Niepłodność kobiet

Niepłodność kobieca to niemożność zajścia w ciążę przez kobietę w okresie rozrodczym.

Małżeństwo uważa się za bezpłodne, jeżeli pomimo regularnej aktywności seksualnej i braku antykoncepcji, w ciągu roku nie dojdzie do zapłodnienia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Częstotliwość niepłodnych małżeństw wynosi 15-17%, z czego niepłodność żeńska stanowi 40-60%. Najczęstszymi postaciami niepłodności żeńskiej są postać jajowodowo-otrzewnowa (50-60%) i postać bezowulacyjna (endokrynologiczna) (30-40%), a także endometrioza zewnętrznych narządów płciowych (25%); mieszane postacie niepłodności stanowią 20-30%. W 2-3% przypadków nie można ustalić przyczyny niepłodności.

W każdym obszarze układu rozrodczego mężczyzny i kobiety mogą zachodzić procesy patologiczne, które zaburzają złożony biologiczny mechanizm ich funkcjonowania i prowadzą do niepłodności.

Wyróżnia się niepłodność pierwotną i wtórną. Niepłodność pierwotna to niepłodność u kobiet (lub mężczyzn), którzy regularnie uprawiają seks bez zabezpieczenia i nie zachodzą w ciążę (niepłodne plemniki u mężczyzn). Niepłodność wtórna to brak ciąży (zdolności do zapłodnienia u mężczyzn) w ciągu roku od regularnego współżycia po poprzednich ciążach. Niepłodność bezwzględna to niepłodność związana z brakiem lub nieprawidłowym rozwojem narządów płciowych.

Występowanie różnych form niepłodności u jednego z partnerów określa się mianem niepłodności mieszanej; występowanie czynników niepłodności u obojga partnerów określa się mianem mieszanej formy niepłodności u pary.

Jednym z najważniejszych problemów w ginekologii i medycynie rozrodu jest niepłodność. Niepłodność, która stanowi 15% par małżeńskich w Rosji, wiąże się z problemem bezdzietnej przyszłości milionów obywateli, redukcją i utratą puli genów narodu. Być może. ten problem jest bardziej istotny niż wiele innych w medycynie, ponieważ dopiero po narodzinach człowieka możemy mówić o znaczeniu i znaczeniu zapewnienia mu tej czy innej opieki medycznej.

• Rozrodczość jest zdolnością do reprodukcji osobników podobnych do siebie, zapewniającą ciągłość i następstwo życia.
• Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) zdrowie reprodukcyjne oznacza brak chorób układu rozrodczego lub zaburzeń funkcji rozrodczych, przy zachowaniu zdolności do przeprowadzania procesów rozrodczych przy pełnym dobrostanie fizycznym, psychicznym i społecznym.
• Zdrowie seksualne to połączenie fizycznych, emocjonalnych i społecznych aspektów życia seksualnego, które pozytywnie wzbogaca osobowość, promuje wzajemne zrozumienie i miłość.
• Planowanie rodziny to zespół środków społeczno-ekonomicznych, prawnych i medycznych mających na celu narodziny zdrowych dzieci pożądanych przez rodzinę, zapobieganie aborcjom, zachowanie zdrowia reprodukcyjnego i osiągnięcie harmonii w małżeństwie.
• Płodność jest zdolnością do posiadania potomstwa.
• Bezpłodność to brak zdolności do posiadania potomstwa.
• Małżeństwo niepłodne oznacza brak ciąży w ciągu 12 miesięcy regularnego współżycia seksualnego bez stosowania jakiejkolwiek metody antykoncepcji, pod warunkiem, że małżonkowie (partnerzy seksualni) są w wieku rozrodczym (WHO).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Przyczyny niepłodność kobiet

Niepłodność u kobiet może być konsekwencją wielu chorób i schorzeń.

Pierwotna niepłodność u kobiet

• Infantylizm genitalny, nieprawidłowy rozwój żeńskich narządów płciowych.
• Zaburzenia regulacji funkcji hormonalnej jajników, niewydolność czynnościowa gruczołów płciowych.
• Choroby macicy i przydatków macicy uniemożliwiające zajście w ciążę.

[ 12 ], [ 13 ]

Wtórna niepłodność u kobiet

• Choroby zapalne żeńskich narządów płciowych, powikłania po aborcjach, wkładki domaciczne.
• Choroby układu endokrynologicznego.
• Guzy narządów płciowych.
• Ciąża pozamaciczna.
• Choroby somatyczne (gruźlica, kolagenozy, choroby krwi, itp.).
• Urazy pochwy, szyjki macicy, krocza.
• Przewlekłe zatrucie (alkoholem, nikotyną, solami metali ciężkich itp.).
• Czynniki przemysłowe i zawodowe (pole mikrofalowe, niskie dawki promieniowania jonizującego).
• Niedożywienie.

Główną przyczyną niepłodności żeńskiej są choroby zapalne żeńskich narządów płciowych lub ich następstwa (w 60-70% przypadków). Spośród procesów zapalnych niepłodności najczęściej towarzyszy zapalenie przydatków macicy, które powoduje niedrożność jajowodów, różne zaburzenia stanu czynnościowego jajników.

