Kiła

Kiła jest przewlekłą chorobą zakaźną przenoszoną głównie w wyniku stosunku płciowego. Charakteryzuje się periodycznością przebiegu i różnymi objawami klinicznymi.

Czym jest syfilis?

Kiła jest chorobą ogólnoustrojową wywołaną przez Treponema pallidum. U pacjentów z leczeniem kiły, może być kierowany do eliminacji objawów i oznak zakażenia pierwotnego (wrzodów lub chancre w miejscu infekcji), średnich (objawy, w tym wysypki, zmian błon śluzowych i skóry, adenopatią) lub trzeciorzędowej infekcji (zaburzenia serca, układu nerwowego oko, zaburzenia słuchu i zmiany gummous). Infekcję można również wykryć na etapie utajonym za pomocą testów serologicznych. Pacjenci z utajoną (ukrytą) kiłą, którzy wiedzą, że są zakażeni w poprzednim roku, są traktowani jak pacjenci z wczesną kiła pylącą; we wszystkich innych przypadkach rozpoznaje się późną, utajoną kiłę lub kiłę o nieznanym czasie trwania. Teoretycznie, leczenie koniec utajonych kiły (jak również z wyższym syfilis) powinna być większa w taki sposób, mikroorganizmy dzielą się powoli Jednak wiarygodność i znaczenie takiej koncepcji nie są określone.

Przyczyny kiły

Czynnikiem sprawczym tej choroby jest blady treponema, który należy do rodzaju Treponema. Bladą, krętą postacią jest spirala korkociągu lekko zwężająca się ku końcowi. Ma od 8 do 14 jednolitych loków. Długość każdego zwoju wynosi około um, a długość całej treponemy zależy od liczby loków. Podobnie jak inne komórki, blady treponema składa się ze ściany komórkowej, cytoplazmy i jądra. Na obu końcach i bokach znajduje się cienka spiralna wici, dzięki której blady treponema jest bardzo ruchliwy. Istnieją cztery rodzaje ruchu: translacyjny (okresowy, z różnymi prędkościami - od 3 do 20 mcm / h); Rotator (obrót wokół własnej osi); zginanie (wahadłowe, obwisłe); kurczliwy; (falisty, konwulsyjny). Często wszystkie te ruchy są połączone. Blady krętek jest bardzo podobny do Sp. Buccalis i Sp. Dentium, które jest saprofią lub warunkowo patogenną florą błon śluzowych. Ruch i forma bladej treponemy odróżnia ją od tych mikroorganizmów. Źródłem zakażenia jest osoba z kiłą, której zakażenie może wystąpić w dowolnym okresie choroby, w tym utajonym. Blady krętek wchodzi do organizmu głównie przez uszkodzoną skórę, błony śluzowe, a także podczas transfuzji zanieczyszczonej krwi. Można go znaleźć na powierzchni elementów syfilitycznych (erozja, wrzody), w węzłach chłonnych, płynie mózgowo-rdzeniowym, komórkach nerwowych, tkankach narządów wewnętrznych, a także w mleku ludzkim i płynie nasiennym. Pacjent z aktywnymi objawami kiły jest zaraźliwy dla innych. Istnieje sposób przenoszenia zakażenia, na przykład, przez zwykłe przedmioty (łyżki, kubki, szklanki, szczoteczki do zębów, fajki, papierosy), pocałunki, ukąszenia, karmienie piersią.

W literaturze przypadki zakażeń kiły personelu medycznego (zwłaszcza ginekologów i chirurgów) opisywane są przy pomocy nieuważnego badania pacjentów, patologów ze zwłok osób cierpiących na kiłę. Zakażenie syfilityczne charakteryzuje się różnym czasem trwania (od kilku miesięcy do kilku lat) i falopodobnym przepływem, spowodowanym zmianą aktywnych manifestacji z okresami stanu utajonego. Okresowość przepływu jest związana z odpornością infekcyjną powstającą w tej chorobie, której napięcie jest różne w różnych okresach kiły.

[1], [2], [3], [4],

Objawy kiły

Występuje kiła wrodzona i nabyta. Pierwszy występuje, gdy blady krętek wchodzi do płodu przez łożysko. W trakcie nabytej kiły występują 4 okresy: inkubacja, pierwotna, wtórna, trzeciorzędowa.

