Mięśniak macicy

Mięśniak macicy to łagodny, hormonozależny guz, który rozwija się w warstwie mięśniowej macicy.

Guz składa się z włókien mięśni gładkich z włączeniem tkanki łącznej. Tkanka mięśniowa to miąższ guza, a tkanka łączna to podścielisko. Rozwojowi guzów tego typu towarzyszy bezwzględny lub względny hiperestrogenizm.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologia

Jest to jeden z najczęstszych nowotworów żeńskich narządów płciowych. Wykrywany jest u 10-27% pacjentek ginekologicznych, a podczas badań profilaktycznych wykrywany jest po raz pierwszy u 1-5% badanych.

Po 50. roku życia mięśniaki rozwijają się u 20–80% kobiet.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Przyczyny mięśniaki macicy

Dokładna przyczyna mięśniaków macicy jest niejasna. Uważa się jednak, że zaburzenia hormonalne, otyłość i predyspozycje genetyczne odgrywają rolę w rozwoju choroby.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Objawy mięśniaki macicy

Mięśniaki macicy mają bardzo polimorficzne objawy, które zależą od wieku pacjentki, czasu trwania choroby, lokalizacji i wielkości guza, jego typu morfogenetycznego, a także współistniejących chorób narządów płciowych i pozagenitalnych. W 42% przypadków guzy rozwijają się bezobjawowo przez długi czas.

Ryzyko złośliwej transformacji mięśniaków macicy jest dość niskie - w granicach 0,25-0,75% (w okresie pomenopauzalnym - 2,6-3,7%). Jednocześnie nowotwory te często łączą się z rakiem endometrium (4-37%), gruczołów piersiowych (1,3-5,7%), trzustki (do 16,5%).

Objawy są ściśle związane z lokalizacją węzła mięśniakowatego, jego rozmiarem i szybkością wzrostu guza. Pierwsze objawy mięśniaka macicy w większości przypadków ujawniają się w wieku trzydziestu pięciu do czterdziestu lat, ponieważ w tym okresie produkcja hormonów płciowych w organizmie zaczyna się zmniejszać. We wczesnych stadiach niektóre formy choroby mogą być bezobjawowe.

Główne cechy:

• krwawienie z macicy;
• ciężkie i przedłużające się miesiączki;
• ból ciągnący i ściskający w dolnej części brzucha;
• promieniowanie bólu do odcinka lędźwiowego, kończyn dolnych;
• częste oddawanie moczu;
• zaparcie;
• uderzenia gorąca;
• niedokrwistość.
• ból,
• krwawienie,
• dysfunkcja sąsiednich narządów,
• wzrost guza.

Częste parcie na mocz występuje, gdy guz rośnie w kierunku pęcherza, wywierając na niego nacisk. Zaparcia są związane ze wzrostem guza w kierunku odbytu, który uciska jego światło i powoduje zatrzymanie stolca. Ważne jest również zwrócenie uwagi na to, które objawy mięśniaków macicy są wtórne. Należą do nich zawroty głowy, ból głowy i ogólne pogorszenie stanu zdrowia, często związane z anemią wynikającą ze spadku poziomu hemoglobiny i czerwonych krwinek, ból serca może być powodem do niepokoju, a dyskomfort i ból mogą również wystąpić podczas stosunku płciowego.

Ból

Z reguły ból jest zlokalizowany w dolnej części brzucha i dolnej części pleców. Stały, pulsujący ból towarzyszy mięśniakom podotrzewnowym i jest spowodowany rozciąganiem otrzewnej i/lub uciskiem splotów nerwów miednicy. Często silny, długotrwały ból jest związany z szybkim wzrostem guza. Ostry ból występuje głównie wtedy, gdy dopływ krwi do guza jest zaburzony, czego postęp może prowadzić do rozwoju obrazu klinicznego ostrego brzucha. Skurczowy ból podczas menstruacji towarzyszy podśluzówkowej lokalizacji guza i wskazuje na długą historię procesu patologicznego. Jednocześnie ból u pacjentek z mięśniakami macicy może być spowodowany chorobami innych narządów lub układów: zapaleniem pęcherza moczowego, zapaleniem okrężnicy, endometriozą, zapaleniem przydatków macicy, zapaleniem nerwów różnego pochodzenia itp.

