Spontaniczna aborcja (poronienie)

Poronienie samoistne to samoistne zakończenie ciąży przed osiągnięciem przez płód wieku ciążowego umożliwiającego mu przeżycie.

Według definicji WHO, aborcja oznacza samoistne wydalenie lub wydobycie zarodka lub płodu ważącego do 500 g, co odpowiada wiekowi ciążowemu do 22. tygodnia ciąży.

Epidemiologia

Ogólnie rzecz biorąc, 10% do 20% klinicznie zdiagnozowanych ciąż kończy się wczesną utratą ciąży.[ 1 ],[ 2 ] Jednak statystyka ta prawdopodobnie niedoszacowuje rzeczywistej częstości występowania samoistnych poronień, ponieważ wiele poronień pozostaje niezdiagnozowanych, a wynikające z nich krwawienie jest mylone z obfitymi późnymi miesiączkami. Badania monitorujące ciąże za pomocą codziennych pomiarów β-hCG w surowicy szacują wyższą częstość występowania na poziomie około 38%.[ 3 ] Ponadto, 12% do 57% ciąż z krwawieniem w pierwszym trymestrze kończy się poronieniem.[ 4 ]

Wskaźnik wczesnych poronień u kobiet w wieku 20-30 lat wynosi zaledwie 9-17%, podczas gdy wskaźnik poronień w wieku 45 lat wynosi 75-80%. Historia poronień zwiększa również ryzyko nawrotów poronień, a ryzyko to wzrasta po każdej kolejnej stracie. Na przykład ryzyko poronienia w przyszłej ciąży wynosi około 20% po jednym poronieniu, 28% po 2 kolejnych poronieniach i 43% po ≥3 kolejnych poronieniach.[ 5 ] Ponadto krwawienie z pochwy w pierwszym trymestrze ciąży, które występuje w 25% ciąż, wiąże się z wyższym ryzykiem poronienia.[ 6 ],[ 7 ]

Przyczyny poronienie

Około 50% sporadycznych wczesnych poronień spowodowanych jest defektami chromosomowymi; w okresie 8–11 tygodnia odsetek patologii chromosomowej wynosi 41–50%, a w okresie 16–19 tygodnia spada do 30%.

Najczęstszymi typami patologii chromosomowych we wczesnych poronieniach samoistnych są trisomie autosomalne (52%), monosomia X (19%), poliploidia (22%), inne formy stanowią 7%. [ 8 ]

W 80% przypadków komórka jajowa początkowo obumiera, a następnie zostaje wydalona. Wśród innych przyczyn sporadycznych wczesnych poronień wyróżnia się czynniki anatomiczne, endokrynologiczne, zakaźne i immunologiczne, które w dużej mierze są przyczynami poronień nawykowych. [ 9 ], [ 10 ]

Przyczyny samoistnych poronień są niezwykle zróżnicowane; często nie jeden, ale kilka czynników przyczynowych prowadzi do przerwania ciąży. Pomimo całej konwencjonalności, czynniki te można pogrupować następująco:

• Poronienie w pierwszym trymestrze ciąży (poniżej 12. tygodnia ciąży) jest zwykle spowodowane nieprawidłowościami chromosomowymi, najczęściej zespołem Turnera (45,X0 );
• patologia macicy;
• patologia zapłodnionego jaja (worek płodowy bez zarodka i pęcherzyka żółtkowego);
• zaburzenia immunologiczne; [ 11 ]
• patologia endokrynologiczna;
• czynnik zakaźny;
• choroby somatyczne (cukrzyca) i zatrucia;
• czynnik psychiczny.
• Poronienie w drugim trymestrze ciąży (12-20 tydzień ciąży) spowodowane jest najczęściej organicznymi zmianami macicy (nieprawidłowości zrośnięcia się przewodów Müllera, mięśniaki) lub szyjki macicy ( niewydolność cieśniowo-szyjkowa ).

Do patologii macicy przyczyniających się do poronienia samoistnego zalicza się: anomalie szyjki macicy ( przegroda, macica siodłowata, macica dwurożna ), zrosty jamy macicy ( zespół Ashermana ), niewydolność cieśniowo-szyjkową, hipoplazję macicy i mięśniaki.

Anomalie aparatu chromosomowego, które najczęściej prowadzą do poronień we wczesnym stadium ciąży, związane są z zaburzeniami strukturalnymi lub aberracjami ilościowymi chromosomów.

W ostatnich latach intensywnie rozwijano zagadnienia dotyczące roli czynników odpornościowych w poronieniach. Dane literaturowe na ten temat są sprzeczne, ale nie ma wątpliwości, że odporność komórkowa i humoralna u kobiet z nawykowymi poronieniami jest obniżona. Wielu autorów podkreśla rolę antygenów zgodności tkankowej w etiologii poronień. Zbieżność antygenów HLA u matki i ojca prowadzi do wzrostu liczby poronień. U kobiet w ciąży, u których nie występują przeciwciała limfocytotoksyczne przeciwko limfocytom męża, częściej dochodzi do poronień.

Patologia endokrynologiczna z głębokimi zmianami w funkcjonowaniu narządów często prowadzi do niepłodności. Samoistne poronienia występują zazwyczaj u kobiet z utajonymi postaciami zaburzeń hormonalnych. Przede wszystkim dotyczy to niedoczynności jajników, zwykle wyrażającej się niewydolnością ciałka żółtego, a także androgenizmu pochodzenia nadnerczowo-jajnikowego. W tym przypadku samoistne poronienie może wystąpić zarówno przy ciąży samoistnej, jak i przy ciąży indukowanej lekami.

Częstą przyczyną poronień jest zakażenie organizmu matki. Do tej grupy czynników etiologicznych zalicza się zarówno ogólne ostre i przewlekłe choroby zakaźne, jak i miejscowe uszkodzenia układu rozrodczego wywołane przez florę bakteryjną, mykoplazmę, chlamydię, toksoplazmę, listerię, wirusy i grzyby.

Nie można wykluczyć roli czynnika psychogennego, który często działa jako czynnik wyzwalający na tle innych czynników predysponujących.

Każda z powyższych przyczyn ostatecznie prowadzi do zwiększonej aktywności skurczowej macicy, oddzielenia zapłodnionego jaja od ściany macicy i jego wydalenia. W pierwszym i na początku drugiego trymestru (zanim łożysko jest w pełni uformowane) zapłodnione jajo oddziela się i zostaje uwolnione z macicy bez pęknięcia worka owodniowego. Na późniejszym etapie, gdy łożysko jest już uformowane, zakończenie ciąży następuje w sposób przypominający akt porodu: szyjka macicy otwiera się, uwalnia się płyn owodniowy, rodzi się płód, a następnie łożysko.

