Poronienie nawykowe: przyczyny

Czynniki genetyczne, anatomiczne, endokrynne, immunologiczne i zakaźne wyróżniają się w strukturze nawykowych przypadków ciąży. Jeśli wykluczysz wszystkie powyższe powody, grupa pacjentów pozostanie, początek nawyku poronienia, w którym wydaje się niejasne (idiopatyczne poronienia). Według C. Coulam i in. (1996), 80% idiopatycznych poronień jest spowodowanych przez nierozpoznane zaburzenia immunologiczne.

Nie ma przekonujących dowodów wskazujących na endometriozę jako przyczynę nawyku poronienia, a leczenie medyczne lub chirurgiczne endometriozy zmniejsza częstość nawykowych poronień.

Według aktualnych dotychczasowych pojęć, oprócz genetycznych i częściowo zakaźnych przyczyn prowadzących do zakładki zarodków nieprawidłową realizacja szkodliwego wpływu innych czynników (anatomiczne, hormonalnego immunologicznych) jest stworzenie niekorzystne tło dla rozwoju genetycznie pełnej jaja, co prowadzi do zmniejszania się pojemności rezerwowej kosmówka i zatrzymanie rozwoju (embriogeneza). Krytyczne terminy w pierwszym trymestrze ciąży to 6-8 tygodni (śmierć zarodka) i 10-12 tygodni (wydalenie płodowego jajeczka).

[1]

Genetyczne przyczyny poronienia nawykowego

Czynniki genetyczne w strukturze powoduje charakterze powtarzającym się poronienia stanowią 3-6%. W sporadycznych aborcji I trymestrze aborcji około 50% stanowią nieprawidłowości chromosomalnych. Większość z nich (95%) są zmiany w liczbie chromosomów - monosomią (utrata pojedynczego chromosomu), trisomia (obecność dodatkowego chromosomu), które są wynikiem błędów w mejozy i poliploidalności (wzrost w składzie chromosomów w pełnej haploidalne zestawie), który występuje, gdy zapłodnione jajo z dwóch i więcej plemników. W sporadycznych zabiegów Najczęściej spotykane trisomię - 60% wszystkich mutacji (głównie na chromosomie 16, a także 13, 18, 21, 22), drugą najwyższą częstotliwość jest zespół Turnera (chromosom 45 X0) - 20% pozostałe 15% przypada na poliploidalności (zwłaszcza triploidii).

W przypadku aborcji w liczbie chromosomów w badaniu kariotypów rodziców, większość patologii nie jest wykrywana, a prawdopodobieństwo choroby chromosomowej płodu w późniejszej ciąży wynosi 1%. Natomiast w badaniu aborcji u par z poronieniem nawykowym obserwuje się zmiany strukturalne w chromosomach (śród- i międzykromosomowe) w 3-6% przypadków. W badaniu kariotypu rodziców w 7% przypadków znaleziono zrównoważone przegrupowania chromosomów. Najczęściej, to wzajemne przemieszczanie, w którym segment jednego chromosomu innego segmentu na miejscu bez homologicznych chromosomów jak mozaicyzm chromosomów płciowych inwersję chromosomu i wykrywania w postaci pierścieni. W przypadku takich przegrupowań, u jednego z małżonków proces parowania i oddzielania chromosomów jest skomplikowany podczas mejozy, powodując utratę (delecję) lub podwojenie (powielenie) regionów chromosomowych w gametach. W rezultacie istnieją tak zwane niezrównoważone rearanżacje chromosomalne, w których zarodek jest albo nieopłacalny, albo służy jako nośnik poważnej patologii chromosomalnej. Prawdopodobieństwo, że dziecko ma niezrównoważone nieprawidłowości chromosomowe w obecności jednego z rodziców w kariotypie zrównoważonych rearanżacji chromosomowych wynosi 1-15%. Różnice w danych dotyczą charakteru restrukturyzacji, wielkości segmentów, płci przewoźnika, historii rodziny.

Diagnostyka

Anamneza

• Choroby dziedziczne wśród członków rodziny.
• Obecność wrodzonych anomalii w rodzinie.
• Narodziny dzieci z upośledzeniem umysłowym.
• Obecność w małżeństwie i krewnych niepłodności i / lub poronieniu nieznanego pochodzenia.
• Obecność niejasnych przypadków okołoporodowej śmiertelności.

Specjalne metody badawcze

• Badanie kariotypu rodziców jest szczególnie widoczne dla par małżeńskich przy narodzinach noworodka z wadami rozwojowymi oprócz historii poronień, a także z nawykowym poronieniem ciąży we wczesnym stadium.
• Analiza cytogenetyczna aborcji w przypadkach martwego urodzenia lub śmiertelności noworodków.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Jeżeli rodzice ustalą zmiany w kariotypie, konieczna jest konsultacja z genetykiem, aby ocenić ryzyko urodzenia dziecka z patologią lub, jeśli to konieczne, rozwiązać kwestię dawstwa komórki jajowej lub nasienia.

Dalsze zarządzanie pacjentem

W przypadku patologicznego kariotypu u małżonków, zaleca się nawet jednemu rodzicowi przeprowadzenie diagnostyki prenatalnej podczas ciąży - biopsji kosmówki lub amniopunkcji - z uwagi na wysokie ryzyko zaburzeń rozwojowych u płodu.

Anatomiczne przyczyny nawyku poronienia

Ze względów anatomicznych poronień nawykowych są:

• wrodzone wady rozwojowe macicy (całkowite podwojenie macicy, bicornu, siodła, macicy jednoramiennej, częściowa lub pełna partczycja wewnątrzmaciczna);
• nabyte wady anatomiczne;
• sutek wewnątrzmaciczny (zespół Ashermana);
• podśluzówkowy mięśniak macicy;
• niewydolność szyjkowo-szyjna.

