Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Niedobór żelaza jest najczęstszą przyczyną anemii i zwykle jest spowodowany utratą krwi. Niedokrwistość z niedoboru żelaza zwykle ma niespecyficzne objawy.

Czerwone krwinki mają tendencję do bycia mikrocytowymi i hipochromicznymi, a zapasy żelaza są zmniejszone, co odzwierciedlają niskie poziomy ferrytyny i żelaza w surowicy przy wysokich poziomach transferyny w surowicy. Gdy diagnozuje się niedokrwistość z niedoboru żelaza, zakłada się utratę krwi. Leczenie ma na celu przywrócenie zapasów żelaza i leczenie utraty krwi.

Żelazo w organizmie jest rozprowadzane do aktywnego metabolizmu i puli magazynowej. Całkowite zapasy żelaza w organizmie wynoszą około 3,5 g u zdrowych mężczyzn i 2,5 g u kobiet; różnice są związane z masą ciała, niższym poziomem androgenów i niewystarczającymi zapasami żelaza u kobiet z powodu utraty żelaza podczas menstruacji i ciąży. Żelazo jest rozprowadzane w organizmie człowieka w następujący sposób: hemoglobina - 2100 mg, mioglobina - 200 mg, enzymy tkankowe (hemowe i niehemowe) - 150 mg, układ transportu żelaza - 3 mg. Zapasy żelaza znajdują się w komórkach i osoczu jako ferrytyna (700 mg), a w komórkach jako hemosyderyna (300 mg).

Wchłanianie żelaza zachodzi w dwunastnicy i górnym jelicie czczym. Wchłanianie żelaza jest determinowane przez rodzaj cząsteczki żelaza i składniki spożywanego pokarmu. Wchłanianie żelaza jest najlepsze, gdy pokarm zawiera żelazo w postaci hemu (mięso). Żelazo niehemowe musi zmniejszyć status żelaza i zostać uwolnione ze składników pokarmu poprzez wydzieliny żołądkowe. Wchłanianie żelaza niehemowego jest zmniejszane przez inne składniki pokarmu (np. garbniki herbaty, otręby) i niektóre antybiotyki (np. tetracyklinę). Kwas askorbinowy jest jedynym składnikiem normalnego pożywienia, który zwiększa wchłanianie żelaza niehemowego.

Średnia dieta zawiera 6 mg pierwiastkowego żelaza na kcal pożywienia, co zapewnia odpowiednią homeostazę żelaza. Z 15 mg żelaza spożywanego w diecie, tylko 1 mg jest wchłaniane u dorosłych, co mniej więcej odpowiada dziennej utracie żelaza z powodu złuszczania się komórek skóry i jelit. W przypadku niedoboru żelaza wchłanianie wzrasta i chociaż dokładne mechanizmy nie są znane, wchłanianie wzrasta do 6 mg dziennie, aż do momentu uzupełnienia zapasów. Dzieci mają większe zapotrzebowanie na żelazo niż dorośli, a wchłanianie jest wyższe, aby zrekompensować to zapotrzebowanie.

Żelazo z komórek błony śluzowej jelit jest przenoszone do transferyny, białka transportującego żelazo, syntetyzowanego przez wątrobę. Transferyna może transportować żelazo z komórek (jelit, makrofagów) do specyficznych receptorów na erytroblastach, komórkach łożyska i komórkach wątroby. Aby syntetyzować hem, transferyna transportuje żelazo do mitochondriów erytroblastów, które włączają żelazo do protoporfiryny, która przekształca tę ostatnią w hem. Transferyna (jej okres półtrwania w osoczu krwi wynosi 8 dni) jest następnie uwalniana w celu ponownego wykorzystania. Synteza transferyny wzrasta wraz z niedoborem żelaza, ale spada we wszystkich typach chorób przewlekłych.

