Ciąża mnoga: zarządzanie

Pacjenci z ciążami mnogimi powinni częściej odwiedzać przychodnię przedporodową niż wtedy, gdy są pojedynczo: 2 razy w miesiącu do 28 tygodni (gdy wydaje się zaświadczenie o niepełnosprawności w przypadku ciąży i porodu), po 28 tygodniach - 1 raz co 7-10 dni. Konsultacja terapeuty powinna odbywać się 3 razy w czasie ciąży.

Biorąc pod uwagę zwiększone zapotrzebowanie na kaloryczną zawartość żywności, białka, minerałów, witamin w wielu ciążach, szczególną uwagę należy zwrócić na szkolenie ciężarnych matek przy zrównoważonej diecie. Optymalny dla ciąży mnogiej, w przeciwieństwie do jednej ciąży, należy uznać całkowity wzrost o 20-22 kg.

Kobiety w ciąży z mnogimi porodami od 16 do 20 tygodni są przepisywane w leczeniu przeciwwątkowym (przyjmowanie leków zawierających żelazo w dawce 60-100 mg / dobę i kwasu foliowego w dawce 1 mg / dobę przez 3 miesiące).

Aby zapobiec przedwczesnym porodom, zaleca się kobietom w ciąży z porodem mnogim ograniczenie aktywności fizycznej, wydłużenie czasu odpoczynku w ciągu dnia (trzy razy na 1-2 godziny). Rozwiń wskazania do wydania zwolnienia lekarskiego.

W celu przewidywania przedwczesnych porodów konieczne jest zbadanie stanu szyjki macicy. W tym przypadku metoda z wyboru - przezpochwową cervicography, która oprócz oceny długości szyjki macicy, określa stan wewnętrznej gardła, co jest niemożliwe przy ręcznym badaniu. Warunki ciąży od 22-24 do 25-27 tygodni są uważane za "krytyczne" dla kobiet w ciąży z mnogimi porodami w związku z ryzykiem przedwczesnego porodu. Przy długości szyjki ≤ 34 mm w 22-24 tygodniu wzrasta ryzyko przedwczesnego porodu do 36 tygodni; kryteria dotyczące ryzyka porodu przedwczesnego w wieku 32-35 tygodni - długość szyjki macicy ≤ 27 mm, a kryterium ryzyka "wczesnego" porodu przedwczesnego (do 32 tygodni) wynosi ≤19 mm.

W celu wczesnego rozpoznania opóźnionego wzrostu płodu / płodu konieczne jest dokładne, dynamiczne monitorowanie ultrasonograficzne.

W celu opracowania taktyki ciąży i porodu, oprócz fetometry z ciąż mnogich jak również dla jednoelementowy ciąży, bardzo ważne jest ocena owoców (Kardiotokografia dopplerowskiej przepływu krwi w macierzystym łożysko płodów biofizycznych profil). Istotne znaczenie ma określenie liczby płynu owodniowego (wiele jałowości) w obu amnionach.

[1], [2], [3], [4], [5]

Leczenie transfuzji krwi płodu i płodu

Metodą z wyboru w leczeniu typu twin-twin transfuzji płodu ciężkiej - endoskopowa koagulacji laserowej zespalając naczyń łożyska pod kontrolą echograficzne ( „sonoendoskopicheskaya” technika). Skuteczność endoskopowej laserowej terapii koagulacyjnej SFFG (narodziny przynajmniej jednego żywego dziecka) wynosi 70%. Metoda ta polega na transdomowym wprowadzeniu fetoskopu do jamy owodniowej płodu biorcy. Połączenie obserwacji ultrasonograficznej i bezpośredniej kontroli wzrokowej za pomocą fetoskopu umożliwia badanie płytki kosmówkowej wzdłuż całej przegrody międzytrzonowej, w celu wykrycia i wytworzenia koagulacji naczyń anastomozujących. Interwencja chirurgiczna kończy się drenażem płynu owodniowego przed normalizacją ich ilości. Przy pomocy endoskopowej koagulacji laserowej możliwe jest wydłużenie ciąży średnio o 14 tygodni, co prowadzi do zmniejszenia liczby zgonów płodów z 90 do 29%.

