Krwotok w drugim i trzecim trymestrze ciąży

Krwawienie w drugim i trzecim trymestrze ciąży występuje w 6% wszystkich ciąż i ma inną etiologię niż krwawienie w pierwszym trymestrze. [ 1 ] W zdecydowanej większości przypadków krwawienie przedporodowe ma charakter pochwowy i jest oczywiste; [ 2 ] jednak w rzadkich przypadkach może być zlokalizowane w jamie macicy, przestrzeni wewnątrzotrzewnowej lub zaotrzewnowej.

Najczęstszymi przyczynami krwawienia są łożysko przodujące i przedwczesne oddzielenie się prawidłowo położonego łożyska. W przypadku ciężkiego krwotoku przedporodowego powikłania obejmują przedwczesny poród, cesarskie cięcie, transfuzję krwi, koagulopatię, [ 3 ] niestabilność hemodynamiczną, niewydolność wielu narządów, salpingektomię/oophorektomię, histerektomię poporodową, a w niektórych przypadkach śmierć okołoporodową lub matki.

Łożysko przodujące to nieprawidłowe ułożenie łożyska w macicy, jego położenie w obrębie dolnego odcinka macicy, powyżej ujścia wewnętrznego, co prowadzi do jego częściowego lub całkowitego zachodzenia na macicę i położenia łożyska poniżej przodującej części płodu, tj. na drodze rodzącego się płodu.

Epidemiologia

Częstość występowania łożyska przodującego w stosunku do całkowitej liczby ciąż wynosi 0,2–0,6%. W około 80% przypadków patologię tę obserwuje się u kobiet wieloródek (więcej niż 2 porody w wywiadzie). Zachorowalność matek wynosi 23%, porody przedwczesne rozwijają się w 20% przypadków. Śmiertelność matek w przypadku łożyska przodującego waha się od 0 do 0,9%. Głównymi przyczynami zgonu są wstrząs i krwotok. Śmiertelność okołoporodowa jest wysoka i waha się od 17 do 26%. [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny krwotok w drugim i trzecim trymestrze ciąży

Łożysko przodujące

Łożysko przodujące występuje, gdy łożysko częściowo lub całkowicie zakrywa wewnętrzne ujście szyjki macicy. Kontrastuje to z łożyskiem nisko położonym, w którym łożysko znajduje się w odległości 2 cm od wewnętrznego ujścia szyjki macicy, ale nie wychodzi poza nie. Etiologia łożyska przodującego jest nieznana. Czynniki ryzyka obejmują palenie, zaawansowany wiek matki, ciążę mnogą, zapłodnienie in vitro, ciążę mnogą, rasę azjatycką, wcześniejsze uszkodzenie endometrium, poprzednią utratę ciąży lub poronienie samoistne, poprzednie cesarskie cięcie i wcześniejsze łożysko przodujące.[ 6 ],[ 7 ] Te czynniki ryzyka sugerują, że patogeneza może być spowodowana uszkodzeniem endometrium lub suboptymalnym ukrwieniem endometrium w innych obszarach macicy. Częstość występowania łożyska przodującego w terminie wynosi około 1 na 200 ciąż; Częstość występowania jest wyższa we wczesnej ciąży, ale wiele łożysk przodujących ustępuje, gdy dolny odcinek macicy dojrzewa, a łożysko rozszerza się preferencyjnie w kierunku bardziej unaczynionych obszarów macicy.

Nieprawidłowe położenie łożyska

Nieprawidłowo przylegające łożysko występuje, gdy łożysko jest nieprawidłowo wszczepione do mięśnia macicy, a nie prawidłowo wszczepione do błony śluzowej macicy. [ 8 ] Inwazyjne łożysko jest wynikiem braku błony śluzowej macicy i niepełnego rozwoju lub uszkodzenia warstwy Nitabucha. Częstość występowania nieprawidłowo przylegającego łożyska waha się od 1 na 300 do 1 na 500 ciąż. Najistotniejszym czynnikiem ryzyka jest łożysko przodujące w kontekście jednego lub więcej wcześniejszych cięć cesarskich lub innych operacji macicy. W przypadku jednego wcześniejszego cięcia cesarskiego i łożyska przodującego ryzyko wynosi 11%; w przypadku trzech lub więcej wcześniejszych cięć cesarskich i łożyska przodującego ryzyko przekracza 60%. [ 9 ] Do innych powszechnych czynników ryzyka należą zaawansowany wiek matki, wysoki wskaźnik porodów, ciąża w bliznach po cesarskim cięciu i zapłodnienie in vitro.[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Odklejenie łożyska