Częstość występowania nieprawidłowości anatomicznych u pacjentów ze zwykłym poronieniem waha się między 10-16%. Częstość macicy deformacji, w którym możliwe poronienie (nie sterylność), w odniesieniu do wszystkich wad macicy jest w następujący sposób: dwa-rogi macicy - 37%, w kształcie siodła macicy - 15%, wewnątrzmaciczne przegroda - 22%, w pełni podwojenie macicy - 11% macica jednorożca - 4,4%.

Rozpoznanie zwykłego poronienia

Anamneza

W anatomicznej patologii macicy częściej stwierdza się późne przerwania ciąży i przedwczesne porody, ale wczesne zakończenie ciąży jest możliwe po implantacji na partycji wewnątrzmacicznej lub w pobliżu węzła mięśniowo-móżdżkowego.

W przypadku niewydolności niedokrwienno-szyjnej patognomoniczny znak to spontaniczne przerwanie ciąży w drugim trymestrze ciąży lub wczesne przedwczesne porody występujące względnie szybko i bezboleśnie.

Gdy wady macicy, trzeba zwrócić uwagę na instrukcje dotyczące historii medycznej patologii układu moczowego (często wiąże się z wadami wrodzonymi macicy) i charakter powstawania funkcji miesiączkowego (wskazanie Hematometra gdy działają podstawową róg macicy).

Specjalne metody badania

• Obecnie rozpoznanie odbywa się histerosalpingografia, co pozwala na badanie kształtu jamy macicy ujawniają obecność podśluzówkowe mięśniaków, zrostów, przegrody, atakzhe określenia przepuszczalności jajowodów. W celu diagnostyki patologii macicy racjonalnie jest prowadzić histerosalpingografię podczas trwania miesiączki i owulacji, tj. W pierwszej fazie cyklu menstruacyjnego po zakończeniu krwawienia (7-9 dnia cyklu). W diagnostyce niewydolności niedokrwienno-szyjnej przeprowadzono badanie w drugiej fazie cyklu miesiączkowego (18-20 dni) w celu określenia stanu wewnętrznego gardła szyjki macicy. Przed rozpoczęciem histerosalpingografii należy wykluczyć lub leczyć choroby zapalne narządów miednicy.
• Histeroskopia w ostatnich latach stała się powszechna i stała się złotym standardem w diagnostyce patologii wewnątrzmacicznej. Jednak ze względu na wyższe koszty w porównaniu z hysterosalpingography, metoda ta jest stosowana u kobiet ze wskazaniem na obecność patologii wewnątrzmacicznej według wstępnych danych USG (USG). Kiedy histeroskopii możliwe do zbadania macicy, endometrium patologia w celu określenia charakteru i niezbędnego wyposażenia (resektoskop) posiadać niewielki wpływ zabiegu - usunięcie zrostów, podśluzówkowe węzeł mięśniaka, polipa endometrium. Podczas usuwania przegród wewnątrzmacicznych preferuje się hystoresektoskopię z kontrolą laparoskopową, która zapobiega możliwości perforacji ściany macicy.
• Ultradźwięków prowadzi się w pierwszej fazie cyklu miesiączkowego, umożliwiając podejrzewanego diagnozę podśluzówkowych mięśniaków macicy, domaciczne zrosty, w drugiej fazie cyklu - określenie wewnątrzmacicznej przegrodę oraz dwa rogami macicy. Ta metoda jest szczególnie ważna we wczesnych stadiach ciąży, gdy jej czułość w rozpoznawaniu tych stanów wynosi 100%, a swoistość - 80%. Z powodu ciąży diagnoza wymaga dodatkowego potwierdzenia innymi metodami.
• Autorzy wskazują sonogisterografii zaletę obce (przezpochwowej ultradźwiękami stosując przetwornik z wstępnego wprowadzenia do macicy 0,9% roztwór chlorku sodu) przed histerosalpingografia, ponieważ pozwala na diagnostykę różnicową pomiędzy przegrodą i wewnątrzmacicznego bicornuate macicy. Sonogetherografia może nie tylko badać kształt jamy macicy, ale także określać konfigurację dna ciała macicy. W naszym kraju ta metoda nie była szeroko stosowana.
• W niektórych przypadkach trudnych do weryfikacji diagnozy za pomocą MRI narządów miednicy. Metoda pozwala uzyskać cenne informacje na temat nieprawidłowości macicy, wraz z nietypowym rozkładzie narządów miednicy. MRI jest ważne w obecności szczątkowej macicy Róg dla rozwiązania kwestii, czy powinien on zostać usunięty. Potrzeba usuwania szczątkowej rogu macicy powstaje w przypadku komunikacji z jajowodów i jajników w celu zapobiegania tworzeniu się i rozwój komórki jajowej. Przerwanie ciąży w anatomicznych nieprawidłowości macicy może być spowodowane niepowodzeniem implantacji komórki jajowej (na wewnątrzmacicznego przegrody w pobliżu podśluzówkowe mięśniaków Node) niewystarczająco rozwinięte unaczynienie i odbiór endometrium bliskie przestrzenne pokrewieństwo do jamy macicy (na przykład, mięśniaki węzła odkształcenia wnęki) często towarzyszący ICN i zaburzenia hormonalne.