Niedrożność jajowodów występuje szczególnie często w przypadku zapalenia jajowodów wywołanego rzeżączką, ale może być również konsekwencją niespecyficznego stanu zapalnego. Niepłodność często występuje po aborcji lub porodzie patologicznym. Poronienie może skutkować zapaleniem jajowodów z rozwojem niedrożności jajowodów i uszkodzeniem błony śluzowej macicy.

Zapalenie jajowodów prowadzi nie tylko do niedrożności jajowodów, ale także do zaburzenia ich czynności ruchowej, do zmian zwyrodnieniowych błony śluzowej jajowodu, które uniemożliwiają zapłodnienie.

Zapalenie jajników może zaburzyć owulację, przez co komórka jajowa nie dostanie się do jamy brzusznej, a gdy wokół jajnika utworzą się zrosty (w przypadku prawidłowej owulacji), nie będzie mogła dostać się do jajowodu. Ponadto zapalenie jajników może zaburzyć funkcję hormonalną jajników.

Rola zapalenia kanału szyjki macicy w etiologii niepłodności jest znacząca, ponieważ zmienia funkcję nabłonka kanału szyjki macicy. Przyczyną niepłodności może być również zapalenie pochwy (zmiany właściwości wydzieliny pochwowej na tle różnych chorób mogą prowadzić do obumarcia plemników).

W etiologii niepłodności zaburzenia endokrynologiczne występują w 40-60% przypadków. W tym przypadku może być przede wszystkim upośledzona funkcja jajników, co obserwuje się w przypadku nieprawidłowości w rozwoju narządów płciowych lub w przypadku uszkodzenia aparatu pęcherzykowego jajników z powodu chorób zakaźnych lub zatruć (proces dojrzewania komórki jajowej i owulacji jest upośledzony, funkcja hormonalna jajników, niezbędna do dojrzewania, transportu komórki jajowej i jej zapłodnienia, jest zmniejszona).

Infantylizm i hipoplazja narządów płciowych mogą być przyczyną niepłodności u kobiet. W tym przypadku niepłodności sprzyjają zarówno cechy anatomiczne, jak i czynnościowe układu rozrodczego związane z jego niedorozwojem (długa, wąska pochwa z płytkim tylnym sklepieniem, wąski kanał szyjki macicy, zmniejszona funkcja hormonalna jajników, niekompletne procesy cykliczne w endometrium, dysfunkcja jajowodów itp.).

Funkcja jajników może ulec zmianie wtórnie z powodu chorób przysadki mózgowej, tarczycy i nadnerczy. Niepłodność jest spowodowana chorobami takimi jak obrzęk śluzowaty, niedoczynność tarczycy, ciężkie postacie cukrzycy, choroba Itsenko-Cushinga, otyłość itp.

Niepłodność może być spowodowana urazami i przemieszczeniami narządów płciowych (stare pęknięcie krocza, rozwarcie szpary rodnej, opadnięcie ścian pochwy, zagięcia i przemieszczenia macicy, wywinięcie szyjki macicy, przetoki moczowo-płciowe, zrosty jamy macicy, zamknięcie kanału szyjki macicy).

W niektórych przypadkach niepłodność jest objawem towarzyszącym endometriozie i guzom żeńskich narządów płciowych.

Choroby ogólne i zatrucia (gruźlica, kiła, alkoholizm itp.), a także złe odżywianie, niedobór witamin, choroby psychiczne powodują złożone zaburzenia prowadzące do dysfunkcji jajników, co również może skutkować niepłodnością.

Przyczyną niepłodności są czynniki immunologiczne (tworzenie się przeciwciał przeciwko plemnikom w organizmie kobiety).

Częstotliwość wykrywania różnych czynników dysfunkcji rozrodu u par małżeńskich.

Czynniki niepłodności	Częstotliwość wykrywania
Męskie	37%
Kobiety (ogółem)	82%
z czego:
hormonal	56%
szyjkowo-pochwowy	51%
tubowo-otrzewnowy	48%

Należy wziąć pod uwagę, że wśród kobiet cierpiących na niepłodność, ponad 60% ma dwa lub więcej czynników upośledzających płodność.

Nieprawidłowy śluz szyjkowy

Nieprawidłowy śluz szyjkowy może upośledzać płodność poprzez hamowanie penetracji lub zwiększanie niszczenia plemników. Normalny śluz szyjkowy zmienia się z gęstego, nieprzepuszczalnego na cieńszy, bardziej przejrzysty i rozciągliwy, gdy poziom estradiolu wzrasta w fazie folikularnej cyklu menstruacyjnego. Nieprawidłowy śluz szyjkowy może pozostać nieprzepuszczalny dla plemników w czasie owulacji lub może powodować niszczenie plemników poprzez ułatwianie wnikania bakterii pochwy (np. jak w zapaleniu szyjki macicy). Czasami nieprawidłowy śluz szyjkowy zawiera przeciwciała przeciwko plemnikom. Nieprawidłowy śluz rzadko znacząco upośledza płodność, z wyjątkiem przypadków przewlekłego zapalenia szyjki macicy lub zwężenia szyjki macicy wynikającego z leczenia śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy.

