Przewlekła niewydolność żylna i ciąża

Przewlekła niewydolność żylna lub przewlekłe choroby żylne obejmują żylaki, chorobę pozakrzepową, wrodzone i pourazowe anomalie naczyń żylnych

ICD-10

• I83 Żylaki kończyn dolnych
  • I83.0 Żylaki kończyn dolnych z owrzodzeniem
  • I83.1 Żylaki kończyn dolnych z zapaleniem
  • I83.2 Żylaki kończyn dolnych z owrzodzeniem i stanem zapalnym
  • I83.9 Żylaki kończyn dolnych bez owrzodzenia i stanu zapalnego
• I86.3 Żylaki sromu
• I87 Inne zaburzenia żylne
  • I87.0 Zespół pozakrzepowy żył
  • I87.1 Ucisk żył
  • I87.2 Niewydolność żylna (przewlekła) (obwodowa)
  • I87.8 Inne określone zaburzenia żył
  • I87.9 Zaburzenia żył, nieokreślone
• O22 Powikłania żylne w czasie ciąży
  • O22.0 Żylaki kończyn dolnych w ciąży.

[ 1 ]

Epidemiologia

Częstotliwość występowania przewlekłej niewydolności żylnej wynosi 7–51,4%, przy czym 62,3% dotyczy kobiet, a 21,8% mężczyzn. Umiarkowana i ciężka przewlekła niewydolność żylna występuje w 10,4% przypadków (12,1% u kobiet i 6,3% u mężczyzn), a owrzodzenia troficzne rozwijają się u 0,48% populacji. Według różnych autorów przewlekła niewydolność żylna w czasie ciąży dotyczy 7 do 35% kobiet, przy czym przewlekła niewydolność żylna rozwija się po raz pierwszy w czasie ciąży u 80% z nich.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny przewlekła niewydolność żylna w ciąży

Do głównych czynników etiologicznych rozwoju przewlekłej niewydolności żylnej poza ciążą zalicza się:

• osłabienie ściany naczyń krwionośnych, w tym tkanki łącznej i mięśni gładkich;
• dysfunkcja i uszkodzenie śródbłonka żylnego;
• uszkodzenie zastawek żylnych;
• zaburzenia mikrokrążenia.

Jeżeli czynniki te są obecne, nasilają się w czasie ciąży.

Ucisk żyły głównej dolnej i żył biodrowych przez ciężarną macicę powoduje niedrożność żylną, wzrost ciśnienia żylnego i zwiększenie pojemności żylnej, czemu towarzyszy zastój krwi. Zastój żylny przyczynia się do uszkodzenia komórek śródbłonka i utrudnia usuwanie aktywowanych czynników krzepnięcia przez wątrobę lub ich interakcję z inhibitorami (ze względu na niskie prawdopodobieństwo ich mieszania się ze sobą). Podczas fizjologicznej ciąży ściany naczyń zwykle pozostają nienaruszone, ale wyżej wymienione zaburzenia stanowią podstawę rozwoju nadciśnienia żylnego zarówno w układzie głębokim, jak i powierzchniowym. Zwiększone ciśnienie w układzie żylnym powoduje zaburzenie równowagi między ciśnieniem hydrostatycznym i koloidowym osmotycznym i w konsekwencji obrzęk. Zaburzenie funkcji komórek śródbłonka naczyń włosowatych i żyłek [prawdopodobnie z powodu zastoju żylnego, aktywacji leukocytów, zmian w produkcji tlenku azotu (NO) w czasie ciąży] prowadzi do ich uszkodzenia. Wywołuje to błędne koło zmian patologicznych na poziomie mikrokrążenia i prowadzi do zwiększonego przylegania leukocytów do ścian naczyń krwionośnych, ich uwalniania do przestrzeni zewnątrzkomórkowej, odkładania się fibryny w przestrzeni wewnątrz- i okołonaczyniowej oraz uwalniania substancji biologicznie czynnych.

Przyleganie leukocytów jest głównym czynnikiem etiologicznym zmian troficznych u pacjentów z przewlekłym nadciśnieniem żylnym, co zostało potwierdzone licznymi badaniami klinicznymi u pacjentów poza ciążą. Jednak takiego mechanizmu nie można wykluczyć w czasie ciąży. Przyleganie i migracja leukocytów powodują częściową niedrożność światła naczyń włosowatych i zmniejszają ich przepustowość. Mechanizm ten może również przyczyniać się do rozwoju niedokrwienia naczyń włosowatych towarzyszącego przewlekłej niewydolności żylnej. Gromadzeniu się i aktywacji leukocytów w przestrzeni pozanaczyniowej towarzyszy uwalnianie toksycznych metabolitów tlenu i enzymów proteolitycznych z granulek cytoplazmatycznych i może prowadzić do przewlekłego stanu zapalnego z późniejszym rozwojem zaburzeń troficznych i zakrzepów żylnych.