Leczenie nawykowego poronienia w ciąży

Leczenie chirurgiczne

W obecności przegród wewnątrzmacicznych, podśluzówkowych węzłów mięśniaków i zrostów, najbardziej skuteczne jest leczenie chirurgiczne za pomocą histeroresektoskopii. Częstotliwość kolejnych poronień w tej grupie kobiet po leczeniu wynosi 10% w porównaniu z 90% przed operacją. Porównując wyniki metaplastyki przeprowadzonej metodą laparotomii i histeroresektoskopii przezsercowej, R. Heinonen (1997) otrzymał wyniki wskazujące na mniej traumatyczną i bardziej skuteczną histeroresektoskopię; Odsetek ciąż, które spowodowały urodzenie żywych dzieci, wynosił odpowiednio 68% i 86%.

Chirurgiczne usunięcie przegrody domacicznej, synchronii, a także podśluzówkowych węzłów mięśniaka prowadzi do eliminacji poronień w 70-80% przypadków. Jednak nie ma ona wpływu na kobiety z zaburzeniami rozwojowymi macicy, które mają historię normalnej pracy z kolejnymi powtarzającymi się poronieniami. Prawdopodobnie w takich przypadkach czynnik anatomiczny nie jest główną przyczyną i konieczne jest poszukiwanie innych przyczyn poronienia.

Udowodniono, że metaplastyka brzuszna wiąże się ze znacznym ryzykiem niepłodności pooperacyjnej i nie poprawia rokowania w późniejszej ciąży. Dlatego preferuje się histeroskopię i operacje laparoskopowe.

Leki

Skuteczność spirali wysokich dawek leków estrogenów, cewnika Foley w jamie macicy po operacji usuwania zrosty wewnątrzmaciczne przegroda nie jest dowiedzione. Zaleca się planowanie ciąży nie wcześniej niż 3 miesiące po operacji. Aby poprawić wzrost endometrium, cykliczną terapię hormonalną wykonuje się w 3 cyklach menstruacyjnych [14]. W ciągu 3 miesięcy w ciągu pierwszych 14 dniach cyklu korzystnego preparatu odbiorczej, zawierającej 2 mg 17-beta-estradiolu w ciągu 14 dni - 2 mg 17-beta-estradiolu i 20 mg dydrogesteronu (10 mg dydrogesteronu składu preparatu w połączeniu z dodatkiem 10 mg dydrogesteronu w oddzielnej postaci tabletkowanej).

Dalsze zarządzanie pacjentem

Cechy przebiegu ciąży z podwójną rogową macicą lub podwojeniem macicy (gdy występują 2 ubytki macicy):

• We wczesnych stadiach ciąży krwawienie często występuje z "pustego" rogu lub jamy macicy z powodu wyraźnej reakcji ubocznej; taktyki powinny być jednocześnie konserwatywne i polegać na stosowaniu środków spazmolitycznych i hemostatycznych;
• groźba przerwania ciąży w różnym czasie;
• rozwój niewydolności szyjkowo-szyjnej;
• opóźnienie wewnątrzmacicznego rozwoju płodu z powodu niewydolności łożyska.

We wczesnych stadiach ciąży, kiedy krwawienie odpowiedniego łóżko i polupostelny trybów zadanie hemostatyczne łagodzące i leków uspokajających, terapia progestageny (dydrogesteronu w dziennej dawce od 20 do 40 mg), 16-18 tygodni ciąży.

[2], [3], [4], [5]

Endokrynologiczne przyczyny nawyku poronienia

Według różnych autorów przyczyny endokrynologiczne poronienia wynoszą od 8 do 20%. Najważniejsze z nich to niewydolność fazy lutealnej (NLF), nadmierne wydzielanie LH, dysfunkcja gruczołu tarczowego, cukrzyca.

Ciężka choroba tarczycy lub cukrzyca może prowadzić do powtarzających się zabiegów przerywania ciąży. Jednak przy wyrównanej cukrzycy ryzyko nawykowych poronień nie różni się od ryzyka występującego w populacji.

Jednocześnie wysoka częstość występowania niedoczynności tarczycy w populacji wymaga badań przesiewowych z pomiarem poziomu TSH. U pacjentów ze zwykłym poronieniem, niewydolność fazy lutealnej obserwuje się w 20-60% przypadków, a ultrasonograficzne objawy policystycznych jajników - w 44-56%. Zgodnie z literaturą, wpływ poszczególnych zaburzeń hormonalnych na powstawanie zespołu objawów poronienia nawykowego pozostaje kontrowersyjny. Badania M. Ogasawara i in. (1997), nie stwierdzono istotnej różnicy w częstości występowania aborcji w obecności i bez NLF pacjentów z dwóch lub więcej początkowych poronień w historii wyłączenia, zakaźnych i autoimmunologicznych względów anatomicznych.

Niedostateczna funkcja żółtego ciała może być wynikiem wielu niekorzystnych czynników:

• zaburzenia sekrecji FSH i LH w pierwszej fazie cyklu menstruacyjnego;
• wczesny lub, przeciwnie, zbyt późny szczyt fali LH;
• hipoestrogenia jako konsekwencja gorszej folikulogenezy Wszystkie te stany nie podlegają korekcji przez progestracjną terapię gestagenami w okresie po-vivo. Badania kliniczne przeprowadzone L. Regan i in., Pokazalidostovernoe zwiększona częstość aborcji u pacjentów z nadmiernym wydzielaniem LH w 8 dniu cyklu miesiączkowego niż u kobiet z prawidłowymi poziomami LH we krwi (65% i 12% poronień, odpowiednio). Szkodliwy skutek przedwczesnej LH związanego z przedwczesnym wznowienia podziału drugiej mejotycznych niedojrzałe jaja i owulacji, a także indukcję produkcji komórek androgeny osłonki razem z dekoderem naruszenia pod wpływem progestagennego niewydolności endometrium. Jednak wstępna redukcja przedowulacyjne agonistów GnRH LH bez dodatkowych środków mających na celu przedłużenie następnej ciąży nie daje oczekiwany spadek stopy poronienie.