Odklejenie łożyska występuje, gdy łożysko przedwcześnie oddziela się od miejsca implantacji. Tradycyjnie postrzegane jako zdarzenie „ostre”, często wynikające z fizycznego urazu brzucha, obecne dowody sugerują, że odklejenie łożyska jest często przewlekłe. [ 13 ], [ 14 ] Jednak ostre odklejenie łożyska nadal występuje. Odklejenie może być jawne, z krwawieniem z pochwy jako wczesnym objawem, lub ukryte, z krwią pozostającą w macicy. Mechanizmy patofizjologiczne zaangażowane w odklejenie obejmują niewydolność maciczno-łożyskową, niedokrwienie, zawał łożyska i przewlekłe niedotlenienie. [ 15 ], [ 16 ] Bardzo rzadko odklejenie płodu może wystąpić po diagnostycznych i terapeutycznych zabiegach wewnątrzmacicznych w drugim trymestrze ciąży (amniopunkcja, operacja sercowo-naczyniowa, operacja płodu). Oderwanie dotyczy około 1% ciąż, ale wiąże się z ryzykiem nawrotu wynoszącym około 10–15% w przypadku jednego poprzedniego oderwania, 20–30% po dwóch i ≥30% po trzech lub więcej oderwaniach.[ 17 ],[ 18 ] Inne czynniki ryzyka obejmują krwawienie w pierwszym trymestrze, nadciśnienie, trombofilię, używanie narkotyków (zwłaszcza kokainy), palenie, uraz, zapłodnienie in vitro i przedwczesne pęknięcie błon płodowych.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] Ciąża zdiagnozowana z oderwaniem kończy się 3–4 tygodnie wcześniej niż inne ciąże, przy czym ponad połowa rodzi przedwcześnie. Kontrastuje to ze wskaźnikiem porodów przedwczesnych wynoszącym 12% wśród ciąż nieobjętych tym problemem.[ 22 ],[ 23 ]

Waza przednia

Vasa previa występuje, gdy naczynia krwionośne płodu przechodzą przez błony owodniowe w odległości 2 cm od wewnętrznego ujścia szyjki macicy. Vasa previa typu I występuje, gdy pępowina jest przytwierdzona do błon, umożliwiając naczyniom płodu swobodne przechodzenie przez błony między pępowiną a łożyskiem. Vasa previa typu II występuje, gdy płat succenturialny łożyska i płat główny łożyska są połączone naczyniami płodowymi, które swobodnie przepływają przez błony. Vasa previa jest rzadkie, występuje u 1 na 2500 urodzeń. Czynniki ryzyka obejmują resekcję nisko położonego łożyska, łożysko przodujące i ciąże mnogie.

Ciąża w bliźnie po cesarskim cięciu

Ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim to ciąża pozamaciczna wszczepiona w bliznę po poprzednim cięciu cesarskim (histerotomii) otoczoną mięśniem macicy i tkanką łączną. Występuje z powodu małego defektu w bliźnie po cięciu cesarskim, wynikającego ze słabego gojenia i słabego unaczynienia dolnego odcinka macicy z późniejszym zwłóknieniem. [ 24 ] Patofizjologia ciąży w bliźnie po cięciu cesarskim jest podobna do patofizjologii ciąży wewnątrzmacicznej z nieprawidłowo wszczepionym łożyskiem. [ 25 ] Ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim występuje w przybliżeniu w 1 na 2000 ciąż i stanowi 6% ciąż pozamacicznych u kobiet, które miały poprzednie cesarskie cięcie. Ponieważ ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim została rozpoznana dopiero niedawno, czynniki ryzyka nie są jeszcze jasne; Jednak, podobnie jak w przypadku łożyska przyrośniętego, częstość występowania wydaje się być skorelowana z liczbą poprzednich cięć cesarskich.

