Kiła wrodzona

Kiła wrodzona rozwija się wskutek przedostania się Trepopemy pallidum od chorej matki poprzez łożysko dotknięte kiłą do płodu.

Zdrowe łożysko jest filtrem dla bladych treponemów. Aby krętek mógł przeniknąć do płodu, łożysko musi najpierw zostać dotknięte kiłą, a następnie musi nastąpić przerwanie bariery łożyskowej. Zakażenie płodu przez łożysko może nastąpić albo wtedy, gdy blade treponema zostaną przeniesione do ciała dziecka jako zatory przez żyłę pępowinową, albo gdy blade treponema przenikną do układu limfatycznego płodu przez szczeliny limfatyczne pępowiny.

Wpływ kiły na ciążę objawia się jej zaburzeniem w postaci późnych poronień i przedwczesnych porodów, przy czym często zdarzają się urodzenia martwych płodów (przedwczesne lub o czasie) oraz narodziny chorych dzieci.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Objawy kiły wrodzonej

Biorąc pod uwagę objawy kliniczne z punktu widzenia epidemiologicznego, wyróżnia się następujące okresy kiły wrodzonej: kiłę płodową, kiłę wrodzoną wczesną (w której wyróżnia się kiłę niemowlęcą i kiłę wczesnodziecięcą) oraz kiłę wrodzoną późną (po 4 roku życia).

W przypadku kiły płodowej obserwuje się specyficzne uszkodzenia narządów wewnętrznych i układów, co prowadzi do późnych poronień i martwych urodzeń.

Martwy płód ma charakterystyczny wygląd: skóra jest wiotka, zmacerowana z powodu niedorozwoju tkanki podskórnej, łatwo zbiera się w drobne fałdy, twarz jest pomarszczona i nabiera starczego wyglądu (twarz starca). Obserwuje się powiększenie wątroby, śledziony i objawy białego zapalenia płuc.

Objawy kliniczne kiły wrodzonej u niemowląt występują w ciągu pierwszych 2 miesięcy życia. Jednocześnie atakowana jest skóra, błony śluzowe i narządy wewnętrzne.

Najwcześniejszą wysypką w tym okresie jest pęcherzyca kiłowa. Wysypka zlokalizowana jest na dłoniach, podeszwach stóp, przedramionach i goleniach. Na nacieczonym podłożu pojawiają się pęcherze wielkości grochu i wiśni, których zawartość jest początkowo surowicza, następnie ropna, czasami krwotoczna. Pęcherze otoczone są strefą specyficznego nacieku grudkowego o niebieskawo-czerwonym kolorze.

W 8-10 tygodniu po urodzeniu pojawia się rozlany naciek Hochsingera, który zwykle jest zlokalizowany na podeszwach stóp, dłoniach, twarzy i skórze głowy. Następnie rozwijają się charakterystyczne cechy choroby: zmiana jest ostro ograniczona, ma gładką, błyszczącą, niebieskawoczerwoną, następnie spękaną brązowoczerwoną powierzchnię, charakteryzuje się gęsto-elastyczną konsystencją, co prowadzi do powstawania pęknięć, które mają promieniste kierunki wokół ust i pozostawiają dożywotnie tzw. promieniste blizny Robinsona-Fourniera. Ponadto obserwuje się rozległe lub ograniczone wysypki różyczkowe, grudkowe i krostkowe we wszystkich ich odmianach, podobne do tych w okresie wtórnym kiły. Te różyczki mają tendencję do zlewania się i łuszczenia. Ogólny stan dziecka jest upośledzony (gorączka), występuje niewielka ogniskowa lub rozlana utrata włosów i rozwój kiłowego nieżytu nosa (zwężenie przewodów nosowych, śluzowo-ropna wydzielina wysychająca w strupy). Oddychanie przez nos jest znacznie utrudnione, co uniemożliwia ssanie. Grudkowe nacieki przegrody nosowej prowadzą do jej zniszczenia i deformacji nosa (w formie siodłatej lub tępej, „koziej”). Dochodzi do uszkodzenia układu kostnego w postaci osteochondrozy, kończącej się patologicznymi złamaniami kości kończyn (pseudoparaliż Parrota).