Alternatywną strategią dla kobiet ciężarnych z ciężką SFFG bez możliwości laserowej koagulacji naczyń zespalając łożysko - amniodrenirovanie nadmiar płynu owodniowego z jamy owodniowego płodu biorcy. Ta metoda leczenia paliatywnego, które mogą być wielokrotnie wykorzystywane w dynamice ciąży, choć nie eliminuje SFFG przyczyna, ale pomaga obniżyć ciśnienie intraamniotic a tym samym - Kompresja zazwyczaj oponowa dołączony przewód naczyń i powierzchni łożyska, co w pewnym stopniu poprawia stan jako płodowy -dobry i biorca-płód. Z powodu pozytywnego wpływu amniodigniani, wydłużenie ciąży powinno być przypisane w wyniku zmniejszenia objętości wewnątrzmacicznej.

Skuteczność metody amniodrainage, przeprowadzonej pod kontrolą USG, wynosi 30-83%. Główną i najważniejszą różnicą w wynikach okołoporodowych w endoskopowej koagulacji laserowej i wielokrotnym wypróżnianiu jest częstość występowania zaburzeń neurologicznych u dzieci, które przeżyły (odpowiednio 5 i 18-37%).

Odwrotna perfuzja tętnicza

Odwrotna perfuzja tętnic u bliźniąt jest patologią nieodłączną tylko w ciąży jednokosmówkowej i jest uważana za najbardziej wyraźną manifestację SFFG. Sednem tej patologii jest naruszenie perfuzji naczyniowej, w wyniku której jeden płód (biorca) rozwija się z powodu płodu dawcy z powodu obecności zespoleń tętniczo-tętniczych pępowinowych. W tym przypadku płód dawcy ("pompa"), z reguły, nie ma strukturalnych anomalii, ale są oznaki kropli. Pacjent biorcy ("pasożytujący") zawsze ma wiele anomalii niezgodnych z życiem: może brakować głowy i serca lub ujawnić istotne wady tych narządów (podstawowe serce). Rokowanie dla płodu dawcy jest również niekorzystne: w przypadku braku korekty wewnątrzmacicznej śmiertelność osiąga 50%. Jedynym sposobem na ocalenie życia owocu dawcy jest fetykid płodu biorcy (podwiązanie pępowiny).

Śmierć wewnątrzmaciczna jednego z płodów

Płodowy śmierć jednego owocu w ciąży mnogiej może wystąpić na każdym etapie ciąży, wynik może być „umierający” w jednej komórki jajowej I trymestrze ciąży (20% przypadków) oraz rozwój tak zwanej „płodu papieru” w II trymestrze ciąży. Średnia częstotliwość zgonu jednego lub obu płodów we wczesnym okresie ciąży wynosi 5% (2% w przypadku płodu pojedynczego). Częstotliwość późno (w II i III trymestrze) wewnątrzmacicznej śmierci owoców jest 0,5-6,8% z bliźniąt i trojaczków w 11-17%. Główne powody późnego śmierci płodu zawierać co SFFG jednokosmówkowej placentation, a na bihorialnoy - opóźnienie wzrostu płodu / owoców i przewód szkieletów. Częstotliwość śmierci płodowej wewnątrzmacicznej z jednokrotnym powikłaniem podwójnym jest 2-krotnie większa niż w przypadku ciąży mnogiej dwu-krotnie.

Po śmierci jednego z płodów w pierwszym trymestrze ciąży drugi płód może zostać zabity w 24% obserwacji lub następuje poronienie. Jednak w większości przypadków nie może wystąpić niekorzystny wpływ na rozwój drugiego płodu.