Ciąża wewnątrzbrzuszna

Ciąża wewnątrzbrzuszna jest rzadką postacią ciąży pozamacicznej, w której płód zagnieżdża się w jamie brzusznej lub narządach jamy brzusznej. Najczęściej jest spowodowana ciążą pozamaciczną z wypadnięciem lub pęknięciem jajowodu i wtórną implantacją; możliwa jest również pierwotna implantacja w jamie brzusznej. Ciąża może być bezobjawowa lub może jej towarzyszyć zagrażające życiu krwawienie wewnątrzbrzuszne. Częstość występowania jest trudna do ustalenia, ponieważ dane pochodzą z raportów przypadków, ale zgłaszano, że wynosi ona 1–2 na 10 000. Czynniki ryzyka obejmują sztuczną inseminację, zapłodnienie in vitro, operację macicy i wcześniejszą ciążę jajowodową lub rogową.[ 26 ],[ 27 ]

Pęknięcie macicy

Pęknięcie macicy to całkowite, niechirurgiczne rozerwanie wszystkich warstw macicy. Pęknięcie macicy może wystąpić w macicy bez blizny lub w miejscu blizny po poprzedniej histerotomii. Częstość występowania pęknięcia macicy bez blizny wynosi około 1 na 20 000 porodów w warunkach o wysokich zasobach, ale może być wysoka do 1 na 100 porodów w warunkach o niskich zasobach, gdzie występuje większość pęknięć tego typu.[ 28 ],[ 29 ] Czynniki ryzyka pęknięcia macicy w macicy bez blizny obejmują skurcz miednicy, przedłużający się poród dystotyczny, ciążę mnogą, nieprawidłowe położenie łożyska, nieprawidłowe ułożenie, stosowanie silnych leków obkurczających macicę, prawdopodobnie z dysproporcją miednicy, operacyjny poród drogami natury na wysokim poziomie oraz wrodzone osłabienie mięśnia macicy. W warunkach o wysokich zasobach pęknięcie macicy najczęściej występuje w kontekście wcześniejszej blizny po histerotomii lub operacji przezpochwowej. Częstość występowania tego zdarzenia waha się od około 1 na 200 do 1 na 10, w zależności od rodzaju histerotomii i zastosowania porodu.[ 30 ],[ 31 ] Dodatkowe czynniki ryzyka obejmują liczbę poprzednich cięć cesarskich, odstęp między porodami krótszy niż 18 miesięcy, zamknięcie macicy pojedynczą warstwą i otwartą operację płodu.[ 32 ],[ 33 ]

Formularze

Ze względu na stopień przodującego łożyska:

• zupełne – ujście wewnętrzne jest całkowicie pokryte łożyskiem;
• częściowe - ujście wewnętrzne jest częściowo przykryte łożyskiem;
• brzeżne – brzeg łożyska znajduje się na brzegu ujścia wewnętrznego;
• niski - łożysko jest wszczepione w dolny odcinek macicy, ale jego brzeg nie sięga ujścia wewnętrznego.

Diagnostyka krwotok w drugim i trzecim trymestrze ciąży

W wywiadzie medycznym można znaleźć liczne porodów, wcześniejsze aborcje, choroby posocznicowe po aborcji i po porodzie, mięśniaki macicy, deformacje jamy macicy (blizny po cięciu cesarskim i innych operacjach, anomalie rozwojowe macicy), zaawansowany wiek pierworódek, ciążę w wyniku stymulacji owulacji, zapłodnienie in vitro.

Objawy łożyska przodującego przed wystąpieniem krwawienia są wyjątkowo skąpe. Zwracają uwagę wysokie położenie przodującej części płodu, jego niestabilne położenie, często ułożenie skośne lub poprzeczne, położenie pośladkowe, często występują objawy zagrażającego zakończenia ciąży, hipotrofia płodu.