W kile wrodzonej wczesnego dzieciństwa najczęściej na skórze obserwuje się ograniczone, wielkogrudkowe (najczęściej sączące) wysypki typu szerokich kłykcin kończystych, a na błonach śluzowych grudki nadżerkowe; często zajęte są kości (kiłowe zapalenie okostnej długich kości cewkowych), rzadziej narządy wewnętrzne i układ nerwowy.

Objawy późnej kiły wrodzonej występują między 5 a 17 rokiem życia, ale mogą pojawić się również później. Objawy późnej kiły wrodzonej można podzielić na objawy „pewne”, „prawdopodobne” i „dystroficzne” i często odpowiadają uszkodzeniom różnych narządów i układów w nabytej kile trzeciorzędowej.

Do objawów bezwarunkowych zalicza się triadę Hutchinsona: zęby Hutchinsona (siekacze w kształcie beczki lub dłuta, hipoplazja powierzchni żującej z półksiężycowatym wcięciem wzdłuż wolnego brzegu); zapalenie miąższu rogówki (równomierne mlecznobiałe zmętnienie rogówki ze światłowstrętem, łzawieniem i kurczem powiek); głuchota błędnikowa (zjawiska zapalne i krwotoki w uchu wewnętrznym w połączeniu z procesami zwyrodnieniowymi nerwu słuchowego).

Możliwe objawy obejmują: kiłowe zapalenie naczyniówki i siatkówki (charakterystyczny wzór „sól i pieprz” na dnie oka); piszczele w kształcie szabli - wynik rozlanego zapalenia okostnej z reaktywną osteosklerozą i przednim skrzywieniem kości nóg; nos siodłowy lub „kozi” (wynik kiłowego nieżytu nosa lub dziąseł przegrody nosowej); czaszka pośladkowa (ostro wystające guzki czołowe z rowkiem położonym pomiędzy nimi); „ząb nerkowaty (kapsułkowaty)”, ząb Myny (niedorozwój guzków żujących pierwszych zębów trzonowych); „ząb szczupakowy” Fourniera (podobna zmiana w kłach z przerzedzeniem jego wolnego końca); promieniste blizny Robinsona-Fourniera (wokół ust po naciekach Hochsingera); kiłowe zapalenie kości i stawów (zapalenie spojówek Clestona), występujące wzdłuż; rodzaj przewlekłego alergicznego zapalenia błony maziowej (charakteryzującego się brakiem ostrego bólu, gorączki i dysfunkcji stawów); uszkodzenie układu nerwowego (zaburzenia mowy, demencja itp.).

Do objawów dystroficznych zalicza się: objaw Ausitida (pogrubienie końca mostkowego obojczyka z powodu rozlanej hiperostozy); „czoło olimpijskie” (powiększenie guzków czołowych i ciemieniowych); wysokie („gotyckie”) podniebienie; dziecięcy (skrócony) mały palec Dubois-Gissarta (hipoplazja piątej kości śródręcza); axiphoidia Queyrata (brak wyrostka mieczykowatego); diastema Gacheta (szeroko rozstawione górne siekacze); guzek Carabelliego (dodatkowy guzek na powierzchni żującej pierwszego zęba trzonowego szczęki górnej); nadmierne owłosienie Tarpowskiego (przerost włosów na czole prawie do brwi). Wszystkie wymienione dystrofie nie mają wartości diagnostycznej indywidualnie. Tylko obecność kilku dystrofii w połączeniu z innymi objawami kiły i danymi z wywiadu może pomóc w rozpoznaniu kiły wrodzonej w niejasnych przypadkach.

Rozpoznanie kiły wrodzonej

Diagnozę kiły wrodzonej komplikuje możliwość przezłożyskowego transferu matczynych IgG do płodu. Utrudnia to interpretację pozytywnego testu serologicznego na kiłę u niemowlęcia. Decyzja o leczeniu musi być często podejmowana na podstawie identyfikacji kiły u matki, adekwatności leczenia matki, obecności klinicznych, laboratoryjnych lub radiograficznych dowodów kiły u niemowlęcia oraz porównania wyniku niekrętkowego testu serologicznego niemowlęcia z wynikiem matki.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kto powinien zostać zbadany?

