Niewydolność cieśniowo-szyjna

Niewydolność szyjki macicy to niezdolność szyjki macicy do podtrzymywania płodu przy braku skurczów macicy lub porodu (bezbolesne rozszerzenie szyjki macicy) z powodu wady funkcjonalnej lub strukturalnej. Jest to dojrzewanie szyjki macicy, które następuje znacznie przed terminem. Niewydolność szyjki macicy rzadko jest odrębną i jasno zdefiniowaną jednostką kliniczną, ale jest tylko częścią większego i bardziej złożonego zespołu samoistnego porodu przedwczesnego. [ 1 ]

Częstość występowania niewydolności szyjki macicy u pacjentek z poronieniami nawykowymi wynosi 13–20%. Do objawów patognomicznych niewydolności szyjki macicy należą bezbolesne skrócenie i późniejsze otwarcie szyjki macicy w drugim trymestrze ciąży, któremu towarzyszy wypadnięcie worka owodniowego i/lub pęknięcie płynu owodniowego, kończące się poronieniem lub, w trzecim trymestrze, urodzeniem wcześniaka.

Do przyczyn anatomicznych poronień nawykowych zalicza się także niewydolność cieśniowo-szyjkową, która jest uznawana za najczęstszy czynnik etiologiczny kończący ciążę w drugim trymestrze. [ 2 ]

• Historia urazu szyjki macicy (niewydolność szyjki macicy pourazowa):
  • uszkodzenia szyjki macicy w czasie porodu (pęknięcia, których nie można naprawić chirurgicznie; porody operacyjne drogą naturalną - kleszcze położnicze, poród dużego płodu, poród płodu w położeniu miednicowym, operacje niszczące płód itp.);
  • inwazyjne metody leczenia patologii szyjki macicy (konizacja, amputacja szyjki macicy);
  • sztuczne aborcje, późne zakończenie ciąży.
• Wrodzone anomalie rozwoju macicy (wrodzona niewydolność cieśniowo-szyjkowa).
• Zaburzenia czynnościowe (niewydolność czynnościowa cieśniowo-szyjkowa) - hiperandrogenizm, dysplazja tkanki łącznej, zwiększone stężenie relaksyny w surowicy krwi (obserwowane w ciążach mnogich, indukcja owulacji gonadotropinami).
• Zwiększone obciążenie szyjki macicy w czasie ciąży - ciąża mnoga, wielowodzie, duży płód.
• Wskazania anamnestyczne drobnych, szybkich poronień w drugim trymestrze lub przedwczesnego porodu. Metody oceny stanu szyjki macicy poza ciążą z reguły nie dają pełnej informacji o prawdopodobieństwie wystąpienia niewydolności cieśniowo-szyjkowej w czasie ciąży. Taka ocena jest możliwa tylko w przypadku pourazowej niewydolności cieśniowo-szyjkowej, której towarzyszą poważne naruszenia budowy anatomicznej szyjki macicy. W takiej sytuacji HSG wykonuje się w 18.-20. dniu cyklu miesiączkowego w celu określenia stanu ujścia wewnętrznego. Jeśli ujście wewnętrzne jest rozszerzone o więcej niż 6-8 mm, jest to uważane za niekorzystny objaw prognostyczny.

Kwestię celowości wykonania operacji plastycznej szyjki macicy rozstrzyga się wspólnie z chirurgiem ginekologiem, biorąc pod uwagę historię medyczną pacjentki (liczba późnych przerwań ciąży, nieskuteczność terapii innymi metodami, w tym szycie szyjki macicy w czasie ciąży), stan szyjki macicy i możliwości korekcji chirurgicznej w każdym konkretnym przypadku. Operację plastyczną szyjki macicy poza ciążą najczęściej wykonuje się według Jelcowa-Strelkowa. Operacja plastyczna wykonywana poza ciążą nie wyklucza korekcji chirurgicznej szyjki macicy w czasie ciąży. Przy wykonywaniu operacji plastycznej poza ciążą poród jest możliwy tylko przez cesarskie cięcie ze względu na ryzyko pęknięcia szyjki macicy z przejściem do dolnego odcinka macicy.

Przygotowanie do ciąży u pacjentek z nawykowym poronieniem i niewydolnością cieśniowo-szyjkową powinno rozpocząć się od leczenia przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy i normalizacji mikroflory pochwy. Z uwagi na upośledzenie funkcji zamykania szyjki macicy, jama macicy ulega zakażeniu florą oportunistyczną i/lub innymi mikroorganizmami (zakażenia chlamydiowe, ureaplazmowe, mykoplazmowe). Przeprowadza się indywidualny dobór leków przeciwbakteryjnych, a następnie ocenę skuteczności leczenia na podstawie wyników badania bakteriologicznego, PCR i mikroskopii upławów.

Objawy niewydolności szyjki macicy są następujące:

• uczucie ucisku, rozdęcia, kłujący ból w pochwie;
• dyskomfort w dolnej części brzucha i dolnej części pleców;
• śluzowa wydzielina z pochwy, mogąca być podbarwiona krwią; skąpa krwawa wydzielina z pochwy.

Należy pamiętać, że niewydolność cieśniowo-szyjna może przebiegać bezobjawowo.