Utrzymywanie się dysfunkcji żylnej przez kilka tygodni po porodzie wskazuje na wpływ nie tylko ucisku żylnego przez ciężarną macicę, ale także innych czynników. W czasie ciąży zwiększa się rozciągliwość żył, a zmiany te utrzymują się u niektórych pacjentek przez 1 miesiąc, a nawet rok po porodzie. Ciąża ma zatem negatywny wpływ na funkcjonowanie układu żylnego.

Ciąża i okres poporodowy stwarzają przesłanki do rozwoju powikłań przewlekłej niewydolności żylnej. Zakrzepica jest jednym z poważnych powikłań przewlekłej niewydolności żylnej. Zakrzepy żylne to wewnątrznaczyniowe złogi składające się głównie z fibryny i erytrocytów z różną ilością płytek krwi i leukocytów. Powstawanie zakrzepu odzwierciedla nierównowagę między mechanizmami trombogennymi i ochronnymi. Podczas ciąży stężenie wszystkich czynników krzepnięcia we krwi wzrasta, z wyjątkiem XI i XIII (ich zawartość zwykle spada). Mechanizmy ochronne obejmują wiązanie aktywowanych czynników krzepnięcia z inhibitorami krążącymi we krwi.

Zainicjowana przez trombinę formacja fibryny zwiększa się w czasie ciąży i prowadzi do hiperkoagulacji. Podczas normalnej ciąży ściany naczyń zwykle pozostają nienaruszone. Jednak podczas ciąży i porodu drogami natury lub cięcia cesarskiego może dojść do miejscowego uszkodzenia śródbłonka żylaków, co wywoła proces tworzenia się zakrzepu. Zwiększona agregacja czerwonych krwinek w przewlekłej niewydolności żylnej, dysfunkcja śródbłonka dotkniętych chorobą żył i inne czynniki pomagają zrozumieć, dlaczego przewlekła niewydolność żylna znacznie zwiększa ryzyko powikłań zakrzepowych w czasie ciąży.

Czynniki ryzyka

Istnieje wiele czynników ryzyka rozwoju przewlekłej niewydolności żylnej zarówno w czasie ciąży, jak i poza nią. Tradycyjnie obejmują one życie w krajach uprzemysłowionych (z powodu braku aktywności fizycznej), płeć żeńską, obecność przewlekłej niewydolności żylnej u krewnych, zaparcia, otyłość i powtarzające się ciąże.

Względne ryzyko wystąpienia żylaków w czasie ciąży u kobiet w wieku 30–34 lat i kobiet powyżej 35 roku życia wynosi odpowiednio 1,6 i 4,1 w porównaniu z kobietami poniżej 29 roku życia. Względne ryzyko wystąpienia przewlekłej niewydolności żylnej u kobiet z historią 1 porodu i kobiet z historią 2 lub więcej porodów wynosi 1,2 i 3,8 w porównaniu z ryzykiem u pierwiastek. Obecność żylaków w rodzinie zwiększa ryzyko przewlekłej niewydolności żylnej do 1,6. Jednocześnie nie stwierdzono związku między przewlekłą niewydolnością żylną a masą ciała pacjentki.

Objawy przewlekła niewydolność żylna w ciąży

Aby móc obiektywnie ocenić stan układu żylnego u pacjentów z różnych grup, stosuje się międzynarodową klasyfikację CEAP (objawy kliniczne, klasyfikacja etiologiczna, dystrybucja anatomiczna, dysfunkcja patologiczna), zaproponowaną przez Partsh G. na 6. dorocznym kongresie American Venous Forum w 1994 r.