Czynniki ryzyka poronienia

• Wiek matki jest jednym z głównych czynników ryzyka samoistnego poronienia u zdrowych kobiet. U kobiet w wieku 20–30 lat wynosi on 9–17%, 35 lat – 20%, 40 lat – 40%, 45 lat – 80%. Dane uzyskano na podstawie analizy wyników 1 miliona ciąż.
• Parzystość: Kobiety, które były w ciąży co najmniej 2 razy, mają wyższe ryzyko poronienia niż kobiety, które nigdy nie rodziły. Ryzyko to nie zależy od wieku.
• Historia poronień samoistnych. Ryzyko poronienia samoistnego wzrasta wraz z liczbą niepowodzeń: u kobiet z 1 poronieniem samoistnym w historii ryzyko wynosi 18-20%, po 2 poronieniach sięga 30%, po 3 poronieniach - 43%. Dla porównania: ryzyko poronienia u kobiet, których poprzednia ciąża zakończyła się pomyślnie, wynosi 5%.
• Palenie. Palenie więcej niż 10 papierosów dziennie zwiększa ryzyko poronienia samoistnego w pierwszym trymestrze. Dane te są najbardziej miarodajne przy analizie poronienia samoistnego z prawidłowym zestawem chromosomów.
• Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) w okresie okołokoncepcyjnym. Istnieją dowody na negatywny wpływ hamowania syntezy prostaglandyn na powodzenie implantacji. Przy stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych w okresie okołokoncepcyjnym i na wczesnym etapie ciąży wskaźnik poronień wynosił 25% w porównaniu z 15% u kobiet nieotrzymujących NLPZ. Tendencja ta nie została potwierdzona w odniesieniu do acetaminofenu.
• Gorączka (hipertermia). Wzrost temperatury powyżej 37,7°C prowadzi do wzrostu częstości wczesnych poronień samoistnych.
• Urazy, w tym inwazyjne metody diagnostyki prenatalnej (w przypadku choriocentezy, amniocentezy, kordocentezy ryzyko wynosi 3–5%).
• Spożycie kofeiny. Przy dziennym spożyciu ponad 100 mg kofeiny (4–5 filiżanek kawy) ryzyko wczesnych poronień znacznie wzrasta, a tendencja ta utrzymuje się w przypadku płodów o prawidłowym kariotypie. [ 12 ]

Inne czynniki wpływające na rozwój poronienia

• Narażenie na działanie teratogenów - czynniki zakaźne, substancje toksyczne, leki o działaniu teratogennym.
• Niedobór kwasu foliowego - gdy stężenie kwasu foliowego w surowicy krwi wynosi mniej niż 2,19 ng/ml (4,9 nmol/l), ryzyko poronienia samoistnego od 6 do 12 tygodnia ciąży znacznie wzrasta, co wiąże się z większą częstością powstawania nieprawidłowego kariotypu płodu.
• Zaburzenia hormonalne i trombofilia częściej powodują poronienia nawykowe niż sporadyczne. Według American Society for the Prevention and Treatment of Diseases, wspomagane technologie rozrodu nie zwiększają ryzyka poronień samoistnych.

Niektóre przewlekłe schorzenia mogą predysponować kobietę w ciąży do wczesnej utraty ciąży, w tym otyłość, cukrzyca, hiperprolaktynemia, celiakia, choroby tarczycy i choroby autoimmunologiczne, w szczególności zespół antyfosfolipidowy. [ 13 ] Ponadto niektóre infekcje są związane ze zwiększonym ryzykiem wczesnej utraty ciąży, takie jak kiła, parwowirus B19, wirus Zika i zakażenie cytomegalowirusem. [ 14 ] Strukturalne nieprawidłowości macicy (np. wrodzone anomalie Müllera, mięśniaki gładkokomórkowe i zrosty wewnątrzmaciczne) oraz ciąża wewnątrzmaciczna z wkładką wewnątrzmaciczną również zwiększają ryzyko wczesnej utraty ciąży. Przewlekły stres wtórny do społecznych wyznaczników zdrowia (np. rasizm, brak bezpieczeństwa mieszkaniowego lub żywnościowego lub życie z groźbą przemocy) jest również związany ze zwiększonym ryzykiem utraty ciąży. Wreszcie, zanieczyszczenia środowiska, w tym arsen, ołów i rozpuszczalniki organiczne, również zostały powiązane z wczesną utratą ciąży.

Objawy poronienie

Objawy poronienia samoistnego wyrażają się w skargach pacjentki na krwawe upławy z dróg rodnych, bóle w podbrzuszu i dolnej części pleców przy równoczesnym opóźnieniu miesiączki.

W zależności od objawów klinicznych rozróżnia się poronienie zagrażające, poronienie w toku (niezupełne lub całkowite), ciążę martwą oraz poronienie zakażone.

• Krwawienie z pochwy (lekkie lub obfite, stałe lub okresowe). Trudno stwierdzić, czy krwawienie jest oznaką poronienia, ale jeśli w tym samym czasie występuje ból, ryzyko jest wyższe.
• Pojawienie się bólu w dolnej części brzucha, dolnej części pleców lub narządach miednicy.
• Wydzielina z pochwy pochodząca z abortowanej tkanki.

Objawy zagrażającego poronienia

Zagrożone poronienie objawia się dokuczliwymi bólami w dolnej części brzucha i dolnej części pleców, czasami skąpym krwawym wyciekiem z dróg rodnych. Napięcie macicy jest zwiększone, szyjka macicy nie jest skrócona, ujście wewnętrzne jest zamknięte, trzon macicy odpowiada wiekowi ciążowemu. Tętno płodu jest rejestrowane podczas badania USG.

Objawy rozpoczętego poronienia

Gdy poronienie się rozpoczęło, ból i krwawa wydzielina z pochwy są bardziej nasilone, kanał szyjki macicy jest lekko otwarty. Należy zdiagnozować następujące powikłania położnicze: oderwanie kosmówki (łożyska) i jej wielkość, położenie lub niskie położenie kosmówki (łożyska), krwawienie z drugiego rogu macicy w przypadku jej wad rozwojowych, obumarcie jednego jaja w przypadku ciąż mnogich.

Objawy poronienia w toku

Podczas aborcji stwierdza się regularne skurcze mięśnia macicy, rozmiar macicy jest mniejszy niż oczekiwany wiek ciążowy, a w późniejszych stadiach ciąży może dojść do wycieku płynu owodniowego. Ujście wewnętrzne i zewnętrzne są otwarte, elementy komórki jajowej znajdują się w kanale szyjki macicy lub w pochwie. Krwawa wydzielina może mieć różną intensywność, często obfitą.