Kobiety są badane pod kątem zapalenia szyjki macicy i zwężenia szyjki macicy. Jeśli nie mają żadnego z tych stanów, wykonuje się badanie śluzu szyjkowego po stosunku, aby sprawdzić, czy występuje niepłodność.

Zmniejszona rezerwa jajnikowa

Zmniejszona rezerwa jajnikowa to zmniejszenie ilości lub jakości oocytów, co prowadzi do zmniejszenia płodności. Rezerwa jajnikowa może zacząć spadać w wieku 30 lat i wcześniej i spada gwałtownie po 40. roku życia. Zmiany na jajnikach również zmniejszają rezerwę. Chociaż starszy wiek jest czynnikiem ryzyka zmniejszenia rezerwy jajnikowej, zarówno wiek, jak i zmniejszona rezerwa jajnikowa same w sobie są wskaźnikami niepłodności i skutkują mniejszym powodzeniem leczenia.

Badania na zmniejszoną rezerwę jajnikową są wskazane dla kobiet powyżej 35 roku życia, które przeszły operację jajników lub u których nie powiodła się stymulacja jajników egzogennymi gonadotropinami. Rozpoznanie podejrzewa się, jeśli poziom FSH jest większy niż 10 mIU/ml lub poziom estradiolu jest mniejszy niż 80 pg/ml dziennie trzy razy w ciągu cyklu menstruacyjnego. Rozpoznanie można postawić, podając kobiecie klomifen 100 mg doustnie raz dziennie w dniach 5–9 cyklu menstruacyjnego (cytrynian klomifenu potwierdza wynik testu). Znaczący wzrost poziomu FSH i estradiolu od 3 do 10 dnia cyklu wskazuje na zmniejszoną rezerwę jajnikową. U kobiet powyżej 42 roku życia lub jeśli rezerwa jajnikowa jest zmniejszona, można użyć oocytów od dawczyni.

Inne przyczyny niepłodności u kobiet

• Problemy z owulacją

Cykl menstruacyjny trwający krócej niż dwadzieścia jeden dni i dłużej niż trzydzieści pięć dni może sygnalizować niezdolność jajeczka do zapłodnienia. Jeśli owulacja nie nastąpi, jajniki nie będą w stanie wytworzyć dojrzałych pęcherzyków, a zatem jajeczek, które mogą zostać zapłodnione. Jest to jedna z najczęstszych przyczyn niepłodności u kobiet.

• Dysfunkcja jajników

Zaburzenie produkcji hormonów w układzie podwzgórzowo-przysadkowym może czasami powodować dysfunkcję jajników. Luteotropina i folitropina są produkowane w bardzo dużych lub bardzo małych ilościach, a ich stosunek jest zaburzony, w wyniku czego pęcherzyk nie dojrzewa wystarczająco, komórka jajowa jest nieżywotna lub w ogóle nie dojrzewa. Przyczyną takiej dysfunkcji może być uraz głowy, guz lub inne zaburzenia w dolnym udzie mózgu.

• Nierównowaga hormonalna

Nierównowaga hormonalna w organizmie może prowadzić do zaniku miesiączki lub niedojrzewania komórki jajowej. Zaburzenie to ma wiele przyczyn, w tym predyspozycje genetyczne, przebyte choroby zakaźne, osłabiony układ odpornościowy, choroby endokrynologiczne, interwencje chirurgiczne i urazy narządów jamy brzusznej i układu moczowo-płciowego.

• Predyspozycje genetyczne

Niepłodność u kobiet może być spowodowana czynnikami genetycznymi, predyspozycjami dziedzicznymi, które uniemożliwiają dojrzewanie komórki jajowej.

• Zespół policystycznych jajników

W przypadku choroby policystycznej produkcja hormonu folikulotropowego spada, podczas gdy poziom luteotropiny, estrogenu i testosteronu pozostaje prawidłowy lub przekracza go. Uważa się, że obniżony poziom hormonu folikulotropowego powoduje niewystarczający rozwój pęcherzyków wytwarzanych przez jajniki. W rezultacie powstają liczne torbiele pęcherzykowe (do sześciu do ośmiu milimetrów), które diagnozuje się za pomocą USG. Dotknięty chorobą jajnik jest zwykle powiększony, a na jego powierzchni tworzy się biała torebka, przez którą komórka jajowa nie może się przedostać, nawet jeśli jest dojrzała.

• Zaburzenia kanału szyjki macicy

W wyniku takich zaburzeń plemniki nie są w stanie przeniknąć przez błonę śluzową macicy, co powoduje ich obumieranie.

• Erozja szyjki macicy

Przyczyną niepłodności żeńskiej może być taka patologia jak erozja - wrzodziejące formacje na błonie śluzowej szyjki macicy, które mogą być wrodzone lub występować z powodu infekcji i urazów. Rozwojowi patologii sprzyjają zaburzenia hormonalne, brak cyklu miesiączkowego, wczesne rozpoczęcie stosunków seksualnych, brak stałego partnera seksualnego, słaba odporność. Z reguły taka patologia jest bezobjawowa i jest ustalana podczas badania przez ginekologa. Czasami może wystąpić brązowa wydzielina z narządów płciowych i ból podczas stosunku.

