Niedoczynność tarczycy u kobiet w ciąży

Niedoczynność tarczycy w ciąży to zespół kliniczny wywołany długotrwałym, uporczywym niedoborem hormonów tarczycy w organizmie lub zmniejszeniem ich biologicznego działania na poziomie tkankowym.

Ciąża to okres, który stanowi ogromny stres fizjologiczny zarówno dla matki, jak i płodu. Gdy ciąża jest powikłana zaburzeniami endokrynologicznymi, takimi jak niedoczynność tarczycy, potencjalne negatywne skutki dla matki i płodu mogą być ogromne.

U kobiet z niedoczynnością tarczycy płodność jest zmniejszona; nawet jeśli zajdą w ciążę, ryzyko poronienia jest zwiększone, a także wzrasta ryzyko nadciśnienia ciążowego, anemii, odklejenia łożyska i krwotoku poporodowego. [1 ] Ryzyko wystąpienia tych powikłań jest wyższe u kobiet z jawną niedoczynnością tarczycy niż u kobiet z subkliniczną niedoczynnością tarczycy.

Epidemiologia

W regionach o łagodnym niedoborze jodu ciąża jest dość silnym czynnikiem stymulującym tarczycę. Funkcja tarczycy jest stymulowana w czasie ciąży poprzez zwiększenie stopnia wiązania hormonów tarczycy z białkami krwi, zwiększenie poziomu gonadotropiny kosmówkowej (hCG), która ma słabe działanie „tyreotropowe”, niewystarczające dostarczanie jodu dotarczycy matki z powodu zwiększonego wydalania jodu z moczem w czasie ciąży i zużycia jodu przez kompleks płodowo-łożyskowy, a także zwiększone łożyskowe odjodowanie tyroksyny (T4). Wszystkie powyższe mechanizmy mają charakter adaptacyjny i przy wystarczającej ilości jodu prowadzą do tego, że produkcja hormonów tarczycy w pierwszej połowie ciąży wzrasta o 30-50%. Niedobór jodu w czasie ciąży prowadzi do przewlekłej stymulacji tarczycy, względnej hipotyroksynemii ciążowej (wzrost produkcji T4 jedynie o 15–20%) oraz powstawania wola u matki i płodu.

Częstość występowania nowo zdiagnozowanej niedoczynności tarczycy w czasie ciąży (według różnych źródeł) waha się od 2 do 5%. Częstość występowania przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej w populacji kobiet w ciąży wynosi 5–14%. Częstość występowania przeciwciał przeciwko tarczycy (nawet przy prawidłowej pierwotnej funkcji i budowie tarczycy) w czasie ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem poronienia samoistnego we wczesnych stadiach, ujawnieniem się niedoczynności tarczycy i rozwojem poporodowego zapalenia tarczycy.

W związku z tym, zgodnie ze współczesnymi zaleceniami, u wszystkich kobiet mieszkających na terenach, na których występuje niedobór jodu, w 8–12 tygodniu ciąży (a optymalnie na etapie planowania ciąży) należy oznaczyć poziom hormonu tyreotropowego (TSH), wolnej T4 i przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej w surowicy krwi.

Szacuje się, że częstość występowania niedoczynności tarczycy w czasie ciąży wynosi 0,3–0,5% w przypadku jawnej niedoczynności tarczycy i 2–3% w przypadku subklinicznej niedoczynności tarczycy.[ 2 ]

Przyczyny niedoczynność tarczycy u kobiet w ciąży

Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy jest najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy w czasie ciąży. Inne przyczyny obejmują ablację tarczycy radiojodem w leczeniu nadczynności tarczycy lub raka tarczycy, operację guzów tarczycy i, rzadziej, centralną niedoczynność tarczycy, w tym ektopowe gruczoły tarczycy, oraz leki takie jak ryfampicyna i fenytoina, które przyspieszają metabolizm tarczycy. Jednak niedobór jodu pozostaje jedną z głównych przyczyn niedoczynności tarczycy, zarówno jawnej, jak i subklinicznej, na całym świecie.

