Kiedy wykonuje się cesarskie cięcie?

Lekarz może zalecić wykonanie cesarskiego cięcia na długo przed porodem (planowane cesarskie cięcie) lub może być zmuszony podjąć decyzję o wykonaniu tego zabiegu chirurgicznego ze względu na bezpieczeństwo matki i dziecka.

Nieplanowane cesarskie cięcie wykonuje się w przypadku:

• ciężka i powolna praca;
• nagłe ustanie akcji porodowej;
• zwalnianie lub przyspieszanie akcji serca dziecka;
• łożysko przodujące;
• rozbieżność kliniczna pomiędzy miednicą matki a główką płodu.

Gdy wszystkie te rzeczy staną się jasne z wyprzedzeniem, lekarz zaplanuje cesarskie cięcie. Możesz zostać poproszony o zaplanowane cesarskie cięcie, jeśli:

• położenie pośladkowe płodu w późnej ciąży;
• choroba serca (stan matki może ulec znacznemu pogorszeniu w trakcie porodu naturalnego);
• zakażenie matki i zwiększone ryzyko przeniesienia zakażenia na dziecko podczas porodu drogami natury;
• ciąża mnoga;
• zwiększone ryzyko pęknięcia nacięcia po wcześniejszym cięciu cesarskim.

W niektórych przypadkach kobieta, która miała już doświadczenie z cesarskim cięciem, może urodzić dziecko sama. Nazywa się to porodem siłami natury po cesarskim cięciu. Jednak tylko lekarz może określić, czy taki poród jest możliwy.

W ciągu ostatnich 40 lat wskaźnik cięć cesarskich wzrósł z 1 na 20 porodów do 1 na 4. Eksperci obawiają się, że zabieg ten jest wykonywany częściej niż jest to konieczne. Z zabiegiem tym wiążą się pewne ryzyka, dlatego eksperci zalecają, aby cięcia cesarskie wykonywać wyłącznie w nagłych przypadkach i gdy jest to klinicznie wskazane.

Cięcie cesarskie zajmuje ważne miejsce w nowoczesnym położnictwie:

• jego prawidłowe stosowanie może mieć istotny wpływ na zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności matek i dzieci okołoporodowych;
• Dla pomyślnego wyniku operacji ogromne znaczenie ma planowość i terminowość interwencji chirurgicznej (brak długiej bezwodności, objawów zakażenia kanału rodnego, przedłużający się poród);
• wynik operacji w dużej mierze zależy od kwalifikacji i przeszkolenia chirurgicznego lekarzy. Każdy lekarz dyżurny w szpitalu położniczym musi być biegły w technice zabiegów chirurgicznych, w szczególności w technice cięcia cesarskiego w dolnym odcinku macicy i amputacji nadobojczykowej macicy;
• metodą z wyboru jest cięcie cesarskie dolnego odcinka macicy z cięciem poprzecznym;
• cięcie cesarskie dopuszczalne jest w przypadku braku dostępu do dolnego odcinka macicy, przy wyraźnych żylakach w tej okolicy, mięśniakach szyjki macicy, powtórnym cięciu cesarskim i lokalizacji niepełnej blizny w trzonie macicy, przy całkowicie przodującym łożysku;
• w przypadku zakażenia lub dużego ryzyka jego rozwoju zaleca się zastosowanie cięcia cesarskiego przezotrzewnowego z delimitacją jamy brzusznej lub jej drenażem. W szpitalach z wysoko wykwalifikowanym personelem z odpowiednim przeszkoleniem chirurgicznym możliwe jest zastosowanie cięcia cesarskiego pozaotrzewnowego;
• W przypadku ciężkich objawów zakażenia po wydobyciu dziecka wskazane jest usunięcie macicy za pomocą drenów, a następnie drenaż jamy brzusznej przez kanały boczne i pochwę.