Żelazo nieużywane do erytropoezy jest transportowane przez transferynę do puli magazynowej, która występuje w dwóch formach. Najważniejsza jest ferrytyna (niejednorodna grupa białek otaczających rdzeń żelaza), która jest rozpuszczalną i aktywną frakcją zlokalizowaną w wątrobie (w hepatocytach), szpiku kostnym, śledzionie (w makrofagach), erytrocytach i osoczu. Żelazo zmagazynowane w ferrytynie jest łatwo dostępne do wykorzystania przez organizm. Stężenie ferrytyny w surowicy jest związane z jej magazynowaniem (1 ng/ml = 8 mg żelaza w puli magazynowej). Drugim magazynem żelaza w organizmie jest hemosyderyna, która jest stosunkowo nierozpuszczalna i jest skoncentrowana głównie w wątrobie (w komórkach Kupffera) i szpiku kostnym (w makrofagach).

Ponieważ wchłanianie żelaza jest ograniczone, organizm je konserwuje i ponownie wykorzystuje. Transferyna wiąże i ponownie wykorzystuje dostępne żelazo ze starych czerwonych krwinek, które są fagocytowane przez komórki jednojądrowe. Ten mechanizm zapewnia około 97% dziennego zapotrzebowania na żelazo (około 25 mg żelaza). Z wiekiem pula żelaza w organizmie ma tendencję do zwiększania się, ponieważ jego eliminacja zwalnia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Przyczyny niedokrwistości z niedoboru żelaza

Ponieważ żelazo jest słabo wchłaniane, większość ludzi wchłania tylko tyle żelaza, ile potrzebuje do zaspokojenia dziennego zapotrzebowania. Dlatego nawet niewielkie straty, zwiększone zapotrzebowanie lub zmniejszone spożycie powodują niedobór żelaza.

Utrata krwi jest najczęstszą przyczyną niedoboru żelaza. U mężczyzn źródło krwawienia jest zwykle ukryte i zwykle znajduje się w przewodzie pokarmowym. U kobiet przed menopauzą najczęstszą przyczyną niedoboru żelaza jest utrata krwi menstruacyjnej (średnio 0,5 mg żelaza dziennie). Inną możliwą przyczyną utraty krwi zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet jest przewlekła hemoliza wewnątrznaczyniowa, jeśli ilość żelaza uwalnianego podczas hemolizy przekracza zdolność wiązania haptoglobiny. Niedobór witaminy C może przyczyniać się do niedokrwistości z niedoboru żelaza poprzez zwiększoną kruchość naczyń włosowatych, hemolizę i krwawienie.

Zwiększone zapotrzebowanie na żelazo może również przyczyniać się do niedoboru żelaza. Od drugiego roku życia do okresu dojrzewania, szybki wzrost organizmu wymaga dużej ilości żelaza, a żelazo dostarczane z pożywieniem jest często niewystarczające. W czasie ciąży spożycie żelaza przez płód zwiększa zapotrzebowanie matki na żelazo (średnio 0,5 do 0,8 mg dziennie - patrz również „Niedokrwistość w czasie ciąży”), pomimo braku miesiączki. Laktacja również zwiększa zapotrzebowanie na żelazo (średnio 0,4 mg dziennie).

Zmniejszone wchłanianie żelaza może być wynikiem gastrektomii i zespołu złego wchłaniania w górnym jelicie cienkim. Rzadko wchłanianie jest zmniejszone przez spożycie produktów nieżywnościowych (glinka, skrobia, lód).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Objawy niedokrwistości z niedoboru żelaza

Niedobór rozwija się etapami. Na pierwszym etapie spożycie żelaza przekracza spożycie, powodując postępujący niedobór rezerw żelaza w szpiku kostnym. W miarę zmniejszania się rezerwy, wchłanianie żelaza z pożywieniem zwiększa się w ramach rekompensaty. Następnie, w miarę rozwoju kolejnych etapów, niedobór jest tak wyraźny, że synteza czerwonych krwinek zostaje zaburzona. Ostatecznie rozwija się anemia z jej objawami i oznakami.

Niedobór żelaza, jeśli jest poważny i długotrwały, może powodować dysfunkcję enzymów komórkowych zawierających żelazo. Ta dysfunkcja może przyczyniać się do osłabienia i utraty witalności niezależnie od samej anemii.

