Ciąża mnoga - postępowanie

Pacjentki z ciążą mnogą powinny zgłaszać się do poradni prenatalnej częściej niż w przypadku ciąży pojedynczej: 2 razy w miesiącu do 28. tygodnia (kiedy wystawiane jest orzeczenie o niezdolności do pracy z powodu ciąży i porodu), po 28. tygodniu - 1 raz na 7-10 dni. Konsultacja z terapeutą jest konieczna 3 razy w trakcie ciąży.

Biorąc pod uwagę zwiększone zapotrzebowanie na kaloryczne pożywienie, białka, minerały i witaminy podczas ciąż mnogich, szczególną uwagę należy zwrócić na edukację kobiety w ciąży w zakresie prawidłowego zbilansowanego odżywiania. W przeciwieństwie do ciąż pojedynczych, całkowity przyrost masy ciała wynoszący 20–22 kg jest uważany za optymalny podczas ciąż mnogich.

Kobietom w ciąży mnogiej przepisuje się leczenie przeciwanemiczne od 16. do 20. tygodnia ciąży (doustne podawanie leków zawierających żelazo w dawce 60–100 mg/dobę i kwasu foliowego w dawce 1 mg/dobę przez 3 miesiące).

Aby zapobiec przedwczesnemu porodowi, kobietom w ciąży mnogiej zaleca się ograniczenie aktywności fizycznej i wydłużenie czasu odpoczynku w ciągu dnia (trzy razy po 1–2 godziny). Rozszerzono wskazania do wystawienia zwolnienia lekarskiego.

Aby przewidzieć poród przedwczesny, konieczne jest zbadanie stanu szyjki macicy. Metodą z wyboru jest cerwikografia przezpochwowa, która pozwala, oprócz oceny długości szyjki macicy, określić stan ujścia wewnętrznego, co jest niemożliwe przy badaniu manualnym. Okresy ciąży od 22–24 do 25–27 tygodnia są uważane za „krytyczne” dla kobiet w ciąży z ciążami mnogimi pod względem ryzyka porodu przedwczesnego. Przy długości szyjki macicy ≤34 mm w 22–24 tygodniu ryzyko porodu przedwczesnego przed 36 tygodniem jest zwiększone; kryterium ryzyka porodu przedwczesnego w 32–35 tygodniu jest długość szyjki macicy ≤27 mm, a kryterium ryzyka „wczesnego” porodu przedwczesnego (przed 32 tygodniem) wynosi ≤19 mm.

Do wczesnego rozpoznania zahamowania wzrostu płodu konieczne jest dokładne, dynamiczne monitorowanie ultrasonograficzne.

Oprócz fetometrii, w przypadku ciąży mnogiej, jak i pojedynczej, ocena stanu płodu (kardiotokografia, przepływ krwi metodą Dopplera w układzie matka-łożysko-płód, profil biofizyczny) ma ogromne znaczenie dla opracowania taktyki prowadzenia ciąży i porodu. Ogromne znaczenie ma określenie ilości płynu owodniowego (wielowodzie i małowodzie) w obu owodniach.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Leczenie transfuzji krwi płodowej

Metodą z wyboru w leczeniu ciężkiej płodowo-płodowej hemotransfuzji jest endoskopowa laserowa koagulacja naczyń zespalających łożyska pod kontrolą echograficzną (technika „sonoendoskopowa”). Skuteczność terapii endoskopowej laserowej koagulacji SFFG (urodzenie przynajmniej jednego żywego dziecka) wynosi 70%. Metoda ta polega na przezbrzusznym wprowadzeniu fetoskopu do jamy owodniowej płodu biorcy. Połączenie monitorowania ultrasonograficznego i bezpośredniej kontroli wzrokowej przez fetoskop pozwala na zbadanie płytki kosmówkowej wzdłuż całej przegrody międzypłodowej, wykrycie i koagulację naczyń zespalających. Interwencja chirurgiczna kończy się drenażem płynu owodniowego do czasu normalizacji jego ilości. Za pomocą endoskopowej laserowej koagulacji możliwe jest wydłużenie ciąży średnio o 14 tygodni, co prowadzi do zmniejszenia wewnątrzmacicznej śmierci płodów z 90 do 29%.