Objawy niedoczynność tarczycy u kobiet w ciąży

Niedoczynność tarczycy w czasie ciąży jest zazwyczaj bezobjawowa, szczególnie w formie subklinicznej. Objawy i symptomy sugerujące niedoczynność tarczycy obejmują niewystarczający przyrost masy ciała, nietolerancję zimna, suchość skóry i opóźnione rozluźnienie głębokich odruchów ścięgnistych. Inne objawy, takie jak zaparcia, zmęczenie i letarg, są powszechnie związane z ciążą.

Niedoczynność tarczycy podkliniczna

Subkliniczna niedoczynność tarczycy jest definiowana jako podwyższone TSH przy prawidłowych stężeniach FT4 i FT3. Częstość występowania subklinicznej niedoczynności tarczycy w czasie ciąży szacuje się na 2–5%.[ 3 ] Jest prawie zawsze bezobjawowa. Kobiety z subkliniczną niedoczynnością tarczycy częściej niż kobiety w stanie eutyreozy mają dodatnie przeciwciała TPO (31% w porównaniu do 5%).[ 4 ] Etiologia jest podobna do etiologii jawnej niedoczynności tarczycy. Ponieważ liczne badania wykazały, że subkliniczna niedoczynność tarczycy wiąże się z niekorzystnymi wynikami dla matki i płodu, większość wytycznych zaleca terapię zastępczą tyroksyną u kobiet z subkliniczną niedoczynnością tarczycy. Jednak chociaż wykazano, że leczenie tyroksyną poprawia wyniki położnicze, nie wykazano, aby zmieniało ono długoterminowy rozwój neurologiczny potomstwa.

Formularze

Rozróżnia się niedoczynność tarczycy pierwotną, spowodowaną zmniejszeniem ilości czynnej tkanki tarczycy, oraz niedoczynność tarczycy centralną (przysadkową i podwzgórzową).

Niebezpieczeństwo niedoczynności tarczycy dla matki i płodu

Niewłaściwe leczenie niedoczynności tarczycy u matki może prowadzić do powikłań ciąży, takich jak poronienia samoistne (19,8%), wczesna zatrucie (33%), zagrażające przerwanie ciąży na różnych etapach ciąży (62%), niedokrwistość z niedoboru żelaza (66%), gestoza (11,2%), niewydolność płodowo-łożyskowa (70%), odklejenie łożyska (5%), wewnątrzmaciczna śmierć płodu (2–7%) i krwotok poporodowy (4,2%).

U płodu, przezłożyskowe przejście matczynej tyroksyny we wczesnej ciąży może odgrywać kluczową rolę w prawidłowym rozwoju mózgu. Tak więc obserwowaliśmy objawy okołoporodowej encefalopatii u 19,8% dzieci. Częstość występowania niedotlenienia i asfiksji przed- i wewnątrzporodowej wśród tej grupy noworodków wynosiła 19,6%, hipotrofii - 13,7%. Nawet jeśli rodzą się zdrowe, 50% dzieci matek z niedostatecznie dobrze skompensowaną niedoczynnością tarczycy może mieć upośledzone dojrzewanie, obniżone funkcje intelektualne i wysoką zachorowalność. U dzieci matek ze zwiększonym poziomem przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej, nawet przy prawidłowej funkcji tarczycy, wzrasta ryzyko upośledzenia umysłowego.

Komplikacje i konsekwencje

Nieleczona niedoczynność tarczycy u matki może prowadzić do przedwczesnego porodu, niskiej masy urodzeniowej i niewydolności oddechowej noworodka.