• Blizny na wyściółce jajnika

Ta patologia prowadzi do utraty przez jajniki zdolności do wytwarzania pęcherzyków, co skutkuje brakiem owulacji. Blizny mogą pojawić się po operacjach (np. po usunięciu cyst) i patologiach zakaźnych.

• Zespół niepękniętego pęcherzyka

W tym zespole dojrzały pęcherzyk nie pęka i przekształca się w torbiel. Przyczynami tego zaburzenia mogą być zaburzenia hormonalne, pogrubienie torebki jajnika lub patologia jego struktury. Jednak zjawisko to nie zostało w pełni zbadane.

• Endometrioza

W przypadku tej choroby komórki endometrium zaczynają rosnąć i tworzyć polipy, które przenikają nie tylko do jajowodów i jajników, ale także do jamy brzusznej. Choroba ta nie pozwala komórce jajowej dojrzeć i uniemożliwia jej połączenie się z plemnikiem, a w przypadku zapłodnienia uniemożliwia przyczepienie się komórki jajowej do ściany macicy.

• Czynnik psychologiczny

Częste sytuacje stresowe mogą prowadzić do zaburzeń naturalnych funkcji fizjologicznych, co negatywnie wpływa na proces zapłodnienia. Do czynników psychologicznych zalicza się również niepłodność żeńską o nieznanym pochodzeniu (około dziesięciu procent par nie ma żadnych zaburzeń, które prowokują niepłodność żeńską).

• Patologia budowy macicy

Wszelkie deformacje macicy mają podobny wpływ jak wkładka wewnątrzmaciczna - uniemożliwiają zagnieżdżenie się komórki jajowej w endometrium. Do takich patologii zalicza się polipy i mięśniaki macicy, endometriozę i wrodzone patologie strukturalne.

Diagnostyka niepłodność kobiet

Podczas przeprowadzania diagnostyki konieczne jest zbadanie obojga partnerów niezależnie od zgłaszanych dolegliwości. Przede wszystkim należy wykluczyć obecność chorób przenoszonych drogą płciową, patologii dziedzicznych i chorób układu hormonalnego. Po zebraniu wszystkich niezbędnych informacji o obecności lub braku chorób współistniejących pacjent jest badany pod kątem drugorzędnych cech płciowych, przeprowadza się badanie odbytu i badanie narządów miednicy mniejszej.

Do procedur diagnostycznych zalicza się również histerosalpingografię (wykonywaną od szóstego do ósmego dnia od początku cyklu). Histerosalpingografię stosuje się w celu określenia stanu jamy macicy i jajowodów. Wypełnia się je środkiem kontrastowym przez kanał szyjki macicy. Jeśli jajowody mają prawidłową drożność, roztwór ten nie zatrzymuje się w nich i przenika do jamy brzusznej. Histerosalpingografię można stosować również w celu diagnozowania innych patologii macicy. Do diagnozy choroby stosuje się również biometrię ultrasonograficzną wzrostu pęcherzyków (od ósmego do czternastego dnia cyklu), badania hormonalne (luteotropina, folitropina, testosteron - od trzeciego do piątego dnia cyklu), poziom progesteronu oznacza się od dziewiętnastego do dwudziestego czwartego dnia cyklu, a biopsję endometrium wykonuje się na dwa do trzech dni przed wystąpieniem miesiączki.

Diagnostyka niepłodności opiera się na badaniu obojga partnerów seksualnych; konieczne jest przeprowadzenie pełnej diagnostyki w celu wykrycia wszystkich możliwych czynników niepłodności zarówno u kobiety, jak i u mężczyzny.

Zgodnie z zaleceniami WHO, badając kobiety niepłodne, należy ustalić i wykonać następujące czynności: Podczas badania wywiadu:

• liczba i wyniki poprzednich ciąż: poronienia samoistne i wywołane, w tym przestępcze; ciąża pozamaciczna, zaśniad groniasty, liczba żywych dzieci, powikłania poporodowe i po aborcji;
• czas trwania niepłodności pierwotnej lub wtórnej;
• stosowane metody antykoncepcji i okres ich stosowania po ostatniej ciąży lub w przypadku niepłodności pierwotnej;
• choroby układowe: cukrzyca, gruźlica, choroby tarczycy, kory nadnerczy itp.;
• leczenie farmakologiczne, które może mieć krótkotrwały lub długotrwały negatywny wpływ na procesy owulacji: leki cytotoksyczne i terapia rentgenowska narządów jamy brzusznej; środki psychofarmakologiczne, takie jak środki uspokajające;
• zabiegi mogące przyczynić się do rozwoju niepłodności: wycięcie wyrostka robaczkowego, klinowe wycięcie jajników, operacje macicy i inne; przebieg okresu pooperacyjnego;
• procesy zapalne w narządach miednicy mniejszej i choroby przenoszone drogą płciową, rodzaj patogenu, czas trwania i charakter terapii;
• choroba endometrioidalna;
• charakter upławów, badanie, leczenie (zachowawcze, krio- lub elektrokoagulacja);
• obecność wydzieliny z gruczołów mlekowych, jej związek z laktacją, czas trwania;
• czynniki produkcyjne i środowisko – czynniki epidemiczne; nadużywanie alkoholu, przyjmowanie substancji toksycznych, palenie tytoniu itp.;
• choroby dziedziczne, z uwzględnieniem pokrewieństwa pierwszego i drugiego stopnia;
• historia miesiączkowania i owulacji; wielomiesiączkowanie; bolesne miesiączkowanie; pierwszy dzień ostatniej miesiączki;
• funkcje seksualne, ból podczas stosunku płciowego (dyspareunia).