Złotym standardem diagnozy NLP jest histologiczne badanie materiału uzyskanego z biopsji endometrium w drugiej fazie cyklu podczas 2 cykli menstruacyjnych.

Rozpoznaniu innych przyczyn zaburzeń owulacji, takich jak hiperprolaktynemia, niedoczynność tarczycy, nadmiar czynnościowy androgenów (jajnika lub nadnerczy), powinno towarzyszyć wyznaczenie odpowiedniego leczenia.

Diagnostyka

Anamneza i badanie fizykalne

• Anamneza. Czynniki, które należy zwrócić uwagę: późna menarche, nieregularne cykle miesiączkowe (skąpe miesiączkowanie, brak miesiączki, nagły przyrost masy ciała, utrata masy ciała, bezpłodność, nawracające poronienia we wczesnym stadium).
• Badanie: cechy budowy ciała, wzrost, masa ciała, hirsutyzm, nasilenie drugorzędowych cech płciowych, obecność rozstępów, badanie gruczołów mlecznych dla mlekotoku.
• Testy diagnostyki funkcjonalnej: pomiar temperatury w odbytnicy podczas 3 cykli menstruacyjnych.

Specjalne metody badawcze

• Badania hormonalne:
  • w 1. Fazie cyklu menstruacyjnego (7-8 dzień) - oznaczenie zawartości FSH, LH, prolaktyny, TSH, testosteronu, 17-hydroksyprogesteronu (17-OP), DHEAS;
  • w 2. Fazie cyklu miesiączkowego (21-22 dni) - określenie zawartości progesteronu (wskaźniki normatywne poziomu progesteronu są bardzo zmienne, metoda nie może być zastosowana bez uwzględnienia innych czynników).
• Ultradźwięki:
  • w pierwszej fazie cyklu miesiączkowego (5-7 dnia) - rozpoznanie patologii endometrium, policystycznych jajników;
  • w 2 fazie cyklu miesiączkowego (20-21 dni) - pomiar grubości endometrium (10-11 mm, koreluje z zawartością progesteronu).
• Biopsja endometrium do weryfikacji NLF wykonywana jest 2 dni przed spodziewaną miesiączką (26 dnia z 28-dniowym cyklem). Podobną metodę stosuje się w przypadkach, w których diagnoza nie jest jasna. Aby zbadać zmiany w endometrium w tak zwanym okresie "okna implantacji", biopsję wykonuje się 6 dnia po owulacji.

Leczenie

Podczas diagnozowania IDLF (w odbytnicy wykresy temperatury trwania fazy 2 jest mniejsza niż 11 dni zaobserwowano stopniowe zwiększanie temperatury, niewystarczającą wydzielnicze przekształcenie błony śluzowej macicy w macicy biopsji, niski poziom progesteronu w surowicy) musi zidentyfikować przyczyny takich zaburzeń.

Jeśli NLP towarzyszy hiperprolaktynemii, wykonuje się MRI mózgu. Alternatywną metodą jest radiografia czaszki (obszar tureckiego siodła).

Pierwszym etapem hiperprolaktynemii jest eliminacja gruczolaka przysadki wymagającego leczenia chirurgicznego. W przypadku braku wyraźnych zmian hiperprolaktynemię uważa się za funkcjonalną, a bromokryptynę przepisuje się w celu znormalizowania poziomu prolaktyny. Początkowa dawka bromokryptyny wynosi 1,25 mg / dobę przez 2 tygodnie, po kontrolowaniu poziomu prolaktyny przy braku normalizacji, dawkę zwiększa się do 2,5 mg / dobę. Przy wyraźnym zwiększeniu poziomu prolaktyny początkowa dawka wynosi 2,5 mg / dobę. W przypadku zajścia w ciążę należy wycofać bromokryptynę.

Po wykryciu niedoczynności tarczycy, wraz z endokrynologiem ustala się charakter patologii tarczycy. W każdym przypadku, codziennie podaje się leczenie lewotyroksyną sodową, dawkę wybiera się indywidualnie przed normalizacją poziomu TSH. Na początku ciąży należy kontynuować leczenie lewotyroksyną sodową. Kwestię celowości zwiększenia dawki w pierwszym trymestrze ciąży podejmuje się wraz z endokrynologiem po otrzymaniu wyników badań hormonalnych (poziom TSH, wolna tyroksyna).

Korekta NLF odbywa się na jeden z dwóch sposobów. Pierwszym sposobem jest stymulacja owulacji, drugi sposób - leczenie substytucyjne preparatami progesteronowymi.

Pierwsza opcja leczenia: stymulacja owulacji klomifenu cytrynianem. Ta metoda leczenia opiera się na fakcie, że większość zaburzeń fazy lutealnej jest położona w fazie folikularnej cyklu. Stale obniżony poziom progesteronu w drugiej fazie jest konsekwencją zaburzonej folikulogenezy w 1. Fazie cyklu. Zaburzenie to zostanie pomyślnie skorygowane za pomocą niskich dawek cytrynianu klomifenu we wczesnej fazie pęcherzykowej z większym sukcesem niż progesteron w drugiej fazie cyklu.