Objawy niepełnego poronienia

Niepełne poronienie to stan związany z zatrzymaniem elementów zapłodnionego jaja w jamie macicy. Brak pełnego obkurczenia macicy i zamknięcie jej jamy prowadzi do ciągłego krwawienia, co w niektórych przypadkach może prowadzić do znacznej utraty krwi i wstrząsu hipowolemicznego. Jest ono częstsze po 12 tygodniu ciąży, kiedy poronienie rozpoczyna się od wydalenia płynu owodniowego. Podczas badania dwuręcznego macica jest mniejsza niż przewidywany wiek ciążowy, obfita jest krwawa wydzielina z kanału szyjki macicy, podczas badania USG w jamie macicy wykrywane są resztki zapłodnionego jaja, w drugim trymestrze - resztki tkanki łożyska.

Objawy poronienia zakażonego

Zakażone poronienie to stan, któremu towarzyszą gorączka, dreszcze, złe samopoczucie, ból w dolnej części brzucha, krwawa, czasami ropna wydzielina z dróg rodnych. Badanie fizykalne ujawnia tachykardię, przyspieszony oddech, obronę mięśni przedniej ściany brzucha, badanie dwuręczne ujawnia bolesną, miękką macicę i powiększoną szyjkę macicy. Proces zapalny jest najczęściej wywoływany przez Staphylococcus aureus, Streptococcus, drobnoustroje Gram-ujemne i ziarniaki Gram-dodatnie. Jeśli nie zostanie leczone, zakażenie może uogólnić się do zapalenia jajowodów, miejscowego lub rozlanego zapalenia otrzewnej i posocznicy.

Ciąża nierozwijająca się (obumarcie płodu przed porodem) jest to obumarcie zarodka lub płodu przed 20 tygodniem ciąży w przypadku braku wydalenia elementów zapłodnionej komórki jajowej z jamy macicy.

W pierwszym trymestrze typowe dla poronienia jest połączenie objawów bólowych i krwawej wydzieliny. W drugim trymestrze początkowe objawy poronienia to skurczowe bóle w podbrzuszu, krwawienie występuje po urodzeniu płodu. Wyjątkiem jest zakończenie ciąży na tle łożyska przodującego, kiedy wiodącym objawem jest krwawienie, zwykle obfite.

Poronienie zagrażające objawia się niewielkim bólem w dolnej części brzucha. Rozpoczęte poronienie wiąże się ze zwiększonym bólem i możliwym pojawieniem się skąpych krwawych upławów. Poronienie „w toku” charakteryzuje się gwałtownym wzrostem bólu skurczowego i obfitym krwawieniem. Poronienie niezupełne charakteryzuje się zmniejszeniem bólu na tle trwającego krwawienia o różnym nasileniu. Przy poronieniu całkowitym ból ustępuje, a krwawienie ustaje.

Specyfika objawów samoistnego poronienia może być określona przez czynnik etiologiczny, który je spowodował. Tak więc poronienie spowodowane niewydolnością cieśniowo-szyjkową występuje w drugim trymestrze ciąży, rozpoczyna się od wydalenia płynu owodniowego i kończy szybkim urodzeniem płodu w przedsionku słabych, lekko bolesnych skurczów. Czynniki genetyczne prowadzą do poronienia we wczesnych stadiach ciąży. Poronienia na tle androgenizmu we wczesnych stadiach rozpoczynają się krwawą wydzieliną, następnie dołącza objaw bólowy, a często w takich przypadkach tworzy się zamrożona ciąża. W późniejszych stadiach możliwa jest wewnątrzmaciczna śmierć płodu. Śmierć komórki jajowej z jej późniejszym wydaleniem z macicy można zaobserwować przy obecności przewlekłej i ostrej infekcji, krwawienie w tym przypadku rzadko jest obfite.

Aby ustalić rozpoznanie, konieczne jest przeprowadzenie badania szyjki macicy i pochwy przy użyciu wzierników (w razie podejrzenia nowotworu szyjki macicy wykonuje się kolposkopię i biopsję), dokładne badanie dwuręczne i oznaczenie poziomu gonadotropiny kosmówkowej.

W opracowywaniu taktyki postępowania w przypadku krwawienia w pierwszym trymestrze ciąży decydującą rolę odgrywa badanie ultrasonograficzne.

Niekorzystne objawy dotyczące rozwoju zapłodnionego jaja w czasie ciąży macicznej, obserwowane podczas badania USG:

• brak akcji serca u zarodka, którego długość ciemieniowo-siedzeniowa jest większa niż 5 mm;
• brak zarodka przy wielkości komórki jajowej większej niż 25 mm w 3 prostopadłych płaszczyznach podczas skanowania przezbrzusznego i większej niż 18 mm podczas skanowania przezpochwowego.

Dodatkowe objawy ultrasonograficzne wskazujące na niepomyślny przebieg ciąży obejmują:

• nieprawidłowy woreczek żółtkowy, który może być większy niż wiek ciążowy, mieć nieregularny kształt, być przemieszczony na obrzeże lub zwapniony;
• tętno zarodka poniżej 100 uderzeń na minutę w wieku ciążowym wynoszącym 5–7 tygodni;
• duże rozmiary krwiaka zakosmówkowego - przekraczające 25% powierzchni komórki jajowej.

Diagnostyka poronienie

Diagnoza poronień samoistnych jest zazwyczaj prosta. Składa się z dolegliwości przedstawionych przez pacjentkę; danych z badania ogólnego i ginekologicznego; wyników kolposkopii, metod badania hormonalnego i ultrasonograficznego.

Ogólny stan pacjentki może być określony zarówno przez samą ciążę, jak i stopień utraty krwi związany z postacią samoistnego poronienia. W przypadku poronienia zagrażającego lub rozpoczynającego się stan kobiety jest zazwyczaj zadowalający, o ile nie nałoży się wczesne zatrucie ciążowe i poronienie nie jest sprowokowane ciężką patologią somatyczną. W przypadku poronienia „w toku”, poronienia niezupełnego i całkowitego stan pacjentki zależy od czasu trwania, intensywności i stopnia utraty krwi. Długotrwałe, niewielkie krwawienie prowadzi do anemii pacjentki, której nasilenie determinuje stan kobiety. Ostra utrata krwi może spowodować stan wstrząsu.

Dane z badania ginekologicznego w przypadku zagrażającego poronienia wskazują, że wielkość macicy odpowiada okresowi opóźnienia miesiączki. Macica reaguje na palpację skurczem. Nie ma zmian strukturalnych w szyjce macicy. W przypadku początku poronienia szyjka macicy może być nieco skrócona z lekko rozwartym ujściem zewnętrznym. Skurczowe ciało macicy odpowiadające wiekowi ciążowemu, dolny biegun komórki jajowej łatwo osiągalny przez kanał szyjki macicy wskazują na poronienie „w toku”. W przypadku poronienia niepełnego wielkość macicy jest mniejsza niż wiek ciążowy, a kanał szyjki macicy lub ujście zewnętrzne jest lekko otwarte.

