Zespół Ashermana

Zespół Ashermana to zaburzenie charakteryzujące się tworzeniem zrostów (tkanki bliznowatej) wewnątrz macicy i/lub szyjki macicy, powodując zwężenie jamy macicy. W wielu przypadkach przednia i tylna ściana macicy sklejają się ze sobą. W innych przypadkach zrosty tworzą się tylko w niewielkiej części macicy. Liczba zrostów określa stopień nasilenia: łagodny, umiarkowany lub ciężki. Zrosty mogą być cienkie lub grube. Zazwyczaj są one beznaczyniowe, co jest ważną cechą pomocną w leczeniu.

[ 1 ], [ 2 ]

Przyczyny Zespół Ashermana

Najczęściej przyczynami tego zespołu są - zdrapanie błony śluzowej macicy (w przypadku poronienia lub poronienia), różne infekcje, a także wystąpienie opóźnionego oddzielenia łożyska itp. Urazy te przyczyniają się do powstawania zrostów wewnątrzmacicznych. Czasami zrosty mogą tworzyć się w wyniku następujących operacji miednicy mniejszej, takich jak cesarskie cięcie, operacje usunięcia mięśniaków lub polipów, lub w wyniku infekcji, takich jak gruźlica narządów płciowych i schistosomatoza.

[ 3 ], [ 4 ]

Czynniki ryzyka

Na ryzyko narażone są pacjentki, które miały zamrożoną ciążę. W wyniku poronienia lub łyżeczkowania w jamie macicy pojawiają się resztki łożyska, co prowadzi do aktywacji fibroblastów, a także do tworzenia się tkanek kolagenowych do czasu odbudowy endometrium.

[ 5 ]

Objawy Zespół Ashermana

Objawy patologii, które rozwijają się w wyniku procesów adhezyjnych, objawiają się negatywnym wpływem na funkcje rozrodcze. Wśród zaburzeń wyróżnia się:

• zaburzenia cyklu miesiączkowego lub bolesne miesiączki, które objawiają się bolesnymi i przedłużającymi się, skąpymi lub obfitymi miesiączkami;
• bardziej złożone typy braku miesiączki – skąpe i rzadkie miesiączki, w których obfitość i czas trwania miesiączki ulegają zmniejszeniu;
• rozwój hematosalpinx lub hematometra, w którym krew menstruacyjna zaczyna gromadzić się w jamie macicy i jajowodach. Powodem tego są te same zrosty, które blokują kanał szyjki macicy. W tym przypadku występuje wyraźny zespół bólowy, który pojawia się podczas menstruacji z powodu przedostawania się krwi przez jajowody do jamy brzusznej;
• nawracające poronienia, niepłodność wtórna i poronienia nawykowe.

Najczęściej w zespole Ashermana rozwija się endometrioza, a także adenomioza. W rezultacie leczenie staje się bardziej skomplikowane, a rokowanie co do powrotu do zdrowia pogarsza się. Negatywny wpływ na układ rozrodczy wzrasta.

[ 6 ], [ 7 ]

Gradacja

Zespół Ashermana można sklasyfikować na podstawie stopnia uszkodzenia jamy macicy oraz rozległości tych zmian:

• w stadium 1 zrosty obejmują mniej niż jedną czwartą całej objętości jamy macicy. Łatwo ulegają zniszczeniu w kontakcie z jajowodami (ich wolnymi otworami). Jednocześnie zrosty nie wpływają na ujścia kanalików i dno macicy;
• w stadium 2 zrosty powiększają się z ćwiartki do ¾ jamy macicy. W tym przypadku ściany macicy nie są dotknięte zrostami, zmiana dotyczy ujść kanalików i dna macicy, które mogą być zamknięte nie tylko częściowo, ale i całkowicie. Takie pojedyncze zrosty są dość gęste i łączą odizolowane obszary jamy macicy. Nie mogą zostać zniszczone przez kontakt z końcówką histeroskopu. Zrosty mogą być również zlokalizowane w okolicy ujścia wewnętrznego macicy. W tym przypadku górne części jamy macicy pozostają niezmienione;
• W stadium 3 zrosty rosną do ponad ¾ objętości jamy macicy. W tym przypadku zrosty są bardzo gęste i liczne, łączą poszczególne obszary wewnątrz macicy. Rozwija się również jednostronna niedrożność ujścia jajowodu.

