Analiza mikroflory pochwy

Ogólne badanie kliniczne materiału pochwowego

Badanie wydzieliny z pochwy ma na celu ocenę charakteru mikroflory i identyfikację procesu zapalnego, a także identyfikację komórek atypowych i ocenę produkcji hormonów płciowych („lustro hormonalne”). Materiał do diagnostyki cytologicznej uzyskuje się różnymi sposobami: przez aspirację i zeskrobanie zawartości tylnego sklepienia pochwy, kanału szyjki macicy lub przez pobranie rozmazów odcisków.

Mikroflora pochwy

W diagnostyce procesów zapalnych żeńskiego układu płciowego kluczową rolę odgrywa badanie mikroflory wydzieliny. Z nowoczesnego punktu widzenia normalna mikroflora układu płciowego jest rozpatrywana jako zespół mikrobiocenoz zajmujących liczne nisze ekologiczne na skórze i błonach śluzowych. Mikroorganizmy tworzące normalną mikroflorę pochwy pozostają ze sobą w różnych relacjach (neutralizm, konkurencja, komensalizm, synergizm, pasożytnictwo itp.). Zmiana liczby określonego rodzaju mikroorganizmów w odpowiednim biotopie lub pojawienie się bakterii nietypowych dla tego siedliska służy jako sygnał odwracalnych lub nieodwracalnych zmian w odpowiednim ogniwie układu mikroekologicznego. Cechą normalnej mikroflory układu płciowego u kobiet jest jej różnorodność.

Fakultatywne pałeczki kwasu mlekowego przeważają w treści pochwy kobiet z regularnym cyklem menstruacyjnym i kobiet w ciąży, ale są praktycznie nieobecne u dziewcząt przedpokwitaniowych i kobiet po menopauzie. Liczba pałeczek kwasu mlekowego w pochwie zdrowych kobiet wynosi 10 ⁵ -10 ⁷ CFU/ml. Produkcja estrogenów u kobiet w wieku rozrodczym zwiększa zawartość glikogenu w nabłonku pochwy. Glikogen jest metabolizowany do glukozy, a następnie, przy pomocy pałeczek kwasu mlekowego, do kwasu mlekowego. Zapewnia niski poziom pH (mniej niż 4,5), sprzyja rozwojowi mikroorganizmów acidofilnych, w szczególności pałeczek kwasu mlekowego. Oprócz pałeczek kwasu mlekowego biocenoza pochwy obejmuje ponad 40 gatunków innych bakterii, ale ich udział nie przekracza 5% całkowitej liczby mikroorganizmów. U zdrowych kobiet niebędących w ciąży kolejność gatunków bakterii jest następująca: lactobacilli, bifidobacteria, peptococci, bacteroides, epidermal staphylococci, corynebacteria, gardnerella, mobilungus, mycoplasma. Stosunek flory beztlenowej do tlenowej wynosi 10:1.

Skład gatunkowy prawidłowej mikroflory pochwy

Mikroorganizmy	Treść, częstotliwość wykrywania
Całkowita liczba mikroorganizmów	10 5 -10 7 /ml
Pałeczki kwasu mlekowego fakultatywne	Ponad 90%
Inne mikroorganizmy:	10%
Gronkowiec naskórkowy	36,6%
Bifidobakterie	50%
Candida albicans	25% (u kobiet w ciąży do 40%)
Gardnerella vaginalis	40-50%
Ureaplasma hominis	70%
Pałeczka okrężnicy	W małych ilościach
Gronkowce i paciorkowce	W małych ilościach
Mikroflora beztlenowa (bakteroidy, peptostreptokoki, clostridia)	W małych ilościach

Normalna flora bakteryjna pełni rolę antagonistyczną, zapobiegając inwazji mikroorganizmów chorobotwórczych, a każdej inwazji na zdrowy nabłonek prawie zawsze towarzyszą zmiany w mikroflorze pochwy.

Do oceny stanu mikroflory pochwy w praktyce klinicznej od dawna stosuje się klasyfikację bakteriologiczną obejmującą 4 stopnie czystości, uwzględniającą liczbę pałeczek kwasu mlekowego, obecność bakterii patogennych, leukocytów i komórek nabłonkowych.