Alternatywną taktyką postępowania z kobietami w ciąży z wyraźnym SFFH, gdy laserowa koagulacja zespalających naczyń łożyska jest niemożliwa, jest amniodrenaż nadmiaru płynu owodniowego z jamy owodniowej płodu biorcy. Ta paliatywna metoda leczenia, którą można stosować wielokrotnie w czasie ciąży, chociaż nie eliminuje przyczyny SFFH, pomaga zmniejszyć ciśnienie wewnątrzowodniowe, a tym samym ucisk, z reguły, pępowiny przyczepionej do błony i naczyń powierzchniowych łożyska, co w pewnym stopniu poprawia stan zarówno płodu dawcy, jak i płodu biorcy. Pozytywne efekty amniodrenażu obejmują wydłużenie ciąży w wyniku zmniejszenia objętości wewnątrzmacicznej.

Skuteczność amniodrenażu wykonywanego pod kontrolą USG wynosi 30–83%. Główną i najważniejszą różnicą w wynikach okołoporodowych między endoskopową koagulacją laserową a powtarzanym amniodrenażem jest częstość występowania zaburzeń neurologicznych u przeżywających dzieci (odpowiednio 5 w porównaniu z 18–37%).

Odwrotna perfuzja tętnicza

Odwrotne ukrwienie tętnicze u bliźniąt jest patologią właściwą tylko dla ciąży jednokosmówkowej i jest uważane za najbardziej wyraźny przejaw FTD. Patologia ta opiera się na zaburzonym ukrwieniu naczyń, w wyniku którego jeden płód (biorca) rozwija się kosztem płodu dawcy z powodu obecności pępowinowych zespoleń tętniczo-tętniczych. W tym przypadku płód dawcy („pompa”) z reguły nie ma anomalii strukturalnych, ale wykrywa się objawy wodniaka jądra. Płód biorcy („pasożytniczy”) zawsze ma wiele anomalii niezgodnych z życiem: głowa i serce mogą być nieobecne lub wykrywa się znaczne wady tych narządów (serce szczątkowe). Rokowanie dla płodu dawcy jest również niekorzystne: w przypadku braku korekcji wewnątrzmacicznej śmiertelność sięga 50%. Jedynym sposobem na uratowanie życia płodu dawcy jest fetycyd płodu biorcy (podwiązanie pępowiny).

Śmierć wewnątrzmaciczna jednego z płodów

Śmierć wewnątrzmaciczna jednego z płodów w ciążach mnogich może wystąpić w każdym wieku ciążowym, powodując „śmierć” jednej komórki jajowej w pierwszym trymestrze (20% przypadków) i rozwój tzw. „papierowego płodu” w drugim trymestrze ciąży. Średnia częstość śmierci jednego lub obu płodów we wczesnych stadiach ciąży wynosi 5% (2% w ciążach pojedynczych). Częstość późnej (w drugim i trzecim trymestrze ciąży) śmierci wewnątrzmacicznej jednego z płodów wynosi 0,5–6,8% u bliźniaków i 11–17% u trojaczków. Główne przyczyny późnej śmierci wewnątrzmacicznej obejmują łożysko jednokosmówkowe płodu (FFP), a w łożysku dwukosmówkowym zahamowanie wzrostu płodu/płodów i wszczepienie błony pępowinowej. Częstość występowania wewnątrzmacicznego obumarcia płodu w przypadku ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej jest 2 razy wyższa niż w przypadku ciąży mnogiej dwukosmówkowej.

Jeśli jeden z płodów umrze w pierwszym trymestrze ciąży, w 24% przypadków drugi płód może również umrzeć lub może dojść do poronienia. Jednak w większości przypadków nie może być żadnych negatywnych skutków dla rozwoju drugiego płodu.