Nie ma potrzeby uciekania się do dodatkowych metod diagnostycznych w przypadku poronień samoistnych we wszystkich przypadkach choroby. Aborcja jest „w użyciu” i z reguły niepełna aborcja nie wymaga stosowania dodatkowych metod diagnostycznych. Tylko w niektórych przypadkach stosuje się badanie ultrasonograficzne, aby pomóc odróżnić niepełną aborcję od rozpoczętej.

Do wczesnej diagnostyki i dynamicznego monitorowania początkowych etapów zakończenia ciąży stosuje się metody laboratoryjne i sprzętowe.

Badania kolpocytologiczne pomagają zidentyfikować zagrożenie poronienia na długo przed pojawieniem się objawów klinicznych. Wiadomo, że indeks kariopiknotyczny (KPI) w pierwszych 12 tygodniach ciąży nie powinien przekraczać 10%, w 13-16 tygodniu wynosi 3-9%, w późniejszych okresach KPI mieści się w granicach 5%. Wzrost KPI wskazuje na zagrożenie poronienia i wymaga korekty hormonalnej.

Należy jednak pamiętać, że w przypadku ciąży na tle androgenizmu, obniżenie wskaźnika CPI jest niekorzystnym objawem, nakazującym zastosowanie leków estrogenowych.

Oznaczenie choriogoniny, estradiolu i progesteronu w osoczu krwi ma wartość prognostyczną. Zakończenie ciąży w pierwszym trymestrze staje się całkiem realne, jeśli poziom choriogoniny jest poniżej 10 000 mIU/ml, progesteronu jest poniżej 10 ng/ml, estradiolu jest poniżej 300 pg/ml.

U kobiet z androgenizmem oznaczenie poziomu 17-KS w dobowej objętości moczu ma dużą wartość diagnostyczną i prognostyczną. Jeśli ilość 17-KS przekracza 42 μmol/l, czyli 12 mg/dzień, wówczas zagrożenie poronieniem samoistnym staje się realne.

Wartość metod laboratoryjnych w diagnostyce zagrożenia poronieniem wzrasta, jeśli wykonuje się jednocześnie badanie ultrasonograficzne. Echograficznymi objawami zagrożenia poronieniem we wczesnych stadiach ciąży są położenie komórki jajowej w dolnych częściach macicy, pojawienie się niewyraźnych konturów, deformacji i przewężeń komórki jajowej. Od końca pierwszego trymestru ciąży, przy zagrożeniu jej zakończenia, można zidentyfikować obszary odklejenia łożyska i zmierzyć średnicę cieśni.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku ciąży pozamacicznej, zaśniadu groniastego, zaburzeń cyklu miesiączkowego (oligomenorrhea), łagodnych i złośliwych chorób szyjki macicy, trzonu macicy i pochwy.

[ 24 ]

Leczenie poronienie

Leczenie poronienia samoistnego powinno być prowadzone z uwzględnieniem wieku ciążowego, stadium przebiegu klinicznego i przyczyny choroby. Konieczne jest rozpoczęcie terapii jak najwcześniej, ponieważ łatwiej jest uratować ciążę na etapie poronienia zagrażającego, trudniej na etapie poronienia początkowego i niemożliwe na wszystkich kolejnych etapach. Przepisując terapię i dobierając dawki leków w pierwszym trymestrze ciąży, należy pamiętać o możliwych embriotoksycznych i teratogennych efektach. Niestety nie zawsze można zidentyfikować przyczynę, która spowodowała zagrożenie przerwaniem ciąży, ale zawsze należy do tego dążyć, aby osiągnąć sukces przy najmniejszym wysiłku. [ 25 ]

Nie ma sposobu, aby zatrzymać poronienie. Jeśli nie ma znaczącej utraty krwi, gorączki, osłabienia lub innych objawów stanu zapalnego, poronienie nastąpi samoistnie. Może to potrwać kilka dni. Jeśli masz ujemny czynnik Rh, powinnaś otrzymać zastrzyk z przeciwciałami Rh, aby zapobiec przyszłym poronieniom.

Większość poronień nie wymaga interwencji medycznej, poza rzadkimi przypadkami. Jeśli doszło do poronienia, należy współpracować z lekarzem, aby zapobiec rozwojowi problemów. Jeśli macica nie może szybko się oczyścić, występuje duża utrata krwi i rozwija się stan zapalny. W takich przypadkach wykonuje się łyżeczkowanie jamy macicy. Poronienie nie następuje szybko. Zajmuje to trochę czasu, a objawy różnią się w zależności od przypadku. W przypadku poronienia należy zastosować się do następujących zaleceń.

• Używaj podpasek (nie tamponów) podczas krwawienia, które potrwa tydzień lub dłużej. Krwawienie będzie bardziej obfite niż zwykle. Tampony można stosować podczas następnego cyklu, który rozpocznie się za 3 do 6 tygodni.
• Zażyj acetaminofen (Tylenol) na ból, który może utrzymywać się przez kilka dni po poronieniu. Przeczytaj uważnie instrukcję na opakowaniu.
• Stosuj zrównoważoną dietę, jedz produkty bogate w żelazo i witaminę C, ponieważ krwawienie może powodować anemię. Produkty bogate w żelazo to mięso, skorupiaki, jaja, rośliny strączkowe i zielone warzywa. Witamina C znajduje się w owocach cytrusowych, pomidorach i brokułach. Porozmawiaj ze swoim lekarzem o przyjmowaniu tabletek żelaza i multiwitamin.
• Omów swoje plany dotyczące przyszłej ciąży ze swoim lekarzem. Eksperci zgadzają się, że możesz spróbować zajść w ciążę po jednym normalnym cyklu. Jeśli jeszcze nie chcesz mieć dziecka, skonsultuj się z lekarzem w sprawie antykoncepcji.

Cele leczenia poronienia (poronienia samoistnego)

Rozluźnienie macicy, zatrzymanie krwawienia i podtrzymanie ciąży, jeśli w macicy znajduje się żywy zarodek lub płód.

Zgodnie z zaleceniami przyjętymi w naszym kraju, poronienie zagrażające jest wskazaniem do hospitalizacji.

Leczenie poronienia

Leczenie kobiet z zagrażającym i rozpoczynającym się poronieniem samoistnym powinno odbywać się wyłącznie w warunkach szpitalnych. Kompleks środków leczniczych obejmuje:

1. pełnowartościowa, zbilansowana dieta bogata w witaminy;
2. leżenie w łóżku;
3. stosowanie metod wpływu innych niż narkotyki;
4. stosowanie leków zmniejszających stres psychoemocjonalny i rozluźniających mięśnie gładkie trzonu macicy.