Wiele badań przeprowadzonych przez Man et al. [ 5 ] Haddow et al. [ 6 ] oraz nowsze badania Rowett et al. i Pop et al. [ 7 ] dostarczyły przekonujących dowodów na to, że dzieci urodzone przez matki z niedoczynnością tarczycy mają znacznie zwiększone ryzyko upośledzenia IQ, sprawności neurorozwojowej i zdolności uczenia się. Dzieci urodzone przez nieleczone kobiety z niedoczynnością tarczycy miały IQ, które było o 7 punktów niższe od średniego IQ dzieci urodzonych przez zdrowe kobiety i kobiety przyjmujące suplementy tyroksyny. Ryzyko to dotyczy nie tylko dzieci urodzonych przez kobiety nieleczone, ale również kobiet przyjmujących suboptymalne suplementy. Badanie przeprowadzone przez Rowett et al. wykazało, że dzieci te miały łagodne deficyty w zakresie ogólnej inteligencji, ale zdolności wizualno-przestrzenne, język, umiejętności motoryczne i zdolności przedszkolne nie zostały naruszone. Badanie to podkreśla potrzebę odpowiedniej opieki następczej nad kobietami po rozpoczęciu leczenia.

Jeszcze gorzej radziły sobie dzieci urodzone przez matki cierpiące na niedobór jodu: średni globalny deficyt IQ wyniósł ponad 10 punktów, a wiele z nich cierpiało także na zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi.[ 8 ]

Diagnostyka niedoczynność tarczycy u kobiet w ciąży

W subklinicznej pierwotnej niedoczynności tarczycy stwierdza się izolowany wzrost stężenia hormonu tyreotropowego przy prawidłowej zawartości wolnego T4; w jawnej pierwotnej niedoczynności tarczycy stwierdza się połączenie zwiększonego poziomu TSH i zmniejszonego stężenia wolnego T4. W niedoczynności tarczycy wtórnej zawartość zarówno TSH, jak i T4 jest obniżona.

W prawie 90% przypadków przyczyną samoistnej niedoczynności tarczycy jest autoimmunologiczne zapalenie tarczycy. Podstawą rozpoznania autoimmunologicznego zapalenia tarczycy, zgodnie z zaleceniami Rosyjskiego Stowarzyszenia Endokrynologów (2002), są następujące „główne” objawy kliniczne i laboratoryjne.

• Pierwotna niedoczynność tarczycy (jawna lub przewlekła subkliniczna).
• Obecność przeciwciał przeciwko tkance tarczycy i ultrasonograficzne objawy patologii autoimmunologicznej (zwiększona objętość w postaci przerostowej, rozproszony spadek lub wzrost echogeniczności i niejednorodność tkanki tarczycy). Przeciwciała przeciwtarczycowe ( przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie, przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej) są oznaczane w autoimmunologicznym zapaleniu tarczycy w 80-90% przypadków i z reguły w bardzo wysokich mianach. Spośród przeciwciał przeciwko tkance tarczycy, przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej mają fundamentalne znaczenie w diagnostyce choroby autoimmunologicznej, ponieważ izolowane nosicielstwo przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie jest niezwykle rzadkie i ma mniejsze znaczenie kliniczne i diagnostyczne.

W przypadku braku co najmniej jednego z tych objawów diagnostycznych rozpoznanie autoimmunologicznego zapalenia tarczycy jest prawdopodobne.

Jeśli u kobiet planujących ciążę przy braku niedoczynności tarczycy zostaną wykryte przeciwciała przeciwtarczycowe i/lub objawy ultrasonograficzne autoimmunologicznego zapalenia tarczycy, konieczne jest zbadanie funkcji tarczycy (stężenia TSH i wolnego T4 we krwi) przed poczęciem i monitorowanie jej w każdym trymestrze ciąży. Jeśli zostanie wykryta niedoczynność tarczycy (jawna lub subkliniczna), natychmiast przepisuje się terapię lewotyroksyną sodową.