Okres inkubacji kiły rozważa się od momentu zarażenia ciała jasną treponemą przed pojawieniem się pierwszego objawu klinicznego - solidnego chancre, i zwykle trwa 20-40 dni. Jednakże, może to być tłuszcz 10-15 dni (masywny zakażenia, co przejawia wielokrotne dwubiegunowe lub chancre i dodatkowemu z „chancre sekwencyjnego chancre” lub „odciski”) lub wydłużenie do 4 miesięcy. Wydłużenie okresu inkubacji obserwuje się w ciężkich schorzeniach współistniejących, u osób starszych, po leczeniu małymi dawkami antybiotyków w przypadku chorób współistniejących, w szczególności z jednoczesną infekcją rzeżączki. W tym okresie blady treponema mnoży się w organizmie i rozprzestrzenia się przez układ limfatyczny. Obrzęk strumienia krwi przenosi się do różnych narządów i układów, powodując różne procesy patologiczne i zmieniając reaktywność organizmu.

Pierwotny okres zaczyna się od pojawienia się na miejscu wprowadzenia bladego trospotum solidnego chancru przed pojawieniem się pierwszej uogólnionej wysypki. Ten okres trwa średnio 6-7 tygodni.

Powstały wprowadzenie na terenie chancre patogenu - tylko syphiloderm okres podstawowy - następuje naczyń chłonnych regionalnego i regionalnych węzłów chłonnych, które w końcu towarzysza poliadspit konkretnego, konserwowanego bez zmian przez okres sześciu miesięcy. Są pierwszorzędowe seronegatywne (od wystąpienia przejścia do chancre reakcjach serologicznych ujemnego do dodatniego) i pierwotne seropozytywnych (od momentu formowania dodatnich reakcji serologicznych aż uogólnić wysypka) okresy kiły.

Okres wtórny (od pierwszej uogólnionej wysypki do pojawienia się kiły trzeciorzędowej - guzów i szumu) trwa 2-4 lata, charakteryzujący się falistym przebiegiem, obfitością i różnorodnymi objawami klinicznymi. Głównymi objawami tego okresu są: cętkowana, grudkowa, krostkowa, kiła pigmentu i łysienie.

Aktywny etap tego okresu charakteryzuje się najbardziej żywymi i obfitymi erupcjami (wtórna świeża kiła), któremu towarzyszą szczątki stałego chancre, wyrażone zapalenie poliadenitis. Wysypka trwa kilka tygodni lub krócej - miesięcy, następnie spontanicznie znika. Powtarzające się epizody wysypki (wtórna kiła nawrotowa) występują naprzemiennie z okresami całkowitego braku objawów (wtórna kiła utajona). Uszkodzenia kiły wtórnej występują rzadziej, ale są większe, w pierwszej połowie roku towarzyszy im zapalenie poliadenitis. Błona śluzowa, narządy wewnętrzne (kiszka oskrzelowa), układ nerwowy (kiła układu nerwowego) są często zaangażowane w ten proces. Syndrom wtórny jest bardzo zaraźliwy, ponieważ ma ogromną liczbę krętków.

Trzeci okres obserwuje się u osób, które nie otrzymały lub nie otrzymały gorszego leczenia. Zaczyna się częściej w 3-4 roku choroby w przypadku braku leczenia trwa do końca życia pacjenta.

Objawy tego okresu są najsilniejsze, prowadzą do nieusuwalnych zniekształceń wyglądu, niepełnosprawności i | często na śmierć. Kiła trzeciorzędowa charakteryzuje się falistym przebiegiem z naprzemiennymi aktywnymi objawami w różnych narządach i tkankach (głównie w skórze, błonach śluzowych i kościach) i długotrwałymi stanami utajonymi. Kiła trzeciorzędowa jest reprezentowana przez guzki i węzły (dziąsła). Zawierają niewielką ilość bladego treponem. Istnieją trzeciorzędowe, aktywne, jawne i trzeciorzędne utajone kiły. Często obserwuje się kliniczne objawy trzewnej i neurosfilii.