U wszystkich niemowląt urodzonych przez matki seropozytywne należy wykonać ilościowe testy serologiczne bezkrętkowe (RPR lub VDRL) na surowicy (krew pępowinowa może być zanieczyszczona krwią matki i dawać fałszywie dodatni wynik). Testów krętkowych TRHA i FTA-abs nie należy wykonywać na surowicy niemowląt.

Ankieta

Wszystkie dzieci urodzone przez matki z pozytywnymi wynikami testów serologicznych na kiłę powinny przejść dokładne badanie fizykalne w celu wykrycia objawów wrodzonej kiły (np. obrzęk bezbiałkowy, żółtaczka, galatosplenomegalia, nieżyt nosa, wysypka skórna i/lub pseudoparaliż kończyn). Zaleca się immunofluorescencję w celu wykrycia patologii łożyska lub pępowiny. Zaleca się również mikroskopię w ciemnym polu lub DIF w celu zbadania podejrzanych zmian lub wydzieliny (np. wydzielina z nosa).

Dalsza ocena niemowlęcia zależy od stwierdzenia nieprawidłowości podczas badania fizykalnego, historii leczenia matki, stadium zakażenia w chwili leczenia oraz porównania miana przeciwciał niekrętkowych u matki (w chwili porodu) i niemowlęcia, wykonanych tymi samymi metodami i w tym samym laboratorium.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Leczenie kiły wrodzonej

Wszystkie dzieci powinny być leczone profilaktycznie na kiłę wrodzoną, jeśli rodzą się z matek, które:

• miały nieleczoną kiłę w chwili porodu (kobiety leczone innym schematem leczenia niż zalecany w niniejszych wytycznych należy uznać za nieleczone); lub
• po leczeniu zaobserwowano nawrót choroby lub ponowne zakażenie, potwierdzone badaniami serologicznymi (wzrost miana testów niekrętkowych o ponad 4-krotność); lub
• leczenie kiły w ciąży prowadzono erytromycyną lub innymi lekami niepenicylinowymi (brak 4-krotnego wzrostu miana przeciwciał u dziecka nie wyklucza obecności kiły wrodzonej) lub
• leczenie kiły przeprowadzono w okresie krótszym niż 1 miesiąc przed porodem lub
• historia choroby nie odzwierciedla faktu leczenia kiły lub
• pomimo leczenia wczesnej kiły w czasie ciąży penicyliną zgodnie z odpowiednim schematem, miana przeciwciał w testach bezkrętkowych nie zmniejszyły się więcej niż 4-krotnie, lub
• odpowiednie leczenie zastosowano przed ciążą, ale nie przeprowadzono wystarczającego monitorowania serologicznego, aby zapewnić odpowiednią odpowiedź na leczenie i brak aktualnego zakażenia (zadowalająca odpowiedź obejmuje a) ponad 4-krotny spadek miana przeciwciał niekrętkowych w testach u pacjentek leczonych na wczesną kiłę, b) stabilizację lub spadek miana przeciwciał niekrętkowych do poziomu mniejszego lub równego 1:4 u pozostałych pacjentek).

Ocena niemowląt, u których pomimo leczenia matki z powodu kiły stwierdzono nieprawidłowe wyniki badania fizykalnego, a mianowicie cechy odpowiadające kile wrodzonej lub czterokrotny wzrost miana przeciwciał w jakościowym teście bezkrętkowym w porównaniu z matkami (brak czterokrotnego wzrostu miana u niemowlęcia nie oznacza braku kiły wrodzonej) lub dodatni wynik mikroskopii w ciemnym polu lub dodatni wynik DFT w płynach ustrojowych, powinna obejmować:

• Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego: VDRL, cytoza, białko;
• kliniczne badanie krwi i liczba płytek krwi;
• inne badania, jeśli są klinicznie wskazane (np. prześwietlenie kości długich, prześwietlenie klatki piersiowej, próby wątrobowe, USG czaszki, badanie okulistyczne, badanie ośrodka słuchowego pnia mózgu).