Rozszerzone wskazania do cięcia cesarskiego:

• przedwczesne odklejenie się prawidłowo położonego łożyska przy braku warunków do szybkiego i łagodnego porodu;
• niepełne przodujące łożysko (krwawienie, brak warunków do szybkiego porodu);
• położenie płodu poprzeczne;
• utrzymująca się słabość siły roboczej i nieskuteczne leczenie farmakologiczne;
• ciężkie postacie późnej toksyczności ciążowej, niereagujące na leczenie farmakologiczne;
• zaawansowany wiek pierworódki i występowanie dodatkowych niekorzystnych czynników (ułożenie miednicowe, nieprawidłowe włożenie główki, zwężenie miednicy, słabe siły porodowe, ciąża przenoszona, znaczna krótkowzroczność);
• położenie pośladkowe płodu i powikłany poród niezależnie od wieku matki (słabe siły porodowe, zwężenie miednicy, duży płód, ciąża przeterminowana);
• obecność blizny na macicy po przebytej operacji;
• obecność wewnątrzmacicznego niedotlenienia płodu, którego nie można skorygować (niewydolność płodowo-łożyskowa);
• cukrzyca u matki (duży płód);
• długotrwała historia niepłodności w połączeniu z innymi czynnikami pogarszającymi;
• choroby układu krążenia nieustępujące leczeniu farmakologicznemu lub zabiegowi chirurgicznemu, zwłaszcza w połączeniu z patologią położniczą;
• mięśniaków macicy, jeśli węzły chłonne stanowią przeszkodę w urodzeniu dziecka, w przypadku przewlekłego niedotlenienia płodu w czasie ciąży, a także w przypadku występowania dodatkowych powikłań, które pogarszają rokowanie porodu.

Wskazania do cięcia cesarskiego uległy znacznym zmianom w ciągu ostatniej dekady. Tak więc, według współczesnych autorów zagranicznych, wykorzystujących duży materiał kliniczny, stwierdzono, że w 9,5% przypadków wykonano pierwsze cięcie cesarskie, a w 4% - powtórne. Najczęstsze wskazania do cięcia cesarskiego (osłabienie akcji porodowej, klinicznie wąska miednica, położenie pośladkowe płodu, powtórna operacja i cierpienie płodu) pozostały niezmienne w analizowanym okresie.

Pomimo faktu, że częstość położenia miednicowego utrzymuje się w granicach 4%, częstość cięć cesarskich w tym przypadku wzrosła w ciągu ostatnich 10 lat i osiągnęła 64%. Częstość powtórnych cięć cesarskich w powyższych okresach wynosiła odpowiednio 2,6, 4 i 5,6%. W ciągu ostatnich 4 lat zaobserwowano stabilizację tego wskaźnika. Jednocześnie rola monitoringu płodu w zwiększaniu częstości cięć cesarskich zarówno w USA, jak i w innych krajach pozostaje kontrowersyjna: wraz z rozpoczęciem stosowania monitorów odnotowano wzrost częstości operacji z powodu zagrożenia płodu do 26%, a w kolejnych latach nastąpił spadek do poziomu sprzed monitoringu w trakcie porodu. Odnotowano spadek śmiertelności okołoporodowej z 16,2% do 14,6%, pomimo równoległego spadku częstości pierwszego cięcia cesarskiego. Niektórzy autorzy uważają, że rozszerzenie wskazań do cięcia cesarskiego nie zawsze prowadzi do poprawy wyników około- i poporodowych. Rozszerzenie wskazań do cięcia cesarskiego jest konieczne jedynie w przypadku niektórych rodzajów patologii - położenia miednicowego płodu, blizny na macicy itp.

Podsumowując dane literaturowe na temat różnych metod porodu, można podkreślić szereg ważnych punktów. Tak więc śmiertelność okołoporodowa dzieci urodzonych przez cesarskie cięcie waha się od 3,06 do 6,39%. Zachorowalność wśród noworodków urodzonych przez cesarskie cięcie, według Beiroteran i in., wynosi 28,7%. Pierwsze miejsce zajmuje patologia układu oddechowego, następnie żółtaczka, infekcja, uraz położniczy. U tych dzieci występuje zwiększone ryzyko wystąpienia zespołu stresu, który, według Goldbeig i in., jest związany z samą operacją, inne czynniki mają drugorzędne znaczenie.

