Nawykowe poronienia samoistne

Nawykowe poronienia samoistne to częsta patologia ciąży, która niesie za sobą poważne konsekwencje psychologiczne.

Przedstawiono etiologię i patogenezę nawykowych poronień samoistnych, diagnostykę, nowoczesne metody leczenia tych schorzeń i profilaktykę poronień.

Słowa kluczowe: nawykowe poronienia samoistne, etiopatogeneza, diagnostyka, leczenie, profilaktyka. W ostatnich latach zakres zainteresowań naukowych w zakresie opieki okołoporodowej koncentruje się na wczesnych etapach ciąży - pierwszym trymestrze, ponieważ w tym okresie kształtuje się układ płodowo-łożyskowy, rozwijają się tkanki i narządy płodu, struktury pozazarodkowe i narządy tymczasowe, co w większości przypadków determinuje dalszy przebieg ciąży.

Nawracające poronienia (RPL) pozostają palącym problemem współczesnego położnictwa, pomimo postępu, jaki w ostatnich latach poczyniono w profilaktyce i leczeniu tej patologii.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Częstotliwość poronień samoistnych pozostaje dość wysoka i stabilna, nie wykazując tendencji do spadku. Według różnych autorów waha się od 2 do 55%, osiągając 50% w pierwszym trymestrze, a niektórzy autorzy uważają, że około 70% ciąż jest przerywanych, z czego połowa poronień samoistnych występuje bardzo wcześnie, przed opóźnieniem miesiączki i nie jest diagnozowana. Według innych autorów tylko 31% ciąż jest przerywanych po implantacji.

Częstość występowania samoistnego przerwania ciąży od momentu jej rozpoznania do 20. tygodnia (licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki) wynosi 15%.

Rozpoznanie nawykowego poronienia samoistnego stawia się po 2 lub więcej samoistnych poronieniach z rzędu (w niektórych krajach - po 3 lub więcej), tj. po 2-3 lub więcej samoistnych przerwaniach ciąży przed 20. tygodniem. Częstość występowania nawykowego poronienia samoistnego wynosi około 1 na 300 ciąż. TF Tatarczuk uważa, że badanie kobiety powinno się rozpocząć po dwóch samoistnych poronieniach z rzędu, szczególnie w przypadkach, gdy przed aborcją wykryto czynność serca płodu za pomocą USG, kobieta ma ponad 35 lat i była leczona z powodu niepłodności.

Uważa się, że wraz ze wzrostem liczby poronień samoistnych ryzyko poronienia w kolejnych ciążach dramatycznie wzrasta.

Autorzy zauważają, że po czterech samoistnych poronieniach ryzyko piątego wynosi 40–50%.

Brak spadku częstości występowania tej patologii wskazuje na trudności, jakie pojawiają się w leczeniu kobiet z takim rozpoznaniem, nawykowym poronieniem samoistnym. Z jednej strony wynikają one z wieloczynnikowego charakteru etiologii i mechanizmów patogenetycznych choroby, z drugiej strony z niedoskonałości stosowanych metod diagnostycznych i braku odpowiedniego monitorowania powikłań, które pojawiają się w czasie ciąży. Należy o tym pamiętać przy ocenie skuteczności różnych metod leczenia nawykowego poronienia samoistnego.

Przyczyny nawykowe poronienie samoistne

Często geneza samoistnego poronienia pozostaje niezidentyfikowana. Większość kobiet musi przejść badania i leczenie w czasie ciąży, co nie zawsze pozwala na terminowe wykrycie i wyeliminowanie istniejących zaburzeń, pomimo udowodnionej wysokiej skuteczności przygotowania przedciążowego. W związku z tym u kobiet w ciąży z poronieniem nawykowym niekorzystny wynik ciąży dla płodu odnotowuje się w 51% obserwacji.

Chęć obniżenia tych wskaźników w przypadku poronień stała się przyczyną poszukiwania podstawowych zasad wczesnej profilaktyki, wczesnej diagnostyki i odpowiedniej terapii poronień nawykowych.

