Laryngoskopia

Laryngoskopia jest głównym rodzajem badania krtani. Trudność tej metody polega na tym, że oś podłużna krtani znajduje się pod kątem prostym do osi jamy ustnej, dlatego krtani nie można zbadać w zwykły sposób.

Badanie krtani można wykonać albo przy pomocy lusterka krtaniowego (laryngoskopia pośrednia), przy użyciu którego obraz laryngoskopowy ulega odbiciu lustrzanemu, albo przy pomocy specjalnych direktoskopów, przeznaczonych do laryngoskopii bezpośredniej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Laryngoskopia pośrednia

W 1854 roku hiszpański śpiewak Garcia (syn) Manuel Patricio Rodriguez (1805-1906) wynalazł laryngoskop do pośredniej laryngoskopii. Za ten wynalazek otrzymał w 1855 roku tytuł doktora medycyny. Należy jednak zauważyć, że metoda pośredniej laryngoskopii była znana z wcześniejszych publikacji, począwszy od 1743 roku (glotoskop położnika Leverta). Następnie Dozzini (Frankfurt, 1807), Sem (Genewa, 1827) i Babynston (Londyn, 1829) donieśli o podobnych urządzeniach, które działały na zasadzie peryskopu i umożliwiały badanie wnętrza krtani w odbiciu lustrzanym. W 1836 i 1838 roku chirurg z Lyonu Baums zademonstrował lustro krtaniowe, które dokładnie odpowiadało współczesnemu. Następnie w 1840 roku Liston użył lustra podobnego do lustra dentystycznego, którego używał do badania krtani w chorobie powodującej jej obrzęk. Szerokie wprowadzenie laryngoskopu Garcii do praktyki medycznej jest zasługą neurologa ze szpitala wiedeńskiego L. Turcka (1856). W 1858 roku profesor fizjologii z Pesztu (Węgry) Schrotter po raz pierwszy użył sztucznego oświetlenia i okrągłego wklęsłego lustra z otworem pośrodku (reflektor Schroettera) do pośredniej laryngoskopii z dostosowaną do niego sztywną pionową głowicą Kramera. Wcześniej do oświetlenia krtani i gardła stosowano światło słoneczne odbite od lustra.

Współczesne techniki laryngoskopii pośredniej niczym nie różnią się od tych stosowanych 150 lat temu.

Stosuje się płaskie lustra krtaniowe o różnych średnicach, przymocowane do wąskiego pręta włożonego w specjalny uchwyt z blokadą śrubową. Aby uniknąć zaparowania lustra, zwykle podgrzewa się je na lampie spirytusowej z powierzchnią lustra przyłożoną do płomienia lub w gorącej wodzie. Przed włożeniem lustra do jamy ustnej sprawdza się jego temperaturę, dotykając tylną metalową powierzchnią skóry grzbietu dłoni. Laryngoskopię pośrednią wykonuje się zwykle w pozycji siedzącej, z ciałem pacjenta lekko pochylonym do przodu i głową lekko odchyloną do tyłu. W przypadku obecności wyjmowanych protez zębowych, są one wyjmowane. Technika laryngoskopii pośredniej wymaga pewnych umiejętności i odpowiedniego przeszkolenia. Istota techniki jest następująca. Lekarz prawą ręką chwyta uchwyt z zamocowanym w nim lusterkiem, jak długopis, tak aby powierzchnia lustra była skierowana pod kątem w dół. Pacjent otwiera szeroko usta i wysuwa język tak daleko, jak to możliwe. Lekarz chwyta język owinięty gazą palcami pierwszym i trzecim lewej ręki i trzyma go w pozycji wysuniętej, jednocześnie drugim palcem tej samej ręki unosi górną wargę, aby lepiej widzieć okolicę gardła, kieruje wiązkę światła do jamy ustnej i wkłada do niej rozgrzane lusterko. Tylną powierzchnię lusterka dociska się do miękkiego podniebienia, przesuwając je do tyłu i do góry. Aby uniknąć odbicia języczka miękkiego podniebienia w lusterku, co utrudnia oglądanie krtani, należy je całkowicie zakryć lusterkiem. Podczas wkładania lusterka do jamy ustnej nie należy dotykać nasady języka i tylnej ściany gardła, aby nie wywołać odruchu gardłowego. Trzonek i uchwyt lusterka opierają się o lewy kącik ust, a jego powierzchnia powinna być zorientowana tak, aby tworzyła kąt 45° z osią jamy ustnej. Strumień światła skierowany na lustro i odbity od niego do krtani oświetla ją i odpowiadające jej struktury anatomiczne. Aby zbadać wszystkie struktury krtani, kąt lustra zmienia się poprzez manipulowanie uchwytem tak, aby konsekwentnie badać przestrzeń międzynalewkową, nalewki, fałdy przedsionkowe, fałdy głosowe, zatoki gruszkowate itp. Czasami możliwe jest zbadanie przestrzeni podgłośniowej i tylnej powierzchni dwóch lub trzech pierścieni tchawkowych. Krtanię bada się podczas spokojnego i wymuszonego oddychania badanego, następnie podczas fonacji dźwięków „i” i „e”. Podczas wymawiania tych dźwięków mięśnie podniebienia miękkiego kurczą się, a wysunięcie języka pomaga unieść nagłośnię i otworzyć przestrzeń nagłośniową do badania. Jednocześnie następuje fonacyjne zamknięcie fałdów głosowych. Badanie krtani nie powinno trwać dłużej niż 5-10 sekund, badanie powtórne przeprowadza się po krótkiej przerwie.

