Multihidus u kobiet w późnej ciąży: Objawy ultrasonograficzne, postępowanie podczas porodu

Wielowodzie (hydramnion) to stan charakteryzujący się nadmiernym gromadzeniem się płynu owodniowego w jamie owodniowej. W przypadku wielowodzia ilość płynu owodniowego przekracza 1,5 litra i może osiągnąć 2-5 litrów, a czasami 10-12 litrów lub więcej. Według różnych autorów patologia ta występuje u 0,6-1,7% kobiet w ciąży.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny wielowodzia

Stany patologiczne ciąży, w których może wystąpić wielowodzie:

• cukrzyca;
• zakażenia ostre lub przewlekłe, w szczególności zakażenia typu TORCH;
• procesy zapalne żeńskich narządów płciowych;
• ciąża mnoga;
• niezgodność izoserologiczna krwi matki i płodu, najczęściej według czynnika Rh;
• gestoza;
• choroby układu krążenia;
• niedokrwistość;
• hemoglobinopatia (α-talasemia);
• nieprawidłowości rozwojowe płodu;
• patologia łożyska (chorionangioma).

Wśród przyczyn wielowodzia, cukrzyca zajmuje jedno z czołowych miejsc - 25%.

Bezpośrednim czynnikiem etiologicznym wielowodzia jest również infekcja. Udowodniono, że objawy zapalenia tkanek łożyska i błon płodowych występują w 50% przypadków wielowodzia.

Częstotliwość występowania wad wrodzonych płodu przy wielowodziu, według różnych autorów, waha się w dość szerokich granicach i nie jest mniejsza niż 20%.

Najczęstszymi wrodzonymi wadami rozwojowymi z wielowodziem są wady ośrodkowego układu nerwowego (bezmózgowie, wodogłowie, małogłowie, rozszczep kręgosłupa itp.) i przewodu pokarmowego (niedrożność przełyku, niedrożność dwunastnicy, okrężnicy, choroba Hirschsprunga, uchyłek Meckela, przepuklina przeponowa, przepuklina pępowinowa, wytrzewienie itp.).

Wiadomo, że za rozwojem wielowodzia stoją następujące mechanizmy:

• nadmierna produkcja składników płynu owodniowego przez nabłonek owodni i opóźnione ich usuwanie (zakażenia TORCH, procesy zapalne żeńskich narządów płciowych);
• nadmierne przesiąkanie przez naczynia płodowe, które obserwuje się u płodu biorcy w zespole transfuzji w przypadku ciąż mnogich lub w przypadku rozległego naczyniaka łożyska;
• zaburzenie lub brak mechanizmu połykania płynu owodniowego przez płód jako jednego z mechanizmów regulujących jego ilość (wady wrodzone układu pokarmowego płodu);
• dodatkowe przesiąkanie płynu przez duże ubytki skóry płodu (potworniak wrzodziejący i inne wady rozwojowe płodu).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Objawy wielowodzia

Rozróżnia się ostrą i przewlekłą wielowodzie. Przewlekła wielowodzie rozwija się stopniowo, a kobieta ciężarna z reguły przystosowuje się do tego stanu. Ostra wielowodzie jest niezwykle rzadka, rozwija się szybko, dolegliwości są bardziej nasilone, czasami obserwuje się ją u bliźniąt jednojajowych, a znacznie częściej - u chorób zakaźnych (zwłaszcza wirusowych) i wad rozwojowych płodu, zwykle w 16-24 tygodniu.

Charakterystyka porównawcza ostrego i przewlekłego wielowodzia

Ostre wielowodzie	Przewlekłe wielowodzie
Występuje bardzo rzadko	Występuje często
Szybkie gromadzenie się płynu	Gromadzenie się płynu następuje stopniowo
Wykrywalne do 20 tygodni	Choroba jest wykrywana w późniejszych stadiach ciąży.
Wady płodu wykrywa się w 100% przypadków	Wady rozwojowe płodu nie zawsze są wykrywane

Po stronie matki wielowodzie może powodować dolegliwości umiarkowanego powiększenia macicy, zwiększoną aktywność ruchową płodu, trudności w oddychaniu, dyskomfort w jamie brzusznej, ból (w ostrej wielowodzie). W późniejszych stadiach wielowodzie może powodować objawy zagrażającego poronienia i przedwczesnego porodu.

Wysokość dna macicy i obwód brzucha znacznie przekraczają te dla przewidywanego wieku ciążowego. Macica jest napięta, o twardo-elastycznej konsystencji, a wahania są wykrywane podczas palpacji. Części płodu są trudne do wyczucia, płód łatwo zmienia swoje położenie podczas palpacji, część przodująca znajduje się wysoko nad wejściem do miednicy małej, tony serca płodu są stłumione i słabo słyszalne. Można zaobserwować nadmierną aktywność ruchową płodu. Podczas porodu, podczas badania pochwy, niezależnie od skurczów, wykrywa się napięty pęcherz płodowy.