Jako środki uspokajające w pierwszym trymestrze ciąży lepiej ograniczyć się do naparu z korzenia kozłka lekarskiego (Inf. rad. Valerianae 20.04-200.0) 1 łyżka stołowa 3 razy dziennie lub nalewki z kozłka lekarskiego (T-rae Valerianae 30.0) 20-30 kropli również 3 razy dziennie, lub naparu z ziela serdecznika (Inf. haerbae Leonuri 15.0-200.0) i nalewki z serdecznika (T-rae Leonuri 30.0) w tych samych dawkach. W drugim trymestrze ciąży można stosować środki uspokajające, takie jak sibazon (diazepam, relanium) w dawce 5 mg 2-3 razy dziennie.

Jako środki rozkurczowe stosuje się: papawerynę w tabletkach (0,02-0,04 g), w czopkach (0,02 g), w postaci zastrzyków (2 ml 2% roztworu); no-shpa w tabletkach (0,04 g) lub w postaci zastrzyków (2 ml 2% roztworu); metacynę w tabletkach (0,002 g) lub w postaci zastrzyków (1 ml 0,1% roztworu); baralginę, 1 tabletkę 3 razy dziennie lub domięśniowo 5 ml. Rozluźnienie mięśni macicy można ułatwić domięśniowo podając 25% roztwór siarczanu magnezu, 10 ml w odstępach 12-godzinnych.

Niektóre agonisty beta-adrenergiczne mają działanie hamujące na aktywność skurczową mięśnia macicy. W położnictwie domowym najczęściej stosowane są partusisten (fenoterol, berotek) i ritodryna (utopar). Działanie tokolityczne tych leków jest często stosowane w celu zapobiegania przedwczesnemu porodowi, ale można je z powodzeniem stosować w leczeniu poronień zagrażających i początkowych w drugim trymestrze ciąży. Dostępne informacje na temat embriotoksycznego działania tokolityków w eksperymentach na zwierzętach ograniczają możliwość ich stosowania we wczesnej ciąży.

Partusisten podaje się doustnie w postaci tabletek lub dożylnie. Tabletki zawierające 5 mg leku przepisuje się co 2-3-4 godziny (maksymalna dawka dobowa wynosi 40 mg). W przypadku rozpoczęcia poronienia leczenie należy rozpocząć od podania dożylnego; 0,5 ml leku rozcieńcza się w 250-500 ml 5% roztworu glukozy lub 0,9% roztworu chlorku sodu i wlewa się kropla po kropli z szybkością 5-8 do 15-20 kropli na minutę, uzyskując zahamowanie skurczów macicy. Na 30 minut przed zakończeniem podawania kroplowego leku pacjentce podaje się tabletkę Partusisten, a następnie przechodzi się na dojelitową drogę podawania leku. Po osiągnięciu stabilnego efektu dawkę leku stopniowo zmniejsza się w ciągu tygodnia. Czas trwania kuracji wynosi 2-3 tygodnie.

Ritodrine można stosować doustnie (5-10 mg 4-6 razy dziennie), domięśniowo (10 mg co 4-6 godzin) lub dożylnie (50 mg leku w 500 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu z szybkością 10-15 kropli na minutę) w zależności od stopnia zagrożenia przerwaniem ciąży. Kuracja trwa 2-4 tygodnie.

Tokolityki mogą powodować tachykardię, obniżenie ciśnienia krwi, pocenie się, nudności, osłabienie mięśni. Dlatego terapię beta-adrenergiczną należy prowadzić wyłącznie w warunkach szpitalnych, z unieruchomieniem w łóżku. Aby zmniejszyć skutki uboczne tokolityków, można przepisać werapamil (isoptin, finoptin), który jest antagonistą jonów wapnia, zwłaszcza że sam ten lek ma pewne działanie hamujące na kurczliwość macicy. Aby zapobiec skutkom ubocznym agonistów beta-adrenergicznych, isoptin stosuje się w postaci tabletek 0,04 g 3 razy dziennie. Aby złagodzić ciężkie skutki uboczne, można podać dożylnie 2 ml 0,25% roztworu isoptin.

U pacjentek z patologią układu sercowo-naczyniowego przeciwwskazane jest leczenie poronienia zagrażającego tokolitykami.

Terapia hormonalna w przypadku poronienia zagrażającego i początkowego, według współczesnych koncepcji, nie należy do głównych, wiodących metod leczenia, jednakże przy właściwym doborze środków i metod podawania, może znacząco przyczynić się do korzystnego efektu leczenia.

Gestageny stosuje się w pierwszym trymestrze ciąży w przypadkach wcześniej zdiagnozowanej niewydolności ciałka żółtego. Pierwszeństwo ma allylestrenol (turinal), który przepisuje się 1-2 tabletki (5-10 mg) 3 razy dziennie przez 2 tygodnie. Indywidualną dawkę dobiera się pod kontrolą badania kolpocytologicznego z wyliczeniem CPI. Wraz ze wzrostem CPI zwiększa się dawkę turinalu. Lek należy odstawić po stopniowej, trwającej 2-3 tygodnie, redukcji dawki. Turinal można zastąpić progesteronem (1 ml 1% roztworu domięśniowo co drugi dzień) lub kapronianem oksyprogesteronu (1 ml 12,5% roztworu domięśniowo raz w tygodniu).

Dobre wyniki uzyskuje się stosując nowy krajowy lek progestagenowy, acetomepregenol. Acetomepregenol ma pozytywny wpływ na stan hormonalny kobiet w ciąży i pomaga wyeliminować zagrożenie przerwania ciąży. Lek przyjmuje się zaczynając od 1 tabletki (0,5 mg) dziennie. Po osiągnięciu efektu dawkę zmniejsza się do 1/2-1/4 tabletki. Kuracja trwa 2-3 tygodnie.

U kobiet z hipoplazją i wadami macicy, z niedoczynnością jajników stwierdzoną przed ciążą, w przypadku wystąpienia krwawej wydzieliny, gestageny należy łączyć z estrogenami. Jako leki estrogenowe można stosować etynyloestradiol (mikrofollin), follikulinę lub dipropionian estradiolu. W zależności od wskaźników KPI, etynyloestradiol przepisuje się w dawce 1/2 - 1/4 tabletki na dobę (0,0125-0,025 mg), follikulinę w dawce 2500-5000 U (0,5-1,0 ml 0,05% roztworu domięśniowo). Niektórzy lekarze uważają za wskazane rozpoczęcie leczenia hemostazą estrogenową, gdy poronienie rozpoczyna się w 5-10 tygodniu, przepisują 1 ml 0,1% roztworu estradiolu dnpropionianu domięśniowo pierwszego dnia po 8 godzinach, drugiego - po 12 godzinach, trzeciego-czwartego - po 24 godzinach. Następnie można przejść na terapię skojarzoną z microfollin i turinalem.

U kobiet z potencjalnie korygowaną niedoczynnością jajników pozytywny wynik uzyskuje się poprzez włączenie choriogoniny do kompleksu środków terapeutycznych: lek przepisuje się do 12. tygodnia w dawce 1000–5000 IU 2 razy w tygodniu, następnie do 16. tygodnia – 1 raz w tygodniu. Równolegle kontynuuje się przyjmowanie estrogenów i gestagenów.