Głównym objawem klinicznym łożyska przodującego jest krwawienie, charakteryzujące się brakiem zespołu bólowego („bezbolesne krwawienie”), częstymi nawrotami i postępującą anemią kobiety ciężarnej. Krwawienie z macicy z łożyskiem przodującym najczęściej rozwija się w 28–30 tygodniu ciąży, kiedy aktywność przygotowawcza dolnego odcinka macicy jest najbardziej wyraźna. Rozpoznanie łożyska przodującego opiera się na danych klinicznych, głównie na krwawieniu z krwią szkarłatną.

Konieczne jest zbadanie szyjki macicy wziernikami pochwowymi i przeprowadzenie badania pochwy. Podczas badania wziernikami wykrywa się szkarłatną krew z kanału szyjki macicy. Podczas badania pochwy określa się tkankę łożyska i szorstkie błony za ujściem wewnętrznym. Jeśli są dane ultrasonograficzne, nie należy wykonywać badania pochwy.

Ekranizacja

Przeprowadzenie USG w 10–13, 16–24, 32–36 tygodniu ciąży. Położenie łożyska określa się podczas każdego badania, począwszy od 9 tygodnia ciąży.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową należy przeprowadzić w przypadku spełnienia następujących warunków:

• przedwczesne odklejenie się prawidłowo położonego łożyska;
• pęknięcie zatoki brzeżnej łożyska;
• pęknięcie naczyń pępowinowych w miejscu ich przyczepu błonowego;
• pęknięcie macicy;
• ektopia szyjki macicy;
• pęknięcie żylaków pochwy;
• krwawienie pozamaciczne;
• polipy;
• rak szyjki macicy.

[ 34 ], [ 35 ]

Leczenie krwotok w drugim i trzecim trymestrze ciąży

Celem leczenia jest zatamowanie krwawienia.

Wskazania do hospitalizacji

Całkowite przodujące łożysko nawet przy braku objawów klinicznych; występowanie krwistej wydzieliny z dróg rodnych.

Leczenie krwawienia w II i III trymestrze ciąży bez leków

Eliminacja aktywności fizycznej, leżenie w łóżku, abstynencja seksualna.

Leczenie krwawienia w II i III trymestrze ciąży

Terapia ma na celu złagodzenie pobudliwości macicy i wzmocnienie ściany naczyniowej:

• drotaweryna 2% roztwór (2 ml domięśniowo);
• siarczan heksoprenaliny (500 mcg - 1 tabletka co 3 godziny, następnie co 4-6 godzin);
• fenoterol 10 ml dożylnie w kroplówce w 400 ml 5% roztworu glukozy;
• roztwór bisulfitu sodowego menadionu 1% (1,0 v/m);
• roztwór etamsylatu 12,5% (2,0 i/v, i/m) ^w [5, 9].

W ciąży przedwcześnie zakończonej (do 34. tygodnia), w celu zapobiegania zespołowi niewydolności oddechowej płodu, zaleca się podawanie dużych dawek glikokortykosteroidów - deksametazonu 8-12 mg (4 mg 2 razy dziennie domięśniowo przez 2-3 dni lub doustnie 2 mg 4 razy w 1. dniu, 2 mg 3 razy w 2. dniu, 2 mg 2 razy w 3. dniu) (patrz artykuł „Leczenie zagrażającego porodu przedwczesnego”).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Leczenie operacyjne krwawienia w II i III trymestrze ciąży

Wybór metody leczenia zależy od ilości utraconej krwi, ogólnego stanu kobiety ciężarnej, rodzaju łożyska przodującego, czasu trwania ciąży i ułożenia płodu.

W przypadku łożyska przodującego centralnie, bez krwawienia, wskazane jest wykonanie planowego cesarskiego cięcia w 37. tygodniu ciąży.