W 1. Cyklu dawka cytrynianu klomifenu wynosi 50 mg / dobę od 5 do 9 dnia cyklu miesiączkowego. Skuteczność monitoruje się za pomocą wykresów temperatury w odbytnicy, pomiaru poziomu progesteronu w 2. Fazie cyklu lub za pomocą dynamicznego ultradźwięków. W przypadku braku wystarczającego efektu w 2. Cyklu stymulacji owulacji należy zwiększyć dawkę cytrynianu klomifenu do 100 mg / dobę od 5 do 9 dnia cyklu. Maksymalna możliwa dawka w 3. Cyklu stymulacji owulacji wynosi 150 mg / dobę. Takie zwiększenie dawki jest możliwe tylko przy normalnej tolerancji leku (brak intensywnego bólu w dolnej części brzucha i dolnej części pleców oraz inne oznaki hiperstymulacji jajników).

Drugi wariant leczenia: leczenie substytucyjne preparatami progesteronowymi, które przyczyniają się do pełnej sekrecji endometrium, co daje niezbędny efekt u pacjentów z nawrotem ciąży z bezpieczną owulacją. Ponadto w ostatnich latach ustalono, że podawanie preparatów progesteronu ma nie tylko działanie hormonalne, ale także immunomodulujące, hamujące reakcje odrzucania immunokompetentnych komórek w śluzówce macicy. W szczególności podobny efekt opisano dla dihydrogesteronu w dawce 20 mg / dzień. Do celów terapii zastępczej, dydrogesteron stosuje się w dawce 20 mg / dobę do wewnątrz lub mikronizowany progesteron dopochwowo w dawce 200 mg / dobę. Leczenie przeprowadza się 2 dnia po owulacji (dzień po odbytniczym wzroście temperatury) i trwa 10 dni. Na początku ciąży należy kontynuować leczenie progesteronem.

Współczesne badania nie potwierdziły skuteczności ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej w leczeniu nawykowego poronienia.

Gdy hiperandrogenizm (pochodzenia jajnikowego lub nadnerczy) u pacjentów z nawrotowym poronieniem ciąży, wykazano leczenie farmakologiczne z powodu działania androgenów na użyteczność owulacji i stan endometrium. Jeśli biosynteza nadnerczów nadnercza zostanie zakłócona, ich efekt wirylizacji na płód żeński jest możliwy, więc leczenie steroidami odbywa się w interesie płodu.

[6], [7], [8]

Hiperandrogenia w genezie jajników (policystycznych jajników)

Anamneza, wyniki badań fizycznych i specjalnych

• Anamneza: późniejsza miesiączka, zaburzenie cyklu miesiączkowego w zależności od rodzaju oligomenorrhoea (częściej pierwotne, rzadziej wtórne). Ciąża rzadko występuje z reguły spontanicznie przerywa w pierwszym trymestrze ciąży, między ciążami, długimi okresami niepłodności.
• Kontrola: hirsutyzm, trądzik, rozstępy, wysoki wskaźnik masy ciała (niekoniecznie).
• Wykresy temperatury w odbycie: cykle anowulacyjne przeplatają się z cyklami z owulacją i NLF.
• Badanie hormonalne: wysoki poziom testosteronu, poziomy FSH i LH mogą wzrosnąć, stosunek LH / FSH jest większy niż 3. AU: policystycznych jajników.

Leczenie

Leczenie nielekowe

Zmniejszenie masy ciała - terapia dietetyczna, ćwiczenia.

Leki

• Orlistat w dawce 120 mg z każdym głównym posiłkiem. Czas trwania kursu określa się, biorąc pod uwagę jego efekt i tolerancję.
• Wstępne obniżenie poziomu testosteronu w przypadku leków zawierających octan cyproteronu (2 mg) i EE (35 μg) podczas 3 cykli menstruacyjnych.
• Rezygnacja z antykoncepcji, wsparcie hormonalne drugiej fazy cyklu (leczenie gestagenem) - dydrogesteron w dawce 20 mg / dobę od 16 do 25 dnia cyklu miesiączkowego. W przypadku braku owulacji, podejmuje się następny krok.
• Stymulacji owulacji cytrynian klomifenu w dawce początkowej 50 mg / dzień 5 do 9 dniu cyklu miesiączkowego, przy jednoczesnym leczeniu progestagenów (dydrogesteronu 20 mg / dzień, od 16 do 25 dnia cyklu) oraz deksametazon (0; 5 mg).
• W przypadku braku dawek cytrynianu klomifenu ciąża została zwiększona do 100-150 mg / dzień mianowania progestagenu w drugiej fazie cyklu oraz deksametazon (0,5 mg). Stwierdzono, że chociaż deksametazon tylko zmniejsza poziom androgenów nadnerczowych owulacji i koncepcji występuje znacznie częściej w leczeniu cytrynianu klomifenu i deksametazonu niż przy tylko cytrynian klomifenu [12].
• 3 cykle przeprowadzenia stymulacji owulacji, a następnie polecić przerwę 3 cykle miesiączkowe, przy wsparciu progesteronu i rozwiązania problemu leczenia operacyjnego laparoskopii (wycięcie jajników klina, laser odparowania).

Dalsze zarządzanie pacjentem

Prenatalnej musi towarzyszyć progestagen do 16 tygodni ciąży dydrogesteron (20 mg / dzień lub mikronizowany progesteron w dawce 200 mg / dzień), deksametazon podaje tylko, że trymestr. Monitorowanie jest konieczne do szybkiego rozpoznania niewydolności niedokrwienno-szyjnej i, jeśli to konieczne, do korekcji chirurgicznej.

