Niewydolność szyjno-potyliczna

Anatomiczne przyczyny nawrotu ciąży obejmują niewydolność izmikro-szyjną, która jest uznawana za najczęstszy czynnik etiologiczny zakończenia ciąży w drugim trymestrze ciąży.

Częstość niewydolności niedokrwienno-szyjnej u pacjentów ze zwykłym poronieniem wynosi 13-20%. Patognomoniczny oznaki niekompetencji szyjnego są bezbolesne skracanie i późniejsze otwarcie szyjki macicy podczas II trymestru towarzyszy wypadnięcie pęcherza i / lub amniorrhea kończącą poronienie lub III trymestr przedwczesnego porodu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Czynniki ryzyka niewydolności niedokrwienno-szyjnej

• Uraz szyjki macicy w historii (pourazowa niewydolność szyjkowo-szyjna):
  • uraz macicy podczas porodu (bez nieciągłości chirurgicznie zebrane; rodzajów eksploatacji dopochwowo - kleszcze, Dostarczanie dużych owoców, owoce miednicowego, operacje plodorazrushayuschie, itd.);
  • inwazyjne metody leczenia patologii szyjki macicy (konizacja, amputacja szyjki macicy);
  • sztuczne aborcje, zakończenie ciąży w późniejszym terminie.
• Wrodzone wady rozwojowe macicy (wrodzona niewydolność szyjkowo-szyjna).
• zaburzenia funkcjonalne (funkcjonalny NIENALEŻYTEGO macicy) - hiperandrogenizm, dysplazja, tkanki łącznej, podwyższona zawartość relaksyny w surowicy krwi (zaznaczone ciąż mnogich, indukcja owulacji gonadotropin).
• Zwiększony stres na szyjce macicy podczas ciąży - ciąża mnoga, wielowodzie, duży płód.
• Anamnestyczne wskazania do szybkiego przerwania ciąży w przebiegu bólu w II trymestrze ciąży lub przedwczesnym porodzie. Metody oceny stanu szyjki macicy poza ciążą z reguły nie dostarczają pełnej informacji o prawdopodobieństwie wystąpienia niewydolności niedokrwienno-szyjnej podczas ciąży. Taka ocena jest możliwa tylko przy pourazowej niedokrwienno-szyjnej niewydolności, której towarzyszą rażące naruszenia anatomicznej struktury szyjki macicy. W tej sytuacji GHA wykonuje się w 18-20 dniu cyklu menstruacyjnego, aby określić stan wewnętrznej gardła. Jeśli wewnętrzna część gardła jest powiększona o więcej niż 6-8 mm, jest to uważane za niekorzystny sygnał prognostyczny.

Na pytanie, czy szyjki plastiku zdecydować wraz z chirurg-ginekolog, biorąc pod uwagę charakterystykę historii medycznej pacjenta (liczba późnych aborcji, niepowodzenie leczenia innymi metodami, w tym szycie szyjki macicy w czasie ciąży), Stan szyjki macicy, możliwość korekcji chirurgicznej w każdym przypadku. Najczęściej plastyk szyjki macicy poza ciążą przeprowadza się według Eltsova-Strelkova. Chirurgia plastyczna wykonywana poza ciążą nie wyklucza chirurgicznej korekty szyjki macicy w czasie ciąży. Gdy w to tworzywa sztuczne dostawy ciąża jest możliwe tylko przez cesarskie cięcie z powodu ryzyka zerwania szyjki z przejściem do dolnego odcinka macicy.

Przygotuj się na ciążę u pacjentów z nawrotem poronienia, a niewydolność niedokrwienno-szyjkowa powinna rozpocząć się od leczenia przewlekłego endometrium i normalizacji mikroflory pochwy. Ze względu na fakt, że element uszczelniający jest upośledzenia funkcji szyjki staje się zainfekowane macicy oportunistycznych flory i / lub innych mikroorganizmów (Chlamydia, Ureaplasma, zakażenie Mycoplasma). Indywidualna selekcja leków przeciwbakteryjnych jest przeprowadzana z kolejną oceną skuteczności leczenia na podstawie wyników badań bakteriologicznych, PCR, mikroskopii wydzieliny z pochwy.

Objawy niewydolności niedokrwienno-szyjnej

Objawy niewydolności isthmico-szyjki macicy są następujące:

• uczucie ciśnienia, raspiraniya, szycie bólu w pochwie;
• dyskomfort w dolnej części brzucha i dolnej części pleców;
• śluzowa wydzielina z pochwy może być z żyłami krwi; skąpe plamienie z pochwy.

Należy pamiętać, że niewydolność niedokrwienno-szyjna może być bezobjawowa.

W literaturze opisano obcego znaki ultradźwiękowe niekompetencję szyjki przezpochwowej uzyskane przy użyciu sondy, w tym teście obciążenia (test ciśnienia z fundal, test kaszlowego, w położeniu testowym pacjenta wstawanie).

