Mięśniak macicy

Mięśniak macicy to łagodny hormon zależny od guza, który rozwija się z warstwy mięśniowej macicy.

Guz składa się z włókien mięśni gładkich z tkanką łączną. Tkanka mięśniowa jest miąższem guza, a tkanką łączną jest zrąb. Rozwojowi guzów tego typu towarzyszy bezwzględna lub względna hiperestrogenia.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Epidemiologia

Jest to jeden z najczęstszych nowotworów żeńskich narządów płciowych. Wykrywany jest u 10-27% pacjentów ginekologicznych, a do badań profilaktycznych po raz pierwszy występuje u 1-5% badanych.

Po 50 latach mięśniak rozwija się u 20% - 80% kobiet.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Przyczyny włókniaki macicy

Dokładna przyczyna rozwoju mięśniaków macicy jest niejasna. Niemniej jednak zakłada się rolę zaburzeń równowagi hormonalnej, otyłości i predyspozycji genetycznych w rozwoju choroby.

[23], [24], [25], [26]

Objawy włókniaki macicy

Mięśniak macicy ma bardzo polimorficzne objawy i zależy od wieku pacjenta, czasu trwania choroby, lokalizacji i wielkości guza, jego typu morfogenetycznego, a także towarzyszących schorzeń narządów płciowych i narządów płciowych. W 42% przypadków guzy rozwijają się bezobjawowo przez długi czas.

Ryzyko złośliwej transformacji mięśniaków macicy jest dość niskie - w zakresie 0,25-0,75% (w okresie pomenopauzalnym - 2,6-3,7%). Jednocześnie nowotwory te często łączy się z rakiem endometrium (4-37%), gruczołami mlecznymi (1,3-5,7%), trzustką (do 16,5%).

Objawy mają ścisły związek z lokalizacją węzła myomatycznego, jego wielkością i stopniami wzrostu guza. Pierwsze objawy włókniakowatości macicy w większości przypadków dają się odczuć od trzydziestu pięciu do czterdziestu lat, ponieważ w tym okresie produkcja hormonów płciowych w organizmie zaczyna się zmniejszać. We wczesnym stadium niektóre postacie choroby mogą przebiegać bezobjawowo.

Główne cechy:

• krwawienie z macicy;
• obfite i długie okresy;
• ciągnięcie i naciskanie bólu w podbrzuszu;
• napromieniowanie bólu w okolicy lędźwiowej, kończynach dolnych;
• częste oddawanie moczu;
• zaparcie;
• uderzenia gorąca;
• anemia.
• ból,
• krwawienie,
• naruszenie funkcji sąsiednich narządów,
• wzrost guza.

Częste impulsy do oddawania moczu występują, gdy wzrost guza następuje w kierunku pęcherza, ściskając go. Zaparcie jest związane ze wzrostem guza w kierunku odbytnicy, z powodu którego ściska się jego światło i utrzymuje stolec. Należy również zwrócić uwagę na to, jakie objawy mięśniaki macicy są wtórne. Należą do nich zawroty głowy, ból głowy i ogólne pogorszenie stanu zdrowia, często związane z niedokrwistością, wynikające z obniżenia poziomu hemoglobiny i czerwonych krwinek, mogą zakłócać ból serca, a dyskomfort i ból mogą wystąpić podczas kontaktu seksualnego.

Ból

Z reguły ból jest zlokalizowany w dolnej części brzucha i dolnej części pleców. Stały ból towarzyszy mięśniom podotrzewnowym i jest spowodowany poszerzeniem otrzewnej i / lub uciskiem splotu miednicy miednicy. Często wyrażane długotrwałe bóle wiążą się z szybkim wzrostem guza. Ostre bóle powstają głównie w przypadku naruszenia dopływu krwi do guza, którego postęp może prowadzić do rozwoju obrazu klinicznego ostrego brzucha. Skurczowe bóle podczas menstruacji towarzyszą podśluzowej lokalizacji guza i wskazują na zalecenie procesu patologicznego. Jednocześnie ból u pacjentów z mięśniakami macicy może być spowodowany chorobami innych narządów lub układów: zapaleniem pęcherza, zapaleniem okrężnicy, endometriozą, zapaleniem przydatków macicy, zapaleniem nerwów różnego pochodzenia itp.