Konsekwencje

Możliwe powikłania ciąży:

• wymioty (u 36% kobiet w ciąży);
• zagrożenie poronieniem i przedwczesnym porodem;
• późne poronienie samoistne, poród przedwczesny (7,3%);
• nieprawidłowa pozycja płodu (6,5%);
• stan zagrożenia płodu;
• zespół zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego;
• późna gestoza (5-20%);
• przedwczesne pęknięcie błon płodowych.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostyka wielowodzia

Oprócz dokładnego zbadania dolegliwości kobiety ciężarnej i przeprowadzenia zewnętrznego badania położniczego w celu wykrycia wielowodzia, bardzo ważne jest wykonanie badania USG.

Obecnie stosuje się dwie główne metody pomiaru ilości płynu owodniowego za pomocą ultrasonografii:

• Określenie wskaźnika płynu owodniowego (AFI) jest „złotym standardem”. Aby określić AFI, jamę macicy należy podzielić na cztery kwadranty. Następnie w każdym kwadrancie określa się głębokość największej kieszeni płynu owodniowego wolnej od części płodu. Suma czterech wartości to AFI. Rozpoznanie małowodzia uznaje się w przypadkach, gdy AFI jest poniżej 5%. Wielowodzie charakteryzuje się wzrostem wartości AFI o ponad 97,5%.

• określenie rozmiaru największej kieszeni płynu wolnego od małych części płodu i pętli pępowiny, która jest mierzona w dwóch wzajemnie prostopadłych płaszczyznach. W tym przypadku normą jest 2-8 cm, stanem granicznym jest 1-2 cm; <1 cm to małowodzie: >8 cm to wielowodzie. Badanie ultrasonograficzne pomaga w diagnozowaniu wad rozwojowych płodu, które często występują przy tej patologii płynu owodniowego.

Dodatkową metodą badania wielowodzia jest potrójny test (oznaczenie stężenia α-fetoproteiny, gonadotropiny kosmówkowej i wolnego estriolu w surowicy krwi kobiety ciężarnej w 16-18 tygodniu), który pozwala podejrzewać wady rozwojowe płodu i patologię łożyska. Obniżenie poziomu prolaktyny w porównaniu do normy dla danego wieku ciążowego jest również objawem diagnostycznym wielowodzia.

Biorąc pod uwagę możliwość zakaźnego pochodzenia wielowodzia, a także istotną rolę izoserologicznej niezgodności krwi matki i płodu w rozwoju wielowodzia, zaleca się wykonanie badania w kierunku zakażenia zespołem TORCH oraz przeciwciał przeciwko czynnikowi Rh i hemolizynom w układzie ABO lub w konflikcie Rh.

[ 12 ], [ 13 ]

Leczenie wielowodzia

Kobiety w ciąży, u których zdiagnozowano wielowodzie, podlegają hospitalizacji i dokładnym badaniom w celu ustalenia przyczyny jego wystąpienia (obecność przewlekłej infekcji, wady rozwojowe płodu, cukrzyca, izosensybilizacja czynnika Rh itp.). Leczenie wielowodzia zależy od charakteru zidentyfikowanej patologii. W przypadku występowania wad rozwojowych płodu niezgodnych z życiem ciąża zostaje przerwana.

Równolegle z uzasadnioną patogenetycznie terapią ostrego wielowodzia stosuje się leczenie antybiotykami (rowamycyna itp.), a niekiedy wykonuje się amniopunkcję z pobraniem części płynu owodniowego (skuteczność takiego zabiegu jest dość niska, a prawdopodobieństwo powikłań wysokie). Należy pamiętać, że amniopunkcja nie jest zabiegiem terapeutycznym. Po jego wykonaniu objętość płynu owodniowego szybko się przywraca. Istnieją dane dotyczące leczenia wielowodzia indometacyną (25 mg co 6 godzin), chociaż może to nieść potencjalne ryzyko przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego u płodu.

Przebieg i leczenie porodu przy wielowodziu

Możliwe powikłania porodu przy wielowodziu:

• nieprawidłowa pozycja;
• przedwczesne pęknięcie błon płodowych;
• wypadnięcie pętli pępowiny i małych części płodu podczas pęknięcia płynu owodniowego;
• osłabienie czynności porodowej (spowodowane nadmiernym rozciągnięciem macicy, zmniejszoną aktywnością skurczową);
• przedwczesne odklejenie się łożyska (spowodowane szybkim pęknięciem płynu owodniowego);
• krwawienie w łożysku i we wczesnym okresie poporodowym (niedociśnienie macicy z powodu nadmiernego rozciągnięcia).

Dlatego też podczas porodu należy zadbać o profilaktykę opisanych powyżej powikłań.

Szczególną uwagę należy zwrócić na stan płodu, biorąc pod uwagę fakt, że poziom strat okołoporodowych przy wielowodziu jest 2-krotnie wyższy. Noworodki również wymagają szczególnej uwagi, biorąc pod uwagę możliwość zakażenia wewnątrzmacicznego, wad wrodzonych i choroby hemolitycznej.