Międzynarodowa Klasyfikacja CEAP

C	W przypadku objawów klinicznych (stopniowanie 0–6 punktów) z dodaniem A (dla przebiegu bezobjawowego) i C (dla przebiegu objawowego)
mi	Klasyfikacja etiologiczna (wrodzona, pierwotna, wtórna)
A	Dystrybucja anatomiczna (żyły powierzchowne, głębokie lub przeszywające)
P	Podstawy patofizjologiczne (refluks lub niedrożność, samodzielnie lub w połączeniu)

Klasyfikacja kliniczna (C0–6)

Klasyfikacja kliniczna opiera się na obiektywnych objawach klinicznych przewlekłej niewydolności żylnej (C0–6) z dodatkiem: A dla choroby bezobjawowej lub C dla choroby objawowej. Objawy obejmują: dokuczliwy, bolący ból, uczucie ciężkości w kończynach dolnych, troficzne zaburzenia skóry, drgawkowe drżenie mięśni nóg i inne objawy charakterystyczne dla dysfunkcji żylnej. Klasyfikacja kliniczna jest dokonywana w kolejności rosnącej według nasilenia choroby. Kończyny z wyższym wynikiem mają znacznie cięższe objawy przewlekłej choroby żylnej i mogą mieć niektóre lub wszystkie objawy charakterystyczne dla niższej kategorii. Terapia i niektóre stany (np. ciąża) mogą zmienić objawy kliniczne, a następnie stan kończyny musi zostać ponownie oceniony.

Klasyfikacja kliniczna przewlekłej niewydolności żylnej

• Klasa 0 – Brak oznak choroby żylnej wykrytych podczas badania zewnętrznego lub palpacji
• Klasa 1 - Teleangiektazje lub żyły siateczkowate
• Klasa 2 - Żylaki
• Klasa 3 - Obrzęk
• Klasa 4 - Objawy skórne charakterystyczne dla chorób żylnych (hiperpigmentacja, wyprysk żylny, lipodermatoskleroza)
• Klasa 5 – Zmiany skórne opisane powyżej z wygojonym owrzodzeniem troficznym
• Klasa 6 – Zmiany skórne opisane powyżej z aktywnym owrzodzeniem troficznym

Klasyfikacja etiologiczna (Ec, Ep, Es) przewlekłej niewydolności żylnej

Klasyfikacja etiologiczna opisuje 3 kategorie dysfunkcji żylnej: wrodzoną, pierwotną i wtórną. Wrodzone nieprawidłowości mogą być wykryte natychmiast po urodzeniu lub później. Zaburzenia pierwotne nie są uważane za wrodzone i nie mają jasno ustalonej przyczyny. Zaburzenia wtórne to te, które rozwijają się w wyniku znanej przyczyny patogenetycznej, takiej jak zakrzepica. Dwie ostatnie kategorie wykluczają się wzajemnie.

• Wrodzony (Ec).
• Podstawowy (odcinek):
  • z nieznaną przyczyną.
• Drugorzędne (Es):
  • ze znaną przyczyną:
    • pozakrzepowy;
    • pourazowy;
    • Inny.

Klasyfikacja anatomiczna (AS, AD, EP) przewlekłej niewydolności żylnej

Klasyfikacja ta opiera się na anatomicznej lokalizacji choroby [w żyłach powierzchownych (AS), głębokich (AD) lub przeszywających (EP)]. Choroba może obejmować jedną, dwie lub wszystkie trzy części układu żylnego.

W celu dokładniejszego opisu miejsca uszkodzenia żył powierzchownych, głębokich i przeszywających stosuje się klasyfikację segmentów anatomicznych.

Anatomiczna klasyfikacja przewlekłej niewydolności żylnej

• 1 - Żyły powierzchowne (AS) / Teleangiektazje / siateczkowate / żyła odpiszczelowa
• 2 - Powyżej kolana
• 3 - Poniżej kolana
• 4 - Żyła odpiszczelowa mała
• 5 - Inne / Żyły głębokie (A)
• 6 - Żyła główna dolna / biodrowa
• 7 - Ogólne
• 8 - Wewnętrzny
• 9 - Zewnętrzny
• 10 - Miednica / Udo
• 11 - Ogólne
• 12 - Głęboki
• 13 - Powierzchowne
• 14 - Podkolanowy
• 15 - Mięsień piszczelowy przedni, mięsień piszczelowy tylny
• 16 - Gałęzie mięśniowe (wszystkie parzyste) / Żyły przeszywające (EP)
• 17 - Kości udowe
• 18 - Piszczele

Klasyfikacja patofizjologiczna (Pr, Po, Pr,o) przewlekłej niewydolności żylnej

Objawy kliniczne dysfunkcji żylnej mogą być spowodowane refluksem (Pr), niedrożnością (Po) lub obydwoma (Pr,o). Ponieważ nasilenie dysfunkcji żylnej zależy od lokalizacji i rozległości refluksu i/lub niedrożności, parametry te są określane za pomocą angioskanowania dupleksowego. Aby uprościć i ujednolicić pomiary, stosuje się dobrze znane miejsca niedrożności żylnej: żyłę główną dolną, biodrową, udową, podkolanową i piszczelową.