Badanie obiektywne

• wzrost i masa ciała; przybieranie na wadze po ślubie, w sytuacjach stresowych, przy zmianach klimatu itp.;
• rozwój gruczołów mlekowych, obecność mlekotoku;
• owłosienie i jego rozmieszczenie; stan skóry (sucha, tłusta, aspae vulgaris, rozstępy);

Badanie układów organizmu:

• pomiar ciśnienia krwi;
• Zdjęcie rentgenowskie czaszki i siodła tureckiego;
• dno oka i pole widzenia.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Dane z badania ginekologicznego

Podczas badania ginekologicznego bierze się pod uwagę dzień cyklu odpowiadający dacie badania. Ocenia się stopień i cechy rozwoju zewnętrznych narządów płciowych, wielkość łechtaczki, charakter wzrostu włosów, cechy pochwy, szyjki macicy, macicy i przydatków, stan więzadeł krzyżowo-macicznych, obecność i charakter wydzieliny z kanału szyjki macicy i pochwy.

Kolposkopia lub mikrokolposkopia jest obowiązkową metodą badania podczas pierwszego badania pacjentki, pozwala na wykrycie objawów zapalenia pochwy, szyjki macicy, kanału szyjki macicy i erozji szyjki macicy, które mogą być przyczyną niepłodności lub objawem przewlekłego zakażenia narządów płciowych.

Metody badań laboratoryjnych i instrumentalnych

Duże znaczenie w prawidłowej diagnostyce niepłodności u kobiet ma wdrożenie dodatkowych metod badań laboratoryjnych i instrumentalnych. Przestrzeganie terminów głównych metod badania kobiet pozwala uniknąć fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych wyników tych badań. WHO zaleca następującą częstotliwość i terminy badań laboratoryjnych kobiet z niepłodnością:

• badania diagnostyki funkcjonalnej – 2-3 cykle;
• badania hormonalne (LH, FSH, prolaktyna, testosteron, DHEA) w 3–5 dniu cyklu miesiączkowego, w połowie cyklu i w drugiej fazie;
• histerosalpingografia w 6–8 dniu cyklu miesiączkowego; kympertubacja – w dniach owulacji;
• Biometria ultrasonograficzna wzrostu pęcherzyka w 8-14 dniu cyklu miesiączkowego;
• badania immunologiczne – w 12-14 dniu cyklu miesiączkowego.

Niepłodność o podłożu immunologicznym jest spowodowana rozwojem przeciwciał przeciwplemnikowych, częściej występuje u mężczyzn, rzadziej u kobiet.

Jednym z testów, który może sugerować niezgodność immunologiczną, jest test postkoitalny (PCT), znany jako test Simsa-Hunera lub test Shuvarsky'ego. Test pozwala pośrednio ocenić obecność przeciwciał przeciwplemnikowych. Najbardziej znaczącym objawem klinicznym zaburzeń immunologicznych jest obecność swoistych przeciwciał przeciwko plemnikom. U kobiet przeciwciała przeciwplemnikowe (ASAT) mogą być obecne w surowicy krwi, śluzie szyjkowym i płynie otrzewnowym. Częstotliwość ich wykrywania waha się od 5 do 65%. Badanie pary małżeńskiej powinno obejmować oznaczenie przeciwciał przeciwplemnikowych już na wczesnych etapach i przede wszystkim u męża, ponieważ obecność przeciwciał przeciwplemnikowych w ejakulacie świadczy o czynniku immunologicznym niepłodności.

Test postkoitalny (test Shuvarsky’ego-Simsa-Hunera) – wykonuje się go w celu określenia liczby i ruchliwości plemników w śluzie szyjkowym. Przed testem postkoitalnym partnerzy powinni powstrzymać się od stosunków płciowych przez 2-3 dni. Plemniki poruszające się do przodu można wykryć w śluzie szyjkowym w ciągu 10-150 minut po stosunku płciowym. Optymalny odstęp przed testem powinien wynosić 2,5 godziny. Śluz szyjkowy pobiera się pipetą. Jeśli przy normozoospermii w każdym polu widzenia widać 10-20 ruchomych plemników, wówczas czynnik szyjkowy można wykluczyć jako przyczynę niepłodności.

Oznaczanie przeciwciał przeciwplemnikowych u kobiet w śluzie szyjkowym: w dniach przedowulacyjnych pobiera się śluz z kanału szyjki macicy w celu ilościowego oznaczenia przeciwciał trzech klas - IgG, IgA, IgM. Zazwyczaj ilość IgG nie przekracza 14%; IgA - 15%; IgM - 6%.

• laparoskopia z oceną drożności jajowodów – w 18 dniu cyklu miesiączkowego;
• oznaczenie poziomu progesteronu w 19-24 dniu cyklu miesiączkowego;
• biopsja endometrium 2-3 dni przed rozpoczęciem miesiączki.