Noworodki urodzone przez cesarskie cięcie mają hiperkaliemię związaną z upośledzoną przepuszczalnością błon komórkowych pod wpływem leków stosowanych w znieczuleniu. Procesy metaboliczne i endokrynologiczne są upośledzone. Dominuje nadnerczowe powiązanie układu współczulno-nadnerczowego, co nie wyklucza obecności sytuacji stresowej dla płodu związanej z szybką zmianą warunków życia bez wcześniejszej adaptacji, która niewątpliwie występuje podczas porodu fizjologicznego. Noworodki urodzone przez cesarskie cięcie mają również niski poziom hormonów steroidowych, które są niezbędne do resyntezy surfaktantu, którego czas rozpadu wynosi 30 minut, co prowadzi do rozwoju zespołu stresu i choroby błon szklistych.

Według Krause i in. kwasicę metaboliczną wykryto u 8,3% dzieci urodzonych przez cesarskie cięcie, co jest 4,8 razy częstszym wskaźnikiem niż u dzieci urodzonych siłami natury.

Wpływ cięcia cesarskiego na matkę jest również niekorzystny. Dlatego w ostatnich latach głosy wielu lekarzy coraz bardziej nalegają na celowość zawężenia wskazań do cięcia cesarskiego i znalezienia racjonalnych metod prowadzenia porodu przez naturalny kanał rodny. Uważa się, że cesarskie cięcie zwiększa zachorowalność i śmiertelność matek, wydłuża pobyt matek w szpitalu, jest kosztowną metodą porodu i stwarza zagrożenie w kolejnych ciążach. Według szwedzkich naukowców śmiertelność matek z powodu operacji wynosiła 12,7 na 100 000 cięć cesarskich, a w przypadku porodu drogami natury śmiertelność wynosiła 1,1 na 100 000 urodzeń.

Tak więc ryzyko zgonu matek po cięciu cesarskim w Szwecji jest 12 razy wyższe niż po porodzie drogami natury. Wszystkie zgony, z wyjątkiem jednego, były związane z zabiegami chirurgicznymi w trybie nagłym. Najczęstszymi przyczynami zgonów po cięciu cesarskim były zatorowość płucna, zatorowość płynem owodniowym, koagulopatia i zapalenie otrzewnej. Jednocześnie należy wspomnieć, że według danych badawczych stopień zagrożenia życia i zdrowia kobiety podczas cięcia cesarskiego jest bardzo wysoki, co wymaga, aby tego typu poród był wykonywany tylko ze uzasadnionych wskazań, jeśli to możliwe, odmawiając operacji w przypadku długiego odstępu bezwodnego, obecności dużej liczby (10-15) badań pochwy w okresie przedoperacyjnym. Według autora, w ostatnich latach udało się zmniejszyć częstość cięć cesarskich w klinice z 12,2% do 7,4%. Rozważono kwestie związane z wysokimi kosztami interwencji chirurgicznej, których koszt w Szwajcarii jest prawie 3-krotnie wyższy od kosztu porodu naturalnego bez powikłań.