Ilościowa ocena dysfunkcji żylnej

Na podstawie opinii ekspertów, którzy opracowali skalę CEAP, przeprowadza się ilościową ocenę dysfunkcji żylnej w celu naukowego porównania i oceny wyników leczenia. Chociaż gradacje objawów są subiektywne, same objawy są obiektywne).

Ocena wydolności fizycznej

• 0 - Przebieg bezobjawowy
• 1 - Przebieg objawowy, można obejść się bez leczenia wspomagającego
• 2 - Nie można obejść się bez opieki wspomagającej
• 3 - Aktywność fizyczna jest trudna nawet przy zastosowaniu środków wspomagających

[ 6 ]

Diagnostyka przewlekła niewydolność żylna w ciąży

Wśród objawów subiektywnych i obiektywnych dominują następujące:

• uczucie ciężkości i dokuczliwy ból nóg;
• obrzęk;
• skóra sucha;
• objawy często poprzedzające powikłania zakrzepowo-zatorowe:
  • rumień skóry nad żyłą;
  • ból wzdłuż żył;
• obecność żylaków kończyn dolnych i krocza.

W miarę postępu ciąży częstość występowania tych objawów wzrasta, zmniejszając się dopiero w 5–7 dniu połogu. W miarę postępu ciąży liczba dotkniętych obszarów żył wzrasta, osiągając maksimum w momencie porodu.

Częstość występowania powikłań zakrzepowo-zatorowych układu żylnego w czasie ciąży u kobiet ciężarnych z przewlekłą niewydolnością żylną wynosi 10%, w okresie poporodowym – 6%.

Oprócz standardowego badania położniczego, u wszystkich pacjentek przeprowadzane jest badanie i palpacja żylaków, żył głębokich i głównych żył podskórnych kończyn dolnych, a następnie ocena stanu układu żylnego kończyn dolnych z wykorzystaniem skali CEAP.

Specjalne metody badawcze

Dopplerografia ultrasonograficzna

Badanie żył u kobiet w ciąży z przewlekłą niewydolnością żylną przeprowadza się z wykorzystaniem czujników o częstotliwościach 8 MHz (żyła piszczelowa tylna, żyła odpiszczelowa i żyła odpiszczelowa) i 4 MHz (żyły udowe i podkolanowe).

Badanie Dopplera wykonuje się w celu określenia:

• drożność układu żył głębokich;
• integralność zaworu;
• lokalizacja obszarów refluksu w żyłach przeszywających i zespoleniach;
• określanie obecności i lokalizacji skrzepów krwi.

Testy uciskowe służą do oceny nie tylko drożności żył głębokich, ale także żywotności zastawek żył głębokich, podskórnych i perforujących. Zazwyczaj podczas kompresji proksymalnej i dekompresji dystalnej przepływ krwi w żyłach nóg ustaje.

Metody ultrasonograficzne obrazowania żył kończyn dolnych

Badanie USG wykonuje się na urządzeniu z liniowymi czujnikami 5-10 MHz. Badanie USG metodą duplex angioscanning określa:

• średnica światła głównych pni żylnych;
• obecność lub brak refluksu;
• drożność żylna;
• charakter przepływu krwi żylnej.

Hemostasisogram

Wszystkim pacjentom z przewlekłą niewydolnością żylną zaleca się comiesięczne i dwukrotne wykonanie hemostazogramu w okresie poporodowym. Krew z żyły pobiera się do standardowej probówki zawierającej 0,5 ml cytrynianu sodu na czczo w 16–18, 28–30 i 36–38 tygodniu ciąży, a także w 2–3 i 5–7 dniu okresu poporodowego. Badanie hemostazy obejmuje:

• agregacja płytek krwi;
• czas częściowej tromboplastyny po aktywacji;
• koagulogram;
• wskaźnik protrombiny;
• rozpuszczalne kompleksy monomerów fibryny i/lub D-dimerów;
• fibrynogen.