U niektórych pacjentów obserwuje się odchylenia od klasycznego przebiegu kiły. Jest to tak zwane „bez głowy” ( „Wycisz”), syfilis lub „bez kiły chancre”, gdy patogen, gdy penetruje w głąb tkanki lub strzela naczynia (na przykład do głębokości cięcia, po przetoczeniu krwi). W tym przypadku nie ma okresu pierwotnego, a choroba rozpoczyna się po wydłużonym okresie inkubacji, odpowiednio, przez wysypki wtórnego okresu kiły.

Wrodzona odporność na kiłę nie istnieje, to znaczy, że osoba może zostać zainfekowana ponownie po leczeniu (reinfekcji). W przypadku kiły występuje niesterylna lub infekcyjna odporność. Superinfekcja to nowa infekcja kiłą u osoby już zarażonej kiłą. Przy dodatkowym zakażeniu objawy kliniczne odpowiadają temu okresowi kiły, który obecnie obserwuje się u pacjenta.

Rozpoznanie różnicowe podstawowej kiła prowadzi się z szeregu erozyjnych i wrzodziejące skórnych, w szczególności w etapie czyrak owrzodzenia, zapalenie i wrzodziejące balapopostitom i sromu, Herpes simplex, sninotsellyulyarnoy nabłoniaka. Syfilityczne różyczka odróżnienia od przejawy tyfus duru brzusznego i innych, ostrych chorób zakaźnych toksycznych roseola; alergiczne toksikodermiya leczniczego, lokalizacja uszkodzeń w drugim okresie przelana - konwencjonalną anginy. Grudkowa syphilides odróżnienia od łuszczyca, liszaj płaski, itp. Parapsoriaza kłykciny odbytu lata - od brodawki narządów płciowych, hemoroidy; kiła krostkowa - od krostkowej choroby skóry; przejawy okresu trzeciorzędu - od gruźlicy, trądu, raka skóry itp.

Rozpoznanie kiły

Badanie wysięku lub tkanek uszkodzonych w ciemnym polu widzenia lub z bezpośrednią immunofluorescencją (PIF) jest dokładną metodą do diagnozowania kiły wczesnej. Wstępna diagnoza jest przeprowadzana przy użyciu 2 rodzajów testów: a) beztuszkowych - VDRL (Laboratoria Badawcze Chorób Wenerycznych) i RPR; b) krętek (wchłanianie trepermalnych przeciwciał fluorescencyjnych - RIF-abs i pasywna reakcja mikroaglutynacji - RPGA). Zastosowanie testów tylko jednego typu nie daje dokładnych wyników ze względu na możliwość uzyskiwania fałszywie dodatnich odpowiedzi w testach beztrakowych. Miana niezwiązanych z drganiami testów zwykle korelują z aktywnością choroby. Stanowiła 4-krotność zmiany miana równa 2 zmiany rozcieńczania (na przykład od 1:16 do 1: 4 lub 1: 8 do 1:32) Uważa się, że po potraktowaniu nie-krętkowych Testy powinny być ujemne, jednak w niektórych pacjentów pozostają dodatnie w niskich mianach przez pewien okres, a czasami przez całe życie. U 15-25% pacjentów, którzy otrzymują leczenie w początkowym stadium kiły, reakcje serologiczne można odwrócić, dając negatywne wyniki w ciągu 2-3 lat. Miana przeciwciał w testach krętkowych są słabo skorelowane z aktywnością choroby i nie powinny być stosowane do oceny odpowiedzi na leczenie.

Dalsze badania serologiczne powinny być wykonywane z zastosowaniem tych samych reakcji serologicznych (np. VDRL lub RPR) i w tym samym laboratorium. VDRL i RPR są równie istotne, ale wyniki ilościowe tych testów nie mogą być porównywane, ponieważ tytuły RPR często nieznacznie przekraczają tytuły VDRL.

Niezwykłe wyniki testów serologicznych (niezwykle wysokie, niezwykle niskie i zmienne miana) obserwuje się zazwyczaj u pacjentów zakażonych HIV. U takich pacjentów należy zastosować inne testy (na przykład biopsja i bezpośrednie badanie mikroskopowe). Jednakże wykazano, że testy serologiczne są dokładne i dają wiarygodne wyniki w diagnozowaniu kiły i ocenie odpowiedzi na leczenie u większości pacjentów zakażonych wirusem HIV.