Zalecane schematy leczenia kiły

Penicylina G krystaliczna rozpuszczalna w wodzie

100 000–150 000 IU/kg/dzień (podawać 50 000 IU/kg dożylnie co 12 godzin)

Przez pierwsze 7 dni życia, a następnie co 8 godzin przez 10-14 dni

Lub penicylina prokainowa G, 50 000 U/kg domięśniowo raz dziennie przez 10–14 dni.

Jeśli leczenie zostanie przerwane na dłużej niż 1 dzień, należy powtórzyć cały cykl. Doświadczenie kliniczne ze stosowaniem innych leków przeciwbakteryjnych, takich jak ampicylina, jest niewystarczające. Jeśli to możliwe, preferowany jest 10-dniowy cykl penicyliny. Podczas stosowania leków innych niż penicylina, wymagany jest dokładny monitoring serologiczny w celu oceny adekwatności leczenia.

We wszystkich innych sytuacjach historia kiły i jej leczenia u matki jest wskazaniem do badania i leczenia dziecka. Jeśli niemowlęta z prawidłowymi wynikami badania fizykalnego mają miana jakościowych testów serologicznych niekrętkowych takie same lub 4 razy niższe niż u matki, decyzja o leczeniu dziecka zależy od stadium choroby u matki i przebiegu jej leczenia.

Leczenie niemowlęcia należy podjąć w następujących przypadkach: a) jeśli matka nie była leczona, nie ma odpowiedniego wpisu w historii choroby lub była leczona lekami niekrętkowymi w okresie krótszym niż 4 tygodnie przed porodem, b) nie można ocenić skuteczności leczenia u matki, ponieważ nie zaobserwowano 4-krotnego spadku miana przeciwciał niekrętkowych w testach, c) istnieje podejrzenie nawrotu/reinfekcji z powodu czterokrotnego wzrostu miana przeciwciał niekrętkowych u matki.

Interpretacja wyników CSF u noworodków może być trudna: prawidłowe wartości zmieniają się w zależności od wieku ciążowego i są wyższe u wcześniaków. Zdrowe noworodki mogą mieć wartości nawet 25 WBC/mm i 150 mg białka/dl; jednak niektórzy eksperci zalecają niższe wartości (5 WBC/mm i 40 mg białka/dl) jako górną granicę normy. Należy również wziąć pod uwagę inne przyczyny, które mogą powodować wysokie wartości.

Schematy leczenia:

• rozpuszczalna w wodzie penicylina G lub penicylina prokainowa jak wyżej przez 10 dni. Niektórzy eksperci preferują tę metodę leczenia w przypadkach, gdy matka nie była leczona na wczesną kiłę w momencie porodu. Testy na wyleczenie nie są wymagane, jeśli przez wskazane 10 dni stosowano leczenie pozajelitowe. Jednak taka ocena może być pomocna; nakłucie lędźwiowe może ujawnić nieprawidłowy płyn mózgowo-rdzeniowy, który może wymagać starannego monitorowania. Inne testy, takie jak hemogram, liczba płytek krwi i prześwietlenie kości, mogą być wykonane w celu dalszego potwierdzenia rozpoznania wrodzonej kiły;