Krwawienie

Krwawienie jest najczęstszym objawem mięśniaków macicy. Obfite i długotrwałe miesiączki (menorrhagia) są typowe dla podśluzówkowej lokalizacji guza. Ich pochodzenie wynika ze zmniejszenia napięcia macicy, zwiększenia powierzchni miesiączkowej, a także ze strukturalnych cech naczyń zaopatrujących podśluzówkowe węzły mięśniakowe (w naczyniach tych zanikają przydanki, co zwiększa ich przepuszczalność i jednocześnie zmniejsza aktywność skurczową, gdy integralność naczyń jest naruszona). Acykliczne krwawienia maciczne (metrorrhagia) są bardziej typowe dla śródmięśniowej i podotrzewnowej lokalizacji nowotworu, ale ich najczęstszą przyczyną są współistniejące zmiany patologiczne w endometrium.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Dysfunkcja sąsiednich narządów

Zmiany w funkcjonowaniu sąsiednich narządów obserwuje się zazwyczaj przy podotrzewnowej, szyjnej i międzywięzadłowej lokalizacji węzłów i/lub stosunkowo dużych rozmiarach guzów. Węzły zlokalizowane przed macicą wywierają nacisk na drogi moczowe i przyczyniają się do upośledzenia oddawania moczu z późniejszym tworzeniem się wodniaka moczowodu, wodonercza i odmiedniczkowego zapalenia nerek; guzy zaszyjkowe komplikują czynność defekacji. Jednak w niektórych przypadkach przyczyną dysfunkcji sąsiednich narządów może być niewielki mięśniak macicy; fakt ten tłumaczy się wspólnymi mechanizmami unerwienia, krążenia krwi i limfy układu rozrodczego i moczowego u kobiet, a także anatomicznymi i embrionalnymi powiązaniami między narządami tych układów.

Wzrost guza

Wzrost mięśniaków macicy często determinuje przebieg kliniczny choroby. Generalnie guz rośnie powoli, ale występuje również szybki wzrost wielkości guza. Szybki wzrost nowotworu oznacza wzrost jego parametrów w ciągu roku lub krótszego okresu o wielkość odpowiadającą 5-tygodniowej ciąży. Przyczynami szybkiego wzrostu nowotworu mogą być przyspieszone procesy proliferacji w tkance guza, jego złośliwa transformacja. Wzrost wielkości macicy jest możliwy wraz z rozwojem obrzęku węzła z powodu zaburzenia jego ukrwienia.

Mięśniak podśluzówkowy macicy

Jednym z najczęstszych objawów powstawania mięśniaków podśluzówkowych jest krwawienie z macicy. Można je zaobserwować zarówno w trakcie miesiączki, jak i między nimi. Podczas miesiączki mogą występować bóle skurczowe. I tylko w bardzo rzadkich przypadkach może nie objawiać się w żaden sposób. Ilość wydalanej krwi nie ma związku z rozmiarem guzka. Ponadto do objawów mięśniaków podśluzówkowych zalicza się stan anemiczny pacjentki, charakteryzujący się ogólnym osłabieniem, bladością skóry, związaną z dużą utratą krwi, zarówno w trakcie miesiączki, jak i między nimi.

Formularze

Mięśniaki macicy można klasyfikować według struktury histologicznej, typu morfogenetycznego, a także liczby i lokalizacji mięśniaków.

Ze względu na budowę histologiczną guza wyróżnia się: mięśniaka właściwego – guz rozwijający się głównie z tkanki mięśniowej; włókniaka – guz z tkanki łącznej; włókniakomięśniaka – guz rozwijający się głównie z tkanki gruczołowej.

Ze względu na typ morfogenetyczny, zależnie od stanu funkcjonalnego elementów mięśniowych, wyróżnia się:

• proste (łagodna hiperplazja mięśni, brak mitoz);
• proliferujące (komórki nowotworowe zachowują prawidłową strukturę, jednak w porównaniu z mięśniakami macicy ich liczba na jednostkę powierzchni jest znacznie większa, liczba mitoz nie przekracza 25%);
• presarkomy (guzy charakteryzujące się obecnością licznych ognisk rozrostu elementów miogennych o atypii, liczba mitoz sięga 75%).