Nie można użyć tylko jednego testu do zdiagnozowania wszystkich przypadków neurosy-phyllis. Kiła mózgowo-rdzeniowa diagnostyczne w obecności lub nieobecności objawów klinicznych powinny być oparte na wynikach różnych badań serologicznych, w powiązaniu z danymi na zawartość komórek i białek w płynie mózgowo-rdzeniowym (CSF) i wyniki VDRL CSF (RPR nie stosuje się do płynu mózgowo-rdzeniowego). W obecności aktywnej kiły liczba leukocytów w CSF jest zwykle zwiększona (> 5 / mm ³ ); Ten test jest również czułym sposobem oceny skuteczności leczenia. Test VDRL jest standardowym testem serologicznym do testowania CSF; jeśli reakcja zostanie wykryta przy braku znacznego zanieczyszczenia CSF krwią, można ją uznać za test diagnostyczny dla kiły układu nerwowego. Jednak VDRL z CSF może również dawać negatywne wyniki w obecności kiły napięcia. Niektórzy eksperci zalecają przeprowadzenie testu RIF-abs z CSF. RIF-abs z CSF jest mniej swoisty dla diagnozy kiły układu nerwowego (to znaczy daje więcej fałszywie pozytywnych wyników) niż VDRL. Jednak ten test jest bardzo czuły i niektórzy renomowani eksperci uważają, że negatywny wynik RIF-abs z CSF pozwala na wykluczenie kiły.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Leczenie kiły

Penicylina G podawana pozajelitowo jest lekiem z wyboru w leczeniu wszystkich stadiów kiły. Rodzaj preparatu (ów) (np. Benzatyna, wodna prokaina lub woda krystaliczna), dawkowanie i czas trwania leczenia zależą od stadium i klinicznych objawów choroby.

Skuteczność penicyliny w leczeniu kiły wykazano w klinicznym zastosowaniu jeszcze przed uzyskaniem wyników klinicznych badań z randomizacją. W związku z tym prawie wszystkie zalecenia dotyczące leczenia kiły oparte są na opinii ekspertów i potwierdzone serią otwartych badań klinicznych i 50 lat klinicznego stosowania.

Pozajelitowa penicylina G jest jedynym lekiem, którego skuteczność udowodniono w leczeniu kiły lub kiły podczas ciąży. Pacjenci uczuleni na penicylinę, w tym pacjenci z zaburzeniami układu nerwowego oraz kobiety w ciąży z dowolnym stadium kiły, powinni być leczeni penicyliną, po wstępnej desensytyzacji. W niektórych przypadkach można zastosować testy skórne na alergię na penicylinę (patrz: Zarządzanie pacjentami z alergią na penicylinę). Jednak takie testy są trudne ze względu na brak komercyjnych alergenów.

Reakcja Yarischa-Hexheimera - ostra reakcja temperaturowa z towarzyszącymi bólami głowy, bólami mięśni i innymi objawami - może być obserwowana podczas pierwszych 24 godzin leczenia kiły; należy ostrzec pacjenta o możliwości wystąpienia takiej reakcji. Reakcja Yarisa-Hexheimera jest najczęściej obserwowana u pacjentów z wczesną kiłą. Możesz polecić stosowanie środków przeciwgorączkowych; obecnie nie ma sposobów, aby zapobiec tej reakcji. U kobiet w ciąży reakcja Jarisha-Hexheimera może powodować przedwczesne porody lub powodować patologiczne stany płodu. Ta okoliczność nie powinna być przyczyną odmowy lub opóźnienia leczenia.

Leczenie kiły zależy od postaci klinicznych i jest opisane bardziej szczegółowo w Instrukcji dotyczącej diagnozy, leczenia i zapobiegania kiły zatwierdzonej przez Ministerstwo Zdrowia. Niniejsza publikacja zawiera ogólne informacje i niektóre z zastosowanych schematów leczenia.

Profilaktyczne leczenie jest udzielane osobom, które nie miały więcej niż 2 miesiące od momentu kontaktu z chorą kiłą.

Do zabiegów profilaktycznych stosowane na hektar następujących technik: benzatyną benzylopenicyliny bitsillina lub 2,4 miliona U / m pojedynczo lub bitsillip-3 1,8 miliona IU lub 5 bicillin 1,5 miliona U / m2 s / tydzień. Nr 2 lub benzylopenicylina na 600 tysięcy jednostek na minutę / dzień. Codziennie przez 7 dni lub prokainian benzylu przez 1,2 miliona jednostek w / m r / dzień. Numer dzienny 7.