Czasami badanie krtani metodą laryngoskopii pośredniej sprawia znaczne trudności. Do czynników utrudniających zalicza się niemowlęcą, lekko ruchomą nagłośnię blokującą wejście do krtani; wyraźny (niekontrolowany) odruch wymiotny, najczęściej obserwowany u palaczy, alkoholików, neuropatów; gruby, „niesforny” język i krótkie wędzidełko; stan śpiączki lub senności badanej osoby oraz szereg innych przyczyn. Przeszkodą w badaniu krtani jest przykurcz stawu skroniowo-żuchwowego, który występuje przy ropniu okołomigdałkowym lub jego artrozie, a także przy śwince, ropowicy jamy ustnej, złamaniu żuchwy lub szczękościsku wywołanym przez niektóre choroby ośrodkowego układu nerwowego. Najczęstszą przeszkodą w laryngoskopii pośredniej jest wyraźny odruch gardłowy. Istnieją pewne techniki jego tłumienia. Na przykład, badany jest proszony o mentalne liczenie dwucyfrowych liczb wstecz jako odwrócenie uwagi, lub o spięcie rąk zgiętymi palcami i pociągnięcie ich z całej siły, lub o trzymanie języka. Ta technika jest również konieczna, gdy lekarz musi mieć obie ręce wolne, aby wykonać pewne manipulacje wewnątrz krtani, takie jak usunięcie włókniaka na fałdzie głosowym.

W przypadku niekontrolowanego odruchu wymiotnego stosuje się znieczulenie aplikacyjne nasady języka, podniebienia miękkiego i tylnej ściany gardła. Należy preferować lubrykację niż rozpylanie środka znieczulającego w aerozolu, ponieważ ten ostatni powoduje znieczulenie, które rozprzestrzenia się na błonę śluzową jamy ustnej i krtani, co może powodować skurcz tej ostatniej. Pośrednia laryngoskopia jest prawie niemożliwa u małych dzieci, dlatego jeśli konieczne jest obowiązkowe badanie krtani (np. w przypadku jej brodawczakowatości), stosuje się bezpośrednią laryngoskopię w znieczuleniu.

Obraz krtani podczas laryngoskopii pośredniej

Obraz krtani podczas laryngoskopii pośredniej jest bardzo charakterystyczny, a ponieważ jest wynikiem lustrzanego odbicia obrazu prawdziwego, a lustro znajduje się pod kątem 45° do płaszczyzny poziomej (zasada peryskopu), obraz znajduje się w płaszczyźnie pionowej. Przy takim ustawieniu wyświetlanego obrazu endoskopowego przednie odcinki krtani są widoczne w górnej części lustra, często przykryte w spoiwie przez nagłośnię; tylne odcinki, w tym nalewki i przestrzeń międzynalewkowa, są wyświetlane w dolnej części lustra.