Jeżeli krwawienie wynosi 250 ml lub więcej, niezależnie od stopnia przodującego łożyska, wskazane jest przeprowadzenie natychmiastowego porodu przez cesarskie cięcie na każdym etapie ciąży.

Z powodu niedostatecznego rozwoju błony doczesnowej w dolnym odcinku macicy często dochodzi do gęstego przyczepu łożyska, czasami jego prawdziwego narostu. W takich przypadkach wskazane jest usunięcie macicy.

W przypadku łożyska przodującego brzeżnie, można stosować postępowanie wyczekujące do momentu rozpoczęcia spontanicznego porodu, a w trakcie porodu wskazane jest wykonanie wczesnej amniotomii.

Edukacja pacjenta

Kobietę w ciąży należy poinformować o obecności łożyska przodującego, konieczności odpoczynku seksualnego, leżenia w łóżku, a także natychmiastowej hospitalizacji w przypadku wystąpienia nawet niewielkiego krwawienia z dróg rodnych.

Zapobieganie

Zmniejszenie liczby schorzeń powodujących nieprawidłową implantację zapłodnionego jaja – poronienia, interwencje wewnątrzmaciczne, choroby zapalne wewnętrznych narządów płciowych.

Prognoza

Rokowanie co do życia matki i płodu jest niejednoznaczne. Wynik choroby zależy od czynnika etiologicznego, charakteru i ciężkości krwawienia, terminowości diagnozy, wyboru odpowiedniej metody leczenia, stanu ciała kobiety ciężarnej i stopnia dojrzałości płodu.