Oprócz standardowego badania hemostazjologicznego u kobiet ciężarnych cierpiących na przewlekłą niewydolność żylną oznacza się czynniki odpowiedzialne za obniżenie właściwości krzepnięcia krwi: białko C, antytrombinę III, plazminogen i czas batraksobinowy.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku następujących chorób:

• ostra zakrzepica żył głębokich;
• wodnista woda u kobiet w ciąży;
• obrzęk limfatyczny;
• przewlekła niewydolność tętnicza;
• niewydolność krążenia (choroba niedokrwienna serca, wady serca, zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatia, przewlekła choroba serca płucnego);
• patologia nerek (ostre i przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek, cukrzycowe stwardnienie kłębuszków nerkowych, toczeń rumieniowaty układowy, nefropatia ciążowa);
• patologia wątroby (marskość, rak);
• patologia kostno-stawowa (deformująca choroba zwyrodnieniowa stawów, reaktywne zapalenie wielostawowe);
• idiopatyczny obrzęk ortostatyczny.

Ostra zakrzepica żył głębokich. Obrzęk w tej chorobie pojawia się nagle, często na tle całkowitego zdrowia. Pacjenci zauważają, że w ciągu kilku godzin objętość kończyny znacznie wzrosła w porównaniu do przeciwległej.

W pierwszych dniach obrzęk rozwija się stopniowo, towarzyszy mu pękający ból kończyny, wzmożony układ żylny na udzie i w okolicy pachwiny po stronie chorej. Po kilku tygodniach obrzęk staje się trwały i chociaż ma tendencję do ustępowania (dzięki rekanalizacji mas zakrzepowych i częściowemu przywróceniu drożności żył głębokich), prawie nigdy nie znika całkowicie. Zakrzepica żylna zwykle dotyczy jednej kończyny. Często obrzęk dotyczy zarówno podudzia, jak i uda - tzw. zakrzepica żylna biodrowo-udowa.

Zmiany w żyłach powierzchownych (żylaki wtórne) rozwijają się dopiero kilka lat po wystąpieniu ostrej zakrzepicy, wraz z innymi objawami przewlekłej niewydolności żylnej.

Dodatkowym kryterium ostrej zakrzepicy żylnej jest brak zaburzeń troficznych tkanek powierzchniowych (hiperpigmentacja, lipodermatoskleroza, owrzodzenie troficzne), które często występują w przewlekłej niewydolności żylnej.

Obrzęki spowodowane ciążą (wodobrzusze ciężarnych) występują zazwyczaj pod koniec drugiego – początku trzeciego trymestru ciąży. Nie zmieniają się w ciągu doby, często łączą się ze wzrostem ciśnienia i obecnością białka w moczu (z rozwojem gestozy). Przewlekła niewydolność żylna charakteryzuje się pojawieniem się obrzęków we wczesnych stadiach ciąży, obecnością żylaków i brakiem objawów gestozy.

Obrzęk limfatyczny (limfostaza, słoniowacizna). Zaburzenia drenażu limfatycznego mogą być wrodzone (obrzęk limfatyczny pierwotny). Pierwsze objawy choroby wykrywane są w dzieciństwie, okresie dojrzewania lub w młodym wieku (do 35 roku życia). Początkowo zwykle obserwuje się obrzęk o charakterze przejściowym, który rozwija się w drugiej połowie dnia na stopie i goleni. W niektórych przypadkach objawy choroby ustępują na kilka tygodni lub nawet miesięcy. Następnie, w późniejszych stadiach, obrzęk staje się trwały i może obejmować całą kończynę. Charakterystyczny jest obrzęk stopy przypominający poduszkę. Żylaki w pierwotnym obrzęku limfatycznym występują rzadko.

Wtórny obrzęk limfatyczny jest najczęściej konsekwencją nawracającej róży. W tym przypadku obrzęk rozwija się zazwyczaj dopiero po drugim lub trzecim ostrym epizodzie i utrzymuje się trwale. Róża często występuje u pacjentów z przewlekłą niewydolnością żylną. W związku z tym przy wtórnym obrzęku limfatycznym o genezie poinfekcyjnej można wykryć oznaki patologii układu żylnego: żylaki, zaburzenia troficzne skóry i tkanki podskórnej.

Patologia kostno-stawowa. Obrzęk spowodowany zmianami zapalnymi lub zwyrodnieniowo-dystroficznymi stawów kończyn dolnych jest dość łatwy do odróżnienia. Ma on charakter miejscowy, występuje w okolicy chorego stawu w ostrym okresie choroby i łączy się z silnym zespołem bólowym i ograniczeniem ruchu w chorym stawie. Deformacja otaczających tkanek (pseudoedema) staje się trwała przy długotrwałym przebiegu i częstych zaostrzeniach. U pacjentów ze stawową przyczyną obrzęku występuje płaskostopie i koślawość stopy. Zazwyczaj patologię tę wykrywa się przed ciążą, co ułatwia diagnostykę różnicową.