Nadmierny androgenizm nadnerczy (zespół pokoleniowo-poporodowy adrenogenitalny)

Zespół adrenogenitalny (ACS) jest chorobą dziedziczną związaną z naruszeniem syntezy hormonów kory nadnerczy z powodu pokonania genów odpowiedzialnych za syntezę wielu układów enzymatycznych. Choroba jest dziedziczona autosomalnie-recesywnie z przeniesieniem zmutowanych genów od obojga rodziców, którzy są zdrowymi nosicielami.

W 90% przypadków zespół adrenogenitalny jest spowodowany przez mutacje w genie CYP21B, co prowadzi do naruszenia syntezy 21-hydroksylazy.

Anamneza, wyniki badań fizycznych i specjalnych

• Anamneza: późniejsza miesiączka, cykl menstruacyjny jest nieco wydłużony, oligomenorrhoea, spontaniczne poronienie ciąż w pierwszym trymestrze ciąży, może być niepłodnością.
• Kontrola: trądzik, hirsutyzm, budowa typu android (szerokie barki, wąska miednica), przerost łechtaczki.
• Wykresy temperatury w odbycie: cykle anowulacyjne przeplatają się z cyklami z owulacją i NLF.
• Badania hormonalne: wysoki poziom 17-OP, DHEAS.
• Ultradźwięki: jajniki nie są zmienione.

Znakiem patognomonicznym poza ciążą jest wzrost stężenia w osoczu krwi 17-OP.

Obecnie wykonywany jest test ACTH w celu zdiagnozowania utajonej, nieklasycznej postaci hiperandrogenizmu nadnerczy. Do tej próbki wykorzystuje się synakten - syntetyczny polipeptyd o właściwościach endogennego ACTH, tj. Pobudzanie w nadnerczach początkowych faz syntezy hormonów steroidowych z cholesterolu.

Test Sinakten (analog ACTH): wstrzyknięty podskórnie w ramię 1 ml (0,5 mg) synaptury, wstępnie określić początkową zawartość 17-OP i kortyzolu w porannej, 9-godzinnej próbce osocza krwi. Pobieranie krwi jest wykonywane 9 godzin po wstrzyknięciu w celu określenia poziomu 17-OP i kortyzolu. Ponadto wskaźnik determinacji ( D ) oblicza się według wzoru:

D = 0,052 × 17-OP + 0,005 × Cortisol / 17-OP - 0,018 × Cortisol / 17-OP

Jeśli współczynnik D jest mniejszy lub równy 0,069, oznacza to, że nie występuje hiperandrogenizm nadnerczy. Przy współczynniku D większym niż 0,069 należy przyjąć, że hiperandrogenizm jest spowodowany zaburzeniem czynności nadnerczy.

Leki

Podstawą leczenia hiperandrogenizmu z powodu niedoboru 21-hydroksylazy są glukokortykoidy, które są stosowane do tłumienia nadmiernego wydzielania androgenów.

Dalsze zarządzanie pacjentem

Ze względu na działanie androgenów virilizuyuschim matki do płodu podczas diagnozy nadnerczy Hiperandrogenizm leczenia deksametazonu w początkowej dawce 0,25 mg podawanych przed ciążą i kontynuowano niezależnie wybrane dawki szczepionki (0,5 do 1 mg) w całym okresie ciąży. U kobiet z nawrotem cierpiących poronienia nadnerczy objawy hiperandrogenizmu anulować leczenie niepraktyczne, ponieważ częstotliwość zabiegów przy braku leczenia osiąga 14%, przy jednoczesnym - 9%.

Biorąc pod uwagę fakt, że pacjenci z zespołem adrenogenitalnym mogą przenosić ten gen do płodu, konieczna jest diagnoza prenatalna: w 17-18 tygodniu ciąży zaleca się badanie krwi matki w celu ustalenia zawartości 17-OP. Przy podwyższonym poziomie hormonu we krwi określić jego stężenie w płynie owodniowym. Jeśli zawartość 17-OP w płynie owodniowym wzrasta, rozpoznawany jest zespół adrenogenitalu u płodu. Niestety, pod względem poziomu 17-OP w płynie owodniowym nie jest możliwe określenie stopnia nasilenia zespołu adrenogenitalnego (łagodna lub samotna ciężka postać). O problemie utrzymania ciąży w tej sytuacji decydują rodzice.

Jeśli ojciec dziecka - syndrom adrenogenital nośnik genów i historia rodziny narodzin dzieci z tym zespołem, pacjent nawet bez hiperandrogenizmu nadnerczy otrzymali deksametazon w interesie płodu (aby zapobiec wirylizacji żeńskich płodów) w dawce 20 mcg / kg masy ciała, maksymalnie 1,5 mg / dzień w 2-3 przyjęciach po posiłku. W 17-18 tygodni po podjęciu decyzji o płci płodu i ekspresji genów adrenogenital zespołem (w oparciu o wyniki amniopunkcji) leczenie powinno być kontynuowane aż do końca ciąży, gdy płód - Dziewczynka z zespołem nadnerczy. Jeśli płód jest chłopcem lub dziewczynką, która nie jest nosicielem genu zespołu adrenogenitalnego, deksametazon może zostać wycofany.

Jeśli kobieta z nawrotem ciąży cierpi na hiperandrogenizm nadnerczy, leczenie deksametazonem przeprowadza się w czasie ciąży i jest ono cofane dopiero po porodzie. W 3. Dniu po urodzeniu dawka deksametazonu jest stopniowo zmniejszana (o 0,125 mg co 3 dni) do całkowitego wycofania w okresie poporodowym.