Kompleksowe badanie kliniczne i laboratoryjne kobiet w niepłodnym związku małżeńskim pozwala na identyfikację następujących przyczyn niepłodności:

• Dysfunkcja seksualna.
• Hiperprolaktynemia.
• Zaburzenia organiczne układu podwzgórzowo-przysadkowego.
• Brak miesiączki z podwyższonym poziomem FSH.
• Brak miesiączki przy prawidłowym poziomie estradiolu.
• Brak miesiączki z obniżonym poziomem estradiolu.
• Oligomenorrhea.
• Nieregularny cykl menstruacyjny i/lub brak owulacji.
• Owulacja przy regularnych miesiączkach.
• Wrodzone anomalie narządów płciowych.
• Obustronna niedrożność jajowodów.
• Proces zrostowy w miednicy.
• Choroba endometrioidalna.
• Nabyta patologia macicy i kanału szyjki macicy.
• Nabyta niedrożność jajowodów.
• Gruźlica narządów płciowych
• Przyczyny jatrogenne (interwencje chirurgiczne, leki).
• Przyczyny systemowe.
• Negatywny wynik testu po stosunku.
• Przyczyny nieokreślone (gdy nie wykonano laparoskopii).
• Niepłodność o nieznanej przyczynie (przy zastosowaniu wszystkich metod badania, łącznie z endoskopowymi).

Leczenie niepłodność kobiet

Leczenie niepłodności żeńskiej powinno być przede wszystkim ukierunkowane na wyeliminowanie głównej przyczyny, która wywołuje problemy z funkcją rozrodczą, a także na korygowanie i eliminowanie wszelkich towarzyszących patologii. Równocześnie z leczeniem głównym przeprowadzane są ogólne zabiegi wzmacniające i psychokorekcja. Leczenie kobiet musi być kompleksowe, aby jak najszybciej przywrócić prawidłowe funkcjonowanie układu rozrodczego.

W przypadku niedrożności jajowodów stosuje się terapię przeciwzapalną, której celem jest nie tylko wyeliminowanie procesu zapalnego i przywrócenie drożności jajowodów, ale także aktywacja funkcji układu podwzgórze-przysadka-jajnik. Do metod fizjoterapeutycznych leczenia zalicza się kąpiele radonowe lub siarkowodorowe, stosowanie borowiny leczniczej. Aby poprawić funkcjonowanie układu odpornościowego organizmu, przepisuje się leki przeciwhistaminowe (suprastin, tavegil, difenhydramina), leki immunomodulujące. Leczenie odbywa się małymi dawkami leków przez dwa do trzech miesięcy lub dawkami uderzeniowymi przez tydzień.

Kobietom z niedrożnością lub całkowitym brakiem jajowodów, a także z chorobami takimi jak wielotorbielowatość, endometrioza itp., może zostać zaproponowana metoda zapłodnienia in vitro. Kobiecie przepisuje się leki w celu przyspieszenia wzrostu i dojrzewania jajeczek. Następnie używa się specjalnej igły do pobrania dojrzałych jajeczek i zapłodnienia ich w probówce. Trzeciego do piątego dnia zarodki umieszcza się w macicy, a pacjentce przepisuje się specjalne leki, aby zapewnić zakorzenienie się zarodków. Dwa tygodnie po zabiegu przepisuje się badanie krwi w celu ustalenia, czy ciąża się rozwija. Badanie ultrasonograficzne wykonuje się w piątym do szóstego tygodnia.

Należy zauważyć, że niepłodność kobieca jest spowodowana ponad dwudziestoma przyczynami. Dlatego też, aby przeprowadzić prawidłowe leczenie, konieczne jest dokładne i niekiedy długotrwałe badanie w celu zidentyfikowania przyczyn, które uniemożliwiają kobiecie zajście w ciążę. Dopiero po szczegółowej i pełnej diagnozie lekarz prowadzący może przepisać kwalifikowane leczenie, które jest ściśle indywidualne w każdym przypadku.

Celem leczenia niepłodności u kobiet jest przywrócenie funkcji rozrodczych.

Podstawową zasadą leczenia niepłodności jest wczesne rozpoznanie jej przyczyn i konsekwentna realizacja etapów leczenia.

Nowoczesne, wysoce skuteczne metody leczenia niepłodności obejmują metody medyczne i endoskopowe oraz metody wspomaganych technologii rozrodu. Te ostatnie są ostatnim etapem leczenia niepłodności lub alternatywą dla wszystkich istniejących metod.

Taktyka terapii zależy od postaci i czasu trwania niepłodności, wieku pacjenta i skuteczności wcześniej stosowanych metod leczenia. Jeśli tradycyjne leczenie nie przynosi pozytywnych efektów przez 2 lata, wskazane jest zastosowanie metod wspomaganego rozrodu.

Wybór metod leczenia niepłodności i ustalenie ich kolejności w konkretnym przypadku zależą od takich czynników, jak czas trwania choroby, stopień zaawansowania zmian w jajowodach, rozległość procesu zrostowego, wiek i stan somatyczny pacjentki.

