Zakażenie wirusem cytomegalii

Zakażenie cytomegalowirusem, czyli cytomegalowirus, jest przewlekłą chorobą człowieka o etiologii wirusowej, charakteryzującą się różnorodnością form procesu patologicznego, od zakażenia utajonego do klinicznie wyrażonej choroby uogólnionej.

Kody ICD-10

• B25. Choroba cytomegalowirusowa.
• B27.1. Mononukleoza cytomegalowirusowa.
• B35.1. Wrodzone zakażenie cytomegalowirusem.
• B20.2. Choroba związana z wirusem HIV z objawami choroby cytomegalowirusowej.

Co jest przyczyną zakażenia cytomegalowirusem?

Zakażenie cytomegalowirusem jest wywoływane przez cytomegalowirusa (CMV, ludzki wirus opryszczki typu 5), który może powodować zakażenie o różnym nasileniu. Zespół zakaźny jest podobny do mononukleozy zakaźnej, ale nie występuje wyraźne zapalenie gardła. Ciężkie objawy miejscowe, w tym zapalenie siatkówki, rozwijają się u pacjentów zakażonych wirusem HIV, a rzadziej po przeszczepie narządu i u innych pacjentów z obniżoną odpornością. Ciężkie ogólnoustrojowe zaangażowanie występuje u noworodków lub osób z obniżoną odpornością. Hodowla, testy serologiczne, biopsja i oznaczanie antygenów lub kwasów nukleinowych są przydatne w diagnostyce laboratoryjnej. Ganciclovir i inne leki przeciwwirusowe są stosowane w ciężkich przypadkach choroby, szczególnie w zapaleniu siatkówki.

Cytomegalowirus jest szeroko rozpowszechniony. Zakażone osoby wydalają wirusa z moczem lub śliną przez wiele miesięcy; wirus jest obecny w płynach biologicznych, krwi; narządy dawcy mogą powodować chorobę u podatnych biorców. Zakażenie cytomegalowirusem jest przenoszone przez łożysko, podczas porodu. W populacji ogólnej zakażenie wzrasta wraz z wiekiem: od 60 do 90% dorosłych jest zakażonych cytomegalowirusem. Wysokie wskaźniki zakażeń obserwuje się wśród grup o niskim poziomie społeczno-ekonomicznym.

Jakie są objawy zakażenia cytomegalowirusem?

Wrodzone zakażenie cytomegalowirusem może mieć charakter utajony, czyli nie powodować żadnych skutków; powodować chorobę objawiającą się gorączką, zapaleniem wątroby, zapaleniem płuc, a u noworodków poważnym uszkodzeniem mózgu; prowadzić do urodzenia martwego dziecka lub śmierci w okresie okołoporodowym.

Nabyte zakażenie cytomegalowirusem może przebiegać bezobjawowo. Może wywołać chorobę charakteryzującą się gorączką (mononukleoza CMV), zapaleniem wątroby z podwyższonym poziomem aminotransferaz, atypową limfocytozą podobną do mononukleozy zakaźnej oraz splenomegalią.

Zespół postperfuzyjny/posttransfuzyjny może rozwinąć się w ciągu 2-4 tygodni po transfuzji produktów krwiopochodnych zakażonych cytomegalowirusem. Rozwija się gorączka trwająca 2-3 tygodnie i zapalenie wątroby CMV.

U pacjentów z obniżoną odpornością główną przyczyną zachorowań i zgonów jest zakażenie cytomegalowirusem.

U pacjentów z zakażeniem cytomegalowirusem (nabytym lub rozwiniętym w wyniku aktywacji utajonego patogenu) możliwe są zmiany w płucach, przewodzie pokarmowym, ośrodkowym układzie nerwowym i nerkach. Po przeszczepie narządu powikłania te występują w 50% przypadków i są wysoce śmiertelne. Uogólnione zakażenie CMV zwykle objawia się zapaleniem siatkówki, zapaleniem mózgu i chorobą wrzodową jelita grubego lub przełyku w terminalnym stadium AIDS.

Jak diagnozuje się zakażenie cytomegalowirusem?

Zakażenie cytomegalowirusem podejrzewa się u zdrowych osób z zespołami podobnymi do mononukleozy; u osób z obniżoną odpornością z objawami żołądkowo-jelitowymi, ośrodkowym układem nerwowym lub ocznymi; oraz u noworodków z objawami ogólnoustrojowymi. Diagnostyka różnicowa nabytego zakażenia CMV obejmuje wirusowe zapalenie wątroby i mononukleozę zakaźną. Brak zapalenia gardła i limfadenopatii oraz negatywna reakcja na przeciwciała heterofilne są bardziej charakterystyczne dla pierwotnej mononukleozy wywołanej przez CMV niż wirus Epsteina-Barr. Testy serologiczne pomagają odróżnić zakażenie CMV od wirusowego zapalenia wątroby. Laboratoryjne potwierdzenie zakażenia CMV jest konieczne tylko w przypadku diagnostyki różnicowej z innymi chorobami, które dają podobny obraz kliniczny. CMV można wyizolować z moczu, innych płynów ustrojowych i tkanek. Cytomegalowirus może być wydalany przez wiele miesięcy i lat po zakażeniu, co nie jest dowodem aktywnej infekcji. Serokonwersja jest wskazana przez zmianę miana przeciwciał przeciwko cytomegalowirusowi. U pacjentów z obniżoną odpornością biopsja jest często konieczna w celu udowodnienia patologii wywołanej przez CMV; Przydatna jest również PCR, która pozwala na określenie ładunku wirusowego. U dzieci diagnozę można potwierdzić, wykonując posiew moczu.