Choroby narządów wewnętrznych. Ciężka patologia narządów wewnętrznych może prowadzić do rozwoju obrzęku w dystalnych częściach obu (zawsze!) kończyn. Nasilenie objawów klinicznych leżącej u podłoża patologii (duszność, skąpomocz itp.) prawie nigdy nie pozostawia wątpliwości co do natury zespołu obrzękowego.

Przewlekła niewydolność tętnicza jest rzadką patologią w czasie ciąży. Zaburzenia w dopływie krwi tętniczej do kończyn dolnych mogą być połączone z obrzękiem tylko w przypadku krytycznego niedokrwienia, czyli w stadium końcowym choroby. Obrzęk rozwija się podpowięziowo, obejmując jedynie masę mięśniową podudzia. Podczas badania zwraca się uwagę na bladość i chłód skóry, zmniejszenie owłosienia kończyny dotkniętej chorobą, brak lub ostre osłabienie tętnienia głównych tętnic (piszczelowej, podkolanowej, udowej).

Lipedema. Termin ten odnosi się do symetrycznego zwiększenia objętości tkanki tłuszczowej podskórnej tylko na podudziu. Prowadzi to do pojawienia się dość charakterystycznych zarysów tej części kończyny przy zachowaniu niezmienionej objętości i kształtu uda i stopy. Jednocześnie tego stanu nie można nazwać obrzękiem, chociaż tak pacjenci formułują swoją główną skargę. Palpacja podudzia u tych pacjentów często powoduje bolesne odczucia.

Etiologia tego schorzenia jest nieznana i najprawdopodobniej jest to dziedziczny defekt tkanki podskórnej, ponieważ lipedema jest diagnozowana tylko u kobiet. Podobny obraz można zaobserwować również u ich krewnych płci żeńskiej w linii zstępującej lub wstępującej.

Dopplerografia ultrasonograficzna i angioscanning duplex pozwalają określić stan układu żylnego z dużą dokładnością i wykryć ostre zmiany zakrzepowe lub przewlekłą patologię żylną. Ponadto angioscanning może pomóc ocenić przyczynę obrzęku na podstawie charakteru zmian w tkance podskórnej. Obrzęk limfatyczny charakteryzuje się wizualizacją kanałów wypełnionych płynem śródmiąższowym. W przewlekłej niewydolności żylnej obraz skanograficzny tkanki tłuszczowej podskórnej można porównać do „śnieżycy”. Dane te uzupełniają wcześniej uzyskane informacje i pomagają ustalić, który układ (żylny czy limfatyczny) odgrywa wiodącą rolę w genezie zespołu obrzękowego.

Leczenie przewlekła niewydolność żylna w ciąży

Celem leczenia przewlekłej niewydolności żylnej jest zapobieganie postępowi choroby, zmniejszanie nasilenia objawów klinicznych i zapobieganie rozwojowi powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Wskazania do hospitalizacji

Rozwój powikłań zakrzepowo-zatorowych (zakrzepowe zapalenie żył, zakrzepowe zapalenie żył, zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna).

Leczenie przewlekłej niewydolności żylnej bez leków

Najnowocześniejszą metodą niespecyficznej profilaktyki i leczenia przewlekłej niewydolności żylnej w ciąży jest stosowanie specjalnych pończoch uciskowych I–II klasy ucisku, w tym pończoch szpitalnych. Przeprowadzone badania skuteczności pończoch terapeutycznych I–II klasy ucisku w ciąży i w okresie poporodowym wykazały, że ich stosowanie w czasie ciąży, porodu i połogu przyczynia się do przyspieszenia przepływu krwi żylnej w kończynach dolnych i poprawia subiektywne odczucia pacjentek. Zgodnie z danymi ultrasonograficznymi, pacjentki, które stosowały wyroby wykonane z pończoch terapeutycznych I–II klasy ucisku, wykazały wyraźniejsze zmniejszenie średnicy pni żylnych w okresie poporodowym.

Pacjentki muszą stosować pończochy uciskowe codziennie w okresie ciąży i połogu, przez co najmniej 4–6 miesięcy.