[9], [10], [11]

Hiperandrogenizm mieszanej genetyki (jajnika i nadnerczy)

Anamneza, wyniki badań fizycznych i specjalnych

• Anamneza: późniejsza menarche, nieregularna miesiączka w rodzaju oligomenorrhoea (częściej pierwotna, rzadziej wtórna), brak miesiączki, urazy, wstrząśnienia mózgu są możliwe. Ciąża rzadko występuje z reguły spontanicznie w pierwszym trymestrze ciąży, pomiędzy ciążami, długimi okresami niepłodności.
• Badanie fizykalne: hirsutyzm, trądzik, rozstępy, brodawkowate rogówki, wysoki wskaźnik masy ciała, nadciśnienie tętnicze.
• Wykresy temperatury w odbycie: cykle anowulacyjne przeplatają się z cyklami z owulacją i NLF.
• Badanie hormonalne: wysoki poziom testosteronu, FSH i LH może być podwyższony, stosunek LH / FSH większy niż 3, wysoki poziom DHEAS, 17-OP, może być hiperprolaktynemią.
• Ultradźwięki: policystycznych jajników.
• Elektroencefalografia: zmiany aktywności bioelektrycznej mózgu.
• Hiperinsulinemia, zaburzenie metabolizmu lipidów (wysoki cholesterol, lipoproteiny o niskiej i bardzo niskiej gęstości), obniżona tolerancja glukozy lub podwyższony poziom glukozy we krwi.

Leczenie

Leczenie nielekowe

Zmniejszenie masy ciała (dieta niskokaloryczna, aktywność fizyczna).

Leki

W pierwszym etapie - w obecności insulinooporności - zaleca się stosowanie metforminy w dawce dziennej 1000-1500 mg w celu zwiększenia wrażliwości na insulinę.

Drugi etap - z wyraźnym naruszeniem cyklu menstruacyjnego i wysokiego poziomu testosteronu wskazuje na mianowanie leków o działaniu antyandrogenicznym, zawierających octan cyproteronu (2 mg) i etynyloestradiol (35 μg) przez 3 miesiące.

Trzeci etap to pobudzenie owulacji z późniejszym wspomaganiem gestagenu (schemat opisano powyżej) i stosowanie deksametazonu w dawce dziennej 0,25-0,5 mg.

W przypadku hiperprolaktynemii i niedoczynności tarczycy należy odpowiednio korygować leczenie w cyklach stymulacji owulacji. Na początku ciąży bromokryptynę należy anulować, kontynuując lewotyroksynę.

Przy nieskutecznej stymulacji owulacji należy rozstrzygnąć kwestię mianowania bezpośrednich owulatorów jajecznością, celowości chirurgicznego leczenia policystycznych jajników lub zapłodnienia in vitro.

Dalsze zarządzanie pacjentem

Pacjenci z zespołem metabolicznym ciąży jest często powikłane nadciśnienie, nefropatia, nadkrzepliwości i dlatego obowiązkowej kontroli ciśnienia krwi, hemostasiogram wczesnej ciąży i zaburzeń występujących korekcyjnych (jeśli to konieczne), leków przeciwnadciśnieniowych, leków przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych. Leki progestyny podaje się przed 16 tygodniem ciąży - bitów rogesteron 20 mg / dzień lub mikronizowany progesteron w dawce 200 mg / dzień w 2 dawkach podzielonych.

Wszystkie kobiety z hiperandrogenią stanowią grupę ryzyka rozwoju niewydolności niedokrwienno-szyjnej. Monitorowanie stanu szyjki macicy należy przeprowadzić od 16. Tygodnia ciąży, jeśli to konieczne, korekcję chirurgiczną niedokrwienia i szyjki macicy.

Immunologiczne przyczyny nawyku poronienia

Obecnie wiadomo, że około 80% wszystkich wcześniej niewyjaśnionych przypadków powtarzającej się utraty ciąży (po wykluczeniu przyczyn genetycznych, anatomicznych, hormonalnych) wiąże się z zaburzeniami immunologicznymi. Wyizoluj zaburzenia autoimmunologiczne i alloimmunologiczne, prowadząc do nawrotu ciąży.

W procesach autoimmunologicznych przedmiotem agresji układu odpornościowego są tkanki ciała matki, tj. Istnieje kierunkowość odpowiedzi immunologicznej przeciwko własnym antygenom. W tej sytuacji płód cierpi ponownie w wyniku uszkodzenia tkanek matki.

W zaburzeniach alloimmunologicznych odpowiedź immunologiczna u kobiet jest skierowana przeciwko antygenom embrionalnemu / płodowemu uzyskanemu od ojca i potencjalnie obcemu ciału matki.

Zaburzenia autoimmunologiczne najczęściej spotykane u pacjentów ze zwykłym poronieniem obejmują obecność przeciwciał anty-tyfosfolipidowych, przeciwtarczycowych, przeciwjądrowych w surowicy. W związku z tym ustalono, że 31% kobiet z nawrotem ciąży poza ciążą ma autoprzeciwciała przeciwko tyreoglobulinie, peroksydazie tarczycy (autoprzeciwciała tarczycowe mikrosomalne [peroksydaza tarczycy]); w takich przypadkach ryzyko poronienia samoistnego w pierwszym trymestrze ciąży wzrasta do 20%. W przypadku nawykowych poronień w ciąży obecność przeciwciał przeciwjądrowych i przeciwtarczycowych wskazuje na potrzebę dalszych badań w celu identyfikacji procesu autoimmunologicznego i weryfikacji diagnozy.

Ogólnie uznanym stanem autoimmunologicznym prowadzącym do śmierci zarodka / płodu jest obecnie zespół antyfosfolipidowy (APS).