Dynamiczny monitoring kobiety ciężarnej z niedoczynnością tarczycy

• W stanie skompensowanej niedoczynności tarczycy częstotliwość obserwacji u endokrynologa wynosi raz na 8–12 tygodni, a u położnika-ginekologa – według norm.
• Diagnostykę prenatalną stanu płodu wykonuje się podczas badań genetycznych: USG w 10-14 tygodniu w celu oceny anatomii płodu i stanu kosmówki z pomiarem grubości przezierności karkowej w celu ustalenia grupy ryzyka wad wrodzonych i patologii chromosomowej; w 22-24 tygodniu w celu oceny anatomii płodu, stanu łożyska i ilości płynu owodniowego w celu identyfikacji wad wrodzonych i markerów (bezwzględnych i względnych) patologii chromosomowej u płodu; w 34 tygodniu w celu oceny anatomii i stopnia rozwoju płodu, w celu identyfikacji wad wrodzonych u płodu z ich późnym wykryciem. W 16-20 tygodniu pobiera się próbki krwi od matki w celu zbadania co najmniej dwóch markerów surowicy: α-fetoproteiny (AFP) i hCG. Diagnostykę inwazyjną stanu płodu (aminocenteza, kordocenteza, biopsja kosmówki) wykonuje się według wskazań po konsultacji z genetykiem.
• Począwszy od 20. tygodnia wykonuje się badanie ultrasonograficzne Dopplera przepływu krwi w tętnicy pępowinowej, aorcie i tętnicy środkowej mózgu płodu. Częstotliwość badania ultrasonograficznego wynosi raz na 4 tygodnie.
• Od 12. tygodnia ciąży, raz w miesiącu - badanie hormonów kompleksu płodowo-łożyskowego (laktogen łożyskowy, progesteron, estriol, kortyzol) i AFP. Ocena uzyskanych wyników powinna być dynamiczna, kompleksowa, z wykorzystaniem oceny percentylowej wszystkich pięciu parametrów.
• Od 26. tygodnia ciąży wskazane jest wykonanie badania kardiotokograficznego pozwalającego na obiektywną ocenę wskaźników ruchliwości macicy oraz tętna płodu (HR).

Leczenie niedoczynność tarczycy u kobiet w ciąży

Leczenie niedoczynności tarczycy w ciąży sprowadza się do przepisania terapii zastępczej hormonami tarczycy (lewotyroksyna sodowa), a bezpośrednio po zajściu w ciążę dawkę lewotyroksyny sodowej zwiększa się o około 50 mcg/dobę.

W przypadku niedoczynności tarczycy wykrytej po raz pierwszy w czasie ciąży (zarówno jawnej, jak i subklinicznej) lub w razie dekompensacji istniejącej wcześniej niedoczynności tarczycy, przepisuje się natychmiast pełną dawkę zastępczą lewotyroksyny sodowej, tzn. bez stopniowego zwiększania dawki.

Lewotyroksynę sodową należy przyjmować na pusty żołądek 30-40 minut przed posiłkiem. Biorąc pod uwagę, że niektóre leki mogą znacznie zmniejszyć biodostępność lewotyroksyny sodowej (np. węglan wapnia, preparaty żelaza), przyjmowanie innych leków należy odłożyć, jeśli to możliwe, na 4 godziny po przyjęciu lewotyroksyny sodowej.

Badania stężenia TSH i wolnej T4 podczas przyjmowania lewotyroksyny sodowej wykonuje się co 8–12 tygodni. Zawartość TSH zmienia się bardzo powoli podczas przepisywania hormonów tarczycy, dlatego w czasie ciąży ostateczny dobór dawki lewotyroksyny sodowej odbywa się na podstawie stężenia wolnej T4 w surowicy krwi, które powinno być bliższe górnej granicy normy laboratoryjnej.

Podczas oznaczania zawartości wolnej T4 u kobiet w ciąży na terapii zastępczej lewotyroksyną sodową, leku nie należy przyjmować przed pobraniem krwi do analizy hormonalnej, ponieważ w takim przypadku wyniki badania mogą być nieco zawyżone. Gdy bada się tylko TSH, przyjmowanie lewotyroksyny sodowej nie wpłynie w żaden sposób na wyniki badania.