Stosowanie gestagenów jest przeciwwskazane u kobiet z zagrażającym lub rozpoczętym poronieniem, cierpiących na hiperandrogenizm pochodzenia nadnerczowego. W takich sytuacjach uzasadnione patogenetycznie jest podawanie kortykosteroidów - prednizolonu lub deksametazonu. Leczenie odbywa się pod kontrolą wydalania 17-KS w dobowej ilości moczu. W pierwszym trymestrze wskaźnik ten nie powinien przekraczać 10 mg/dobę (34,7 μmol/dobę), w drugim trymestrze - 12 mg/dobę (41,6 μmol/dobę). Zwykle wystarczająca dawka prednizolonu wynosi od 1/2 do 1/4 tabletki (2,5-7,5 mg). Stosowanie deksametazonu jest bardziej racjonalne, ponieważ nie powoduje zatrzymania sodu i wody w organizmie, tj. nie prowadzi do rozwoju obrzęków nawet przy długotrwałym stosowaniu. W zależności od początkowego poziomu 17-KS zaleca się następujące dawki deksametazonu: jeśli wydalanie 17-KS nie przekracza 15 mg/dobę (52 μmol/dobę), przepisuje się dawkę początkową 0,125 mg (1/2 tabletki); przy 15-20 mg/dobę (52-69,3 μmol/dobę) - 0,25 mg (1/2 tabletki); przy 20-25 mg/dobę (69,3-86,7 μmol/dobę) - 0,375 mg (3/4 tabletki); jeśli poziom 17-KS przekracza 25 mg/dobę (86,7 μmol/dobę) - 0,5 mg (1 tabletka). Dawkowanie leku dostosowuje się następnie pod kontrolą wydalania 17-KS. Obowiązkowym badaniem u takich pacjentów jest kolpocytogram z obliczeniem CPI. Jeśli CPI jest poniżej wartości prawidłowych dla danego wieku ciążowego, konieczne jest dodanie estrogenów (0,0 (25-0,025 mg microfollin) do kompleksu leczniczego. Estrogeny są łączone z lekami glikokortykosteroidowymi i jeśli występuje krwawa wydzielina.

We wszystkich przypadkach rozpoczętego poronienia, któremu towarzyszy krwawienie, nie wyklucza się stosowania leków objawowych: askorutyna 1 tabletka 3 razy na dobę, etamsylat (dicynon) 1 tabletka (0,25 g) 3 razy na dobę.

W celu zmniejszenia obciążenia organizmu matki i rozwijającego się płodu lekami zaleca się włączenie czynników fizycznych do kompleksu środków leczniczych mających na celu wyeliminowanie zagrożenia przerwaniem ciąży. We współczesnej praktyce położniczej najbardziej rozpowszechnione są zabiegi fizjoterapeutyczne, które oddziałują na centralne lub obwodowe mechanizmy regulujące czynność skurczową macicy:

• galwanizacja wewnątrznosowa;
• elektroforeza magnezu prądem sinusoidalnym modulowanym;
• induktotermia okolicy nerkowej;
• Elektrorelaksacja macicy za pomocą przemiennego prądu sinusoidalnego.

Aby zahamować czynność skurczową macicy, coraz częściej stosuje się różne metody refleksologii, przede wszystkim akupunkturę.

W przypadku niewydolności cieśniowo-szyjkowej pomocnicze są metody leczenia farmakologicznego i fizykalnego. Za główną metodę terapii w takich przypadkach uznaje się korekcję chirurgiczną, którą zaleca się przeprowadzić w 13-18 tygodniu ciąży.

W przypadku poronienia zagrażającego zaleca się odpoczynek w łóżku (wypoczynek fizyczny i seksualny), leki rozkurczowe (chlorowodorek drotaweryny, czopki doodbytnicze z chlorowodorkiem papaweryny, preparaty magnezowe), leki uspokajające pochodzenia ziołowego (wywar z serdecznika, kozłek lekarski).

• Kwas foliowy przepisuje się w dawce 0,4 mg na dobę, codziennie do 16. tygodnia ciąży.
• Chlorowodorek drotaweryny przepisuje się w przypadku silnego bólu, domięśniowo w dawce 40 mg (2 ml) 2-3 razy na dobę, a następnie przechodzi się na doustne przyjmowanie leku w dawce 3 do 6 tabletek na dobę (40 mg w 1 tabletce).
• Czopki z chlorowodorkiem papaweryny stosuje się doodbytniczo w dawce 20–40 mg 2 razy dziennie.
• Preparaty magnezu (w 1 tabletce: mleczan magnezu 470 mg + chlorowodorek pirydoksyny 5 mg), które działają rozkurczowo i uspokajająco, przepisuje się 2 tabletki 2 razy na dobę lub 1 tabletkę rano, 1 tabletkę w ciągu dnia i 2 tabletki na noc, czas trwania leczenia wynosi 2 tygodnie lub dłużej (według wskazań).
• W przypadku nasilenia krwawej wydzieliny z dróg rodnych etamsylat stosuje się w celach hemostatycznych w dawce 250 mg w 1 ml - 2 ml domięśniowo 2 razy na dobę, przechodząc na doustne przyjmowanie 1 tabletki (250 mg) 2-3 razy na dobę; czas trwania leczenia ustala się indywidualnie w zależności od intensywności i czasu trwania krwawej wydzieliny.

Po wyjaśnieniu przyczyn zagrożenia poronienia rozpoczyna się leczenie farmakologiczne mające na celu korygowanie stwierdzonych zaburzeń.

Leczenie ciąży nieżywej

Leczenie chirurgiczne poronienia samoistnego

Zeskrobanie ścianek jamy macicy lub aspiracja próżniowa to metoda z wyboru w przypadku niepełnego poronienia i wynikającego z niego krwawienia, a także poronienia zakażonego. Leczenie chirurgiczne pozwala na usunięcie resztkowej tkanki kosmówki lub łożyska, zatrzymanie krwawienia, a w przypadku poronienia zakażonego, ewakuację tkanki dotkniętej procesem zapalnym.

W przypadku nierozwijającej się ciąży w naszym kraju stosuje się również leczenie operacyjne, metodą z wyboru jest aspiracja próżniowa.

Najkorzystniejsze wyniki dają operacje, które eliminują niższość ujścia wewnętrznego szyjki macicy: różne modyfikacje metody Shirodkara. Dobry efekt daje operacja najbardziej zbliżona do metody Shirodkara.