Inną trudnością jest to, że nawet zastosowanie cięcia cesarskiego pozaotrzewnowego nie zawsze jest chirurgiczną metodą zapobiegania zakażeniom. Tak więc lekarze, aby przetestować hipotezę, że cięcie cesarskie pozaotrzewnowe może być środkiem zapobiegającym zakażeniom, na podstawie własnych danych dochodzą do wniosku, że samo cięcie cesarskie pozaotrzewnowe, nawet wykonywane przez doświadczonych chirurgów, nie zapobiega zakażeniom w porównaniu z cięciem cesarskim przezotrzewnowym. Jednak dzięki niemu rzadziej obserwuje się niedowład jelit, kobiety rodzące szybciej przechodzą na normalną dietę, skraca się czas pobytu w szpitalu i w okresie pooperacyjnym wymagane jest mniej środków przeciwbólowych. Dlatego przy cięciu cesarskim pozaotrzewnowym ryzyko zapalenia błony śluzowej macicy jest niezawodnie zmniejszane tylko w przypadku terapii przeciwbakteryjnej. Ponieważ wskaźnik cięć cesarskich znacznie wzrósł w ciągu ostatnich 5 lat, a w wielu szpitalach jedna na 4-5 kobiet w ciąży rodzi drogą brzuszną, niektórzy położnicy postrzegają to zjawisko jako pozytywne i naturalne następstwo nowoczesnego podejścia położniczego, podczas gdy bardziej konserwatywni położnicy, według Pitkina, uważają ten fakt za alarmujący. Takie trendy, jak wskazuje Pitkin, opierają się częściej na czynnikach emocjonalnych niż na subiektywnych podstawach.

Według badań, cesarskie cięcie wiąże się ze znacznym spadkiem odporności komórkowej i wolniejszym powrotem do zdrowia niż po fizjologicznym porodzie. Częściowy niedobór odporności obserwowany u kobiet rodzących i po porodzie po cesarskim cięciu jest jednym z powodów zwiększonej wrażliwości kobiet rodzących na infekcje.

Pomimo powszechnego stosowania antybiotyków w profilaktyce, znaczna liczba kobiet rozwija infekcje poporodowe. Spośród późniejszych powikłań cięcia cesarskiego najczęściej obserwuje się niepłodność. Ciężkie powikłania septyczne po cięciu cesarskim odnotowuje się u 8,7% kobiet. Powikłania pooperacyjne występują po cięciu cesarskim u 14% kobiet. 1/3 powikłań to procesy zapalne i infekcje dróg moczowych.

Tak więc wpływ cięcia cesarskiego na matkę i płód nie jest obojętny; dlatego w ostatnich latach pojawiła się tendencja do ograniczania wskazań do tej operacji. Całkowita częstość cięć cesarskich bez szkody dla płodu może zostać zmniejszona o 30%. Położnicy powinni dokładnie oceniać wskazania do każdego cięcia cesarskiego w oparciu o wykorzystanie metod oceny płodu, starając się rodzić przez naturalny kanał rodny tak często, jak to możliwe.

W ostatniej dekadzie uzyskano nowe dane w wielu obszarach perinatologii klinicznej, które nie zostały jeszcze odpowiednio uwzględnione w opracowaniu wskazań do cięcia cesarskiego w interesie płodu. Rozszerzenie wskazań do porodu drogą brzuszną w interesie płodu wymagało dogłębnej, kompleksowej oceny jego stanu wewnątrzmacicznego przy użyciu nowoczesnych metod badawczych (kardiotokografia, amnioskopia, amniopunkcja, równowaga kwasowo-zasadowa i gazometria krwi matki i płodu itp.). Wcześniej problem cięcia cesarskiego w interesie płodu nie mógł zostać rozwiązany na właściwym poziomie, ponieważ perinatologia kliniczna zaczęła się rozwijać dopiero w ciągu ostatnich dwóch dekad.

Jakie są ryzyka związane z cesarskim cięciem?

Większość matek i dzieci czuje się dobrze po cesarskim cięciu. Jednak cesarskie cięcie to poważny zabieg chirurgiczny, więc ryzyko jest znacznie większe niż w przypadku porodu naturalnego.

Powikłania:

• zakażenie okolicy nacięcia ściany macicy;
• duża utrata krwi;
• tworzenie się skrzepów krwi;
• uraz matki lub dziecka;
• negatywne skutki znieczulenia: nudności, wymioty i silny ból głowy;
• Trudności w oddychaniu u dziecka, jeśli cesarskie cięcie zostanie wykonane wcześniej niż planowano.

Jeśli kobieta po cesarskim cięciu ponownie zajdzie w ciążę, istnieje niewielkie ryzyko pęknięcia łożyska lub wystąpienia łożyska przodującego podczas porodu siłami natury.