Lub

• penicylina benzatynowa G, 50 000 U/kg IM jednorazowo - u dzieci bez nieprawidłowości po pełnym badaniu (badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, prześwietlenie kości, hemogram z liczbą płytek krwi), po którym zaleca się kontrolę. Jeśli podczas badania niemowlęcia zostanie wykryta patologia lub nie została ona wykonana, lub analiza płynu mózgowo-rdzeniowego nie może być zinterpretowana jako zanieczyszczenie krwią, wówczas w takich przypadkach wymagana jest 10-dniowa kuracja penicyliną zgodnie z powyższym schematem leczenia.
• Niemowlęciu należy podać penicylinę benzatynową G, 50 000 U/kg domięśniowo, jednorazowo, jeśli matka była leczona: a) w czasie ciąży, zgodnie ze stopniem zaawansowania choroby i ponad 4 tygodnie przed porodem, b) w przypadku wczesnej kiły i miana niekrętkowych testów serologicznych zmniejszyły się czterokrotnie lub c) w przypadku późnej utajonej kiły i miana niekrętkowych testów serologicznych pozostały stabilne lub zmniejszyły się i nie ma dowodów na nawrót lub ponowne zakażenie u matki. (Uwaga: Niektórzy lekarze nie leczą takich niemowląt, ale wykonują dokładny monitoring serologiczny). W takich sytuacjach, jeśli wyniki niekrętkowych testów niemowlęcia są ujemne, leczenie nie jest potrzebne.
• Leczenia niemowląt nie wykonuje się, jeśli matka była leczona przed ciążą i przy powtarzanym monitorowaniu klinicznym i serologicznym, miana niekrętkowych testów serologicznych pozostawały niskie lub stabilne przed i w trakcie ciąży oraz w momencie porodu (VDRL mniejsze lub równe 1:2; RPR mniejsze lub równe 1:4). Niektórzy eksperci przepisują penicylinę benzatynową G, 50 000 U/kg IM jednorazowo w takich przypadkach, zwłaszcza jeśli nie ma gwarancji, że zostanie przeprowadzony późniejszy monitoring.

Diagnostyka i leczenie kiły wrodzonej u niemowląt i dzieci starszych

Jeśli u dzieci po okresie noworodkowym (po 1 miesiącu życia) testy serologiczne na kiłę są dodatnie, należy ustalić status serologiczny matki i poprzednie wyniki testów, aby ocenić, czy dziecko ma kiłę wrodzoną czy nabytą (jeśli nabytą, patrz Kiła pierwotna i wtórna oraz Kiła utajona). Jeśli podejrzewa się kiłę wrodzoną, dziecko powinno przejść pełną ocenę: badanie płynu mózgowo-rdzeniowego pod kątem liczby komórek, białka i VDRL (wyniki płynu mózgowo-rdzeniowego uznaje się za nieprawidłowe, jeśli VDRL jest dodatnie, cytoza wynosi więcej niż 5 leukocytów/mm i/lub białko wynosi > 40 mg/dl); badanie wzroku, inne testy, takie jak prześwietlenie kości długich, hemografia, liczba płytek krwi, badanie słuchu*, jeśli jest to wskazane klinicznie. Każde dziecko, u którego podejrzewa się kiłę wrodzoną lub u którego występują objawy neurologiczne, powinno być leczone penicyliną G w postaci roztworu wodnego, krystaliczną, w dawce 200 000–300 000 jednostek/kg/dobę, dożylnie (50 000 jednostek/kg co 4–6 godzin) przez 10 dni.

**Jeśli u niemowlęcia stwierdzono ujemne miana przeciwciał niekrętkowych, a prawdopodobieństwo zakażenia jest niewielkie, niektórzy eksperci zalecają podanie domięśniowe penicyliny benzatynowej G w dawce 50 000 j./kg w pojedynczej dawce, w przypadku gdy niemowlę jest w okresie inkubacji, a następnie przeprowadzenie dokładnego monitorowania serologicznego.

[ 16 ], [ 17 ]

Obserwacja następcza

Wszystkie niemowlęta z pozytywnymi wynikami testów serologicznych na kiłę (lub niemowlę, którego matka przed porodem miała pozytywne wyniki testów serologicznych na kiłę) powinny być ściśle monitorowane i poddawane testom serologicznym (testom niekrętkowym) co 2 do 3 miesięcy, aż wyniki testów staną się ujemne lub zmniejszą się czterokrotnie. Miana przeciwciał niekrętkowych powinny się zmniejszyć do 3 miesiąca życia i stać się ujemne do 6 miesiąca, chyba że niemowlę było zakażone (dodatnie miana wynikały z biernego przeniesienia przeciwciał IgG od matki) lub było zakażone, ale otrzymało odpowiednie leczenie (odpowiedź na leczenie może być opóźniona, jeśli niemowlę było leczone po okresie noworodkowym). Jeśli okaże się, że miana pozostają stabilne lub wzrastają od 6 do 12 miesiąca życia, niemowlę powinno zostać ponownie przebadane za pomocą badania płynu mózgowo-rdzeniowego i otrzymać pełny 10-dniowy cykl pozajelitowego podawania penicyliny G.