Oprócz typowych objawów anemii, poważny niedobór żelaza może powodować pewne nietypowe objawy. Pacjenci mogą mieć ochotę na niejadalne przedmioty (np. lód, brud, farbę). Inne objawy poważnego niedoboru żelaza obejmują zapalenie języka, zajady, wklęsłe paznokcie (koilonychia) i, rzadko, dysfagię z powodu błony krykoesophageal.

Diagnostyka niedokrwistości z niedoboru żelaza

Niedokrwistość z niedoboru żelaza podejrzewa się u pacjentów z przewlekłą utratą krwi lub niedokrwistością mikrocytarną, zwłaszcza jeśli występuje zaburzenie apetytu. U takich pacjentów należy wykonać pełną morfologię krwi, oznaczyć stężenie żelaza w surowicy, zdolność wiązania żelaza i ferrytynę w surowicy.

Żelazo i zdolność wiązania żelaza (lub transferyna) są zwykle mierzone razem, ponieważ ich związek jest ważny. Istnieją różne testy, przy czym normalny zakres zależy od użytego testu. Zazwyczaj normalne żelazo w surowicy wynosi 75 do 150 mcg/dl (13 do 27 μmol/l) u mężczyzn i 60 do 140 mcg/dl (11 do 25 μmol/l) u kobiet; całkowita zdolność wiązania żelaza wynosi 250 do 450 mcg/dl (45 do 81 μmol/l). Stężenia żelaza w surowicy są niskie w przypadku niedoboru żelaza i wielu chorób przewlekłych, a wysokie w przypadku chorób hemolitycznych i zespołów przeciążenia żelazem. Pacjenci przyjmujący żelazo doustnie mogą mieć prawidłowe wartości żelaza w surowicy pomimo niedoboru żelaza, w takim przypadku należy wstrzymać przyjmowanie żelaza na 24 do 48 godzin w celu przeprowadzenia oceny. Zdolność wiązania żelaza wzrasta wraz z niedoborem żelaza.

Stężenie ferrytyny w surowicy jest ściśle powiązane z całkowitymi zapasami żelaza. Normalny zakres w większości laboratoriów wynosi od 30 do 300 ng/ml, ze średnią 88 ng/ml u mężczyzn i 49 ng/ml u kobiet. Niskie stężenia (<12 ng/ml) są specyficzne dla niedoboru żelaza. Jednak poziomy ferrytyny mogą wzrastać w przypadku uszkodzenia wątroby (np. zapalenia wątroby) i niektórych nowotworów (zwłaszcza ostrej białaczki, chłoniaka Hodgkina i nowotworów przewodu pokarmowego).

Receptor transferyny w surowicy odzwierciedla ilość prekursorów erytrocytów zdolnych do aktywnej proliferacji; wskaźnik jest czuły i swoisty. Zakres normy wynosi 3,0–8,5 μg/ml. Wskaźnik wzrasta we wczesnych stadiach niedoboru żelaza i przy zwiększonej erytropoezie.

Najbardziej czułym i swoistym kryterium erytropoezy z niedoboru żelaza jest brak zapasów żelaza w szpiku kostnym, chociaż aspiracyjna biopsja szpiku kostnego jest rzadko wykonywana w tym celu.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza należy odróżnić od innych niedokrwistości mikrocytarnych.

Jeśli przeprowadzone testy wykluczają niedobór żelaza u pacjenta z niedokrwistością mikrocytarną, rozważa się możliwość niedokrwistości przewlekłej choroby, strukturalnych nieprawidłowości hemoglobiny i dziedzicznej membranopatii czerwonych krwinek. Objawy kliniczne, badania hemoglobiny (np. elektroforeza hemoglobiny i HbA2) oraz badania genetyczne (np. a-talasemia) mogą pomóc w różnicowaniu tych patologii.