Jeśli jeden z płodów umrze w II-III trymestrze ciąży, przedwczesne zakończenie ciąży jest możliwe z powodu uwolnienia cytokin i prostaglandyn przez „martwe” łożysko. Uszkodzenie mózgu stanowi również poważne ryzyko dla płodu, który przeżył, z powodu poważnego niedociśnienia spowodowanego redystrybucją krwi („krwawienia”) z żywego płodu do kompleksu płodowo-łożyskowego zmarłego płodu.

W przypadku obumarcia wewnątrzmacicznego jednego z płodów u bliźniąt dwukosmówkowych za optymalną taktykę uważa się przedłużenie ciąży. W przypadku łożyska jednokosmówkowego jedynym sposobem na uratowanie żywotnego płodu jest cesarskie cięcie wykonane możliwie jak najszybciej po obumarciu jednego z płodów, kiedy mózg płodu, który przeżył, nie uległ jeszcze uszkodzeniu. W przypadku obumarcia wewnątrzmacicznego jednego z płodów u bliźniąt jednokosmówkowych na wcześniejszym etapie (przed osiągnięciem żywotności) za metodę z wyboru uważa się natychmiastowe przecięcie pępowiny martwego płodu.

Wrodzone anomalie rozwoju płodu

Taktyka postępowania w przypadku ciąż mnogich niezgodnych pod względem wrodzonych anomalii rozwoju płodu zależy od stopnia wady, wieku ciążowego płodu w momencie diagnozy i, co najważniejsze, rodzaju łożyska. W przypadku bliźniąt bichorionicznych możliwe jest selektywne fetocydowanie dotkniętego płodu (wewnątrzsercowe podanie chlorku potasu pod kontrolą USG), jednak biorąc pod uwagę niebezpieczny charakter inwazyjnego zabiegu, w przypadku całkowitej śmiertelności wady (na przykład bezmózgowie) należy rozważyć kwestię taktyki wyczekiwania, aby zmniejszyć ryzyko zabiegu dla drugiego płodu.

W przypadku łożyska jednokosmówkowego obecność międzypłodowych zespoleń przezłożyskowych wyklucza możliwość selektywnej fetycydu z zastosowaniem chlorku potasu ze względu na ryzyko przedostania się go do krążenia chorego płodu lub krwawienia do łożyska naczyniowego żywego płodu.

W przypadku bliźniąt jednokosmówkowych stosuje się inne metody fetocydu chorego płodu: wstrzyknięcie czystego alkoholu do wewnątrzbrzusznej części tętnicy pępowinowej, podwiązanie pępowiny podczas fetoskopii, endoskopową koagulację laserową, wprowadzenie spirali trombogennej pod kontrolą echograficzną, embolizację chorego płodu. Za optymalną taktykę postępowania w przypadku bliźniąt jednokosmówkowych z niezgodnością w stosunku do wrodzonych anomalii rozwojowych uważa się niedrożność naczyń pępowinowych chorego płodu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Bliźnięta syjamskie

Ta patologia jest typowa dla ciąży monochorionicznej monoamniotycznej. Jej częstość występowania wynosi 1% bliźniąt monochorionicznych.

Do najczęstszych rodzajów fuzji zalicza się thoracopagus (fuzja w obrębie klatki piersiowej), omphalopagus (fuzja w obrębie pępka i chrząstki wyrostka mieczykowatego), craniopagus (fuzja homologicznych części czaszki), pygopagus i ischiopagus (fuzja bocznej i dolnej części kości guzicznej z kością krzyżową), a także dywergencję niepełną: rozwidlenie tylko w jednej części ciała.

Rokowanie dla bliźniąt syjamskich zależy od lokalizacji i stopnia połączenia, a także obecności współistniejących wad rozwojowych. W związku z tym, aby dokładniej ustalić potencjał przeżycia dzieci i ich rozdzielenia, oprócz USG, konieczne jest przeprowadzenie dodatkowych metod badawczych, takich jak echokardiografia i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI).

Postępowanie w przypadku wewnątrzmacicznego rozpoznania bliźniąt zrośniętych polega na zakończeniu ciąży, jeśli rozpoznanie zostanie ustalone we wczesnym stadium ciąży. Jeśli możliwe jest chirurgiczne rozdzielenie noworodków i matka wyraża na to zgodę, stosuje się taktykę wyczekiwania, aż płody osiągną zdolność do przeżycia.