Na granicy szyjki macicy i przedniego sklepienia pochwy wykonuje się poprzeczne nacięcie błony śluzowej. Ścianę pochwy wraz z pęcherzem moczowym przesuwa się w górę. Drugie nacięcie błony śluzowej wykonuje się na granicy szyjki macicy i tylnego sklepienia pochwy, równolegle do pierwszego. Ścianę pochwy również rozdziela się od tyłu. Za pomocą igły Deschampsa pod pozostałą nienaruszoną przegrodę błony śluzowej bocznego sklepienia pochwy przeprowadza się grubą jedwabną, lavsanową lub inną nić. Drugi koniec nici przeprowadza się pod błonę śluzową przeciwległej strony. Uzyskuje się szew okrężny, zlokalizowany blisko ujścia wewnętrznego szyjki macicy. Podwiązanie zawiązuje się w przednim sklepieniu. Nacięcia błony śluzowej zszywa się oddzielnymi szwami katgutowymi.

Technicznie prostsza jest modyfikacja McDonalda, która polega na zwężeniu kanału szyjki macicy poniżej obszaru szwu wewnętrznego. Istota tej operacji polega na tym, że szew typu „suflecik” wykonany z lavsanu, jedwabiu lub chromowanego catgutu jest nakładany na granicy przejścia błony śluzowej sklepień pochwy do szyjki macicy.

Prostą i skuteczną metodą korekcji niewydolności cieśniowo-szyjnej jest metoda AI Lyubimowej i N. M. Mamedalievej (1981).

Szwy w kształcie litery U zakłada się na szyjkę macicy na poziomie przejścia błony śluzowej przedniego sklepienia pochwy. Cofając się o 0,5 cm od linii środkowej w prawo, przeciąga się nić lavsan przez całą grubość szyjki macicy, wykonując nakłucie na jej tylnej ścianie. Następnie igłą i tą samą nicią przebija się błonę śluzową i część grubości szyjki macicy po lewej stronie, nakłucie wykonuje się w przednim sklepieniu. Drugą nić przeprowadza się w podobny sposób, wykonując pierwsze nakłucie 0,5 cm na lewo od linii środkowej, a drugie - w grubości ściany bocznej po prawej stronie. Oba szwy zawiązuje się w okolicy przedniego sklepienia.

Zabiegi wzmacniające zewnętrzne ujście szyjki macicy są obecnie rzadko stosowane.

Operacje pochwy korygujące niewydolność cieśniowo-szyjkową nie mogą być wykonywane przy nadmiernie zdeformowanej, skróconej lub częściowo nieobecnej szyjce macicy. W ostatnich latach w takich przypadkach z powodzeniem przeprowadza się przezbrzuszne szycie szyjki macicy na poziomie ujścia wewnętrznego.

Podsumowując dyskusję na temat metod leczenia zagrażającego lub rozpoczętego poronienia samoistnego, podkreślamy raz jeszcze, że powodzenie leczenia zależy od terminowości i adekwatności doboru środków. Hospitalizacja pacjentek powinna być przeprowadzana przy pierwszych, nawet minimalnych objawach choroby; leczenie od pierwszych minut pobytu w szpitalu powinno być prowadzone w maksymalnej niezbędnej objętości, a dopiero po osiągnięciu efektu można stopniowo zmniejszać dawkowanie leków i zawężać zakres środków i metod leczenia.

Jeśli leczenie nie przynosi efektów lub pacjentka zgłosi się po pomoc medyczną za późno, połączenie między zapłodnionym jajeczkiem a płodem zostaje utracone, czemu towarzyszy zwiększone krwawienie. Utrzymanie ciąży staje się niemożliwe.

Jeżeli w pierwszym trymestrze ciąży doszło do poronienia lub stwierdzono poronienie niecałkowite, wówczas pomoc doraźna polega na opróżnieniu jamy macicy za pomocą łyżeczki, co szybko zatrzymuje krwawienie.

W drugim trymestrze ciąży (zwłaszcza po 16. tygodniu) często dochodzi do wycieku płynu owodniowego, a wydalenie płodu i łożyska jest opóźnione. W takich przypadkach konieczne jest przepisanie środków pobudzających skurcze macicy. Można stosować różne modyfikacje schematu Steina-Kurdinowskiego. Przykładowo po wytworzeniu tła estrogenowego poprzez domięśniowe podanie 3 ml 0,1% roztworu follikuliny lub 1 ml 0,1% roztworu dipropionianu estradiolu pacjentka powinna wypić 40-50 ml oleju rycynowego, a po 1/2 godziny wykonać lewatywę oczyszczającą. Po opróżnieniu jelit wykonuje się drugą część schematu w postaci podania chininy i pituitryny (oksytocyny) w dawkach frakcyjnych. Chlorowodorek chininy stosuje się zwykle w dawce 0,05 g co 30 minut (łącznie 8 proszków); Po zażyciu dwóch dawek chininy podaje się podskórnie 0,25 ml pituitryny lub oksytocyny.

Szybkie wydalenie komórki jajowej można uzyskać przez dożylne podanie kroplowe oksytocyny (5 U oksytocyny na 500 ml 5% roztworu glukozy) lub prostaglandyny F2a (5 mg leku rozcieńcza się w 500 ml 5/6 roztworu glukozy lub izotonicznego roztworu chlorku sodu). Wlew rozpoczyna się od 10-15 kropli na 1 minutę, następnie co 10 minut szybkość podawania zwiększa się o 4-5 kropli na minutę, aż do wystąpienia skurczów, ale liczba kropli nie powinna przekraczać 40 na 1 minutę. Po urodzeniu komórki jajowej, nawet przy braku widocznych ubytków tkanki łożyska lub błon, wskazane jest zeskrobanie ścian jamy macicy dużą, tępą łyżeczką. W przypadku opóźnienia w oddzieleniu i wydaleniu łożyska wykonuje się instrumentalne opróżnienie macicy za pomocą kleszczy aborcyjnych i łyżeczki.

Jeśli krwawienie utrzymuje się po opróżnieniu macicy, konieczne jest dodatkowe podanie środków obkurczających macicę (1 ml 0,02% metyloergometryny, 1 ml 0,05% ergotalu lub 1 ml 0,05% hydrowinianu ergotaminy). Leki te można podawać podskórnie, domięśniowo, powoli dożylnie lub do szyjki macicy. Równolegle z zatrzymywaniem krwawienia podejmowane są wszelkie działania w celu skorygowania utraty krwi, zapobiegania lub leczenia możliwych powikłań infekcyjnych poronienia samoistnego.

Szczególną ostrożność należy zachować, jeśli martwy płód jest zatrzymywany w macicy dłużej niż 4-5 tygodni. Instrumentalne opróżnienie macicy w takich przypadkach może być utrudnione krwawieniem nie tylko z powodu utraty napięcia mięśni macicy, ale także z powodu rozwoju zespołu DIC. Powikłania te występują zwykle przy ciąży 16 IU lub większej. Szczególnie uważną obserwację pacjentek należy przeprowadzić w ciągu pierwszych 6 godzin po opróżnieniu macicy, ponieważ, jak pokazuje praktyka kliniczna, krwawienie spowodowane zespołem DIC w prawie połowie przypadków występuje 2-4 godziny po opróżnieniu macicy na tle pozornego dobrego samopoczucia z dobrze obkurczoną macicą. Działania lecznicze powinny być ukierunkowane na wyeliminowanie zaburzeń układu krzepnięcia krwi, a jeśli terapia jest nieskuteczna, należy natychmiast przystąpić do usunięcia macicy.

