cesarskich w przypadkach, gdy monitorowanie płodu stosowano zarówno u kobiet w ciąży, jak i rodzących, pozostaje nierozwiązana. Jednocześnie Neutra i in. nie stwierdzili wzrostu częstości operacji z monitorowaniem płodu. Hollmen odnotowali 35% spadek przepływu krwi w przestrzeni międzykosmówkowej podczas cięć cesarskich w znieczuleniu ogólnym. Hollmen i in. stwierdzili poważne odruchy Sanga u noworodków w pierwszych dwóch dniach życia, gdy stosowano przedłużone znieczulenie zewnątrzoponowe.

Zatem analiza najnowszych danych literaturowych pokazuje, że nie sposób mówić ani o jednoznacznie określonych wskazaniach do wykonania cięcia cesarskiego w interesie płodu, ani o zupełnie odmiennych poglądach na tę kwestię.

[ 1 ], [ 2 ]