Choroby Almoimmunologiczne

Obecnie procesy aloimmunologiczne prowadzące do odrzucenia płodu obejmują obecność u małżonków zwiększonej (ponad 3) ilości wspólnych antygenów układu głównego kompleksu zgodności tkankowej (często obserwowanego w powiązanych związkach małżeńskich); niski poziom czynników blokujących w surowicy matki; zwiększona zawartość naturalnych komórek NK (komórki NK CD56, CD16) w endometrium i krwi obwodowej matki zarówno na zewnątrz, jak i podczas ciąży; wysokie poziomy stężenia wielu cytokin w endometrium i surowicy, w szczególności interferon y, czynnik martwicy nowotworów a, interleukiny 1 i 2.

Obecnie badane są czynniki alloimmunologiczne prowadzące do wczesnej utraty ciąży i sposoby korygowania powyższych stanów. Nie ma zgody co do metod terapii. Według niektórych badaczy aktywna immunizacja limfocytami dawcy nie ma znaczącego wpływu, inni autorzy opisują znaczący pozytywny efekt przy takiej immunizacji i leczeniu immunoglobulinami.

Obecnie jednym z leków immunomodulujących we wczesnych stadiach ciąży jest progesteron. W szczególności w badaniach wykazano rolę dydrogesteronu w dziennej dawce 20 mg u kobiet z nawrotowym poronieniem w pierwszym trymestrze ciąży z podwyższonym poziomem komórek CD56 w śluzówce macicy.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Genetycznie określona trombofilia

Warunki trombofilne podczas ciąży prowadzące do poronienia nawykowego obejmują następujące formy genetycznie ustalonej trombofilii.

• Niedobór antytrombiny III.
• Współczynnik mutacji V (mutacja Leiden).
• Niedobór białka C.
• Niedobór białka S.
• Mutacja genu protrombiny G20210A.
• Hiperhomocysteinemia.

Badanie w celu zidentyfikowania rzadkich przyczyn trombofilii jest konieczne w przypadkach, które:

• w historii rodziny - choroba zakrzepowo-zatorowa w wieku 40 lat od krewnych;
• rzetelne epizody zakrzepicy żylnej i / lub tętniczej w wieku do 40 lat;
• nawracające zakrzepy u pacjenta i najbliższych krewnych;
• powikłania zakrzepowo-zatorowe podczas ciąży i po porodzie podczas stosowania antykoncepcji hormonalnej;
• powtarzająca się utrata ciąży, martwy poród, opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego, przerwanie łożyska;
• wczesny początek stanu przedrzucawkowego, zespół HELLP.

Zakaźne przyczyny poronienia nawykowego

Rola czynnika zakaźnego jako przyczyny poronienia nawykowego jest obecnie szeroko dyskutowana. Wiadomo, że przy pierwotnej infekcji we wczesnej ciąży możliwe jest niekompatybilne życie z uszkodzeniem zarodka, co prowadzi do sporadycznego samoistnego poronienia. Jednak prawdopodobieństwo reaktywacji zakażenia w tym samym okresie z wynikiem powtórnej utraty ciąży jest znikome. Ponadto nie znaleziono obecnie mikroorganizmów, które powodują nawykowe poronienie. Ostatnie badania wykazały, że u większości kobiet z poronieniem nawykowym i obecnością przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy odnotowuje się występowanie endometrium 2-3 lub więcej gatunków obligatoryjnych beztlenowych mikroorganizmów i wirusów.

Według V.M. Sidelnikova i wsp., U kobiet z nawracającą utratą ciąży diagnoza ciąża jest przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy zweryfikowano histologicznie w 73,1% przypadków, a 86,7% obserwowanej utrzymywania patogenów oportunistycznych w błonie śluzowej macicy, co, oczywiście, może powodować aktywację procesów immunopatologicznych . Mieszane przetrwałe zakażenie wirusowe (wirus opryszczki, Coxsackie A, Coxsackie B enterowirusy 68-71, wirus cytomegalii) występują u pacjentów ze zwykłego poronienia znacznie częściej niż u kobiet z prawidłową położniczego historii. K. Kohut i in. (1997) wykazali, że procent zmian zapalnych w błonie śluzowej macicy i tkanki doczesnej u pacjentów z pierwotnym nawracające poronienia jest znacznie większe niż u kobiet po poronieniu z historią co najmniej jednego terminowego porodu.

Bakteryjne i wirusowe kolonizacji śluzówki macicy staje się zwykle wynikające z niewydolności układu odpornościowego i niespecyficzne sił ochrony organizmu (układu dopełniacza, fagocytozę) całkowitego usunięcia czynnika zakaźnego, a jednocześnie jego ograniczenie dystrybucji ze względu na aktywację limfocytów T (komórek T pomocniczych, naturalni zabójcy) i makrofagów. We wszystkich powyższych przypadkach, jest utrzymywanie mikroorganizmów, znamienne przez zaangażowanie siedlisko przewlekłego zapalenia fagocytów jednojądrzastych, komórkach NK, komórkach T pomocniczych syntetyzując różnych cytokin. Wydaje się, że stan ten zapobiega endometrium tworzenia lokalnych immunosupresji w okresie przed zagnieżdżeniem wymaganych do wykonania bariery ochronnej i zapobiega odrzuceniu obcych pół owoców.

W związku z tym ciąża u kobiet z poronieniem nawykowym powinna być wyłączona z rozpoznania przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy. Aby ustalić lub wykluczyć tę diagnozę, biopsję endometrium stosuje się w 7-8 dniu cyklu menstruacyjnego z badaniem histologicznym, PCR i badaniem bakteriologicznym materiału z jamy macicy. Podczas weryfikacji rozpoznania przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy jest leczone zgodnie ze standardami leczenia zapalnej choroby miednicy.