Źródła

1. Hull AD, Resnik R. 6. wyd. Saundersa; Filadelfia (PA): 2009. Łożysko przodujące, łożysko przyrośnięte, łożysko przednie i łożysko przednie.
2. Silver RM Nieprawidłowe umiejscowienie: łożysko przodujące, naczynia przodujące i łożysko przyrośnięte. Obstet Gynecol. 2015;126:654–668.
3. Taylor V., Peacock S., Kramer M., Vaughan T. Zwiększone ryzyko łożyska przodującego u kobiet pochodzenia azjatyckiego. Obstet Gynecol. 1995;86:805–808.
4. Opinia kliniczna Towarzystwa Medycyny Matczyno-Płodowej Placenta accreta. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:430–439.
5. Francois KE, Foley MR Antepartum and postpartum hemorrhage. W: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, redaktorzy. Położnictwo: ciąża normalna i problemowa. 5. wyd. Elsevier; Filadelfia (PA): 2007.
6. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA Zachorowalność matek związana z wielokrotnymi cięciami cesarskimi. Obstet Gynecol. 2006;107:1226–1232.
7. Fitzpatrick KE, Sellers S., Spark P., Kurinczuk JJ, Brocklehurst P., Knight M. Częstość występowania i czynniki ryzyka wystąpienia łożyska przyrośniętego/wrośniętego/przerośniętego w Wielkiej Brytanii: krajowe badanie przypadku i kontroli. PLoS ONE. 2012;7:e52893.
8. Esh-Broder E., Ariel I., Abas-Bashir N., Bdolah Y., Celnikier DH Przyrośnięte łożysko wiąże się z ciążami po zapłodnieniu in vitro: retrospektywny przegląd wykresów. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2011;118:1084–1089.
9. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A., Cali G., Vintzileos A., Viscarello R., Al-Khan A. Ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim jest prekursorem nieprawidłowo przylegającego łożyska. Ultrasound Obstet Gynecol Off J Int Soc Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;44:346–353.
10. Pritchard JA, Mason R., Corley M., Pritchard S. Geneza ciężkiego odklejenia łożyska. Am J Obstet Gynecol. 1970;108:22–27.
11. Lowe TW, Cunningham FG Odklejenie łożyska. Clin Obstet Gynecol. 1990;33:406–413
12. Naeye RL Abruptio placentae i łożysko przodujące: częstość występowania, śmiertelność okołoporodowa i palenie papierosów. Obstet Gynecol. 1980;55:701–704.
13. Kettel LM, Branch DW, Scott JR Utajone odklejenie łożyska po urazie matki. Obstet Gynecol. 1988;71:449–453.
14. Ananth CV, Getahun D., Peltier MR, Smulian JC Odklejenie łożyska w ciąży donoszonej i wcześniaczej: dowody na heterogeniczność ścieżek klinicznych. Obstet Gynecol. 2006;107:785–792.
15. Ananth CV, Peltier MR, Chavez MR, Kirby RS, Getahun D., Vintzileos AM Nawrót niedokrwiennej choroby łożyska. Obstet Gynecol. 2007;110:128–133.
16. Ananth CV, Peltier MR, Kinzler WL, Smulian JC, Vintzileos AM Przewlekłe nadciśnienie i ryzyko odklejenia łożyska: czy związek ten jest modyfikowany przez niedokrwienną chorobę łożyska? Am J Obstet Gynecol. 2007;197(273):e1–e7.
17. Ananth CV, Oyelese Y., Yeo L., Pradhan A., Vintzileos AM Odklejenie się łożyska w Stanach Zjednoczonych w latach 1979–2001: trendy czasowe i potencjalne czynniki determinujące. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:191–198.
18. Ananth CV, Savitz DA, Williams MA Odklejenie łożyska i jego związek z nadciśnieniem i przedłużonym pęknięciem błon płodowych: przegląd metodologiczny i metaanaliza. Obstet Gynecol. 1996;88:309–318.
19. Lucovnik M., Tul N., Verdenik I., Blickstein I. Wyniki okołoporodowe w ciążach pojedynczych i bliźniaczych po krwawieniu w pierwszym trymestrze. J Perinatol. 2014;34:673–676.
20. Brenner B., Kupferminc M. Trombofilia dziedziczna i złe wyniki ciąży. Est Pr Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;17:427–439.
21. Qin J., Liu X., Sheng X., Wang H., Gao S. Wspomagana technologia rozrodu i ryzyko powikłań związanych z ciążą i niekorzystnych wyników ciąży w przypadku ciąż pojedynczych: metaanaliza badań kohortowych. Fertil Steril. 2016;105(73–85):e6.
22. Seria konsultacji Society for Maternal Fetal Medicine. Diagnostyka i leczenie vasa previa. Am J Obstet Gynecol 2015;213:615–9.
23. Rotas MA, Haberman S., Levgur M. Ciąża pozamaciczna w bliźnie po cięciu cesarskim: etiologia, diagnostyka i leczenie. Obstet Gynecol. 2006;107:1373–1381.
24. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Nieprzewidziane konsekwencje rosnącej liczby cięć cesarskich: wczesne przyrośnięcie łożyska i ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim. Przegląd. Am J Obstet Gynecol. 2012;207:14–29.
25. Huang K., Song L., Wang L., Gao Z., Meng Y., Lu Y. Zaawansowana ciąża brzuszna: coraz trudniejsze wyzwanie kliniczne dla położników. Int J Clin Exp Pathol. 2014;7:5461.
26. Costa SD, Presley J., Bastert G. Zaawansowana ciąża brzuszna (przegląd) Obstet Gynecol Surv. 1991;46:515–525.
27. Berhe Y., Wall LL Pęknięcie macicy w krajach ubogich w zasoby. Obstet Gynecol Surv. 2014;69:695–707.
28. Gibbins KJ, Weber T., Holmgren CM, Porter TF, Varner MW, Manuck TA Zachorowalność matek i płodów związana z pęknięciem macicy bez blizny. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(382):e1–e6.
29. Hofmeyr GJ, Say L., Gülmezoglu AM WHO systematyczny przegląd śmiertelności i zachorowalności matek: częstość występowania pęknięcia macicy. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2005;112:1221–1228.
30. Biuletyn praktyczny ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists nr 115: poród drogami natury po wcześniejszym cięciu cesarskim. Obstet Gynecol. 2010;116:450–463.
31. Smith JG, Mertz HL, Merrill DC Identyfikacja czynników ryzyka pęknięcia macicy. Clin Perinatol. 2008;35:85–99. viii.