Przerwanie łożyska

Odklejenie łożyska (PAB) jest ogólnie definiowane jako całkowite lub częściowe oddzielenie łożyska od ściany macicy, które następuje po 20 tygodniach ciąży i przed porodem, gdy płód jest nadal obecny w jamie macicy. Diagnoza opiera się na wynikach badań klinicznych, a czasami na badaniu ultrasonograficznym. Leczenie odklejenia łożyska obejmuje odpoczynek w łóżku w przypadku łagodnych objawów i szybki poród w przypadku ciężkich lub uporczywych objawów.

Istnieją niezależne powiązania odklejenia łożyska z innymi schorzeniami. Należą do nich poważne zahamowanie wzrostu płodu, przedłużone pęknięcie błon płodowych, zapalenie błon płodowych (zakażenie łożyska i błon płodowych), nadciśnienie (w tym stan przedrzucawkowy, nadciśnienie tętnicze bez białkomoczu wywołane ciążą i nadciśnienie tętnicze istniejące wcześniej), palenie papierosów, zaawansowany wiek matki i stan wolny ( Kramer 1997 ). Istnieją również dowody łączące używanie cracku z odklejeniem łożyska ( Miller 1995 ). Urazy, szczególnie wypadki samochodowe, mogą również powodować odklejenie łożyska.

Chociaż ryzyko odklejenia się łożyska jest często uważane za „jednorazowe” powikłanie położnicze, w jednym ze szwedzkich badań stwierdzono, że ryzyko odklejenia się łożyska wzrasta dziesięciokrotnie w kolejnych ciążach, do 4–5% ( Karegard 1986 ).

Ze względu na związek między odklejeniem się łożyska a nadciśnieniem tętniczym w czasie ciąży, interwencje, które mogą pomóc w zapobieganiu wysokiemu ciśnieniu krwi lub konsekwencjom nadciśnienia, mogłyby teoretycznie zmniejszyć prawdopodobieństwo odklejenia się łożyska, co jest możliwością badaną w innych przeglądach Cochrane (np. Abalos 2007; Dooley 2005; Dooley 2007; Hofmeyr 2006 ).

Epidemiologia

Mimo że częstość występowania PA jest niska i wynosi około 0,4–1% [ 1 ], [ 2 ], powikłanie to jest przyczyną 10% zgonów okołoporodowych w krajach rozwiniętych. [ 3 ]

Przyczyny przerwanie łożyska

Istnieje wiele doniesień na temat czynników ryzyka odklejenia się łożyska, lecz dane na ten temat w wielu kwestiach są sprzeczne.

Liczne badania potwierdziły, że nadciśnienie tętnicze w czasie ciąży jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka odklejenia łożyska. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ] Istotne znaczenie mają również inne przewlekłe choroby matki w wywiadzie [9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ] oraz obecność czynników genetycznych. [ 13 ] Ponadto stwierdzono, że niedowaga, zaawansowany wiek matki i ciąża w wieku nastoletnim wiążą się ze zwiększonym ryzykiem odklejenia łożyska. [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ] Większość badań potwierdziła zwiększone ryzyko odklejenia łożyska w przypadku niepłodności i stosowania wspomaganych technik rozrodu. [ 17 ], [ 18 ] Palenie tytoniu i alkohol są uznawane za ważne czynniki ryzyka rozwoju odklejenia łożyska. Co więcej, pewne powikłania występujące w czasie ciąży zwiększają ryzyko odklejenia się łożyska, takie jak wielowodzie [ 19 ] i łożysko przodujące. [ 20 ] Zasadniczo każdy uraz macicy, niezależnie od tego, czy jest stary (np. poprzednie cesarskie cięcie), czy aktualny (np. spowodowany urazem fizycznym lub jatrogennym), zwiększa ryzyko odklejenia się łożyska. [ 21 ], [ 22 ]

Objawy przerwanie łożyska

Klasycznym objawem odklejenia łożyska, niezależnie od etiologii, jest bolesne krwawienie z dróg rodnych (obecne w 35–80% przypadków). Utrata krwi może być minimalna lub zagrażająca życiu i może być ukryta za łożyskiem. Ukryte odklejenie łożyska stanowi szczególne wyzwanie dla lekarza, ponieważ pacjentka może nie mieć widocznych oznak lub objawów odklejenia łożyska. [ 23 ] Triada bólu brzucha (obecnego w 70%), niedociśnienia i nieprawidłowości rytmu serca płodu (obecne w 75% przypadków) sugeruje znaczne odklejenie łożyska. [ 24 ] Łagodne do umiarkowanego odklejenie łożyska nie powoduje ostrych wyników badań laboratoryjnych.