Przyczyna nawykowego poronienia nie jest jeszcze w pełni poznana, chociaż wymieniono kilka głównych przyczyn. Nieprawidłowości chromosomalne u partnerów są jedyną przyczyną nawykowego poronienia samoistnego, co do której badacze nie mają wątpliwości. Występują u 5% par. Inne przyczyny obejmują patologię organiczną narządów płciowych (13%), choroby endokrynologiczne (17%), choroby zapalne dróg rodnych (5%) i choroby immunologiczne (50%). Pozostałe przypadki są spowodowane innymi, rzadszymi przyczynami. Mimo to, nawet przy najbardziej dokładnym badaniu, etiologia nawykowego poronienia samoistnego pozostaje niejasna w 60% przypadków.

J. Hill opracował listę głównych czynników etiologicznych prowadzących do nawykowego przerywania ciąży:

• choroby genetyczne (anomalie chromosomowe i inne) - 5%;
• patologia organiczna narządów płciowych – 13%;
• wrodzone patologie (wady rozwojowe): wady rozwojowe odgałęzień przewodów Müllera, przyjmowanie przez matkę dietylostilbestrolu w czasie ciąży, anomalie odejścia i rozgałęzienia tętnic macicznych, niewydolność cieśniowo-szyjkowa;
• patologie nabyte: niewydolność cieśniowo-szyjkowa, zespół Ashermana, mięśniaki macicy, endometrioza;
• choroby endokrynologiczne - 17%: niewydolność ciałka żółtego, choroby tarczycy, cukrzyca, zaburzenia wydzielania androgenów, zaburzenia wydzielania prolaktyny;
• choroby zapalne układu płciowego - 5%: bakteryjne; wirusowe; pasożytnicze; zoonozy; grzybicze;
• zaburzenia odporności - 50% sprzężone z układem humoralnym (przeciwciała antyfosfolipidowe, przeciwciała przeciwplemnikowe, przeciwciała trofoblastyczne, niedobór przeciwciał blokujących);
• połączenie komórkowe (odpowiedź immunologiczna na antygeny powstające w czasie ciąży, pośredniczona przez limfocyty T pomocnicze typu 1, niedobór odpowiedzi immunologicznej pośredniczonej przez limfocyty T pomocnicze typu 2, niedobór supresorów T, ekspresja niektórych przeciwciał HLA);
• inne przyczyny - 10%: niekorzystne czynniki środowiskowe; leki; łożysko otoczone poduszką;
• choroby wewnętrzne: choroby układu krążenia, choroby nerek, choroby krwi, patologie u partnera, rozbieżność pomiędzy momentem owulacji i zapłodnienia, współżycie seksualne w czasie ciąży, aktywność fizyczna w czasie ciąży.

TF Tatarczuk uważa, że wszystkie przyczyny nawykowych poronień samoistnych można podzielić na trzy grupy: te, które opierają się na wynikach kontrolowanych badań (są udowodnione); prawdopodobne, czyli wymagające większej ilości dowodów wysokiej jakości; te, które są w trakcie badań.

Spróbujmy rozważyć szczegółowo wszystkie przyczyny nawykowych poronień samoistnych.

Choroby genetyczne

Najczęstszą nieprawidłowością chromosomową u małżonków, która prowadzi do nawykowych poronień, jest translokacja kompensowana. Zwykle prowadzi ona do trisomii u płodu. Jednak ani historia rodzinna, ani informacje o poprzednich narodzinach nie mogą wykluczyć nieprawidłowości chromosomowych, a można je wykryć jedynie poprzez określenie kariotypu. Oprócz translokacji, nawykowe poronienia samoistne mogą być spowodowane przez mozaicyzm, mutacje pojedynczych genów i inwersje.

Patologia narządów płciowych może być wrodzona i nabyta (wady rozwojowe pochodnych przewodów Müllera, wady rozwojowe szyjki macicy prowadzące do rozwoju niewydolności cieśniowo-szyjkowej). Przy przegrodzie w macicy częstość poronień samoistnych sięga 60%, a najczęściej poronienie występuje w drugim trymestrze ciąży. Nabytą patologią narządów płciowych, która zwiększa ryzyko samoistnego przerwania ciąży, jest zespół Ashermana, mięśniak podśluzówkowy macicy, endometrioza. Patogeneza poronień w tych stanach jest nieznana, chociaż niektórzy autorzy uważają, że może to być zaburzenie ukrwienia mięśniaków macicy i zespołu Ashermana oraz zaburzenia immunologiczne w endometriozie.