Testy krętkowe nie są zalecane do oceny odpowiedzi na leczenie, ponieważ jeśli dziecko zostało zakażone, wyniki mogą pozostać dodatnie pomimo skutecznej terapii. Przeciwciała przeciwko krętkom przeniesione biernie od matki mogą być wykrywalne do 15 miesiąca życia. Jeśli u dziecka powyżej 18 miesiąca życia zostaną wykryte dodatnie testy krętkowe, kiłę klasyfikuje się jako wrodzoną. Jeśli testy niekrętkowe są ujemne w tym wieku, nie są wymagane żadne dalsze badania ani leczenie. Jeśli testy niekrętkowe są dodatnie do 18 miesiąca życia, dziecko powinno zostać ponownie zbadane i leczone w kierunku kiły wrodzonej.

Dzieci z początkowymi nieprawidłowościami płynu mózgowo-rdzeniowego powinny ponownie badać swój płyn mózgowo-rdzeniowy co 6 miesięcy, aż wyniki powrócą do normy. Znalezienie dodatniego VDRL płynu mózgowo-rdzeniowego lub nieprawidłowości płynu mózgowo-rdzeniowego, których nie można spowodować innymi chorobami, jest wskazaniem do wycofania dziecka z powodu możliwej kiły układu nerwowego.

Dalsza opieka nad dziećmi leczonymi z powodu kiły wrodzonej po okresie noworodkowym powinna być taka sama jak w przypadku noworodków.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Uwagi specjalne

Alergia na penicylinę w leczeniu kiły

Niemowlęta i dzieci wymagające leczenia przeciwkiłowego, które są uczulone na penicylinę lub u których rozwinęła się reakcja alergiczna prawdopodobnie na pochodne penicyliny, powinny być leczone penicyliną po odczuleniu, jeśli jest to konieczne. Testy skórne mogą być przydatne u niektórych pacjentów w pewnych okolicznościach (patrz Postępowanie z pacjentami z alergią na penicylinę). Brakuje wystarczających danych na temat stosowania innych środków przeciwdrobnoustrojowych, takich jak ceftriakson; w przypadku stosowania środków innych niż penicylina konieczne jest staranne monitorowanie serologiczne i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Zakażenie wirusem HIV i kiła

Nie ma dowodów na to, że niemowlęta z kiłą wrodzoną, których matki są jednocześnie zakażone wirusem HIV, wymagają specjalnych badań, leczenia lub monitorowania pod kątem kiły w porównaniu ze wszystkimi innymi niemowlętami.

Skuteczne zapobieganie i wykrywanie kiły wrodzonej zależy od wykrycia kiły u kobiet w ciąży, a zatem od rutynowego badania serologicznego podczas pierwszej wizyty w czasie ciąży. W grupach i populacjach uważanych za narażone na wysokie ryzyko kiły wrodzonej, badania serologiczne i wywiad seksualny powinny zostać przeprowadzone w 28. tygodniu ciąży i przy porodzie. Ponadto należy uzyskać informacje dotyczące leczenia partnera seksualnego, aby ocenić prawdopodobieństwo ponownego zakażenia u kobiety w ciąży. Wszystkie kobiety w ciąży z kiłą powinny zostać przebadane pod kątem zakażenia wirusem HIV.

Zalecane jest badanie serologiczne surowicy matki, ale nie rutynowe badanie przesiewowe surowicy lub krwi pępowinowej u noworodków, ponieważ badanie serologiczne niemowlęcia może być ujemne, jeśli matka ma niskie miana lub została zakażona w późnej ciąży. Żadne niemowlę nie powinno być wypisywane ze szpitala bez udokumentowanego przynajmniej raz w czasie ciąży badania serologicznego matki.

Badanie i leczenie dziecka w pierwszym miesiącu życia.