Ponieważ laryngoskopia pośrednia umożliwia badanie krtani tylko lewym okiem, czyli jednoocznie (co można łatwo sprawdzić, zamykając krtań), wszystkie elementy krtani są widoczne w jednej płaszczyźnie, chociaż fałdy głosowe znajdują się 3-4 cm poniżej krawędzi nagłośni. Ściany boczne krtani są widoczne jako ostro skrócone i jakby z profilu. Z góry, czyli właściwie z przodu, widoczna jest część nasady języka z migdałkiem językowym, następnie bladoróżowa nagłośnia, której wolny brzeg unosi się podczas fonacji dźwięku „i”, uwalniając jamę krtani do oglądania. Bezpośrednio pod nagłośnią w środku jej brzegu czasami można zobaczyć niewielki guzek - tuberculum cpiglotticum, utworzony przez odnogę nagłośni. Poniżej i za nagłośnią, odchodząc od kąta chrząstki tarczowatej i spoidła do chrząstek nalewkowatych, znajdują się fałdy głosowe o biało-perłowym kolorze, łatwo rozpoznawalne po charakterystycznych drżących ruchach, reagujące wrażliwie nawet na niewielką próbę fonacji. Podczas spokojnego oddychania światło krtani ma kształt trójkąta równoramiennego, którego boczne boki są reprezentowane przez fałdy głosowe, wierzchołek wydaje się opierać o nagłośnię i często jest przez nią przykryty. Nagłośnia stanowi przeszkodę w badaniu przedniej ściany krtani. Aby pokonać tę przeszkodę, stosuje się pozycję Turka, w której badana osoba odchyla głowę do tyłu, a lekarz wykonuje pośrednią laryngoskopię stojąc, jakby od góry do dołu. Aby uzyskać lepszy widok tylnych odcinków krtani, stosuje się pozycję Killiana, w której lekarz bada krtań od dołu (stojąc na jednym kolanie przed pacjentem), a pacjent pochyla głowę w dół.

Zwykle krawędzie fałdów głosowych są równe i gładkie; przy wdechu lekko się rozchodzą; przy głębokim wdechu fałdy głosowe rozchodzą się maksymalnie i widoczne stają się górne pierścienie tchawicy, a czasem nawet wcięcie tchawicy. W niektórych przypadkach fałdy głosowe mają matowy, czerwonawy odcień z delikatną siecią naczyniową. U szczupłych osobników, o budowie astenicznej z wyraźnym jabłkiem Adama, wszystkie wewnętrzne elementy krtani wyraźniej się uwydatniają, granice między tkanką włóknistą i chrzęstną są dobrze zróżnicowane.

W górno-bocznych rejonach krtani fałdy przedsionkowe, różowe i bardziej masywne, są widoczne nad fałdami głosowymi. Są one oddzielone od fałdów głosowych przestrzeniami, które są bardziej widoczne u szczupłych osób. Przestrzenie te są wejściami do komór krtani. Przestrzeń międzynalewkowa, która jest jak podstawa trójkątnej szczeliny krtani, jest ograniczona przez chrząstki nalewkowate, które są widoczne jako dwa maczugowate zgrubienia pokryte różową błoną śluzową. Podczas fonacji można zobaczyć, jak obracają się ku sobie przednimi częściami i zbliżają do siebie przytwierdzone do nich fałdy głosowe. Błona śluzowa pokrywająca tylną ścianę krtani staje się gładka, gdy chrząstki nalewkowate rozchodzą się podczas wdechu; podczas fonacji, gdy chrząstki nalewkowate zbliżają się do siebie, zbiera się w małe fałdy. U niektórych osób chrząstki nalewkowate są tak blisko siebie, że zachodzą na siebie. Z chrząstek nalewkowatych fałdy nalewkowo-nagłośniowe rozciągają się w górę i do przodu, docierając do bocznych brzegów nagłośni i razem z nią tworząc górną granicę wejścia do krtani. Czasami, przy subatroficznej błonie śluzowej, w grubości fałdów nalewkowo-nagłośniowych można dostrzec niewielkie wyniosłości ponad chrząstkami nalewkowatymi; są to chrząstki rożkowate; bocznie od nich znajdują się chrząstki klinowate. Do badania tylnej ściany krtani stosuje się pozycję Killiana, w której badana osoba przechyla głowę w kierunku klatki piersiowej, a lekarz bada krtań od dołu do góry, klęcząc przed pacjentem lub stojąc.