Wraz ze śmiercią jednego z płodów w III-III trymestrze ciąży możliwe jest przedwczesne przerwanie ciąży z powodu wyizolowania "martwego" łożyska cytokin i prostaglandyn. Dużym zagrożeniem dla płodu jest również uszkodzenie mózgu, które jest spowodowane ciężkim niedociśnieniem spowodowanym redystrybucją krwi ("krwawienie") z żywego płodu do kompleksu płodowego ciała zmarłego.

Kiedy śmierć płodu jednego z płodów z biofioniczną podwójną taktyką optymalną rozważa przedłużenie ciąży. Gdy typ jednokosmówkowej placentation Jedynym sposobem, aby zachować realną płód - cesarskiego cięcia wytworzonego jak najszybciej po śmierci jednego z owoców, które nie miało jeszcze uszkodzenie mózgu przy życiu płodu. Kiedy śmierć płodu jednego z owoców bliźniąt jednoobiektowych we wcześniejszym czasie (przed osiągnięciem żywotności), metodą z wyboru jest natychmiastowe zamknięcie pępowiny martwego płodu.

Wrodzone wady rozwojowe płodu

Postępowanie kliniczne z ciąż mnogich niezgodnych z uwzględnieniem wad wrodzonych płodu zależy od stopnia nasilenia wady, wiek ciążowy płodu w momencie diagnozy, a co najważniejsze, rodzaj placentation. Gdy bihorialnoy podwójnie możliwe selektywne fetotsid płód pacjenta (podawanie dosercowe chlorku potasu, pod kontrolą USG), ale ze względu na niepewny przeprowadzono procedurę inwazyjną, gdy wada absolutnym śmiertelność (np Bezmózgowie) należy rozważyć i oczekującej zarządzania w celu zmniejszenia ryzyka procedury drugim płód.

Gdy jednokosmówkowe obecność placentation zespolenia mezhplodovyh przezłożyskowy eliminuje możliwość selektywnego fetotsida użyciem chlorku potasu ze względu na ryzyko spadania z obiegu płodu lub krwawienia pacjentów w krwiobiegu żywego płodu.

Gdy jednokosmówkowe bliźniaki zastosować inne metody fetotsida płodu pacjenta: wstrzyknięcie dootrzewnowe do czystego alkoholu część pępowinowej podwiązanie tętnicy pępowiny w fetoskopia endoskopowe laserowej koagulacji, wtrysk pod kontrolą echograficzne trombogenny spirala embolizacji płodu pacjenta. Optymalne taktyki jednokosmówkowej bliźniąt niezgodne względem wrodzonych wad jest uważany okluzja naczyń pępowiny płodu pacjenta.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Połączone bliźniaki

Ta patologia jest typowa dla monochloronowej ciąży monowalutniczej. Jego częstotliwość wynosi 1% bliźniąt jednojajowych.

Najbardziej powszechne rodzaje splotu są torakopagi (koalescencji w klatce piersiowej), omfalopagi (fuzja pępka chrząstki xiphoid) janiceps (syntezy homologicznych części czaszki) pigopagi i ischiopagus (strona połączenia i dolnej części ogonowej i kości krzyżowej) i również niekompletne rozbieżność: split tylko w jednej części ciała.

Rokowanie dla przerośniętych bliźniąt zależy od lokalizacji i zasięgu stawu, a także od obecności współistniejących wad rozwojowych. W związku z tym, aby dokładniej określić potencjał przetrwania dzieci i ich separacji, oprócz ultradźwięków konieczne jest przeprowadzenie dodatkowych metod badań, takich jak echokardiografia i rezonans magnetyczny (MRI).

Zarządzanie ciążą u bliźniąt zroślonych zroślych polega na przerwaniu ciąży, jeśli rozpoznanie ustali się we wczesnym okresie ciąży. Dzięki możliwości chirurgicznego rozdzielenia noworodków i zgody, matki stosują się do oczekującej taktyki, aż owoce osiągną witalność.