• I stopień. Rozmazy zawierają komórki nabłonkowe i czystą kulturę fakultatywnych pałeczek kwasu mlekowego. Odczyn treści pochwy jest kwaśny (pH 4-4,5).
• II stopień. Niewielka liczba leukocytów, mniej fakultatywnych pałeczek kwasu mlekowego, obecne są inne saprofity, głównie dwoinki Gram-dodatnie, odczyn zawartości pozostaje kwaśny (pH 5-5,5).
• III stopień. Duża liczba komórek nabłonkowych, leukocyty. Fakultatywne pałeczki kwasu mlekowego w małych ilościach, różnorodna flora kokowa; odczyn zawartości lekko kwaśny lub zasadowy (pH 6-7,2).
• Stopień IV. Komórki nabłonkowe, dużo leukocytów, różnorodna flora ropna z całkowitym brakiem pałeczek pochwy, odczyn zasadowy (pH powyżej 7,2).

Obecnie konwencjonalność tej klasyfikacji i jej niewystarczająca informatywność są oczywiste. Nie bierze ona pod uwagę różnorodności typów normalnej mikroflory, ich powiązań, a także możliwej obecności czynników chorobotwórczych, takich jak gonokoki, rzęsistki, grzyby, chlamydie itp.

Naruszenie stosunku zawartości różnych typów mikroorganizmów lub składu gatunkowego ich zespołów prowadzi do wystąpienia procesów zapalnych w pochwie. Mechanizmy zmieniające normalny ekosystem pochwy obejmują: czynniki hormonalne, które determinują zawartość glikogenu w komórkach nabłonkowych; antagonizm drobnoustrojów; zaburzenia układu odpornościowego; zachowania seksualne.

Dla prawidłowej interpretacji zmian patologicznych w przebiegu procesów zapalnych w obrębie żeńskich narządów płciowych istotna jest znajomość cech cytomorfologicznych prawidłowej błony śluzowej pochwy.

Nabłonek pochwy (warstwowy płaski) ulega cyklicznym zmianom w trakcie cyklu menstruacyjnego pod wpływem hormonów płciowych. W warstwowym nabłonku płaskim pochwy można wyróżnić następujące warstwy: powierzchowną, pośrednią, zewnętrzną podstawną i wewnętrzną podstawną. W pierwszych dniach po menstruacji pozostaje około jedna trzecia nabłonka pochwy, a następnie w trakcie cyklu menstruacyjnego jest on odtwarzany.

W rozmazach pochwy wyróżnia się cztery rodzaje komórek nabłonkowych.

• Komórki warstwy powierzchniowej są duże (35-30 µm) o kształcie wielokątnym, jądro jest małe (6 µm), pyknotyczne. Komórki często są zlokalizowane oddzielnie. Komórki te występują w dużych ilościach od 9. do 14. dnia cyklu menstruacyjnego.
• Komórki warstwy pośredniej są mniejsze (25-30 µm), mają nieregularny kształt, jądro jest większe, okrągłe lub owalne. Komórki często układają się warstwami. Występują we wszystkich fazach cyklu menstruacyjnego.
• Komórki warstwy parabasalnej są małe, okrągłe, z dużym, okrągłym jądrem centralnym. Występują w niewielkich ilościach tylko podczas menstruacji i pojawiają się w rozmazach podczas menopauzy lub braku miesiączki.
• Komórki podstawne (lub zanikowe) są mniejsze od komórek parapodstawnych, mają okrągły kształt, duże jądro i stosunek jądra do cytoplazmy wynoszący 1:3. Pojawiają się w okresie menopauzy i poporodowego braku miesiączki.

Oprócz komórek nabłonkowych w wymazach z pochwy mogą znajdować się erytrocyty (zajęte przy niewielkim uszkodzeniu tkanek), leukocyty w ilości 6-8, a po owulacji do 15 w polu widzenia; dostają się one do wydzieliny albo poprzez migrację przez ścianę pochwy, albo jako składnik wysięku zapalnego.

Błona śluzowa kanału szyjki macicy pokryta jest wysokim nabłonkiem pryzmatycznym o podstawowym ułożeniu jąder, cytoplazma komórek zawiera śluz. Pod nabłonkiem pryzmatycznym często znajdują się elementy komórkowe rezerwowe (kombinowane). W okolicy ujścia zewnętrznego szyjki macicy stykają się dwa rodzaje nabłonka - wielowarstwowy płaski i pryzmatyczny. W rozmazach normalnie stwierdza się komórki nabłonka pryzmatycznego, pojedyncze komórki metaplastyczne i śluz (w czopie śluzowym może być dużo leukocytów - do 60-70 w polu widzenia).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]