Patologię chromosomalną w ciąży mnogiej dwujajowej (u każdego płodu) obserwuje się z taką samą częstością jak w ciąży pojedynczej, a zatem prawdopodobieństwo, że co najmniej jeden z płodów będzie dotknięty tą patologią, jest podwojone.

W przypadku bliźniąt jednojajowych ryzyko wystąpienia nieprawidłowości chromosomowych jest takie samo jak w ciąży pojedynczej, a w większości przypadków dotknięte są obydwa płody.

Jeśli taktyka postępowania w przypadku ciąży bliźniaczej z rozpoznaną trisomią obu płodów jest jednoznaczna - terminacja ciąży, to w przypadku niezgodności płodów pod względem patologii chromosomowej możliwe jest albo selektywne fetocydowanie chorego płodu, albo przedłużenie ciąży bez żadnej interwencji. Taktyka ta opiera się całkowicie na względnym ryzyku selektywnego fetocydowania, które może spowodować poronienie, przedwczesny poród, a także śmierć zdrowego płodu. Kwestię przedłużenia ciąży przy urodzeniu znanego chorego dziecka należy rozstrzygać z uwzględnieniem woli kobiety ciężarnej i jej rodziny.

Przebieg i zarządzanie pracą

Przebieg porodu w ciążach mnogich charakteryzuje się dużą częstością powikłań: pierwotnego i wtórnego osłabienia porodu, przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, wypadnięcia pętli pępowiny i małych części płodu [18]. Jednym z poważnych powikłań okresu okołoporodowego jest przedwczesne odklejenie się łożyska pierwszego lub drugiego płodu. Za przyczynę odklejenia się łożyska po urodzeniu pierwszego płodu uważa się gwałtowne zmniejszenie objętości macicy i spadek ciśnienia wewnątrzmacicznego, co jest szczególnie niebezpieczne w przypadku ciąż jednokosmówkowych.

Rzadkim (1 na 800 ciąż bliźniaczych), ale poważnym powikłaniem wewnątrzporodowym jest zderzenie płodów z położeniem pośladkowym pierwszego płodu i położeniem główkowym drugiego. W takim przypadku głowa jednego płodu przylega do głowy drugiego i jednocześnie wchodzą do wejścia do miednicy małej. W przypadku zderzenia bliźniąt metodą z wyboru jest cesarskie cięcie.

W okresie poporodowym i wczesnym poporodowym, na skutek nadmiernego rozciągnięcia macicy, może dojść do krwawienia hipotonicznego.

Sposób porodu bliźniaków zależy od ułożenia płodów. Za optymalny sposób porodu przy ułożeniu główkowym obu płodów uważa się poród przez naturalny kanał rodny, a przy ułożeniu poprzecznym pierwszego płodu – cięcie cesarskie. Ułożenie pośladkowe pierwszego płodu u pierworódek jest również uważane za wskazanie do cięcia cesarskiego.

W przypadku położenia główkowego pierwszego płodu i położenia pośladkowego drugiego, metodą z wyboru jest poród drogą naturalnego kanału rodnego. Podczas porodu możliwa jest rotacja zewnętrzna drugiego płodu, z jego przeniesieniem do położenia główkowego pod kontrolą badania ultrasonograficznego.

Poprzeczne położenie drugiego płodu jest obecnie uważane przez wielu położników za wskazanie do wykonania cięcia cesarskiego drugiego płodu, chociaż przy wystarczających kwalifikacjach lekarza, jednoczesne obrócenie drugiego płodu na nogę i jego późniejsze wydobycie nie nastręcza szczególnych trudności.