Stosowanie środków uciskowych nie powoduje wiarygodnych zmian w hemostazogramie, co pozwala na ich stosowanie w trakcie porodu (zarówno przez naturalny kanał rodny, jak i podczas cięcia cesarskiego). Działanie przeciwzakrzepowe medycznych pończoch uciskowych wiąże się głównie z przyspieszeniem przepływu krwi żylnej, zmniejszając zastoje krwi. Stosowanie terapii uciskowej zapobiega uszkodzeniom naczyń krwionośnych (przy ich nadmiernym rozciąganiu), eliminując jedną z przyczyn powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Stosowanie pończoch przeciwzakrzepowych w położnictwie u kobiet w ciąży cierpiących na przewlekłą niewydolność żylną zmniejsza ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych 2,7-krotnie. Według niektórych badaczy pończochy uciskowe poprawiają przepływ krwi przez macicę i łożysko.

Leczenie farmakologiczne przewlekłej niewydolności żylnej

Jedną z najważniejszych metod leczenia przewlekłej niewydolności żylnej jest stosowanie miejscowych form. Łatwość użycia, brak działania ogólnoustrojowego sprawiają, że jest ona niezbędna, zwłaszcza na wczesnych etapach ciąży. Najczęściej stosowane są maści i żele zawierające heparynę, które różnią się skutecznością i zawartością heparyny sodowej (od 100 do 1000 IU). Żele są nieco skuteczniejsze niż maści.

Stosowanie środków miejscowych zmniejsza nasilenie takich objawów niewydolności żylnej, jak obrzęki, zmęczenie, uczucie ciężkości i skurcze mięśni łydek. Na tle terapii zazwyczaj nie występują żadne skutki uboczne. Należy zauważyć, że terapia kompresyjna jest często łączona z żelowymi formami heparyny i nie zaleca się jej łączenia z formami maści (ze względu na tłuszczowy składnik maści, który wydłuża proces wchłaniania i zwiększa ryzyko rozwoju infekcji skóry).

Miejscowe formy heparyny mają dość skuteczne działanie objawowe w przewlekłej niewydolności żylnej, ale nie mają znaczącego działania zapobiegawczego w przypadku powikłań zakrzepowo-zatorowych żył. Zatem stosowanie środka miejscowego w leczeniu przewlekłej niewydolności żylnej może być jedynie uzupełnieniem terapii głównej.

Lekami z wyboru w terapii farmakologicznej są leki flebotoniczne (dipirydamol itp.). Terapia farmakologiczna jest przepisywana w przypadku wyraźnych objawów klinicznych: bólu kończyn dolnych, obrzęków itp. (klasa kliniczna przewlekłej niewydolności żylnej C3 i wyżej).

Najskuteczniejszy jest diosmina + hesperydyna, który składa się z roślinnych mikronizowanych bioflawonoidów: diosminy 450 mg (90%) i hesperydyny 50 mg (10%). Według badań eksperymentalnych i klinicznych diosmina + hesperydyna nie ma właściwości toksycznych, embriotoksycznych i mutagennych, jest dobrze tolerowana przez kobiety i ma wyraźne działanie wenotoniczne. Pod wpływem noradrenaliny rozciągliwość żylaków zbliża się do normy. Lek ma również wyraźny pozytywny wpływ na drenaż limfatyczny. Prowadzi to do znacznego zwiększenia odpływu limfy z chorej kończyny z powodu zwiększonej perystaltyki naczyń limfatycznych i wzrostu ciśnienia onkotycznego. Równie ważnym efektem leku jest zapobieganie migracji, adhezji i aktywacji leukocytów - ważnego ogniwa w patogenezie zaburzeń troficznych w przewlekłej niewydolności żylnej.

Lek zaleca się przyjmować 1 tabletkę 2 razy dziennie, zaczynając od drugiego trymestru ciąży, kuracja trwa 1 miesiąc, w razie potrzeby można ją wydłużyć. Stosowanie mikronizowanych flawonoidów w czasie ciąży pomaga przyspieszyć przepływ krwi żylnej w kończynach dolnych, poprawia subiektywne odczucia pacjentów. U kobiet, które otrzymały leczenie, częstość występowania powikłań zakrzepowo-zatorowych jest znacznie zmniejszona (dane własne). Stosowanie leku u kobiet w ciąży prowadzi do znacznego zmniejszenia ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych zarówno w czasie ciąży, jak i w okresie poporodowym, poprawy stanu kończyn dolnych, zmniejszenia objawów subiektywnych i obiektywnych.