Pomiar długości szyjki macicy zgodnie z USG może zidentyfikować grupę zwiększonego ryzyka przedwczesnego porodu.

Do 20 tygodnia ciąży długość szyjki macicy jest bardzo zmienna i nie może służyć jako kryterium do pojawienia się w przyszłości przedwczesnych porodów. Jednak wyraźna dynamika szyjki macicy u konkretnego pacjenta (skrócenie, otwarcie gardła wewnętrznego) wskazuje na niedokrwienie niedokrwienno-szyjkowe.

W ciągu 24-28 tygodni średnia długość szyjki macicy wynosi 45-35 mm, 32 tygodnie i więcej - 35-30 mm. Skrócenie szyjki macicy do 25 mm lub mniej w okresie 20-30 tygodni jest czynnikiem ryzyka przedwczesnego porodu.

Kryteria rozpoznania niewydolności niedokrwienno-szyjnej podczas ciąży

• Dane anamnestyczne (złośliwe późne poronienie) lub szybkie przedwczesne porody, z każdą kolejną ciążą w młodszym wieku ciążowym.
• Wypadanie pęcherza do kanału szyjki macicy w wyniku poprzedniej ciąży.
• Dane ultrasonograficzne - skrócenie szyjki macicy poniżej 25-20 mm i otwarcie wewnętrznej gardła lub kanału szyjki macicy.
• Zmiękczenie i skrócenie części pochwowej szyjki macicy podczas badania w lusterkach i badaniu pochwy. Najnowsze badania wykazały, że szwy z szyjki macicy u kobiet z niekompetencji szyjki macicy zmniejsza częstość występowania wczesnych i bardzo wczesnego porodu przedwczesnego przed 33 tygodniem ciąży. Jednakże zauważono, że tacy pacjenci wymagają stosowania leków tokolitycznych, hospitalizacji, antybiotykoterapii, w przeciwieństwie do pacjentów, którym przepisano jedynie odpoczynek w łóżku.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Monitorowanie stanu szyjki macicy podczas ciąży

W pacjentów wysokiego ryzyka (cierpiącego na nawracające poronienia w II trymestrze) monitorowanie stanu szyjki powinno być prowadzone od 12 tygodnia ciąży w przypadku podejrzenia pourazowego niekompetencji szyjki, 16 tygodni - w funkcjonalnego podejrzeniu niekompetencji szyjki co najmniej dwa tygodnie, jeśli to konieczne, co tydzień. Monitoring obejmuje badanie szyjki macicy w lustrach, badanie pochwy oraz, jeśli to konieczne, oceny USG długości szyjki macicy oraz stan wewnętrznego os.

Leczenie niewydolności niedokrwienno-szyjnej

Korekcja chirurgiczna w czasie ciąży z rozwiniętą niewydolnością istmiko-szyjną w połączeniu z leżeniem w łóżku jest bardziej skuteczna niż tylko leżenie w łóżku.

Najczęstszymi metodami korekcji chirurgicznej niedokrwienia i szyjki macicy było nałożenie szwów wzdłuż Shirodkar, McDonald w modyfikacji, szew w kształcie litery L według Lyubimova.

Następujące warunki są konieczne do chirurgicznej korekty niedokrwienia i szyjki niewydolności:

• żywy płód bez wad rozwojowych;
• okres ciąży nie przekracza 25 tygodni;
• cały pęcherz płodowy;
• normalny ton macicy;
• brak objawów zapalenia błon płodowych;
• brak zapalenia sromu i pochwy;
• brak krwawych wydzielin z dróg rodnych.

Robi pooperacyjne obejmuje podawanie przeciwskurczowe (chlorowodorek drotaveryny w dawce 40 mg dwa razy dziennie / m), antybiotyki (ze zwiększonym napięciem macicy) jeśli to konieczne - tokolitycznego terapii.

W przebiegu ciąży po szycie szyjki macicy powinny być przeprowadzane bacterioscopy upławy i inspekcji szwów na szyjkę macicy co 2 tygodnie, wraz z pojawieniem się nieprawidłową wydzielina z dróg rodnych badanie jest przeprowadzane częściej, ze względu na dowody. Wskazania do usunięcia szwów z szyjki macicy:

• okres ciąży - 37 tygodni;
• w każdym okresie ciąży, kiedy wyciek lub wypływ płynu owodniowego, krwawe wydzielanie z jamy macicy, szycie (tworzenie przetoki), początek normalnej pracy.

W ostrych przypadkach, kiedy części pochwowej szyjki macicy jest tak mała, że nie ma możliwości reperowanie przezpochwowej trasy (po amputacji szyjki macicy), wytwarzają nakładającym Przezbrzuszna szwów laparoskopowych (opisane w literaturze światowej przenoszenia około 30 takich operacji w czasie ciąży).