Klasyfikacja histeroskopowa

• I - zrosty cienkie lub błonowe łatwo rozrywane są jedynie za pomocą histeroskopu, obszary rogowe są prawidłowe;
• II - osobliwe formy zrostów łączących poszczególne części jamy macicy, możliwa jest uwidocznienie jajowodów, nie dają się rozerwać histeroskopem;
  • IIa - okluzja zrostami tylko okolicy ujścia wewnętrznego szyjki macicy. Górna jama macicy jest prawidłowa;
• III - Różne formy zrostów łączących poszczególne części jamy macicy, jednostronne zarośnięcie jajowodu;
  • IIIa - Rozległe bliznowacenie ściany jamy macicy z brakiem lub skąpym miesiączkowaniem;
  • IIIb - Połączenie III i IIIa;
• IV - Rozległe formy zrostów z aglutynacją ścian macicy. Oba otwory odcinków jajowodowych są zamknięte.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Klasyfikacja według Donneza i Nisolle’a

I - zrosty centralne

• a) cienkie zrosty błony (zrosty wewnątrzmaciczne)
• b) miofibroza (zrosty tkanki łącznej)

II - Zrosty brzeżne (zawsze włókniste lub tkanki łącznej)

• a) Klinowate odkształcenie macicy
• b) Przyczepność jednego rogu

III - Podczas histeroskopii nie widać jamy macicy

• a) niedrożność ujścia wewnętrznego (jama górna prawidłowa)
• b) rozległe zrosty ścian macicy (brak jamy macicy - prawdziwy zespół Ashermana)

[ 11 ], [ 12 ]

Formularze

Zrosty wewnątrzmaciczne dzielimy na 3 typy ze względu na ich właściwości histologiczne:

• płuca przypominające błonę (łatwo je przeciąć końcówką histeroskopu);
• średnie, które mają charakter włóknisto-mięśniowy (krwawią po przecięciu);
• ciężkie, ściśle łączące tkanki (dość trudno je przeciąć).

[ 13 ], [ 14 ]

Komplikacje i konsekwencje

Do powikłań zespołu Ashermana zalicza się następujące zaburzenia:

• rozwój niepłodności macicznej, nawracające poronienia, zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego;
• krwiomocz - w wyniku zaburzenia odpływu krwawienia fizjologicznego z macicy (na skutek zrostów zlokalizowanych w dolnej części jamy macicy) gromadzi się w jej wnętrzu krew menstruacyjna;
• ropomacicze - w wyniku rozwoju zakażenia w jamie macicy gromadzi się ropa.
• U kobiet z zespołem Ashermana rak macicy może rozwinąć się przed lub po menopauzie.

Powikłania dotyczące jajowodów:

• rozwój niepłodności jajowodowo-otrzewnowej;
• ciąża pozamaciczna (gdy zapłodniona komórka jajowa zagnieżdża się w jajowodzie), która może skutkować silnym krwawieniem, mogącym zakończyć się śmiercią;
• regularny ból w dolnej części brzucha - przewlekły ból miednicy.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostyka Zespół Ashermana

Diagnostykę choroby przeprowadza się w oparciu o następujące metody:

• analizowana jest historia dolegliwości pacjentki, a także historia patologii (określa się, czy kobieta miała miesiączkę, w którym momencie się zatrzymała, czy pacjentka odczuwa ból, a jeśli tak, to jaki jest jego charakter. Określa się również, czy występują problemy przy staraniach o poczęcie itp.);
• analizuje się historię choroby pacjentki pod kątem chorób ginekologicznych, chorób przenoszonych drogą płciową, operacji, liczby aborcji i ciąż (jeśli takie miały miejsce) itp.;
• analizuje się funkcję menstruacyjną organizmu (wiek wystąpienia pierwszej miesiączki, regularność i długość cyklu, a ponadto datę ostatniej miesiączki itp.);
• badanie ginekologiczne, podczas którego wykonuje się badanie dwuręczne pochwy. Lekarz palpuje narządy płciowe obiema rękami, aby określić, czy są one prawidłowo rozwinięte, a także wielkość jajników, macicy, szyjki macicy i relacje między nimi. Jednocześnie ocenia się stan przydatków (ból, ruchomość) i aparatu więzadłowego macicy.