Zaburzenia endokrynologiczne

Wśród przyczyn endokrynologicznych prowadzących do nawykowych poronień należy zwrócić uwagę na niewydolność ciałka żółtego, nadmierne wydzielanie hormonu luteinizującego, cukrzycę i choroby tarczycy. Znaczenie niewydolności fazy lutealnej może być konsekwencją wielu różnych czynników i ich kombinacji - współistniejącej patologii endokrynologicznej. Jednak obecnie głównym kryterium diagnostycznym jest stężenie progesteronu. We wczesnych stadiach ciąży jest on produkowany przez ciałko żółte, następnie głównie przez trofoblast. Uważa się, że poronienie przed 10 tygodniem ciąży jest związane z niedostatecznym wydzielaniem progesteronu przez ciałko żółte lub opornością na niego błony śluzowej macicy i endometrium. W niedoczynności tarczycy poronienie jest związane z zaburzeniami owulacji i niewydolnością ciałka żółtego. Ostatnio udowodniono, że kobiety z nawykowymi poronieniami samoistnymi bardzo często mają podwyższone miana przeciwciał przeciwtarczycowych w surowicy.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Choroby zapalne układu moczowo-płciowego (IDG)

Rola zakażeń w rozwoju nawykowych poronień samoistnych budzi najwięcej kontrowersji, chociaż została dość dobrze zbadana.

Uważa się, że przyczyną poronienia są choroby zapalne miednicy mniejszej wywołane przez bakterie, wirusy i grzyby, przede wszystkim Mycoplasma spp., Ureaplasma spp. [ 10 ] Chlamidia trahomatis itp.

Zaburzenia odpornościowe

Rozpoznanie ciała obcego i rozwój odpowiedzi immunologicznej są regulowane przez przeciwciała HLA. Geny je kodujące są zlokalizowane na chromosomie 6. Antygeny HLA dzielą się na 2 klasy - HLA klasy I (antygeny A, B, C) są niezbędne do rozpoznania transformowanych komórek przez cytotoksyczne limfocyty T, a HLA klasy II (przeciwciała DR, DP, DA) zapewniają interakcję między makrofagami i limfocytami T podczas odpowiedzi immunologicznej.

Nawykowe samoistne poronienia są również związane z innymi zaburzeniami komórkowego powiązania odporności. Wśród nich wyróżnia się niedobór supresorów T i makrofagów. Niektórzy autorzy sugerują, że aktywacja cytotoksycznych limfocytów T, prowadząca do samoistnego poronienia, jest ułatwiona przez ekspresję antygenów HLA klasy I syncytiotrofoblastu.

Inni autorzy odrzucają ten mechanizm patogenetyczny, ponieważ antygeny HLA nie są wykrywane w elementach zapłodnionego jaja.

Rola zaburzeń w humoralnym wiązaniu odporności w patogenezie nawykowego poronienia samoistnego jest bardziej uzasadniona i wyjaśniona. Przede wszystkim mówimy o zespole antyfosfolipidowym.

SI Zhuk uważa, że przyczyną zaburzeń trombofilowych w trakcie poronienia są zespół antyfosfolipidowy, hiperhomocysteinemia i dziedziczne zaburzenia hemostazy.

Zespół antyfosfolipidowy diagnozuje się u 3-5% pacjentek z nawykowym poronieniem samoistnym. Nawykowe poronienie w zespole antyfosfolipidowym jest najwyraźniej tłumaczone zakrzepicą naczyń łożyska, która jest spowodowana zaburzeniami zarówno hemostazy płytkowej, jak i naczyniowej.

Hipoteza o roli przeciwciał przeciwplemnikowych, przeciwciał trofoblastycznych i niedoboru przeciwciał blokujących w patogenezie poronień nawykowych nie została potwierdzona.