Leczenie niepłodności jajowodowo-otrzewnowej

Leczenie niepłodności jajowodowej z organicznymi zmianami jajowodów jest dość trudne. Spośród metod zachowawczych priorytetem jest dziś kompleksowe leczenie przeciwzapalne, resorpcyjne, przeprowadzane na tle zaostrzenia procesu zapalnego. Przeprowadzana terapia polega na wywoływaniu zaostrzenia procesu zapalnego zgodnie ze wskazaniami, a następnie kompleksowe leczenie przeciwbakteryjne i fizjoterapeutyczne, sanatoryjne i uzdrowiskowe.

Rekonstrukcyjna mikrochirurgia jajowodów, wprowadzona do praktyki ginekologicznej w latach 60. XX wieku, stała się nowym etapem w leczeniu niepłodności jajowodowej, umożliwiając wykonywanie takich operacji jak salpingo-owarioliza i salpingostomatoplastyka. Udoskonalenie technik endoskopowych umożliwiło w niektórych przypadkach wykonywanie tych operacji podczas laparoskopii. Metoda ta pozwala również na diagnozowanie innych patologii narządów miednicy: endometriozy, mięśniaków macicy, torbieli jajników, zespołu policystycznych jajników itp. Bardzo ważna jest możliwość jednoczesnej korekcji chirurgicznej patologii wykrytej podczas laparoskopii.

Leczenie niepłodności endokrynologicznej

Terapia zalecana pacjentom z hormonalnymi formami niepłodności jest ustalana na podstawie stopnia uszkodzenia układu regulacji hormonalnej procesu owulacji. Na podstawie pewnego stopnia wyróżnia się następujące grupy pacjentek z hormonalnymi formami niepłodności:

Pierwsza grupa jest wyjątkowo polimorficzna, konwencjonalnie łączona wspólną nazwą - „zespół policystycznych jajników”. Grupa ta charakteryzuje się wzrostem LH we krwi, prawidłowym lub podwyższonym poziomem FSH, wzrostem stosunku LH do FSH oraz prawidłowym lub obniżonym poziomem estradiolu.

Leczenie powinno być dobierane indywidualnie i może składać się z kilku etapów:

• stosowanie leków estrogenowo-gestagenowych na zasadzie „efektu z odbicia”;
• stosowanie pośrednich stymulatorów czynności jajników – cytrynianu klomifenu (clostilbegyt).

W przypadku hiperandrogenizmu przepisuje się go w skojarzeniu z deksametazonem;

• stosowanie bezpośredniego stymulatora jajników - metrodinu hCG.

Grupa 2 – pacjenci z dysfunkcją podwzgórzowo-przysadkową.

Kobiety z różnymi zaburzeniami cyklu miesiączkowego (niedobór fazy lutealnej, cykle bezowulacyjne lub brak miesiączki), z wyraźnym wydzielaniem estrogenów przez jajniki i niskim poziomem prolaktyny i gonadotropin. Kolejność stosowania leków stymulujących owulację w tej grupie pacjentek jest następująca: leki gestagenowo-estrogenowe, cytrynian klomifenu (clostilbegyt), ewentualnie w różnych kombinacjach z deksametazonem, parlodelem (bromokryptyną) i/lub hCG. W przypadku nieskuteczności - gonadotropiny menopauzalne, hCG.

Grupa 3 – pacjentki z niewydolnością podwzgórzowo-przysadkową. Kobiety z brakiem miesiączki, u których występuje mało lub brak estrogenów jajnikowych; poziom prolaktyny nie jest podwyższony, poziom gonadotropin jest niski lub nie można go zmierzyć. Leczenie jest możliwe tylko za pomocą gonadotropin menopauzalnych hCG lub analogów LH-RH.

Grupa 4 – pacjentki z niewydolnością jajników. U kobiet z brakiem miesiączki, u których jajniki nie produkują estrogenów, poziom gonadotropin jest bardzo wysoki. Dotychczas leczenie niepłodności w tej grupie pacjentek było bezskuteczne. Hormonalna terapia zastępcza jest stosowana w celu złagodzenia subiektywnych odczuć w postaci „uderzeń gorąca”.

Grupa 5 – kobiety, które mają wysoki poziom prolaktyny. Ta grupa jest heterogeniczna:

• pacjenci z hiperprolaktynemią w obecności guza w okolicy podwzgórzowo-przysadkowej. Kobiety z różnymi zaburzeniami cyklu miesiączkowego (niedobór fazy lutealnej, cykle bezowulacyjne lub brak miesiączki), podwyższonym poziomem prolaktyny i guzem w okolicy podwzgórzowo-przysadkowej. W tej grupie pacjentów należy wyróżnić pacjentów z mikrogruczolakiem przysadki, u których leczenie parlodelem lub norprolaktem jest możliwe pod ścisłym nadzorem położnika-ginekologa, neurochirurga i okulisty, a także pacjentów z makrogruczolakami przysadki, którzy powinni być leczeni przez neurochirurga, albo przez radioterapię przysadki, albo przez usunięcie guza;
• pacjentki z hiperprolaktynemią bez uszkodzeń okolicy podwzgórzowo-przysadkowej. Kobiety z zaburzeniami cyklu miesiączkowego podobnymi do podgrupy z wyraźną produkcją estrogenów jajnikowych, zwiększonym poziomem prolaktyny. Lekami z wyboru w tej postaci są parlodel i norprolact.