Ze względu na lokalizację węzłów mięśniakowatych wyróżnia się następujące typy:

• podsurowicówkowe – ogniska zlokalizowane są głównie pod otrzewną na powierzchni macicy;
• śródścienne – o węzłach zlokalizowanych w grubości mięśnia macicy;
• podśluzówkowa lub podśluzówkowa – z mięśniakowatymi węzłami zlokalizowanymi pod endometrium i zakłócającymi kształt jamy macicy;
• śródbarwnikowe – ogniska lokalizują się w grubości więzadła szerokiego macicy, zmieniając topografię naczyń macicznych i moczowodów;
• Guzy szyjki macicy charakteryzują się niską lokalizacją nowotworu w okolicy szyjki macicy i cieśni macicy.

Węzły mięśniakowate nie są dostatecznie zaopatrzone w naczynia krwionośne, z których większość przechodzi przez torebkę tkanki łącznej.

Stopień rozwoju naczyń zależy od lokalizacji węzłów. Węzły śródścienne mają wyraźną szypułę naczyniową; węzły podsurowicze są słabo zaopatrzone w naczynia; węzły podśluzówkowe nie mają szypuły naczyniową. Bezpośrednio w węzłach mięśniakowatych naczynia są proste, słabo rozgałęzione i nie ma w nich przydanek. Wszystko to predysponuje do procesów martwiczych w guzie, przekrwienia, żylaków, zakrzepicy, zawałów krwotocznych.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Komplikacje i konsekwencje

Powikłaniom związanym z zaburzeniem krążenia krwi w okolicy guza towarzyszy w większości przypadków obraz kliniczny ostrego procesu zapalnego, aż do wystąpienia ostrego brzucha.

1. Obrzęk. Węzły są miękkie, blado zabarwione na przekroju, wilgotne o „spłaszczonej, jednorodnej powierzchni”. Elementy tkanki łącznej i mięśni są rozpychane przez sączący się płyn i ulegają zmianom zwyrodnieniowym. Te same procesy zachodzą w ścianach naczyń krwionośnych. Mięśniaki śródmiąższowe najczęściej ulegają obrzękowi. W miarę postępu obrzęku tworzą się jamy wypełnione płynem. Włókna mięśniowe ulegają zwyrodnieniu szklistemu. Gdy węzeł puchnie, staje się szklisty i występują różne zaburzenia w jego odżywianiu. Takie nowotwory nazywane są torbielowatymi.
2. Martwica węzłów chłonnych. Obserwuje się ją w 6,8-16% przypadków. Najczęściej obserwuje się ją w węzłach podsurowicówkowych i podśluzówkowych, zwłaszcza w czasie ciąży i w okresie poporodowym. Występują martwica sucha, mokra i czerwona. Martwica sucha (krzepnięcia) charakteryzuje się obkurczaniem tkanek, a w obszarach podlegających martwicy tworzą się jamy. Zmiany te występują głównie w okresie menopauzy. Martwica mokra charakteryzuje się zmiękczeniem i martwicą mokrą z tworzeniem jam przypominających torbiele wypełnionych martwiczą tkanką. Martwica czerwona (krwotoczna) najczęściej rozwija się w czasie ciąży i w mięśniakach śródściennych. Węzeł staje się czerwony lub brązowoczerwony, miękki w konsystencji i pachnie zgniłą rybą. Mikroskopowo - rozszerzenie i zakrzepica żył z hemolizą krwi. Objawy kliniczne martwicy węzłów chłonnych obejmują silny ból w dolnej części brzucha, czasami skurcze, podwyższoną temperaturę ciała i dreszcze.
3. Zakażenie węzłów chłonnych, ropienie i ropień. Zmiany te często występują z powodu martwicy węzłów podśluzówkowych z powodu zakażenia wstępującego. Podobne zmiany są możliwe w węzłach podsurowicówkowych i śródściennych - drogą krwiopochodną. Najczęściej przyczyną są paciorkowce, gronkowce i E. coli. Objawy ropienia węzła chłonnego objawiają się gorączką, dreszczami, zmianami stanu ogólnego, bólem w podbrzuszu.
4. Osady soli w węzłach. Obserwuje się je w ogniskach, które przeszły zmiany wtórne. Sole fosforowe, węglowe i siarczanowe są impregnowane. Osady te często obserwuje się na powierzchni guza, tworząc szkielet o gęstości kamienistej. Możliwe jest również całkowite zwapnienie guza.
5. Transformacja śluzowa. Ujawniono zmiany myksomatyczne. Guz ma wygląd galaretowaty z masywnymi, półprzezroczystymi, żółtawymi inkluzjami.
6. Zanik węzłów. Określa się stopniowe zmniejszanie się i zmniejszanie guza. Najczęściej takie zmiany występują w okresie menopauzy. Zanik jest również możliwy przy kastracji lub leczeniu androgenami.
7. Często występuje hiperplazja endometrium różnego typu. Gruczołowo-torbielowata hiperplazja endometrium występuje w 4% przypadków, hiperplazja podstawna – w 3,6%, atypowa i ogniskowa gruczolakowatość – w 1,8%, a polipy endometrium – w 10% obserwacji. Według Ya. V. Bohmana (1985) atypowa hiperplazja występuje w 5,5% przypadków, gruczolakorak – w 1,6% przypadków.