Według Mei i wsp. obraz kliniczny odklejenia łożyska, zwłaszcza w połączeniu z bólem brzucha, wiązał się ze znacznie gorszymi wynikami dla matki i płodu.

Komplikacje i konsekwencje

Odklejenie łożyska wiąże się z różnymi powikłaniami dla noworodka. Przede wszystkim wiąże się z większą częstością występowania wcześniactwa i wszystkimi jego konsekwencjami, w tym niższymi wynikami w skali Apgar, niższą masą urodzeniową, zwiększoną zachorowalnością noworodków, dłuższym pobytem w szpitalu, częstszymi przyjęciami na oddziały intensywnej terapii i wreszcie [ 25 ] zwiększoną śmiertelnością.

Diagnostyka przerwanie łożyska

Ostre rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe występuje najczęściej, gdy odklejenie łożyska jest większe niż 50%. Wyniki badań laboratoryjnych wykazują wówczas ostrą niedokrwistość hemolityczną, podwyższony czas protrombinowy (PT), czas częściowej tromboplastyny (PTT), INR i poziomy d-dimerów przy obniżonych poziomach fibrynogenu. Poziomy fibrynogenu korelują ze stopniem krwawienia. Poziomy fibrynogenu mniejsze niż 200 mg/dl w przypadku odklejenia łożyska mają 100% dodatnią wartość predykcyjną dla ciężkiego krwawienia. [ 26 ] Test Kleihauera-Betkego jest niepewnym predyktorem odklejenia łożyska, ponieważ jest dodatni tylko w niewielkiej części przypadków.

Ultrasonografia jest również ograniczonym narzędziem diagnostycznym. Bezpośrednio po odklejeniu łożyska, ultrasonografia ujawnia zmianę jako echogeniczny płyn owodniowy z retroplacentalnym hiperechogenicznym zbiornikiem płynu, który staje się hipoechogeniczny kilka tygodni po zdarzeniu.[ 27 ],[ 28 ] Chociaż ultrasonografia łożyska jest podstawą badania odklejenia łożyska, tylko 25–50% przypadków będzie dodatnich, a 50% fałszywie ujemnych.[ 29 ]

Tomografia komputerowa z kontrastem jest wysoce czuła w wykrywaniu odklejenia łożyska i może określić stopień jego oddzielenia, ale ryzyko dla płodu związane z promieniowaniem musi być brane pod uwagę w procesie podejmowania decyzji. Płód jest najbardziej narażony na promieniowanie w ciągu pierwszych 2 do 7 tygodni ciąży, podczas organogenezy. W drugim i trzecim trymestrze płód jest bardziej odporny na niekorzystne skutki promieniowania. Ponieważ badania obrazowe i laboratoryjne mogą być szkodliwe i nie są wiarygodne, rozpoznanie odklejenia łożyska ustala się klinicznie.

Leczenie przerwanie łożyska

Jeśli krwawienie nie zagraża życiu matki ani płodu, tętno płodu jest dobre, a termin porodu jeszcze nie nadszedł, zaleca się hospitalizację i leżenie w łóżku. Te środki mogą pomóc zmniejszyć krwawienie. Jeśli krwawienie ustąpi, kobiecie zazwyczaj pozwala się stanąć i zostaje wypisana ze szpitala. Jeśli krwawienie trwa, wskazany jest szybki poród; metodę wybiera się na podstawie kryteriów podobnych do tych w przypadku stanu przedrzucawkowego lub rzucawki. Zazwyczaj wykonuje się poród drogami natury, przyspieszony dożylną oksytocyną lub cesarskie cięcie, w zależności od stanu matki i płodu. Amniotomię (sztuczne pęknięcie błon płodowych) wykonuje się wcześnie, ponieważ może przyspieszyć poród i zapobiec DIC. Wyniki leczenia powikłań takich schorzeń, jak przedwczesne odklejenie się łożyska (np. wstrząs, DIC) są pozytywne.