Do leczenia pacjentów z pierwotnymi kiły za pomocą jednej z następujących technik: benzatyną benzilpepitsillin 2,4 miliona U / m, raz na 7 dni № 2 lub Bitsillin 2,4 miliona U / m co 5 dni № 3 lub bicillin 3 za 1,8 miliona jednostek lub bicillin-5 za 1,5 miliona jednostek na m 2 p / ped. Nr 5, lub prokainy z benzylopenicyną dla 1,2 miliona jednostek IM w / m 1 p / dzień. Dzienna liczba 10, lub penicylina benzylowa 600 tysięcy jednostek na dzień / m2 pc. / dzień. Codziennie przez 10 dni lub penicylinę benzylową dla miliona jednostek ED IM co 6 godzin (4 r / dzień) dziennie przez 10 dni.

Do leczenia pacjentów z wczesnym utajonej i wtórna zastosować jedną z następujących technik: benzatynę benzylopenicyliny 2,4 miliona U / m, raz na 7 dni № Bitsillin 3 lub 2,4 miliona U / m, raz na 5 dni № 6 lub bicillin 3 za 1,8 miliona jednostek lub bicilin-5 za 1,4 miliona jednostek na m 2 p / tydzień. Nr 10, lub prokainy benzylowej, ale 1,2 miliona jednostek w / mr / dzień. Dzienna liczba 20 lub benzylopenicylina 600 tysięcy jednostek na minutę / dzień. Codziennie przez 20 dni lub benzylopipicylinę na milion jednostek ED IM co 6 godzin (4 r / dzień) dziennie przez 20 dni.

Do leczenia pacjentów z wyższym utajonego ostatnim utajonego nieokreślonym kiły wykorzystują jedną z następujących technik: benzylopenicyliny na milion jednostek / m na 6 godzin (. 4 / d) codziennie przez 28 dni, 2 tygodni - drugi kurs penicyliny w podobnych dawkach i jeden z leków, średnia z repozytorium (lub benzylowa prokainy benzylopenicyliny) przez 14 dni lub prokainy benzylopenicyliny w ilości 1,2 miliona U / m s / dzień. № 20 dni, 2 tygodni - drugi benzylopenicyliny Oczywiście prokainy w podobnej dawce № 10, benzylową lub 600000 IU / ml 2 R / D .. Codziennie przez 28 dni, po 2 tygodniach - drugi cykl benzylopenicyliny w podobnej dawce przez 14 dni.

W przypadku reakcji alergicznych na penicylinę stosuje się preparaty rezerwowe: doksycyklina 0,1 g na os 2 r / dobę. Codziennie przez 10 dni - w przypadku leczenia profilaktycznego, 15 dni - w leczeniu pierwotnego i 30 dni - w leczeniu kiły wtórnej i wczesnej utajonej, lub tetracykliny w 0,5 g na os. 4 r / dobę. Codziennie przez 10 dni - w przypadku leczenia profilaktycznego, 15 dni - w przypadku leczenia pierwotnego i 30 dni - w leczeniu kiły wtórnej i wczesnej utajonej, lub erytromycyny w dawce 0,5 g na os. 4 r / dobę. Dziennie przez 10 dni leczenia zapobiegawczego -do 15 dni - a pierwotnym leczeniu przez 30 dni - do obróbki wtórnej i wczesnego utajonego syfilis lub oksatsilin lub ampicylinę w milionach jednostek / m 4 / dzień. (co 6 godzin) na dobę przez 10 dni - w przypadku leczenia zapobiegawczego, 14 dni - w przypadku leczenia pierwotnego i 28 dni - w leczeniu kiły wtórnej i wczesnej utajonej.

Podczas leczenia doksycykliny i tetracykliny w okresie letnim, pacjenci powinni unikać przedłużonej ekspozycji na bezpośrednie działanie promieni słonecznych z powodu ich działania fotouczulającego.