[ 26 ], [ 27 ]

Diagnostyka mięśniaki macicy

Anamneza. Charakterystyczny jest wiek pacjentek, gdyż mięśniaki macicy występują częściej w wieku rozrodczym, przed menopauzą; zaburzenia miesiączkowania, zespół bólowy, objawy ucisku sąsiednich narządów.

Stan ginekologiczny. Podczas badania szyjki macicy należy wykluczyć obecność węzłów chłonnych szyjki macicy, zapalenia szyjki macicy, chorób szyjki macicy oraz wykonać kolposkopię.

W przypadku mięśniaków szyjki macicy stwierdza się przemieszczenie ujścia zewnętrznego, zwiększenie rozmiaru szyjki macicy, jej zagęszczenie i deformację.

Podczas badania pochwy należy zwrócić uwagę na ruchomość i wielkość szyjki macicy, wielkość, konsystencję i cechy powierzchni macicy. Aby określić lokalizację węzłów, należy zwrócić uwagę na stan aparatu więzadłowego, lokalizację przydatków.

Diagnostyka ultrasonograficzna pomaga dokładnie zidentyfikować guz, jego lokalizację, rozmiar i odróżnić węzły mięśniakowate od guzów jajnika i innych procesów w miednicy małej. Nowoczesne zasady diagnostyki mięśniaków macicy obejmują określenie objętości macicy podczas badania ultrasonograficznego, ponieważ wskaźnik ten najbardziej obiektywnie odzwierciedla rzeczywistą wielkość guza.

Wielkość macicy podczas badania obiektywnego i ultrasonograficznego

Miesiączka (tygodnie)	Okres poczęcia (tygodnie)	Długość (mm)	Szerokość (mm)	Wymiar przód-tył (mm)	Objętość ( mm2 )
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45	94 000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3 000
10	8	112	83	58	229 000
11	9	118	39	62	287 000
12	10	122	95	66	342 000
13	11	135	102	70	365000

Rezonans magnetyczny u pacjentek z mięśniakami macicy i endometriozą pomaga określić lokalizację węzłów, w tym szyjnych, i ustalić zmiany zwyrodnieniowe. W przypadku węzłów podsurowicówkowych możliwe jest określenie „szypuły” węzła, jego wzrostu dośrodkowego. Ponadto ujawnia się wyraźny obraz relacji do jamy i ścian macicy, konturowana jest torebka ognisk.

Wśród metod diagnostycznych dużą rolę odgrywają inwazyjne metody badawcze, takie jak: sondowanie macicy, histeroskopia oraz diagnostyczne łyżeczkowanie jamy macicy.

Sondowanie. W przypadku węzłów śródściennych i podśluzówkowych, jama macicy powiększa się, a w obecności węzłów podśluzówkowych ujawnia się wysunięcie ścian macicy.

Kiretaż diagnostyczny. Wykonuje się go w celu diagnozy zmian w stanie endometrium: faz cyklu miesiączkowego, polipowatości i raka. W praktyce, aby wykluczyć raka kanału szyjki macicy, wykonuje się oddzielne łyżeczkowanie diagnostyczne błony śluzowej macicy i kanału szyjki macicy.