Dokładna znajomość rodzaju łożyska ma ogromne znaczenie dla określenia taktyki prowadzenia porodu, gdyż w przypadku ciąż jednokosmówkowych, oprócz wysokiej częstotliwości prenatalnych transfuzji krwi płodowej, istnieje duże ryzyko ostrej transfuzji śródnatalnej, która może być śmiertelna dla drugiego płodu (ciężka ostra hipowolemia z następowym uszkodzeniem mózgu, anemią, śmiercią wewnątrznarodową), dlatego nie można wykluczyć możliwości porodu pacjentek z ciążą jednokosmówkową poprzez cesarskie cięcie.

Największe ryzyko śmiertelności okołoporodowej wiąże się z narodzinami bliźniąt jednokosmówkowych jednoowodniowych, które wymagają szczególnie starannego monitorowania ultrasonograficznego wzrostu i stanu płodów, w którym oprócz specyficznych powikłań inherentnych dla bliźniąt jednokosmówkowych często obserwuje się skręt pępowiny. Za optymalną metodę porodu w przypadku tego typu ciąży mnogiej uważa się cesarskie cięcie w 33–34 tygodniu ciąży. Cesarskie cięcie stosuje się również w przypadku porodu bliźniąt syjamskich, jeśli powikłanie to zostanie zdiagnozowane późno.

Ponadto wskazaniem do planowanego cięcia cesarskiego u bliźniaków jest wyraźne rozciągnięcie macicy z powodu dużych dzieci (całkowita masa płodu 6 kg lub więcej) lub wielowodzie. W ciąży z trzema lub większą liczbą płodów wskazane jest również rozwiązanie ciąży przez cesarskie cięcie w 34–35 tygodniu.

Podczas porodu naturalnego konieczne jest dokładne monitorowanie stanu pacjentki i stałe monitorowanie czynności serca obu płodów. W przypadku ciąży mnogiej lepiej jest prowadzić poród w pozycji leżącej na boku, aby uniknąć rozwoju zespołu ucisku żyły głównej dolnej.

Po urodzeniu pierwszego dziecka przeprowadza się zewnętrzne badania położnicze i pochwy, aby wyjaśnić sytuację położniczą i położenie drugiego płodu. Wskazane jest również przeprowadzenie badania USG.

Kiedy płód znajdzie się w pozycji podłużnej, worek owodniowy zostaje otwarty, a płyn owodniowy powoli zaczyna się uwalniać; poród przebiega dalej normalnie.

Kwestia cięcia cesarskiego w trakcie porodu w ciążach mnogich może pojawić się również z innych powodów: przewlekłego osłabienia akcji porodowej, wypadnięcia małych części płodu, pętli pępowiny przy położeniu główkowym, objawów ostrego niedotlenienia jednego z płodów, odklejenia się łożyska itp.

W przypadku ciąży mnogiej niezwykle istotne jest zapobieganie krwawieniom w okresie okołoporodowym i poporodowym.

Edukacja pacjenta

Każda pacjentka będąca w ciąży mnogiej powinna być świadoma znaczenia pełnowartościowej, zbilansowanej diety (3500 kcal dziennie), ze szczególnym uwzględnieniem konieczności profilaktycznego stosowania preparatów żelaza.

Pacjentki, które są w ciąży mnogiej, powinny wiedzieć, że całkowity przyrost masy ciała w czasie ciąży powinien wynosić co najmniej 18–20 kg, przy czym przyrost masy ciała w pierwszej połowie ciąży (co najmniej 10 kg) jest istotny dla zapewnienia fizjologicznego wzrostu płodów.

Wszystkie pacjentki z ciążami mnogimi powinny zostać poinformowane o głównych możliwych powikłaniach, przede wszystkim poronieniu. Konieczne jest wyjaśnienie kobiecie konieczności stosowania schematu ochronnego, obejmującego zmniejszoną aktywność fizyczną, obowiązkowy odpoczynek w ciągu dnia (trzy razy po 1-2 godziny).

Kobiety w ciąży z bliźniętami jednokosmówkowymi powinny przechodzić systematyczne badania, w tym USG, częściej niż w przypadku bliźniąt dwukosmówkowych, aby wykryć wczesne objawy zespołu transfuzji między bliźniakami. Pacjentki te powinny zostać poinformowane o możliwości chirurgicznej korekty tego powikłania.