Zarządzanie partnerami seksualnymi z kiłą

Seksualna transmisja T. Pallidum jest obserwowana tylko w obecności kiłowatych zmian błony śluzowej i skóry; objawy te występują rzadko po upływie 1 roku od zakażenia. Jednak osoby, które uprawiały seks z pacjentami z jakimkolwiek stadium kiły, podlegają badaniu klinicznemu i serologicznemu zgodnie z następującymi zaleceniami:

• Osoby, które nie były w kontakcie z pacjentem z pierwszo-, drugo- lub utajone (mniej niż 1 rok), kiłę w ciągu 90 dni poprzedzających wykrywania kiły może zostać zainfekowane, nawet jeśli są one seronegatywne, więc powinny wyznaczyć leczenie zapobiegawcze.
• Osoby, które miały kontakt seksualny z pacjenta z pierwotnym, wtórnym lub utajonego (mniej niż 1 rok) Kiła więcej niż 90 dni przed ujawnieniem miał syfilis powinny być traktowane profilaktycznie, jeśli wyniki badań serologicznych nie można uzyskać na raz, a okazją Kolejne monitorowanie nie zostało dokładnie ustalone.
• Aby zidentyfikować partnerów i przeprowadzić leczenie profilaktyczne, pacjenci z kiłą o nieznanym czasie trwania, którzy wykazują wysokie miano w testach beztrakowych (<1:32), powinni być traktowani jak pacjenci z wczesną kiłą. Jednak na podstawie wartości miana reakcji serologicznych, wczesnej kiły utajonej nie należy odróżniać od kiły późnej utajonej w celu określenia taktyki leczenia (patrz Leczenie ukrytej kiły).
• Stałych partnerów pacjentów z późną kiłą poddaje się badaniu klinicznemu i serologicznemu na kiłę i, w zależności od wyników, przepisuje się leczenie.

Okresy przed rozpoczęciem leczenia, w których partnerzy seksualni narażeni są na ryzyko, wynoszą 3 miesiące plus czas trwania objawów kiły pierwotnej, 6 miesięcy plus czas trwania objawów kiły wtórnej i 1 rok w przypadku kiły wczesnej latentnej.

Zapobieganie kiły

Zapobieganie kiły dzieli się na społeczne i indywidualne. Do publicznej metod profilaktyki obejmują bezpłatną pomoc medyczną od wykwalifikowanych specjalistów STI klinik, aktywnie określenie i wprowadzenie do źródeł leczenia infekcji oraz kontaktów pacjentów z kiłą, zapewniając klinicznych i serologicznych monitorowanie pacjentów przed wyrejestrowanie, recykling prewencyjny dla kiły na dawców, kobiet w ciąży, wszyscy pacjenci hospitalizowani, pracownicy sektora spożywczego i instytucje dziecięce. Według badań epidemiologicznych można Wskazania g zaangażowany i tak zwanych grup ryzyka w tym regionie (prostytutki, włóczędzy, taksówkarze i inni.). Ważną rolę odgrywa edukacja zdrowotna, zwłaszcza w grupach młodzieżowych. Kiedy kliniki STI rozmieszczone przedmioty wygody sieć indywidualnie zapobieganie syfilis i inne choroby, choroby przenoszone drogą płciową. Osobisty (indywidualne) zapobieganie kiły opiera się o wykluczeniu seksem, zwłaszcza Rozwiązły, stosując, w razie potrzeby, prezerwatywy, prowadzącymi po podejrzanym kontakcie Pa złożone środki higieniczne zarówno w domu i w miejscu indywidualnego zapobiegania. Tradycyjny kompleks profilaktyczny, prowadzony w przychodniach, polega na natychmiastowym oddawaniu moczu. Kąpieli ciała i genitaliów perigenitalnyh ciepłą wodą z mydłem, wycieranie tych miejscach ze roztworów dezynfekujących (sublimacji 1: 1000, 0,05% roztworem chlorheksydyny biglyukonaga, tsidipol) wkraplanie do cewki 2-3% roztworu lub protargola 0,05% roztwór biglukonianu chlorheksydu (gibitan). Zabieg ten jest skuteczny w ciągu pierwszych 2 godzin po ewentualnym zanieczyszczeniem podczas wenerycznych czynników chorobotwórczych są jeszcze na powierzchni błon śluzowych pokrywy. Po 6 godzinach od kontaktu staje się bezużyteczny. Obecnie dostępne w każdej sytuacji natychmiast autoprofilaktika chorób wenerycznych korzystania z gotowych „kieszeń” środki profilaktyczne sprzedawane w aptekach (tsidipol, miramistin, gibitan et al.).