Krwawienie w II i III trymestrze ciąży: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Krwawienie podczas ciąży obserwuje się u 2-3% kobiet. Najczęstsze przyczyny krwawienia to przedwczesne łożysko i przedwczesne oderwanie łożyska położonego normalnie.

Łożysko przodujące - zaburzenia placentation w macicy, położenie w dolnym segmencie macicy, ponad wewnętrzną gardła, co prowadzi do częściowego lub całkowitego nakładania się i określenie jego dolnej części łożyska płodowej przedstawienia, to znaczy na drodze płodu.

ICD-10:

• 046 Krwawienie prenatalne, gdzie indziej niesklasyfikowane.

[1], [2], [3], , [4], [5]

Epidemiologia

Epidemiologia krwawienia w II i III trymestrze ciąży

Częstość występowania previa w stosunku do całkowitej liczby ciąż wynosi 0,2-0,6%. Około 80% przypadków patologii obserwuje się w wielu rodzajach (więcej niż 2 porody w wywiadzie). Chorobowość matek wynosi 23%, przedwczesne porody rozwijają się w 20% przypadków. Śmiertelność matek z łożyskami przednimi wynosi od 0 do 0,9%. Głównymi przyczynami śmierci są szok i krwawienie. Śmiertelność okołoporodowa jest wysoka i waha się od 17 do 26%.

Screening

Prowadzenie USG w 10-13, 16-24, 32-36 tygodniu ciąży. Lokalizacja łożyska ustala się podczas każdego badania, zaczynając od 9 tygodnia ciąży.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Formularze

Klasyfikacja krwawienia w II i III trymestrze ciąży

Według stopnia prezentacji łożyska:

• pełny - wewnętrzne gardło jest całkowicie zablokowane przez łożysko;
• częściowe - wewnętrzne gardło jest częściowo zablokowane przez łożysko;
• marginalny - krawędź łożyska znajduje się na krawędzi wewnętrznej gardła;
• nisko - łożysko wszczepia się w dolny odcinek macicy, ale jego brzeg nie osiąga wewnętrznej gardła.

[13], [14], [15], [16], [17]

Diagnostyka krwawienie w II i III trymestrze ciąży

Rozpoznanie krwawienia w II i III trymestrze ciąży

Anamneza i badanie fizykalne

Historycznie - wielu dostaw, pośrednią aborcji poaborcyjną i poporodową septyczne chorób, mięśniaków macicy, odkształcenie jamy macicy (blizny po cięciu cesarskim i innych operacji, nieprawidłowości macicy), zaawansowane nieródkami wieku, kobiety w ciąży, w wyniku indukcji owulacji, zapłodnieniu in vitro.

Objawy łożyska przed ubytkiem są niezwykle rzadkie. Obserwuje się wysoką pozycję prezentującej części płodu, jej niestabilną pozycję, często pozycję ukośną lub poprzeczną, prezentację miednicy, często występują objawy groźby aborcji, hypotrofia płodu.

Głównym objawem klinicznym dla przedsionków łożyska jest krwawienie, które charakteryzuje się brakiem zespołu bólowego ("bezbolesne krwawienie"), częstym nawrotem i postępującą anemizacją ciężarnej. Krwawienie z macicy z łożyskiem przednią najczęściej rozwija się w okresie ciąży trwającym 28-30 tygodni, kiedy aktywność przygotowawcza dolnego segmentu macicy jest najbardziej wyraźna. Rozpoznanie łożyska opiera się na danych klinicznych, głównie dotyczących krwawienia szkarłatną krwią.

Konieczne jest zbadanie szyjki macicy za pomocą lusterka pochwowego i badania pochwowego. Podczas oglądania w lustrze krwawienie jest wykrywane przez szkarłatną krew z kanału szyjki macicy. Gdy badanie pochwy za wewnętrznym gardłem jest określone przez tkankę łożyska, szorstkie muszle. Jeśli masz dane USG, nie wykonuj badania pochwy.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Różnicowa diagnoza krwawienia w II i III trymestrze ciąży

Diagnostyka różnicowa powinna zostać przeprowadzona przy następujących założeniach:

• przedwczesne odłączenie łożyska znajdującego się w normalnym położeniu;
• pęknięcie zatoki brzeżnej łożyska;
• pęknięcie pępowiny wraz z ich mocowaniem gruczołowym;
• pęknięcie macicy;
• ektopia szyjki macicy;
• pęknięcie żylakowatych żył pochwy;
• krwawiąca ektopia;
• polipy;
• rak szyjki macicy.