Dawkę lewotyroksyny sodowej stopniowo zwiększa się w trakcie trwania ciąży, pod koniec ciąży zwiększając ją o 30–50%.

Nie ma powodu, aby odmawiać obowiązkowego przyjmowania profilaktycznych dawek fizjologicznych (200 µg/dobę jodku potasu) jodu wszystkim kobietom w ciąży mieszkającym w regionach, w których występuje niedobór jodu (pacjenci z autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy i izolowanym nosicielstwem przeciwciał przeciwko tarczycy nie są wyjątkiem).

Leczenie poronienia zagrażającego

Leczenie odbywa się według ogólnie przyjętych schematów. Preparaty z grupy β-adrenomimetyków (fenoterol, heksoprinalina) nie są przeciwwskazane w leczeniu poronienia zagrażającego u pacjentek z niedoczynnością tarczycy.

Profilaktyka i leczenie niewydolności płodowo-łożyskowej

Biorąc pod uwagę wysokie ryzyko rozwoju niewydolności płodowo-łożyskowej u pacjentek z niedoczynnością tarczycy, wskazane jest profilaktyczne stosowanie złożonej terapii metabolicznej przez 21 dni w drugim i trzecim trymestrze ciąży.

Gdy pojawią się kliniczne i laboratoryjne objawy niewydolności płodowo-łożyskowej, leczenie przeprowadza się w szpitalu położniczym. Kompleksowe leczenie niewydolności płodowo-łożyskowej obejmuje wlewy leków wazoaktywnych, metabolicznych i poprawiających metabolizm.

Inhalacje heparyny

W leczeniu niewydolności płodowo-łożyskowej u kobiet w ciąży z chorobami tarczycy wskazane jest stosowanie inhalacji heparyną sodową. Zaletami tej metody są brak powikłań krzepnięcia (krwawienia, trombocytopenia, objaw „odbicia”) i iniekcji (krwiaki, martwica, ropnie), możliwość jej długotrwałego stosowania oraz brak konieczności ścisłej kontroli krzepnięcia w trakcie terapii.

Wskazania:

• pierwotna niewydolność płodowo-łożyskowa;
• zdekompensowana postać niewydolności płodowo-łożyskowej;
• zapobieganie gestozie;
• obecność łagodnej do umiarkowanej gestozy.

Biorąc pod uwagę nieprzepuszczalność bariery łożyska dla heparyny sodowej, jej stosowanie jest możliwe na każdym etapie ciąży. Przeciwwskazania:

• stwierdzona wada hemostazy (hemofilia);
• spadek zawartości protrombiny do wartości mniejszej niż 50%;
• trombocytopenia poniżej 100 g/l;
• hipofibrynogenemia poniżej 1 g/l. Dawkowanie

W profilaktyce gestozy: dawka dobowa - 250-300 j./kg, czas trwania kursu - 5-7 dni, liczba kursów - 2-3, przerwa między kursami - 2 dni.

W leczeniu niewydolności płodowo-łożyskowej i gestozy: dawka dobowa - 500–700 j./kg, czas trwania kursu - 21–28 dni, liczba kursów - 1–2, odstępy między kursami - 2–3 tygodnie.

Inhalacje wykonuje się 2 razy dziennie w odstępie 12 godzin.

W leczeniu anemii u kobiet w ciąży z niedoczynnością tarczycy konieczne jest połączenie żelaza, kwasu foliowego i witamin z grupy B, ponieważ niedoczynność tarczycy zmniejsza kwasowość soku żołądkowego, a w warunkach achlorhydrii zmniejsza się wchłanianie powyższych witamin i mikroelementów. Zalecanym lekiem jest siarczan żelaza + kwas foliowy + cyjanokobalamina (Ferro-Folgamma), 1 kapsułka 3 razy dziennie, po posiłkach. Czas trwania kuracji wynosi 4 tygodnie.