Badania laboratoryjne pomagają określić stopień niedokrwistości z niedoboru żelaza. Stopień 1 charakteryzuje się zmniejszonymi zapasami żelaza w szpiku kostnym; hemoglobina i żelazo w surowicy pozostają prawidłowe, ale stężenie ferrytyny w surowicy zmniejsza się o mniej niż 20 ng/ml. Kompensacyjny wzrost wchłaniania żelaza powoduje wzrost zdolności wiązania żelaza (poziom transferyny). Stopień 2 charakteryzuje się upośledzoną erytropoezą. Chociaż poziom transferyny wzrasta, stężenie żelaza w surowicy i wysycenie transferyny zmniejszają się. Erytropoeza jest upośledzona, gdy żelazo w surowicy zmniejsza się o mniej niż 50 μg/dl (< 9 μmol/l), a wysycenie transferyny o mniej niż 16%. Stężenie receptora ferrytyny w surowicy wzrasta (> 8,5 mg/l). Stopień 3 charakteryzuje się niedokrwistością z prawidłową liczbą czerwonych krwinek i wskaźnikami czerwonych krwinek. Stopień 4 charakteryzuje się hipochromią i mikrocytozą. W stopniu 5 niedobór żelaza objawia się zmianami na poziomie tkankowym, co objawia się odpowiednimi objawami i dolegliwościami.

Rozpoznanie niedokrwistości z niedoboru żelaza wymaga ustalenia źródła krwawienia. Pacjenci z oczywistym źródłem utraty krwi (np. kobiety z krwotokiem miesiączkowym) zazwyczaj nie wymagają dalszych badań. U mężczyzn i kobiet po menopauzie, przy braku oczywistych objawów krwawienia, konieczne jest najpierw zbadanie przewodu pokarmowego, ponieważ niedokrwistość może być jedynym objawem ukrytego nowotworu złośliwego w tej lokalizacji. W rzadkich przypadkach pacjenci bagatelizują znaczenie przewlekłego krwawienia z nosa lub układu moczowo-płciowego, co należy wziąć pod uwagę, jeśli wyniki badania przewodu pokarmowego są prawidłowe.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza

Leczenie żelazem bez ustalenia przyczyny niedokrwistości jest złą praktyką; nawet w przypadku łagodnej niedokrwistości konieczne jest ustalenie źródła utraty krwi.

Preparaty żelaza stosuje się w postaci różnych soli żelaza dwuwartościowego (siarczan żelazawy, glukonian, fumaran) lub sacharydu żelaza trójwartościowego doustnie 30 minut przed posiłkiem (pokarm i leki zobojętniające zmniejszają wchłanianie żelaza). Typowa dawka początkowa wynosi 60 mg żelaza pierwiastkowego (np. 325 mg siarczanu żelazawego) 1-2 razy dziennie. Większe dawki nie są wchłaniane, ale mogą powodować działania niepożądane, najczęściej zaparcia. Kwas askorbinowy w postaci tabletek (500 mg) lub soku pomarańczowego przyjmowany z żelazem zwiększa jego wchłanianie bez skutków ubocznych dla żołądka. Żelazo pozajelitowe ma taką samą skuteczność terapeutyczną jak preparaty doustne, ale może mieć działania niepożądane, takie jak wstrząs anafilaktyczny, choroba posurowicza, zakrzepowe zapalenie żył, ból. Są to leki rezerwowe dla pacjentów, którzy nie tolerują lub nie przyjmują żelaza doustnego, lub dla pacjentów, którzy tracą duże ilości krwi z powodu choroby naczyniowej, szczególnie zaburzeń naczyń włosowatych (np. wrodzonej krwotocznej teleangiektazji). Dawka żelaza pozajelitowego jest ustalana przez hematologa. Terapia żelazem doustnym lub pozajelitowym powinna być kontynuowana przez 6 miesięcy lub dłużej po powrocie poziomu hemoglobiny do normy w celu uzupełnienia zapasów żelaza.

Skuteczność leczenia ocenia się poprzez serię pomiarów hemoglobiny aż do osiągnięcia normalizacji liczby czerwonych krwinek. Wzrost hemoglobiny w ciągu pierwszych 2 tygodni jest nieznaczny, następnie następuje jego wzrost od 0,7 do 1 g na tydzień aż do normalizacji. Niedokrwistość powinna zostać znormalizowana w ciągu 2 miesięcy. Niewystarczająca odpowiedź na terapię sugeruje ciągłe krwawienie, obecność procesu zakaźnego lub guza, niewystarczające spożycie żelaza lub bardzo rzadko złe wchłanianie przy doustnym przyjmowaniu żelaza.