Krwawienie

Krwawienie jest najczęstszym objawem mięśniaków macicy. Obfita i długotrwała miesiączka (krwotok miesiączkowy) jest charakterystyczna dla lokalizacji podbrzusza guza. Pochodzenie ich spadku uwagi na sygnał macicy menstruacji zwiększenie powierzchni, a także cechy struktury naczyniowe, zaopatrywania włókniakomięśniaki podśluzówkowej (utracone w tych naczyniach błony zewnętrznej, co zwiększa ich przepuszczalność i jednocześnie zmniejsza aktywność skurczową integralności naczyniowej pod niewłaściwego używania). Acykliczny krwawienie (maciczne) są powszechne w domięśniowego i subperitoneal lokalizacji nowotworów, ale najbardziej powszechną przyczyną z nich są związane patologiczne zmiany w śluzówce macicy.

[27], [28], [29], [30], [31], [32]

Naruszenie funkcji sąsiednich narządów

Zmiana funkcji sąsiednich narządów jest z reguły obserwowana w przypadku podotrzewnowej, szyjnej i śródmięśniowej lokalizacji węzłów i / lub stosunkowo dużego rozmiaru guza. Węzły zlokalizowane przed macicą, wywierają nacisk na układ moczowy i przyczyniają się do naruszenia oddawania moczu, a następnie tworzą się hydrofobia, wodonercze i odmiedniczkowe zapalenie nerek; Guzy kręgosłupa utrudniają defekację. Jednak w niektórych przypadkach przyczyną naruszenia funkcji sąsiadujących narządów może być niewielki mięsak macicy; Fakt ten tłumaczy się powszechnymi mechanizmami unerwienia, krążenia krwi i limfy układu płciowego i moczowego u kobiet, a także anatomicznymi i embrionalnymi zależnościami między narządami tych układów.

Wzrost guza

Wzrost mięśniaków macicy często determinuje kliniczny przebieg choroby. Na ogół wzrost guza jest powolny, ale jednocześnie następuje gwałtowny wzrost wielkości guza. Pod gwałtownym wzrostem nowotworu rozumie się wzrost jego parametrów w ciągu roku lub krócej w krótkim okresie o ilość odpowiadającą 5-tygodniowej ciąży. Przyczynami szybkiego wzrostu guza mogą być przyspieszone procesy proliferacji w tkance nowotworowej, transformacja nowotworowa. Zwiększenie rozmiaru macicy jest możliwe wraz z rozwojem obrzęku węzła z powodu naruszenia jego dopływu krwi.

Subomaś mięśniak macicy

Jednym z najczęstszych objawów powstawania mięśniaków podśluzówkowych jest krwawienie z macicy. Można je zaobserwować w trakcie menstruacji, a także w okresie między nimi. Podczas menstruacji mogą występować bóle o charakterze skurczowym. I tylko w bardzo rzadkich przypadkach może się nie pokazać. Ilość przydzielonej krwi nie ma związku z wielkością formacji węzłowej. Również stan anemiczny pacjenta, charakteryzujący się ogólną słabością, bladością skóry, związany jest z objawami mięśniaka podśluzówkowego, związanymi z ciężką utratą krwi, zarówno podczas menstruacji, jak i między nimi.

Formularze

Mięśniak macicy można sklasyfikować według struktury histologicznej, typu morfogenetycznego, a także liczby i umiejscowienia węzłów mięśniowych.

Zgodnie z histologiczną strukturą guza, wydzielany jest nowotwór rozwijający się głównie z tkanki mięśniowej: sam mięśniak; włókniak - guz tkanki łącznej; fibradenomyoma - guz głównie tkanki gruczołowej.

Zgodnie z typem morfogenetycznym, w zależności od stanu funkcjonalnego elementów mięśniowych, odróżnia się:

• prosty (łagodny hiperplazja mięśniowa, brak mitozy);
• proliferacja (komórki nowotworowe zachowują normalną strukturę, ale w porównaniu z prostą mięśniakiem macicy, ich liczba na jednostkę powierzchni jest znacznie większa, liczba mitoz nie przekracza 25%);
• pre-mięsaki (guzy z obecnością wielu ognisk proliferacji elementów myogenicznych ze zjawiskami atypii, liczba mitoz osiąga 75%).