Wskazania do hospitalizacji

• W przypadku poważnego zagrożenia poronieniem wskazana jest hospitalizacja w szpitalu położniczym w celu podjęcia terapii mającej na celu przedłużenie ciąży.
• W przypadku wykrycia objawów niewydolności płodowo-łożyskowej wskazana jest hospitalizacja na każdym etapie ciąży w celu przeprowadzenia badań i podjęcia leczenia.
• W 37–38 tygodniu – hospitalizacja w celu starannego monitorowania płodu, leczenia powikłań położniczych i wyboru optymalnego czasu i sposobu rozwiązania ciąży.

Dobór dawki lewotyroksyny sodowej w przypadku braku powikłań ciążowych nie wymaga leczenia szpitalnego i jest możliwy w trybie ambulatoryjnym.

Postępowanie w przypadku porodu u pacjentek z niedoczynnością tarczycy

Przebieg porodu w niedoczynności tarczycy jest często powikłany przedwczesnym pęknięciem płynu owodniowego, patologiczną miesiączką przedporodową, niedotlenieniem płodu i krwotokiem poporodowym.

Aby zapobiec ewentualnym nieprawidłowościom porodu u tej kategorii pacjentek, wskazane jest przeprowadzenie porodu planowego, gdy organizm jest w pełni gotowy biologicznie do porodu:

• w razie konieczności zapewnić znieczulenie położnicze w trakcie porodu i zapewnić odpowiednie środki przeciwbólowe;
• W przypadku przedwczesnego odpływu płynu owodniowego należy zastosować leki z grupy prostaglandyn lub oksytocynę w celu wywołania porodu; jeśli zostanie stwierdzone osłabienie akcji porodowej, należy w odpowiednim czasie zastosować oksytocynę w odpowiednich dawkach, aby wywołać poród.

Według naszych danych częstość występowania krwotoku poporodowego u pacjentek z niedoczynnością tarczycy wynosi 4,2% (przy średnim wskaźniku populacyjnym 0,5%). Prawie co 10. pacjentka z niedoczynnością tarczycy ma skomplikowany przebieg okresu łożyskowego i wczesnego połogu. W związku z tym szczególne znaczenie ma profilaktyka krwotoku w tej kategorii kobiet w ciąży (prowadzenie porodu z podłączeniem systemu infuzyjnego, odpowiednie łagodzenie bólu, terminowe podawanie leków obkurczających macicę).

Laktacja

Laktacja nie jest przeciwwskazana u pacjentek z niedoczynnością tarczycy. Po porodzie dawkę lewotyroksyny sodowej należy zmniejszyć do dawki początkowej. W przypadku pełnej laktacji zapotrzebowanie na lewotyroksynę sodową może wzrosnąć średnio o 20%.

W okresie poporodowym u kobiet, u których występują przeciwciała przeciwko tarczycy, może rozwinąć się poporodowe zapalenie tarczycy. Po opcjonalnej fazie destrukcyjnej nadczynności tarczycy, która występuje jako bezbolesne bezobjawowe zapalenie tarczycy (1-4 miesiąc po porodzie), w około 23% przypadków występuje faza przewlekłej niedoczynności tarczycy (5-7 miesiąc po porodzie). W takim przypadku zaleca się terapię zastępczą lewotyroksyną sodową według zwykłego schematu.

Zapobieganie

Biorąc pod uwagę fakt, że wczesne stadia embriogenezy (do 12. tygodnia) są kontrolowane wyłącznie przez hormony tarczycy matki, kompensację niedoczynności tarczycy należy przeprowadzić na etapie przygotowania do ciąży. Skompensowana niedoczynność tarczycy nie jest przeciwwskazaniem do planowania ciąży.

W okresie pregrawidalnym oznacza się zawartość wolnej T4 w surowicy krwi i dostosowuje dawkę lewotyroksyny sodowej. Uważa się, że odpowiednia kompensacja niedoczynności tarczycy w okresie planowania ciąży odpowiada stężeniu TSH 0,4–2,0 mIU/l i stężeniu wolnej tyroksyny (T4) bliższemu górnej granicy normy.