W literaturze zagranicznej opisywane są ultrasonograficzne objawy niewydolności cieśniowo-szyjkowej, uzyskiwane podczas badania sondą przezpochwową, w tym w testach obciążeniowych (próba ucisku na dno macicy, próba kaszlowa, próba ułożeniowa w pozycji stojącej).

Pomiar długości szyjki macicy za pomocą danych ultrasonograficznych pozwala na identyfikację grupy o zwiększonym ryzyku wystąpienia porodu przedwczesnego.

Do 20 tygodnia ciąży długość szyjki macicy jest bardzo zmienna i nie może służyć jako kryterium wystąpienia porodu przedwczesnego w przyszłości. Jednak wyraźna dynamika stanu szyjki macicy u konkretnej pacjentki (skrócenie, otwarcie ujścia wewnętrznego) wskazuje na niewydolność cieśniowo-szyjkową.

W 24–28 tygodniu średnia długość szyjki macicy wynosi 45–35 mm, w 32 tygodniu i później – 35–30 mm. Skrócenie szyjki macicy do 25 mm lub mniej w 20–30 tygodniu jest czynnikiem ryzyka porodu przedwczesnego.

• Dane anamnestyczne (niewielki ból, późne poronienie) lub szybki poród przedwczesny, przy czym każda kolejna ciąża przebiega we wcześniejszym wieku ciążowym.
• Wypadnięcie worka owodniowego do kanału szyjki macicy w wyniku poprzedniej ciąży.
• Dane ultrasonograficzne – skrócenie szyjki macicy o mniej niż 25–20 mm i poszerzenie ujścia wewnętrznego lub kanału szyjki macicy.
• Zmiękczenie i skrócenie części pochwowej szyjki macicy podczas badania wziernikowego i badania pochwy. [ 3 ] Ostatnie badania wykazały, że zszycie szyjki macicy u kobiet z niewydolnością cieśniowo-szyjkową zmniejsza częstość występowania bardzo wczesnych i przedwczesnych porodów do 33. tygodnia ciąży. Jednocześnie zauważono, że takie pacjentki wymagają stosowania leków tokolitycznych, hospitalizacji i terapii przeciwbakteryjnej, w przeciwieństwie do pacjentek, którym zalecono jedynie leżenie w łóżku. [ 4 ]

• Odklejenie łożyska.
• Opóźnienie wzrostu płodu.
• Ciąża mnoga.
• Stan przedrzucawkowy.
• Przedwczesne pęknięcie błon płodowych.
• Poród przedwczesny.

U pacjentek wysokiego ryzyka (u których w drugim trymestrze ciąży występują nawykowe poronienia) monitorowanie szyjki macicy należy wykonywać od 12. tygodnia ciąży, jeśli podejrzewa się pourazową niewydolność szyjki macicy, od 16. tygodnia, jeśli podejrzewa się czynnościową niewydolność szyjki macicy, co najmniej w odstępach dwutygodniowych, a w razie potrzeby co tydzień. Monitorowanie obejmuje badanie szyjki macicy w wziernikach, badanie pochwy, a w razie potrzeby ocenę ultrasonograficzną długości szyjki macicy i stanu ujścia wewnętrznego. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Korekcja chirurgiczna w czasie ciąży w przypadku rozwiniętej niewydolności cieśniowo-szyjnej w połączeniu z leżeniem w łóżku jest skuteczniejsza niż sam odpoczynek w łóżku.

Najczęstszymi metodami korekcji chirurgicznej niewydolności cieśniowo-szyjnej są zastosowanie szwów według Shirodkara, McDonalda w modyfikacjach oraz szwu w kształcie litery U według Lyubimowej.

Do korekcji chirurgicznej niewydolności cieśniowo-szyjnej konieczne jest spełnienie następujących warunków:

• żywy płód bez wad rozwojowych;
• okres ciąży nie dłuższy niż 25 tygodni;
• cały worek owodniowy;
• prawidłowy tonus macicy;
• brak objawów zapalenia błon płodowych;
• brak zapalenia sromu i pochwy;
• brak krwawej wydzieliny z dróg rodnych.

Postępowanie pooperacyjne obejmuje podawanie leków rozkurczowych (chlorowodorek drotaweryny w dawce 40 mg 2 razy na dobę domięśniowo), terapię przeciwbakteryjną, a w razie konieczności (przy wzroście napięcia macicy) również terapię tokolityczną.

W trakcie prowadzenia ciąży po zszyciu szyjki macicy konieczne jest przeprowadzenie bakterioskopii upławów pochwowych i badanie stanu szwów na szyjce macicy co 2 tygodnie; w przypadku pojawienia się patologicznej wydzieliny z dróg rodnych badanie wykonuje się częściej, biorąc pod uwagę wskazania. Wskazania do usunięcia szwów z szyjki macicy:

• okres ciąży - 37 tygodni;
• na każdym etapie ciąży, w przypadku wycieku lub wypływu płynu owodniowego, krwawej wydzieliny z jamy macicy, przecięcia szwów (powstania przetoki), początku prawidłowego porodu.

W trudniejszych przypadkach, gdy część pochwowa szyjki macicy jest tak mała, że nie ma możliwości jej zszycia przezpochwowo (po amputacji szyjki macicy), szwy zakłada się przez powłoki brzuszne, stosując dostęp laparoskopowy (w literaturze światowej opisano około 30 takich operacji w czasie ciąży).