Dzięki lokalizacji węzłów myomatycznych rozróżnia się następujące typy:

• subserous - ogniska znajdują się głównie pod otrzewną na powierzchni macicy;
• śródścienny - z rozmieszczeniem węzłów w grubości mięśniówki macicy;
• podśluzówkowe lub podśluzówkowe - z węzłami mięśniowymi zlokalizowanymi pod endometrium i zaburzającymi kształt jamy macicy;
• intrapigamentary - ognisko umiejscowione w grubości więzadła szerokiego macicy, zmienia topografię naczyń macicznych i moczowodów;
• Kręgosłup szyjny charakteryzuje się niskim umiejscowieniem nowotworu w szyi i ciemieniu macicy.

Węzły miatne nie są odpowiednio zaopatrzone w naczynia krwionośne, z których większość przechodzi przez torebkę tkanki łącznej.

Stopień rozwoju naczyń zależy od lokalizacji węzłów. Wewnątrzzębowe węzły mają wyraźne szypuły naczyniowe; podseralne węzły słabo zaopatrzone w naczynia krwionośne; podśluzówkowe węzły naczyniowe nie. Bezpośrednio w węzłach mięśniakowatych naczynia są prostoliniowe, słabo rozgałęzione, aw nich nie ma adwentcji. Wszystko to predysponuje do procesów nekrobiotycznych w guzie, zastoju, wazodylatacji, zakrzepicy, zawałów krwotocznych.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Komplikacje i konsekwencje

Powikłaniom związanym z zaburzonym krążeniem krwi w obszarze guza towarzyszy w większości przypadków klinika ostrego procesu zapalnego aż do rozwoju ostrego obrazu jamy brzusznej.

1. Obrzęk. Węzły są miękkie, na przekroju - blade, mokre z "pochlebną jednorodną powierzchnią. Tkanka łączna i elementy mięśniowe rozchodzą się, pocąc płyn i ulegając zmianom zwyrodnieniowym. Te same procesy zachodzą w ścianach naczyń. Najczęściej obrzęk podlega mięśniom śródmiąższowym. Kiedy obrzęk postępuje, powstają ubytki wypełnione płynem. Włókna mięśniowe ulegają regeneracji hialinowej. Wraz z obrzękiem węzła jest on hialinizowany i dochodzi do dalszych naruszeń jego odżywiania. Takie nowotwory nazywa się torbielowatą.
2. Martwica węzłów. Odnotowano w 6,8-16% przypadków. Częściej obserwuje się go w węzłach poddziąsłowych i podśluzówkowych, zwłaszcza w okresie ciąży i połogu. Jest sucha, mokra i czerwona martwica. Przy suchej (koagulacyjnej) nekrozie, tkanka jest pomarszczona, w obszarach martwicy powstają próchnicy. Zmiany te występują głównie w okresie menopauzy. Przy wilgotnej martwicy notuje się zmiękczającą i wilgotną martwicę z tworzeniem racemozowych wnęk wypełnionych martwiczą tkanką. Czerwona martwica (krwotoczny zawał) często rozwija się podczas ciąży i mięśniaków śródściennych. Węzeł staje się czerwony lub brązowawo-czerwony, o miękkiej konsystencji z zapachem zgniłej ryby. Mikroskopowo - powiększenie i zakrzepica żył ze zjawiskami hemolizy krwi. Objawy kliniczne martwicy węzłów - silny ból w dolnej części brzucha, czasami skurcze, podwyższenie temperatury ciała, dreszcze.
3. Infekcja węzłów, ropienie i ropień. Zmiany te często występują na podstawie martwicy podnamiotowych węzłów z powodu rosnącej infekcji. Podobne zmiany występują w węzłach poddziąsłowych i śródściennych - szlaku krwiotwórczym. Najczęstsze przyczyny to strepto-, staphylococci i E. Coli. Objawy ropienia węzła manifestują się gorączką, dreszczami, zmianami w stanie ogólnym, bólem w dole brzucha.
4. Osadzanie soli w węzłach. Są one odnotowywane w ogniskach, które uległy wtórnym zmianom. Impregnowany kwas fosforowy, węglan i sole siarczanowe. Te złogi są często obserwowane na powierzchni guza, tworząc gęstą gęstość szkieletu. Możliwe jest całkowite zwapnienie guza.
5. Transformacja śluzu. Zmiany myxomatous są ujawnione. Guz ma wygląd podobny do jelita z masywnymi przezroczystymi żółtawymi wtrętami.
6. Zanik węzłów. Ustala się stopniowe marszczenie i redukcję guza. Najczęściej takie zmiany występują w okresie menopauzy. Zanik jest również możliwy przy kastracji lub leczeniu androgenów.
7. Często występuje przerost endometrium różnego rodzaju. Rozrost błony śluzowej trzonu macicy stwierdza się w 4% przypadków, rozrost podstawowy - w 3,6%, gruczolak atypowy i ogniskowy - w 1,8% i polipy endometrium - w 10% przypadków. Według Ya V. Bokhman (1985), nietypowy przerost odnotowano w 5,5%, gruczolakorak w 1,6% przypadków.