Do innych przyczyn poronień i nawykowych poronień samoistnych zalicza się kontakt z substancjami toksycznymi, szczególnie metalami ciężkimi i rozpuszczalnikami organicznymi, stosowanie leków (cytostatyków, mifeprystonu, środków znieczulających wziewnych), palenie tytoniu, picie alkoholu, promieniowanie jonizujące, przewlekłe choroby okolic narządów płciowych, prowadzące do zaburzenia dopływu krwi do macicy.

W przypadku trombocytozy (liczba płytek krwi powyżej 1 000 000/μl) i hiperhomocysteinemii obserwuje się wzrost liczby poronień samoistnych, co prowadzi do powstawania krwiaków podkosmówkowych i samoistnego przerwania ciąży we wczesnym stadium.

Nie wykazano związku między poronieniem samoistnym a pracą przy komputerze, przebywaniem w pobliżu kuchenki mikrofalowej lub mieszkaniem w pobliżu linii energetycznych.

Umiarkowane spożycie kawy (nie więcej niż 300 mg kofeiny dziennie), a także umiarkowana aktywność fizyczna również nie wpływają na częstość poronień samoistnych, mogą jednak zwiększać ryzyko wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu.

Poglądy naukowców na temat roli stosunków płciowych na wczesnym etapie ciąży w patogenezie poronień samoistnych są sprzeczne.

Często kobiety z nawykowym poronieniem samoistnym mają kilka z powyższych powodów. Na wczesnych etapach ciąży występują okresy krytyczne charakteryzujące się różnymi czynnikami etiologicznymi w rozwoju nawykowego poronienia.

Diagnostyka nawykowe poronienie samoistne

Znajomość tych okresów pozwoli praktykującemu lekarzowi podejrzewać z dość dużym prawdopodobieństwem obecność określonej patologii u kobiety w ciąży; przerwanie ciąży przed upływem 5-6 tygodni jest najczęściej spowodowane zaburzeniami genetycznymi i immunologicznymi; przerwanie ciąży w 7-9 tygodniu jest związane głównie z zaburzeniami hormonalnymi: niewydolnością fazy lutealnej dowolnej genezy, hiperandrogenizmem (nadnerczowym, jajnikowym, mieszanym), uczuleniem na własne hormony (obecność przeciwciał przeciwko hCG i endogennemu progesteronowi); przerwanie ciąży w 10-16 tygodniu jest częściej spowodowane zaburzeniami autoimmunologicznymi, w tym zespołem antyfosfolipidowym lub zaburzeniami trombofilowymi innej genezy (dziedziczna hemofilia, nadmiar homocysteiny itp.); przerwanie ciąży po 16 tygodniach - procesy patologiczne w narządach moczowo-płciowych: choroby zakaźne; niewydolność cieśniowo-szyjkowa; zaburzenia trombofilowe.

W przypadku nawykowego poronienia samoistnego konieczne jest dokładne zebranie wywiadu od obojga partnerów przed zajściem w ciążę oraz przeprowadzenie badania ginekologicznego i laboratoryjnego. Poniżej przedstawiono przybliżony schemat badania kobiety z nawykowym poronieniem samoistnym.

Wywiad: miesiączka, objawy wcześniejszych poronień samoistnych; kontakt z substancjami toksycznymi i przyjmowanie leków; wkładka domaciczna; objawy zespołu antyfosfolipidowego (w tym zakrzepica i fałszywie dodatnie wyniki reakcji niekrętkowych); pokrewieństwo partnerów (podobieństwo genetyczne); nawykowe poronienia samoistne w wywiadzie rodzinnym; wyniki poprzednich badań laboratoryjnych; badanie fizykalne; badania laboratoryjne; określenie kariotypu partnerów; histerosalpingografia, histeroskopia, laparoskopia; biopsja aspiracyjna endometrium; badanie poziomu TSH w surowicy i poziomu przeciwciał przeciwtarczycowych; oznaczenie przeciwciał antyfosfolipidowych; oznaczenie czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT); pełna morfologia krwi; wykluczenie chorób przenoszonych drogą płciową.