Patologię chromosomów w ciąży podwójnej płodu (u każdego płodu) obserwuje się z taką samą częstotliwością jak w przypadku ciąży pojedynczej, a zatem prawdopodobieństwo uszkodzenia co najmniej jednego płodu jest podwojone.

U bliźniąt jednojajowych ryzyko patologii chromosomalnej jest takie samo jak w przypadku pojedynczej ciąży, a w większości przypadków dotyczy to obu płodów.

Jeśli taktyka w ciąży z bliźniakami zdiagnozowano trisomii oba płody jest jednoznaczna - przerywanie ciąży, gdy owoce niezgodności w stosunku do aberracje chromosomalne mogą być selektywne lub fetotsid chorego płodu lub przedłużenia ciąży bez żadnych zakłóceń. Taktyka jest całkowicie oparta na względnym ryzyku selektywnego fetocidu, który może powodować poronienie, przedwczesne porody i śmierć zdrowego płodu. Kwestię przedłużania ciąży z noszeniem świadomie chorego dziecka należy podjąć z uwzględnieniem chęci kobiety w ciąży i jej rodziny.

Kurs i zarządzanie pracą

Przebieg pracy w ciąży mnogiej charakteryzuje się dużą częstością powikłań: pierwotne i wtórne osłabienie porodu, przedwczesny wypływ płynu owodniowego, wypadnięcie pętli pępowinowej i małe części płodu [18]. Jednym z poważnych powikłań w okresie wewnątrznaczyniczym jest przedwczesne oderwanie łożyska pierwszego lub drugiego płodu. Przyczyną oderwania łożyska po porodzie pierwszego płodu jest gwałtowny spadek objętości macicy i zmniejszenie ciśnienia wewnątrzmacicznego, co jest szczególnie niebezpieczne w przypadku bliźniąt jednojajowych.

Rzadkie (1 na 800 ciąż bliźniąt), ale ciężkie powikłania wewnątrznaczyniowe - zderzenie płodów z prezentacją miednicy pierwszego płodu i prezentacja głowy drugiego. W takim przypadku głowa jednego płodu przylega do głowy drugiego i jednocześnie wchodzi do wejścia do miednicy małej. W przypadku zderzenia bliźniąt metodą z wyboru jest nagły cesarytmiczny odcinek.

W okresie poporodowym i we wczesnym okresie połogowym, z powodu przerostu macicy, może rozwinąć się hipotoniczne krwawienie.

Sposób dostawy w podwójnej zależy od prezentacji owocu. Optymalny sposób porodu w prezentacji głowy obu owoców uważa się za dostarczenie przez naturalny kanał rodny, z poprzecznym położeniem pierwszego płodu - cesarskiego cięcia. Przedstawienie miednicy pierwszego płodu u primipary przypisuje się także wskazaniom do cięcia cesarskiego.

Z prezentacją głowy pierwszej i miednicznej prezentacji drugiej wybranej metody - porodu przez naturalny kanał rodny. Przy porodzie możliwy jest zewnętrzny zjazd drugiego płodu, z przeniesieniem do prezentacji głowy pod nadzorem badania ultrasonograficznego.

Boczne położenie drugiego płodu jest obecnie uważana przez wielu położnych jako wskazanie do cięcia cesarskiego do drugiego płodu, ale wystarczające lekarz umiejętności Łączony obrót drugiego ramienia z płodu, a następnie usuwanie przedstawia żadnych szczególnych trudności.

Znaczenie dla określenia taktyki rodzajów ma dobrej znajomości typu placentation, ponieważ jednokosmówkowe bliźniaki wraz z wysoką częstotliwością prenatalnej feto-płodowy transfuzji istnieje wysokie ryzyko poważnego transfuzji porodu, który może być śmiertelny dla drugiego płodu (poważne ostre hipowolemii w konsekwencji uszkodzenia mózgu niedokrwistość i porodu śmierci), więc istnieje możliwość dostarczenia pacjentom z jednokosmówkowej bliźniąt przez cesarskie cięcie.