[39], [40], [41]

Diagnostyka włókniaki macicy

Anamneza. Charakterystyczny jest wiek pacjentów, ponieważ mięśniak macicy występuje częściej w wieku aktywnej reprodukcji, przedmenopauzą; naruszenie funkcji menstruacyjnej, zespół bólowy, objawy kompresji sąsiednich narządów.

Stan ginekologiczny. Podczas badania szyjki macicy konieczne jest wykluczenie obecności węzłów szyjnych, szyjki macicy, choroby szyjki macicy i kolposkopii.

W mięśniakach szyjki macicy ustala się przemieszczenie zewnętrznej gardła, wzrost wielkości szyjki macicy, zagęszczenie i deformację szyjki macicy.

Podczas badania pochwy należy zwrócić uwagę na ruchomość i rozmiar szyi, rozmiar, konsystencję i cechy powierzchni macicy. Aby wyjaśnić lokalizację węzłów, należy zwrócić uwagę na stan aparatu więzadłowego, lokalizację przydatków.

Diagnostyka USG pomaga dokładnie zidentyfikować nowotwór, jego lokalizację, wielkość, a także różnicowanie węzłów mięśniaka od guzów jajnika i innych procesów w małej miednicy. Współczesne zasady diagnozy mięśniaków macicy pozwalają na określenie objętości macicy podczas badania ultrasonograficznego, ponieważ ten wskaźnik najbardziej obiektywnie odzwierciedla rzeczywiste wymiary guza.

Rozmiar macicy do badania obiektywnego i ultrasonograficznego

Miesiączka (ned)	Termin poczęcia (tygodnie)	Długość (mm)	Szerokość (mm)	Rozmiar przeciwpancerny (mm)	Objętość (mm 2 )
5	3	71	50	40	74 000
6	4	80	57	45	94 000
7	5	91	68	49	119 000
8	6	99	74	52	152 000
9	7	106	78	55	1 S 3000
10	8	112	83	58	229 000
11	9	118	39	62	287 000
12	10	122	95	66	342 000
13	11	135	102	70	365000

Rezonans magnetyczny u pacjentów z mięśniakami macicy i endometriozą przyczynia się do określenia lokalizacji węzłów, w tym szyjnych, oraz do ustalenia zmian zwyrodnieniowych. Dzięki węzłom podserumnym możliwe jest określenie "nogi" węzła, jego przyrostu dośrodkowego. Ponadto wyraźny obraz związku z jamą i ścianami macicy, ciągłe ogniska kapsułek.

Ważną rolę wśród metod diagnostycznych stanowią inwazyjne metody badania, takie jak: badanie maciczne, histeroskopia i diagnostyczne łyżeczkowanie jamy macicy.

Brzmiąc. W przypadku śródściennych i podśluzówkowych węzłów jama macicy ulega powiększeniu, a występ macicy ujawnia się w obecności podśluzówkowych węzłów.

Kiretaż diagnostyczny. Przeprowadza się go w celu diagnozy zmian w stanie endometrium: fazy cyklu miesiączkowego, polipowatości i raka. W praktyce, aby wykluczyć raka kanału szyjki macicy, wykonuje się oddzielne diagnostyczne łyżeczkowanie błony śluzowej macicy i kanału szyjki macicy.