Najlepszy efekt daje zastosowanie kompleksu środków, obejmujących terapię kompresyjną, środki miejscowe i leki flebotropowe.

Leczenie chirurgiczne przewlekłej niewydolności żylnej

Leczenie w czasie ciąży ogranicza się głównie do środków terapeutycznych, ponieważ korekcja chirurgiczna wiąże się z dużym ryzykiem powikłań pooperacyjnych. Leczenie chirurgiczne wykonuje się tylko w przypadku powikłań zakrzepowo-zatorowych (zakrzepowe zapalenie żył proksymalnych do górnej 1/3 uda, zakrzepica żył głębokich).

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

W ciężkich przypadkach (CVI C3 i wyżej) lub jeśli rozwiną się powikłania, wskazana jest konsultacja z chirurgiem naczyniowym lub flebologiem. Po konsultacji z flebologiem lub chirurgiem naczyniowym, w niektórych przypadkach możliwe jest leczenie zachowawcze bez hospitalizacji.

Dalsze postępowanie z pacjentem

Po zakończeniu ciąży zazwyczaj obserwuje się poprawę (zarówno w przypadku uszkodzeń kończyn, jak i żylaków krocza), jednak w okresie poporodowym zaleca się kontynuowanie stosowania środków miejscowych i uciskowych przez okres 4-6 miesięcy (okres największego ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych). W przyszłości, jeśli objawy przewlekłej niewydolności żylnej utrzymują się, konieczna jest konsultacja z chirurgiem naczyniowym lub flebologiem w celu doboru strategii leczenia.

Zapobieganie

Żylaki są podatnym gruntem dla rozwoju zakrzepicy, ponieważ zmiany w ścianie naczyniowej i spowolnienie przepływu krwi są najważniejszymi przyczynami powstawania zakrzepów. Wraz z odpowiednimi zmianami we właściwościach adhezyjno-agregacyjnych komórek krwi i plazmatycznym wiązaniu hemostazy (które jest ułatwione przez zastoje żylne i turbulentny przepływ krwi), powstają w nich zakrzepy. Dlatego wyeliminowanie tych czynników pomaga zapobiegać powikłaniom zakrzepowo-zatorowym. Ważne jest podkreślenie, że są one potencjalnie możliwą do uniknięcia przyczyną zachorowalności i śmiertelności matek.

Wiadomo, że ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych u młodych zdrowych kobiet wynosi 1-3 na 10 000 kobiet. Ciąża zwiększa to ryzyko 5-krotnie. Na szczęście bezwzględne ryzyko wystąpienia klinicznie istotnego powikłania zakrzepowo-zatorowego w czasie ciąży lub po porodzie jest stosunkowo niskie. Jednak pomimo niskich wartości bezwzględnych zatorowość płucna jest główną przyczyną śmiertelności matek po porodzie, częstość występowania wynosi 1 na 1000 urodzeń, a śmiertelność 1 na 100 000 urodzeń. Największe ryzyko wystąpienia tego powikłania występuje w okresie poporodowym. Wielu badaczy zauważa, że częstość występowania zakrzepicy żył głębokich gwałtownie wzrasta (20-krotnie) w okresie poporodowym w porównaniu do odpowiedniej grupy wiekowej kobiet niebędących w ciąży. Palenie tytoniu, wcześniejsze epizody powikłań zakrzepowo-zatorowych i dziedziczne formy trombofilii zwiększają ryzyko wystąpienia tego powikłania u kobiet w ciąży.

U pacjentów cierpiących na przewlekłą niewydolność żylną ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych wzrasta do 10%.

Do najnowocześniejszych i najskuteczniejszych metod zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym u kobiet cierpiących na przewlekłą niewydolność żylną należy suplementacja heparynami drobnocząsteczkowymi (dalteparyna sodowa, enoksaparyna sodowa, nadroparyna wapniowa itp.). Dawka leku i czas trwania kuracji dobierane są indywidualnie w każdej konkretnej sytuacji.

Stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej szybko normalizuje wskaźniki hemostazogramu. Heparyny drobnocząsteczkowe są wysoce skuteczne w zapobieganiu powikłaniom zakrzepowo-zatorowym. Ich stosowanie zazwyczaj nie wiąże się z działaniami niepożądanymi i nie zwiększa ryzyka krwawienia.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Prognoza

Rokowanie co do życia jest pomyślne.