Konserwatywne leczenie pacjenta

Do taktyk stosowanych w krajach europejskich w przypadku ciąży niepłodnej w pierwszym trymestrze zalicza się podejście zachowawcze, polegające na oczekiwaniu na samoistne wydalenie zawartości jamy macicy przy braku intensywnego krwawienia i objawów infekcji.

Najczęściej samoistne poronienie występuje 2 tygodnie po ustaniu rozwoju komórki jajowej. W przypadku intensywnego krwawienia, niepełnego poronienia lub objawów infekcji wykonuje się aspirację próżniową lub łyżeczkowanie. Taka taktyka wyczekiwania jest podyktowana zwiększonym ryzykiem urazu szyjki macicy, perforacji macicy, tworzenia się zrostów, rozwoju chorób zapalnych narządów miednicy mniejszej oraz skutków ubocznych znieczulenia podczas leczenia operacyjnego.

W naszym kraju, w przypadku nierozpoznanej ciąży, preferowane jest leczenie operacyjne.

Leczenie chirurgiczne nie jest wykonywane w przypadku całkowitego samoistnego poronienia. Przy całkowitym opróżnieniu zapłodnionego jaja z jamy macicy szyjka macicy jest zamknięta, nie ma krwawienia, krwawa wydzielina jest skąpa, macica dobrze się obkurczyła, jest gęsta. Kontrola ultrasonograficzna jest obowiązkowa, aby wykluczyć zatrzymanie elementów zapłodnionego jaja w jamie macicy.

Leczenie farmakologiczne poronienia samoistnego

W ostatnich latach dyskutowano o alternatywnym sposobie postępowania w przypadku nierozwijającej się ciąży – wprowadzeniu analogów prostaglandyn. Przy dopochwowym stosowaniu analogu prostaglandyny E1 – misoprostolu w dawce 80 mg jednorazowo, całkowite samoistne poronienie wystąpiło w 83% przypadków w ciągu 5 dni.

Misoprostol jest przeciwwskazany w leczeniu astmy i jaskry i nie został dopuszczony do stosowania w Stanach Zjednoczonych.

W naszym kraju nie stosuje się leczenia farmakologicznego w przypadku ciąży niepłodnej, preferuje się metodę chirurgiczną.

Leki i leczenie chirurgiczne poronień

Nie można zapobiec ani zatrzymać poronienia za pomocą leków. Celem leczenia jest zapobieganie stanom zapalnym i nadmiernej utracie krwi. Takie powikłania zwykle występują, gdy macica nie jest całkowicie oczyszczona. Przez dziesięciolecia niepełne poronienia były zwykle leczone za pomocą zabiegu łyżeczkowania. Kobiety mają teraz więcej opcji: leczenie niechirurgiczne jest preferowane w przypadku poronień w pierwszym trymestrze bez objawów powikłań (wysoka gorączka i obfite krwawienie).

• U wielu kobiet proces oczyszczania macicy przeprowadzany jest samodzielnie przez organizm, a lekarz jedynie uważnie monitoruje stan zdrowia pacjentki.
• Interwencja chirurgiczna ma na celu szybkie oczyszczenie macicy, przeprowadza się ją zazwyczaj w przypadku obfitego krwawienia i objawów stanu zapalnego.
• Leki mają na celu przyspieszenie procesu skurczu macicy i jej oczyszczenia. Leki są przyjmowane dłużej i mogą powodować ból i skutki uboczne, ale w tym przypadku nie ma potrzeby znieczulenia, co samo w sobie jest obarczone konsekwencjami.
• Niechirurgiczne metody leczenia nie zawsze skutecznie oczyszczają macicę, dlatego jeśli nie ma pozytywnych efektów, lekarz zazwyczaj zaleca łyżeczkowanie.

Postępowanie pooperacyjne

Zaleca się profilaktyczne leczenie przeciwbakteryjne doustnym podaniem 100 mg doksycykliny w dniu zabiegu aspiracji próżniowej lub łyżeczkowania jamy macicy.

U pacjentek z historią chorób zapalnych narządów miednicy mniejszej (zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie jajowodów, zapalenie jajników, ropień jajowodowo-jajnikowy, zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej) leczenie przeciwbakteryjne należy kontynuować przez 5–7 dni.

U kobiet Rh-ujemnych (w ciąży z partnerem Rh-dodatnim) w ciągu pierwszych 72 godzin po zabiegu aspiracji próżniowej lub łyżeczkowaniu jamy macicy w okresie ciąży dłuższym niż 7 tygodni, przy braku przeciwciał anty-Rh, przeprowadza się profilaktykę uodpornienia na antygen Rh, podając domięśniowo immunoglobulinę anty-Rh0(D) w dawce 300 µg.

Dalsze postępowanie z pacjentką z poronieniem samoistnym

Po zabiegu łyżeczkowania ścianek jamy macicy lub po zastosowaniu próżniociągu zaleca się powstrzymanie się od stosowania tamponów i współżycia przez 2 tygodnie.

Zaleca się, aby kolejną ciążę zajść nie wcześniej niż 3 miesiące później, w związku z czym zaleca się stosowanie antykoncepcji przez 3 cykle miesiączkowe.

Edukacja pacjenta

Pacjentki powinny zostać poinformowane o konieczności konsultacji z lekarzem w czasie ciąży, jeśli odczuwają ból w dolnej części brzucha, dolnej części pleców lub jeśli występuje u nich krwawa wydzielina z dróg rodnych.

Zapobieganie

Nie ma konkretnych metod zapobiegania sporadycznym poronieniom.

Aby zapobiec wadom cewy nerwowej, które mogą powodować wczesne poronienia samoistne, zaleca się przyjmowanie kwasu foliowego 2-3 cykle menstruacyjne przed poczęciem i w ciągu pierwszych 12 tygodni ciąży w dawce dziennej 0,4 mg. Jeśli kobieta ma historię wad cewy nerwowej u płodu w poprzednich ciążach, profilaktyczną dawkę należy zwiększyć do 4 mg/dobę.

Prognoza

Z reguły samoistne poronienie ma korzystne rokowanie. Po 1 samoistnym poronieniu ryzyko kolejnego poronienia nieznacznie wzrasta i osiąga 18-20% w porównaniu do 15% przy braku historii poronień. W przypadku wystąpienia 2 kolejnych samoistnych poronień zaleca się przeprowadzenie badania przed planowaną ciążą w celu ustalenia przyczyn poronienia u tej pary.