Sondowanie, a zwłaszcza skrobanie macicy z mięśniakami są niebezpieczne z powodu możliwości infekcji w węzłach i zakłócenia integralności podśluzówkowych węzłów. W związku z powyższym wskazane jest szersze stosowanie histeroskopii.

Histeroskopia. Służy do diagnozowania podśluzówkowych węzłów i określania stanu endometrium.

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]

Leczenie włókniaki macicy

Należy wykluczyć taktykę pasywnego nadzoru medycznego nad pacjentami.

Leczenie mięśniaków macicy zależy od objawów, wielkość, liczbę i rozmieszczenie mięśniaków, pragnie zachować funkcje rozrodcze u pacjenta, wieku, obecności współistniejących chorób i lokalizacja patologiczne morfogenezy ognisk nowotworu.

Patogenetycznie uzasadniona koncepcja leczenia jest połączonym efektem - chirurgicznym i medycznym. Dlatego pomimo pojawienia się nowych technologii operacyjnych (zastosowanie technik endoskopowych, laserów, elektro- i kriochirurgii) terapia hormonalna nie straciła na znaczeniu. Celem leczenia zachowawczego jest zmniejszenie nasilenia objawów klinicznych i / lub wielkości zmiany. W tym celu szeroko stosuje się gestageny, androgeny, antyandrogeny, agonistów hormonów uwalniających gonadotropinę (a-HH-RG).

Agoniści Gn-RG (zoladex) są przepisywani pacjentom jako preparaty przedoperacyjne w celu:

• zmniejszenie objętości guza i stworzenie korzystnych warunków do interwencji chirurgicznej;
• zmniejszenie szacowanej śródoperacyjnej utraty krwi.

Wskazaniami do chirurgicznego leczenia pacjentów są:

• duże rozmiary guza (powyżej 14 tygodnia ciąży);
• nowotwór podśluzówkowy, któremu towarzyszą długotrwałe i obfite miesiączki, niedokrwistość;
• szybki wzrost guza;
• mięśniaki podskrzepkowe na cienkiej podstawie (na "szypułce"); guzy te wiążą się z wysokim ryzykiem skręcenia podstawy węzła i późniejszego rozwoju jego martwicy;
• martwica węzła myomatycznego;
• naruszenie funkcji sąsiednich narządów;
• Miażdżycowa mięśniak macicy, zlokalizowany w pochwie;
• połączenie nowotworów z innymi chorobami narządów płciowych wymagającymi interwencji chirurgicznej;
• niepłodność (w przypadkach, gdy jednoznacznie udowodniono, że przyczyną niepłodności jest mięśniak macicy).

Leczenie chirurgiczne dzieli się na radykalne, półrodnikowe i konserwatywne. Zgodnie z naturą dostępu do narządów miednicy, operacje są podzielone na brzuszne i pochwowe. Zakres interwencji chirurgicznej zależy od wieku pacjenta, współistniejących chorób ginekologicznych (stan endometrium, szyjki macicy, jajników, jajowodów), funkcji rozrodczej.

Radykalne operacje obejmują:

• wytępienie macicy;
• z nadwagą macicy amputacji.

Poprzez operacje semi-rodnikowe, po których zachowany jest okres menstruacyjny, ale nie ma funkcji rozrodczej kobiety, można klasyfikować:

• zniesienie macicy;
• wysoka amputacja macicy.

Do konserwatysty:

• wyłuszczenie węzłów (konserwatywna miomektomia);
• usunięcie podśluzówkowych węzłów.

Młodym kobietom zainteresowanym zachowaniem funkcji rozrodczej podaje się konserwatywną miomektomię. Konserwatywna miomektomia z zastoinowym układem guza wykonywana jest zarówno w laparoskopii jak i kwadrupcie. Z lokalizacją guza podśluzówkowego miomektektomię można wykonać za pomocą histeroresektoskopii.

Radioterapia mięśniaków macicy ma w głównej mierze znaczenie historyczne.

Wskazaniami do wyznaczenia radioterapii jest niemożność zastosowania leczenia chirurgicznego i hormonalnego.

Skuteczność radioterapii wynika z wyłączenia funkcji jajników i objawia się zmniejszeniem wielkości guza, ustaniem krwawienia.