Kobiety z niewyrównaną niedoczynnością tarczycy często doświadczają zaburzeń cyklu miesiączkowego o różnym nasileniu (najczęściej hipoluteinizm), co może prowadzić do ryzyka przedwczesnego zakończenia ciąży i rozwoju pierwotnej niewydolności płodowo-łożyskowej (FPI) w momencie zajścia w ciążę. Ponadto hiperprolaktynemię wykrywa się u około 40% pacjentów z pierwotną niedoczynnością tarczycy. Odpowiednia terapia zastępcza lewotyroksyną sodową normalizuje wydzielanie prolaktyny w większości przypadków.

Biorąc pod uwagę wysoką częstość występowania wrodzonych wad rozwojowych płodu (CMF) u noworodków matek z niedoczynnością tarczycy (według naszych danych - 10,3%), w okresie okołoporodowym (optymalnie 2-3 miesiące przed poczęciem) i do 12 tygodnia ciąży, wskazane jest stosowanie preparatów multiwitaminowych z wysoką zawartością kwasu foliowego (0,8-1,0 mg) lub tabletek kwasu foliowego 1 mg/dobę.

Prognoza

Rokowanie w przypadku niedoczynności tarczycy jest korzystne. Jeśli niedoczynność tarczycy zostanie wykryta po raz pierwszy w czasie ciąży (szczególnie subkliniczna), tyroksynę można odstawić w okresie poporodowym z późniejszą korektą diagnozy.

1. Klein RZ, Haddow JE, Faix JD, Brown RS, Hermos RJ, Pulkkinen A i in. Częstość występowania niedoboru tarczycy u kobiet w ciąży. Clin Endocrinol (Oxf) 1991;35:41–6.
2. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, Maccallini G, Garcia A, Levalle O. Jawna i subkliniczna niedoczynność tarczycy wikłająca ciążę. Tarczyca. 2002;12:63–6.
3. Man EB, Jones WS, Holden RH, Mellits ED. Funkcja tarczycy w ciąży u ludzi, 8, Opóźnienie rozwoju potomstwa w wieku 7 lat: związki z wiekiem matki i funkcją tarczycy u matki. Am J Obstet Gynecol. 1971;111:905–16.
4. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, Williams JR, Knight GJ, Gagnon J, i in. Niedobór tarczycy u matki w czasie ciąży i późniejszy rozwój neuropsychologiczny dziecka. N Engl J Med. 1999;341:549–55.
5. Rovet JF. Konsekwencje neurorozwojowe niedoczynności tarczycy u matki w czasie ciąży (streszczenie 88; doroczne spotkanie Amerykańskiego Towarzystwa Tarczycowego) Tarczyca. 2004;14:710.
6. Pop VJ, Kuijpens JL, van Baar AL, Verkerk G, van Son MM, de Vijlder JJ i in. Niskie stężenia wolnej tyroksyny u matki w okresie wczesnej ciąży są związane z zaburzeniami rozwoju psychomotorycznego w okresie niemowlęcym. Clin Endocrinol (Oxf) 1999;50:149–55.
7. Vermiglio F, Lo Presti VP, Moleti M, Sidoti M, Tortorella G, Scaffidi G i in. Zaburzenia deficytu uwagi i nadpobudliwości psychoruchowej u potomstwa matek narażonych na łagodny lub umiarkowany niedobór jodu: Możliwe nowe zaburzenie niedoboru jodu w krajach rozwiniętych. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:6054–60.
8. Woeber KA Subkliniczna dysfunkcja tarczycy. Arch stażysta med. 1997;157:1065–8.
9. Jayme JJ, Ladenson PW. Subkliniczna dysfunkcja tarczycy u osób starszych. Trends Endocrinol Metab. 1994;5:79–86.