Źródła

• Aylamazyan, EK Obstetrics. Krajowe kierownictwo. Wydanie skrócone / red. EK Ailamazyan, VN Serov, VE Radzinsky, GM Savelyeva. - Moskwa: GEOTAR-Media, 2021. - 608 s.
• 1. DesJardin JT, Healy MJ, Nah G., Vittinghoff E., Agarwal A., Marcus GM, Velez JMG, Tseng ZH, Parikh NI Odklejenie łożyska jako czynnik ryzyka niewydolności serca. Am. J. Cardiol. 2020;131:17–22. doi: 10.1016/j.amjcard.2020.06.034.
• 2. Odendaal H., Wright C., Schubert P., Boyd TK, Roberts DJ, Brink L., Nel D., Groenewald C. Związki palenia i picia alkoholu przez matkę ze wzrostem płodu i odklejeniem łożyska. Eur.
• 3. Tikkanen M. Odklejenie łożyska: epidemiologia, czynniki ryzyka i konsekwencje. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2011;90:140–149. doi: 10.1111/j.1600-0412.2010.01030.x.
• 4. Ananth CV, Keyes KM, Hamilton A, Gissler M, Wu C, Liu S, Luque-Fernandez MA, Skjaerven R, Williams MA, Tikkanen M, i in. Międzynarodowy kontrast częstości odklejenia łożyska: analiza wieku, okresu i kohorty. PLoS ONE. 2015;10:e0125246. doi: 10.1371/journal.pone.0125246.
• 5. Li Y., Tian Y., Liu N., Chen Y., Wu F. Analiza 62 przypadków odklejenia łożyska: czynniki ryzyka i wyniki kliniczne. Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2019;58:223–226. doi: 10.1016/j.tjog.2019.01.010.
• 6. Bręborowicz G. Położnictwo i Ginekologia. PZWL Wydawnictwo Lekarskie; Warszawa, Polska: 2020.
• 7. Mei Y., Lin Y. Znaczenie kliniczne objawów pierwotnych u kobiet z przedwczesnym odklejeniem łożyska. J. Matern.-Fetal Neonatal Med. 2018;31:2446–2449. doi: 10.1080/14767058.2017.1344830.
• 8. Hiersch L., Shinar S., Melamed N., Aviram A., Hadar E., Yogev Y., Ashwal E. Nawracające powikłania związane z łożyskiem u kobiet po trzech kolejnych porodach. Obstet. Ginekol. 2017;129:416–421. doi: 10.1097/AOG.0000000000001890.
• 9. Schmidt P, Skelly CL, Raines DA Odklejenie się łożyska. StatPearls; Treasure Island, FL, USA: 2021.
• 10. Yamamoto R., Ishii K., Muto H., Ota S., Kawaguchi H., Hayashi S., Mitsuda N. Częstość występowania i czynniki ryzyka poważnych powikłań matczynych związanych z zaburzeniami nadciśnieniowymi po 36. tygodniu ciąży w niepowikłanych ciążach bliźniaczych: prospektywne badanie kohortowe. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2018;44:1221–1227. doi: 10.1111/jog.13650.
• 11. Shoopala HM, Hall DR Ponowna ocena przedwczesnego odklejenia się łożyska i innych powikłań matczynych podczas postępowania wyczekującego we wczesnym stadium stanu przedrzucawkowego. Nadciśnienie ciążowe. 2019;16:38–41. doi: 10.1016/j.preghy.2019.02.008.
• 12. Naruse K., Shigemi D., Hashiguchi M., Imamura M., Yasunaga H., Arai T., Group Advanced Life Support in Obstetrics-Japan Research Odklejenie łożyska w każdym zaburzeniu nadciśnieniowym o fenotypie ciąży: retrospektywne badanie kohortowe z wykorzystaniem krajowej bazy danych pacjentów hospitalizowanych w Japonii. Hypertens. Res. 2021;44:232–238. doi:10.1038/s41440-020-00537-6.