Pośrednia laryngoskopia ujawnia również inne struktury anatomiczne. Tak więc nad nagłośnią, a właściwie przed nią, widoczne są doły nagłośniowe utworzone przez boczny fałd językowo-nagłośniowy i rozdzielone przez przyśrodkowy fałd językowo-nagłośniowy. Boczne części nagłośni połączone są ze ścianami gardła za pomocą fałdów gardłowo-nagłośniowych, które pokrywają wejście do zatok gruszkowatych części krtaniowej gardła. Podczas rozszerzania się głośni objętość tych zatok zmniejsza się, a podczas zwężania się głośni ich objętość wzrasta. Zjawisko to występuje z powodu skurczu mięśni międzynalewkowych i nalewkowo-nagłośniowych. Ma ono duże znaczenie diagnostyczne, ponieważ jego brak, zwłaszcza po jednej stronie, jest najwcześniejszym objawem nacieku nowotworowego tych mięśni lub początku ich uszkodzenia neurogennego.

Kolor błony śluzowej krtani należy oceniać zgodnie z wywiadem chorobowym i innymi objawami klinicznymi, ponieważ zwykle nie jest on stały i często zależy od palenia, spożywania alkoholu i narażenia na zagrożenia zawodowe. U osób hipotroficznych (astenicznych) o budowie astenicznej kolor błony śluzowej krtani jest zwykle bladoróżowy; u osób normostenicznych - różowy; u osób otyłych, pletorycznych (hiperstenicznych) lub palących, kolor błony śluzowej krtani może być od czerwonego do siniczego bez wyraźnych oznak choroby tego narządu.

Laryngoskopia bezpośrednia

Bezpośrednia laryngoskopia pozwala na badanie struktury wewnętrznej w bezpośrednim obrazie i wykonywanie różnych manipulacji na jej strukturach w dość szerokim zakresie (usuwanie polipów, włókniaków, brodawczaków metodami chirurgii konwencjonalnej, kriogenicznej lub laserowej), a także wykonywanie intubacji doraźnej lub planowej. Metodę tę wprowadził do praktyki M. Kirshtein w 1895 roku i następnie wielokrotnie udoskonalał. Opiera się ona na wykorzystaniu sztywnego directoskopu, którego wprowadzenie do krtani i gardła przez jamę ustną staje się możliwe dzięki elastyczności i podatności otaczających tkanek.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Wskazania do laryngoskopii bezpośredniej

Wskazania do laryngoskopii bezpośredniej są liczne i ich liczba stale rośnie. Metoda ta jest szeroko stosowana w laryngologii dziecięcej, ponieważ laryngoskopia pośrednia u dzieci jest prawie niemożliwa. U małych dzieci stosuje się laryngoskop jednoczęściowy z nieusuwalną rękojeścią i stałą szpatułką. U młodzieży i dorosłych stosuje się laryngoskopy z wyjmowaną rękojeścią i wysuwaną płytką szpatułki. Bezpośrednią laryngoskopię stosuje się, gdy zachodzi potrzeba zbadania części krtani, które są trudne do obejrzenia za pomocą laryngoskopii pośredniej - jej komór, spoidła, przedniej ściany krtani między spoidłem a nagłośnią, przestrzeni podgłośniowej. Bezpośrednia laryngoskopia umożliwia różne manipulacje diagnostyczne wewnątrzkrtaniowe, a także wprowadzenie rurki intubacyjnej do krtani i tchawicy podczas znieczulenia lub intubacji w przypadku nagłej wentylacji mechanicznej.

Przeciwwskazania do zabiegu

Bezpośrednia laryngoskopia jest przeciwwskazana w przypadkach ciężkiego zwężenia oddechu, ciężkich zmian w układzie sercowo-naczyniowym (niewyrównane wady serca, ciężkie nadciśnienie i dusznica bolesna), padaczki z niskim progiem drgawkowym, uszkodzeń kręgów szyjnych uniemożliwiających odchylenie głowy do tyłu oraz tętniaka aorty. Do czasowych lub względnych przeciwwskazań należą ostre choroby zapalne błony śluzowej jamy ustnej, gardła, krtani, krwawienia z gardła i krtani.