[24], [25]

Leczenie krwawienie w II i III trymestrze ciąży

Leczenie krwawienia w II i III trymestrze ciąży

Cel leczenia

Przestań krwawić.

Wskazania do hospitalizacji

Pełne łożysko rozwija się nawet w przypadku braku objawów klinicznych; pojawienie się krwi z dróg rodnych.

Nielekowe leczenie krwawień w II i III trymestrze ciąży

Wykluczenie aktywności fizycznej, odpoczynek w łóżku, odpoczynek seksualny.

Leczenie farmakologiczne krwawień w II i III trymestrze ciąży

Terapia ma na celu usunięcie pobudliwości macicy, wzmocnienie ściany naczyniowej:

• drotaverina 2% roztwór (2 ml IM);
• siarczan heksoprenaliny (500 μg - 1 tabletka co 3 godziny, następnie co 4-6 godzin);
• fenoterol 10 ml kroplówki dożylnej w 400 ml 5% roztworu glukozy;
• roztwór wodorosiarczyn sodu menadionu 1% (1,0 w / m);
• etasylan 12,5% roztwór (2,0 w / w, IM) ^w [5, 9].

Podczas ciąży wcześniaków (przed 34 tygodni), w celu zapobieżenia zespół ostrej niewydolności oddechowej u płodu przedstawia wprowadzanie dużych dawek glikokortykosteroidów - 8-12 mg deksametazonu (4 mg, 2 razy dziennie / m, przez 2-3 dni lub doustnie 2 mg 4 razy w dniu 1, 2 mg 3 razy w dniu 2, 2 mg 2 razy w dniu 3) (patrz artykuł "Leczenie groźnego przedwczesnego porodu").

[26], [27], [28], [29], [30]

Chirurgiczne leczenie krwawień w II i III trymestrze ciąży

Wybór metody leczenia zależy od wielkości utraty krwi, ogólnego stanu kobiety w ciąży, rodzaju prezentacji łożyska, wieku ciążowego, pozycji płodu.

W centralnej prezentacji łożyska bez krwotoku, poród jest pokazany przez cięcie cesarskie w 37 tygodniu w zaplanowany sposób.

Podczas krwawienia w objętości 250 ml lub więcej, niezależnie od stopnia prezentacji łożyska, poród w nagłych wypadkach jest wskazany przez cesarskie cięcie w dowolnym momencie ciąży.

Z powodu niewystarczającego rozwoju decidua w okolicy dolnej części macicy często dochodzi do gęstego przywiązania łożyska, czasami do jego prawdziwego przyrostu. W takich przypadkach wskazane jest usunięcie macicy.

Przy marginalnym przedstawieniu łożyska można zastosować taktykę wyczekującą przed spontanicznym rozpoczęciem porodu, aw pracy wskazana jest wczesna amniotomia.

Edukacja pacjenta

Ciąża powinna być informowana o obecności jej łożyska prezentacji, konieczności przestrzegania spoczynku seksualnego, leżenia w łóżku i natychmiastowej hospitalizacji w przypadku nawet drobnych wycieków krwi z dróg rodnych.

Prognoza

Prognozy dotyczące życia matki i płodu są mieszane. Wynik choroby zależy od czynnika etiologicznego, charakteru i ciężkości krwawienia, terminu diagnozy, wyboru odpowiedniej metody leczenia, stanu ciała w ciąży, stopnia dojrzałości płodu.

Zapobieganie

Zapobieganie krwawieniom w II i III trymestrze ciąży

Zmniejszenie liczby stanów, które powodują nieprawidłowe wszczepienie jaj płodu - aborcja, interwencje domaciczne, choroby zapalne narządów wewnętrznych narządów płciowych.