Leczenie nawykowe poronienie samoistne

Leczenie nawykowego poronienia samoistnego polega na przywróceniu prawidłowej anatomii narządów płciowych, leczeniu zaburzeń endokrynologicznych i VZMP, immunoterapii, zapłodnieniu in vitro komórek jajowych dawczyni i sztucznej inseminacji nasieniem dawcy. Konieczne jest również wsparcie psychologiczne. W krótkim czasie zaproponowano szereg metod immunoterapeutycznych w leczeniu nawykowego poronienia samoistnego (dożylne podanie błon mikrokosmków syncytiotrofoblastu, czopki z płynną częścią nasienia dawcy, ale najbardziej obiecującą w leczeniu nawykowego poronienia samoistnego jest podskórne podanie kriokonserwowanej tkanki łożyska we wczesnych stadiach ciąży. Metodę zaproponował akademik NAI Ukrainy VI Griszczenko i przetestowano w Specjalistycznym Miejskim Szpitalu Klinicznym Położniczym nr 5 w Charkowie. Opisy metod można znaleźć w publikacjach pracowników Katedry Położnictwa i Ginekologii Charkowskiego Narodowego Uniwersytetu Medycznego.

Pacjentkom z zespołem antyfosfolipidowym w czasie ciąży przepisuje się aspirynę (80 mg/dobę doustnie) i heparynę (5000–10 000 jednostek podskórnie 2 razy dziennie). Stosuje się również prednizolon, ale nie ma on żadnej przewagi nad skojarzeniem aspiryny i heparyny. APTB oznacza się co tydzień. W celu korygowania zaburzeń trombofilowych zaleca się stosowanie kwasu foliowego w dawce 4–8 mg na dobę przez cały okres ciąży, Neurovitan - 1 tabletka 3 razy dziennie, kwas acetylosalicylowy w dawce 75 mg (oprócz III trymestru), dydrogesteron w dawce 10 mg 2–3 razy dziennie do 24–25 tygodnia.

Teoretycznie w przypadku nawykowego poronienia samoistnego skuteczne może być stosowanie cyklosporyny, pentoksyfiliny i nifedypiny. Jednak ich stosowanie jest ograniczone poważnymi skutkami ubocznymi.

Progesteron ma działanie immunosupresyjne w dawkach zapewniających jego poziom w surowicy krwi powyżej 10–2 μmol/l. Ostatnio częściej zamiast progesteronu stosuje się dydrogesteron (Duphaston) w dawce 10 mg 2 razy dziennie. TF Tatarczuk zbadał kobiety z nawykowym poronieniem samoistnym i przeprowadził przygotowanie przedciążowe, dzieląc je na 3 grupy: w grupie 1 pacjentki otrzymywały wyłącznie terapię przeciwstresową, w grupie 2 - terapię przeciwstresową + dydrogesteron 10 mg × 2 razy dziennie od 16 do 26 dnia cyklu, grupa 3 przyjmowała dydrogesteron 10 mg od 16 do 26 dnia cyklu w dawce 10 mg × 2 razy dziennie. Najlepsze efekty w zakresie korekty parametrów hormonalnych i psychometrycznych uzyskano w Grupie II, ale najciekawsze było to, że stosowanie Duphastonu przyczyniło się do wzrostu poziomu hormonów folikulotropowych i luteinizujących w pierwszej fazie i okresie okołoowulacyjnym.

Wynik ciąży zależy od przyczyny i liczby poronień samoistnych w wywiadzie.

Nawet po czterech samoistnych poronieniach prawdopodobieństwo pomyślnego wyniku wynosi 60%, przy zaburzeniach genetycznych - 20-80%, po leczeniu operacyjnym patologii narządów płciowych - 60-90%. Po leczeniu chorób endokrynologicznych 90% ciąż przebiega prawidłowo, po leczeniu zespołu antyfosfolipidowego - 70-90%.

Wykazano wartość prognostyczną oznaczania cytokin wydzielanych przez komórki pomocnicze T typu I. Badanie ultrasonograficzne ma również wartość prognostyczną. Tak więc, jeśli bicie serca płodu zostanie wykryte w 6. tygodniu ciąży, prawdopodobieństwo pomyślnego wyniku ciąży u kobiety z dwoma lub więcej samoistnymi poronieniami o niejasnej etiologii w jej historii wynosi 77%.

Źródła

Doktorat VS LUPOYAD. Nawykowe poronienie samoistne // International Medical Journal, 2012, nr 4, str. 53-57