• 13. de Moreuil C., Hannigsberg J., Chauvet J., Remoue A., Tremouilhac C., Merviel P., Bellot C., Petesch BP, le Moigne E., Lacut K. i in. Czynniki związane ze złym rokowaniem płodu w przypadku przedwczesnego odklejenia się łożyska. Nadciśnienie w ciąży. 2021;23:59–65. doi: 10.1016/j.preghy.2020.11.004.
• 14. Rodger MA, Betancourt MT, Clark P., Lindqvist PG, Dizon-Townson D., Said J., Seligsohn U., Carrier M., Salomon O., Greer IA Związek mutacji czynnika V leiden i genu protrombiny z powikłaniami ciąży związanymi z łożyskiem: systematyczny przegląd i metaanaliza prospektywnych badań kohortowych. PLoS Med. 2010;7:e1000292. doi: 10.1371/journal.pmed.1000292.
• 15. Maraka S., Ospina NM, O'Keeffe DT, de Ycaza AEE, Gionfriddo MR, Erwin PJ, Coddington CC, III, Stan MN, Murad MH, Monttori VM Subkliniczna niedoczynność tarczycy w ciąży: przegląd systematyczny i metaanaliza. Tarczyca. 2016;26:580–590. doi: 10.1089/ty.2015.0418.
• 16. Liu L., Sun D. Wyniki ciąży u pacjentek z pierwotnym zespołem antyfosfolipidowym: przegląd systematyczny i metaanaliza. Medicine. 2019;98:e15733. doi: 10.1097/MD.0000000000015733.
• 17. Mills G., Badeghiesh A., Suarthana E., Baghlaf H., Dahan MH Związki między zespołem policystycznych jajników a niekorzystnymi wynikami położniczymi i noworodkowymi: badanie populacyjne 9,1 miliona urodzeń. Hum. Reprod. 2020;35:1914–1921. doi: 10.1093/humrep/deaa144.
• 18. Workalemahu T., Enquobahrie DA, Gelaye B., Sanchez SE, Garcia PJ, Tekola-Ayele F., Hajat A., Thornton TA, Ananth CV, Williams MA Zmienność genetyczna i ryzyko odklejenia łożyska: badanie asocjacyjne w całym genomie i metaanaliza badań asocjacyjnych w całym genomie. Placenta. 2018;66:8–16. doi: 10.1016/j.placenta.2018.04.008.
• 19. Martinelli KG, Garcia EM, Santos Neto ETD, Gama S. Zaawansowany wiek matki i jego związek z łożyskiem przodującym i przedwczesnym odklejeniem łożyska: metaanaliza. Cad. Saúde Publica. 2018;34:e00206116. doi: 10.1590/0102-311x00206116.
• 20. Adane AA, Shepherd CCJ, Lim FJ, White SW, Farrant BM, Bailey HD Wpływ wskaźnika masy ciała przed ciążą i przyrostu masy ciała w czasie ciąży na ryzyko odklejenia łożyska: przegląd systematyczny i metaanaliza. Arch. Gynecol. Obstet. 2019;300:1201–1210. doi:10.1007/s00404-019-05320-8.
• 21. Kyozuka H., Murata T., Fukusda T., Yamaguchi A., Kanno A., Yasuda S., Sato A., Ogata Y., Endo Y., Hosoya M. i in. Ciąża w okresie dojrzewania jako czynnik ryzyka odklejenia łożyska: wyniki prospektywnego badania w środowisku japońskim i wśród dzieci. PLoS ONE. 2021;16:e0251428. doi: 10.1371/journal.pone.0251428.
• 22. Qin J., Liu X., Sheng X., Wang H., Gao S. Wspomagana technologia rozrodu a ryzyko powikłań związanych z ciążą i niekorzystnych wyników ciąży w przypadku ciąż pojedynczych: metaanaliza badań kohortowych. Fertil. Steril. 2016;105:73–85.e6. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.09.007.
• 23. Vermey BG, Buchanan A., Chambers GM, Kolibianakis EM, Bosdou J., Chapman MG, Venetis CA Czy ciąża pojedyncza po wspomaganej technologii rozrodu (ART) wiąże się z wyższym ryzykiem anomalii łożyska w porównaniu z ciążą pojedynczą bez ART? Przegląd systematyczny i metaanaliza. Int. J. Obstet. Gynaecol. 2019;126:209–218. doi: 10.1111/1471-0528.15227.