Największe ryzyko śmiertelności okołoporodowej są narodziny bliźniąt jednokosmówkowych w monoamniotic wymagają szczególnie starannego monitorowania USG wzrost i kondycję owoców, w którym, oprócz specyficznych powikłań związanych z jednokosmówkowych bliźniaków, często obserwowane skręceniu pępowiny. Optymalną metodą porodu w tego typu wielodziała płodu jest cięcie cesarskie w 33-34 tygodniu ciąży. Cesarskie cięcie wykonuje się również przez poród ze zrośniętymi bliźniętami w późnym rozpoznaniu tego powikłania.

Ponadto wskazanie do planowanego cięcia cesarskiego w podwójnym jest wyrażone przez wyrażony przerost macicy kosztem dużych dzieci (całkowita waga owocu wynosi 6 kg lub więcej) lub wielowodzie. W czasie ciąży, trzy lub więcej płodów są również wykazane przez cesarskie cięcie w ciągu 34-35 tygodni.

Podczas wykonywania porodu przez naturalny kanał rodny należy przeprowadzić dokładną obserwację stanu pacjenta i ciągłe monitorowanie aktywności serca obu płodów. Zaleca się poród w porodach mnogich u pozycji kobiety w ciąży po stronie, aby uniknąć rozwoju zespołu ściskania żyły dolnej dolnej.

Po urodzeniu pierwszego dziecka przeprowadza się zewnętrzne badania położnicze i pochwowe w celu wyjaśnienia sytuacji położniczej i pozycji drugiego płodu. Wskazane jest również przeprowadzenie badania ultrasonograficznego.

W pozycji podłużnej płodu otwiera się płodowy pęcherz, powoli uwalniając płyn owodniowy; dalszy poród odbywa się jak zwykle.

Kwestia cięcia cesarskiego w czasie porodu w ciąży mnogiej może stanąć z innych powodów: Utrzymujące się osłabienie siły roboczej, utrata małych części płodu, pępowiny pętle z głowowej prezentacji, objawy ostrego niedotlenienia jednego z płodów, przedwczesne odklejenie łożyska, i inne.

Podczas porodów mnogich obowiązkowe jest zapobieganie krwawieniom w kolejnych i po porodzie.

Szkolenie pacjentów

Każdy pacjent w ciąży mnogiej powinien zdawać sobie sprawę z wagi pełnowartościowej racjonalnej diety (3500 kcal dziennie), a szczególną uwagę należy zwrócić na konieczność prewencyjnego stosowania preparatów żelaza.

Pacjenci w ciąży mnogiej powinni wiedzieć, że całkowity przyrost masy ciała w ciąży powinien wynosić co najmniej 18-20 kg, z dodatkiem masy ciała w pierwszej połowie ciąży (co najmniej 10 kg), istotnej dla fizjologicznego wzrostu płodu.

Wszyscy pacjenci z ciążą mnogą powinni zostać poinformowani o głównych możliwych powikłaniach, przede wszystkim o poronieniach. Konieczne jest wyjaśnienie kobiecie konieczności przestrzegania reżimu ochronnego, który obejmuje ograniczenie aktywności fizycznej, obowiązkowy odpoczynek w ciągu dnia (trzy razy na 1-2 godziny).

Kobiety w ciąży z bliźniętami jednokosmówkowymi powinny być systematycznie badane, w tym ultrasonograficznie, częściej niż przy użyciu biszteru, w celu identyfikacji wczesnych objawów zespołu transfuzji krwi płodu i płodu. Pacjenci ci powinni zostać poinformowani o możliwości chirurgicznego usunięcia tego powikłania.