Jak leczy się zakażenie cytomegalowirusem?

U pacjentów z AIDS objawy zapalenia siatkówki wywołanego przez CMV są łagodzone przez leki przeciwwirusowe. Większość pacjentów otrzymuje gancyklowir 5 mg/kg dożylnie dwa razy dziennie przez 2 do 3 tygodni lub walgancyklowir 900 mg doustnie dwa razy dziennie przez 21 dni. Jeśli początkowe leczenie zakażenia CMV okaże się nieskuteczne nawet raz, należy zmienić lek. Po podaniu dawki początkowej pacjent powinien otrzymywać leczenie podtrzymujące lub supresyjne walgancyklowirem 900 mg doustnie raz dziennie, aby zatrzymać postęp choroby. Leczenie podtrzymujące zakażenia CMV walgancyklowirem 5 mg/kg dożylnie raz dziennie jest przydatne w zapobieganiu nawrotom. Alternatywnie, foskarnet można stosować z gancyklowirem lub bez niego, w dawce początkowej 90 mg/kg dożylnie co 12 godzin przez 2-3 tygodnie, a następnie w leczeniu podtrzymującym 90-120 mg/kg dożylnie raz dziennie. Działania niepożądane dożylnego foskarnetu są znaczące i obejmują nefrotoksyczność, hipokalcemię, hipomagnezemię, hipokaliemię, hiperfosfatemię i zaangażowanie ośrodkowego układu nerwowego. Terapia skojarzona gancyklovirem i foskarnetem zwiększa ryzyko działań niepożądanych. Leczenie zakażenia cytomegalowirusem sidovirem przeprowadza się w dawce początkowej 5 mg/kg dożylnie raz w tygodniu przez 2 tygodnie, a następnie podaje się lek raz na dwa tygodnie (dawka podtrzymująca). Skuteczność jest podobna do skuteczności gancykloviru lub foskarnetu. Stosowanie sidoviru jest ograniczone przez znaczące działania niepożądane, takie jak niewydolność nerek. Aby zmniejszyć nefrotoksyczność, probenecyd należy podawać z każdą dawką, a organizm należy nawodnić. Należy pamiętać, że sam probenecyd może powodować znaczące działania niepożądane (wysypka, gorączka, ból głowy).

W przypadku długotrwałego leczenia pacjentów można stosować implanty oczne z gancyklowirem. Wstrzyknięcia śródgałkowe do ciała szklistego są przydatne, gdy inne środki terapeutyczne są nieskuteczne lub gdy są przeciwwskazane (terapia desperacka). Takie leczenie zakażenia cytomegalowirusem obejmuje wstrzyknięcia gancyklowiru lub foskarnetu. Potencjalne skutki uboczne takiego leczenia mogą obejmować retinotoksyczność, krwotok do ciała szklistego, zapalenie wnętrza gałki ocznej, odwarstwienie siatkówki, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego i powstawanie zaćmy. Sidovir może prowadzić do rozwoju zapalenia tęczówki lub hipotonii ocznej. Ale nawet przy takiej terapii pacjenci potrzebują systemowego stosowania leków przeciwwirusowych, aby zapobiec uszkodzeniu drugiego oka lub tkanek pozagałkowych. Ponadto zwiększenie poziomu limfocytów CD4+ do poziomu powyżej 200 komórek/μl w połączeniu z systemowymi lekami przeciwwirusowymi pozwala ograniczyć stosowanie implantów ocznych.

Leki przeciwko CMV są stosowane w leczeniu cięższych schorzeń niż zapalenie siatkówki, ale ich skuteczność jest znacznie niższa niż w leczeniu zapalenia siatkówki. Ganciclovir w połączeniu z immunoglobuliną jest stosowany w leczeniu zapalenia płuc wywołanego cytomegalowirusem u pacjentów, którzy przeszli przeszczep szpiku kostnego.

Zapobieganie zakażeniom cytomegalowirusem jest konieczne u biorców narządów miąższowych i komórek hematopoetycznych. Stosuje się te same leki przeciwwirusowe.

Jakie są rokowania w przypadku zakażenia cytomegalowirusem?

Zakażenie cytomegalowirusem ma korzystne rokowanie, jeśli rozpoznanie zapalenia płuc, zapalenia przełyku, zapalenia okrężnicy, zapalenia siatkówki, polineuropatii cytomegalowirusowej zostanie postawione wcześnie i terapia etiotropowa zostanie rozpoczęta w odpowiednim czasie. Późne wykrycie patologii siatkówki cytomegalowirusowej i rozwój jej rozległych uszkodzeń prowadzi do trwałej utraty wzroku lub jego całkowitej utraty. Uszkodzenie płuc, jelit, nadnerczy, mózgu i rdzenia kręgowego przez cytomegalowirus może powodować niepełnosprawność u pacjentów lub prowadzić do śmierci.