Sondowanie i zwłaszcza łyżeczkowanie macicy w przypadku mięśniaków jest niebezpieczne ze względu na możliwość wprowadzenia zakażenia do węzłów i przerwania ciągłości węzłów podśluzówkowych. Biorąc pod uwagę powyższe, wskazane jest szersze stosowanie histeroskopii.

Histeroskopia. Służy do diagnozowania węzłów podśluzówkowych i określania stanu endometrium.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Leczenie mięśniaki macicy

Należy wykluczyć taktykę biernej obserwacji medycznej pacjentów.

Leczenie mięśniaków macicy zależy od objawów, wielkości, liczby i lokalizacji mięśniaków, chęci pacjentki do zachowania funkcji rozrodczych, wieku, obecności współistniejącej patologii, cech patogenezy i morfogenezy nowotworu oraz lokalizacji ognisk.

Uzasadniona patogenetycznie koncepcja leczenia to łączone działanie - chirurgiczne i lecznicze. Dlatego, pomimo pojawienia się nowych technologii chirurgicznych (stosowanie sprzętu endoskopowego, laserów, elektrochirurgii i kriochirurgii), terapia hormonalna nie straciła na znaczeniu. Celem leczenia zachowawczego jest zmniejszenie nasilenia objawów klinicznych i/lub rozmiaru nowotworu. W tym celu obecnie powszechnie stosuje się gestageny, androgeny, antyandrogeny, agonisty hormonu uwalniającego gonadotropinę (a-Gn-RH).

Agoniści GnRH (zoladex) przepisuje się pacjentom w ramach przygotowania przedoperacyjnego w celu:

• zmniejszenie objętości guza i stworzenie korzystnych warunków do interwencji chirurgicznej;
• zmniejszenie spodziewanej śródoperacyjnej utraty krwi.

Wskazaniami do leczenia operacyjnego pacjentów są:

• duży rozmiar guza (powyżej 14 tygodnia ciąży);
• podśluzówkowe umiejscowienie nowotworu, któremu towarzyszą przedłużone i obfite miesiączki, niedokrwistość;
• szybki wzrost guza;
• mięśniaki podotrzewnowe na cienkiej podstawie (na „szypułce”); guzy te wiążą się z dużym ryzykiem skrętu podstawy węzła i późniejszego rozwoju jego martwicy;
• martwica węzła mięśniakowatego;
• dysfunkcja sąsiednich narządów;
• mięśniak szyjki macicy zlokalizowany w pochwie;
• połączenie nowotworu z innymi chorobami narządów płciowych wymagające interwencji chirurgicznej;
• niepłodność (w przypadkach, w których udowodniono w sposób przekonujący, że przyczyną niepłodności są mięśniaki macicy).

Leczenie chirurgiczne dzieli się na radykalne, półradykalne i zachowawcze. Ze względu na charakter dostępu do narządów miednicy, operacje dzieli się na brzuszne i pochwowe. Zakres interwencji chirurgicznej zależy od wieku pacjentki, współistniejących chorób ginekologicznych (stan endometrium, szyjki macicy, jajników, jajowodów), funkcji rozrodczych.

Do radykalnych operacji zalicza się:

• usunięcie macicy;
• amputacja napochwowa macicy.

Do operacji półradykalnych, po których zachowana jest funkcja menstruacyjna, ale funkcja rozrodcza kobiety zostaje utracona, zalicza się:

• usunięcie macicy;
• wysoka amputacja macicy.

Do konserwatystów:

• wyłuszczenie węzłów chłonnych (konserwatywna miomektomia);
• usunięcie węzłów podśluzówkowych.

Konserwatywna miomektomia jest wykonywana u młodych kobiet zainteresowanych zachowaniem funkcji rozrodczych. Konserwatywna miomektomia w przypadku guzów podsurowicówkowych jest wykonywana zarówno laparotomią, jak i laparoskopią. W przypadku guzów podśluzówkowych miomektomię można wykonać za pomocą histeroresektoskopii.

Radioterapia mięśniaków macicy ma przede wszystkim znaczenie historyczne.

Wskazaniami do zastosowania radioterapii jest niemożność zastosowania leczenia operacyjnego i hormonalnego.

Skuteczność radioterapii wynika z zahamowania czynności jajników i objawia się zmniejszeniem rozmiaru guza i ustaniem krwawienia.