Leczenie niepłodności immunologicznej

Aby pokonać barierę immunologiczną śluzu szyjkowego stosuje się: terapię prezerwatywną, niespecyficzne odczulanie, niektóre leki immunosupresyjne oraz metody wspomaganego rozrodu (sztuczna inseminacja nasieniem męża).

Metody wspomaganego rozrodu

W przypadkach, gdy leczenie niepłodności u pary małżeńskiej metodami terapii zachowawczej, a w razie konieczności także leczenia operacyjnego, nie przynosi oczekiwanych efektów, możliwe jest zastosowanie metod wspomaganego rozrodu. Należą do nich:

• Sztuczna inseminacja (AI):
  • nasienie męża (IISM);
  • nasienie dawcy (IISD).
• Zapłodnienie in vitro:
  • z transferem zarodka (IVF PE);
  • z donacją oocytów (IVF OD).
• Macierzyństwo zastępcze.

Zastosowanie tych metod leży w gestii specjalistów medycyny rozrodu i ośrodków planowania rodziny, ale praktykujący lekarze powinni znać możliwości wykorzystania tych metod, wskazania i przeciwwskazania do ich stosowania.

Techniki wspomaganego rozrodu polegają na manipulacji plemnikami i komórkami jajowymi in vitro w celu stworzenia zarodka.

Wspomagane technologie rozrodu (ART) mogą skutkować ciążami mnogimi zarodków, ale ryzyko jest niższe niż w przypadku kontrolowanej hiperstymulacji jajników. Jeśli ryzyko wystąpienia wad genetycznych jest wysokie, zarodek powinien zostać przebadany pod kątem wad przed implantacją.

Zapłodnienie in vitro (IVF) może być stosowane w leczeniu niepłodności spowodowanej oligospermią, przeciwciałami plemnikowymi, dysfunkcją jajowodów lub endometriozą, a także niewyjaśnioną niepłodnością. Procedura obejmuje kontrolowaną hiperstymulację jajników, pobranie oocytów, zapłodnienie, hodowlę zarodków i transfer zarodków. Klomifen w połączeniu z gonadotropinami lub gonadotropinami w monoterapii może być stosowany w celu hiperstymulacji jajników. Agoniści lub antagoniści GnRH mogą być często stosowani w celu zapobiegania przedwczesnej owulacji.

Po wystarczającym wzroście pęcherzyka podaje się hCG w celu wywołania ostatecznego dojrzewania pęcherzyka. 34 godziny po podaniu hCG oocyty pobiera się przez punkcję pęcherzyka, przezpochwowo pod kontrolą USG lub rzadziej laparoskopowo. Wykonuje się in vitro inseminację oocytów.

Próbka nasienia jest zazwyczaj kilkakrotnie przemywana podłożem do hodowli tkankowej i zagęszczana w celu zwiększenia ruchliwości plemników. Dodaje się dodatkowe plemniki, a następnie hoduje oocyty przez 2–5 dni. Tylko jeden lub kilka z powstałych zarodków jest przenoszonych do macicy, minimalizując ryzyko ciąży mnogiej, które jest najwyższe w przypadku zapłodnienia in vitro. Liczba przeniesionych zarodków jest określana na podstawie wieku kobiety i prawdopodobnej reakcji na zapłodnienie in vitro (IVF). Inne zarodki mogą być zamrożone w ciekłym azocie i przeniesione do macicy w kolejnym cyklu.

Transfer gamet do jajowodu (GIFT) jest alternatywą dla zapłodnienia in vitro, ale jest rzadko stosowany u kobiet z niewyjaśnioną niepłodnością lub prawidłową funkcją jajowodów w połączeniu z endometriozą. Wiele oocytów i plemników uzyskuje się w ten sam sposób, jak w zapłodnieniu in vitro, ale transfer wykonuje się przezpochwowo pod kontrolą USG lub laparoskopowo do dystalnych jajowodów, gdzie dochodzi do zapłodnienia. W większości ośrodków leczenia niepłodności wskaźnik powodzenia wynosi około 25-35%.

Docytoplazmatyczne wstrzyknięcie plemnika jest stosowane, gdy inne techniki zawiodły lub gdy stwierdzono poważną dysfunkcję plemników. Plemniki wstrzykuje się do oocytu, a zarodek hoduje się i przenosi w sposób podobny do zapłodnienia in vitro (IVF). W 2002 r. ponad 52% wszystkich wspomaganych technik rozrodczych w Stanach Zjednoczonych przeprowadzono przy użyciu docytoplazmatycznego wstrzyknięcia plemnika. Ponad 34% wspomaganych technik rozrodczych zakończyło się ciążą, przy czym 83% urodzeń było żywych.

Inne procedury obejmują połączenie zapłodnienia in vitro i dojajowodowego transferu gamet (GIFT), wykorzystanie oocytów dawcy i transfer zamrożonych zarodków do matki zastępczej. Niektóre z tych technologii mają kwestie moralne i etyczne (np. legalność macierzyństwa zastępczego, selektywna redukcja liczby wszczepianych zarodków w ciążach wielozarodkowych).