Diagnostyka instrumentalna

Wśród metod diagnostyki instrumentalnej wyróżnia się:

• histerosalpingografia jest to badanie rentgenowskie jamy macicy i jajowodów, które pozwala określić obecność zrostów, ich lokalizację i ilość, a także ocenić drożność tych narządów;
• Badanie USG macicy i jajowodów metodą sonohisterografii (macica wypełniona jest wodą) w celu stwierdzenia obecności zrostów, a także krzywizny jamy macicy;
• laparoskopia - do jamy brzusznej wprowadza się endoskop (długą rurkę z kamerą na końcu), za pomocą którego można uzyskać obraz narządów znajdujących się w otrzewnej i określić obecność zrostów. Czasami zabieg ten można stosować nie tylko w celach diagnostycznych, ale i leczniczych - gdy podczas laparoskopii przecina się zrosty.

[ 18 ], [ 19 ]

Leczenie Zespół Ashermana

Patologię leczy się chirurgicznie – jest to najskuteczniejsza metoda. Jednak przed operacją należy wykonać szereg zabiegów przygotowawczych, aby wywołać odwracalny zanik tkanek endometrioidalnych – to upraszcza operację. W tym celu przepisuje się leki hormonalne, które hamują proces formowania i wzrostu endometrium.

Konieczne jest przeprowadzenie terapii po operacji (i maksymalnie 1,5 dnia po jej zakończeniu). Zabieg należy powtórzyć po pierwszej miesiączce po operacji. Liczba takich kursów leczenia jest ustalana indywidualnie, ale zwykle wymagane są maksymalnie 3 kursy, z minimalnym odstępem 3 miesięcy między nimi. Po operacji należy być pod kontrolą lekarza przez 6 miesięcy.

Leki

W okresie pooperacyjnym konieczne jest prowadzenie terapii hormonalnej (czas trwania - 3 miesiące) - ciągłe przyjmowanie progesteronu z estrogenem. Leki te są przepisywane głównie w celu zapewnienia lepszego gojenia się ran. Przeprowadza się również cykl antybiotykoterapii w celu zapobiegania rozwojowi infekcji.

Leczenie fizjoterapeutyczne

Jako metody uzupełniające stosuje się zabiegi fizjoterapeutyczne, które pomagają przyspieszyć proces gojenia, wzmocnić odporność organizmu i zapobiec tworzeniu się nowych zrostów wewnątrzmacicznych.

W tym celu stosuje się zabiegi laserowe, prądy o częstotliwości ponadtonowej oraz właściwości pola magnetycznego (stałego lub zmiennego).

Leczenie chirurgiczne

Leczenie zespołu Ashermana metodami chirurgicznymi: wykonuje się pęknięcie lub rozwarstwienie zrostów wewnątrzmacicznych. W tym celu stosuje się specjalne urządzenie, histeroskop. Jest on wprowadzany do macicy przez pochwę i szyjkę macicy. Zabieg ten nazywa się histeroskopią.

Zapobieganie

Aby zapobiec chorobie, należy przestrzegać następujących zasad: odmawiać aborcji, wykonywać zabiegi lub operacje wewnątrzmaciczne w sposób rozsądny i ostrożny. Należy również niezwłocznie leczyć wszelkie pojawiające się infekcje narządów płciowych i regularnie poddawać się badaniom ginekologa.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Prognoza

Zespół Ashermana ma korzystne rokowanie przy terminowym i prawidłowym leczeniu. Należy jednak wziąć pod uwagę, że w niektórych przypadkach choroba może nawrócić. Później, po wycięciu zrostów wewnątrzmacicznych, wiele zależy od takich czynników, jak obszar rozmieszczenia i objętość zrostów, a ponadto stopień niedrożności jamy macicy.

[ 23 ], [ 24 ]