[ 8 ], [ 9 ]

Technika laryngoskopii bezpośredniej

Duże znaczenie dla skutecznego wykonania laryngoskopii bezpośredniej ma indywidualny dobór odpowiedniego modelu laryngoskopu (Jackson, Undritz, Brunings Mezrin, Zimont itp.), który jest determinowany wieloma kryteriami - celem interwencji (diagnostycznym lub chirurgicznym), pozycją pacjenta, w której ma być wykonana laryngoskopia, jego wiekiem, cechami anatomicznymi okolicy szczękowo-twarzowej i szyjnej oraz charakterem choroby. Badanie przeprowadza się na czczo, z wyjątkiem przypadków nagłych. U małych dzieci laryngoskopię bezpośrednią wykonuje się bez znieczulenia, u młodszych dzieci - w znieczuleniu, u starszych dzieci - albo w znieczuleniu, albo w znieczuleniu miejscowym z odpowiednią premedykacją, jak u dorosłych. Do znieczulenia miejscowego można stosować różne środki znieczulające miejscowo w połączeniu ze środkami uspokajającymi i przeciwdrgawkowymi. W celu zmniejszenia ogólnej wrażliwości, napięcia mięśni i ślinienia się, pacjentowi podaje się jedną tabletkę fenobarbitalu (0,1 g) i jedną tabletkę sibazonu (0,005 g) na 1 godzinę przed zabiegiem. Na 30-40 minut przed zabiegiem podaje się podskórnie 0,5-1,0 ml 1% roztworu promedolu i 0,5-1 ml 0,1% roztworu siarczanu atropiny. Na 10-15 minut przed zabiegiem podaje się znieczulenie aplikacyjne (2 ml 2% roztworu dikainy lub 1 ml 10% roztworu kokainy). Na 30 minut przed określoną premedykacją, w celu uniknięcia wstrząsu anafilaktycznego, zaleca się podanie domięśniowo 1-5 ml 1% roztworu dimedromu lub 1-2 ml 2,5% roztworu diprazyny (pipolfenu).

Pozycja pacjenta może być różna i zależy głównie od stanu pacjenta. Może być wykonywana w pozycji siedzącej, leżącej na plecach, rzadziej w pozycji na boku lub na brzuchu. Najwygodniejszą pozycją dla pacjenta i lekarza jest pozycja leżąca. Jest ona mniej męcząca dla pacjenta, zapobiega cofaniu się śliny do tchawicy i oskrzeli, a w przypadku obecności ciała obcego zapobiega jego przedostawaniu się do głębszych części dolnych dróg oddechowych. Bezpośrednią laryngoskopię wykonuje się z zachowaniem zasad aseptyki.

Zabieg składa się z trzech etapów:

1. przesuwanie szpatułki w kierunku nagłośni;
2. przeciągając ją przez krawędź nagłośni w kierunku wejścia do krtani;
3. jego przesuwanie się wzdłuż tylnej powierzchni nagłośni do fałdów głosowych.

Pierwszy etap można przeprowadzić w trzech wariantach:

1. z wysuniętym językiem, który jest przytrzymywany na miejscu za pomocą gazy przez asystenta lekarza lub samego badającego;
2. z językiem znajdującym się w normalnej pozycji w jamie ustnej;
3. przy wkładaniu szpatułki od kącika ust.

We wszystkich wariantach laryngoskopii bezpośredniej górna warga jest przesuwana ku górze. Pierwszy etap kończy się naciśnięciem nasady języka w dół i przesunięciem szpatułki do krawędzi nagłośni.

W drugim etapie koniec szpatułki jest lekko podniesiony, umieszczony za krawędzią nagłośni i wysunięty o 1 cm; po tym koniec szpatułki jest opuszczany w dół, zakrywając nagłośnię. W tym przypadku szpatułka naciska na górne siekacze (nacisk ten nie powinien być nadmierny). Prawidłowy kierunek przesuwania szpatułki potwierdza pojawienie się białawych fałdów głosowych w polu tarcia za chrząstkami nalewkowatymi, rozciągającymi się od nich pod kątem.

Zbliżając się do trzeciego etapu, głowa pacjenta jest odchylona do tyłu jeszcze bardziej. Język, jeśli był trzymany na zewnątrz, zostaje uwolniony. Badający zwiększa nacisk szpatułki na nasadę języka i nagłośnię (patrz trzecia pozycja - kierunek strzałek) i trzymając się linii środkowej, ustawia szpatułkę pionowo (przy pacjencie w pozycji siedzącej) odpowiednio wzdłuż osi podłużnej krtani (przy pacjencie w pozycji leżącej). W obu przypadkach koniec szpatułki jest skierowany wzdłuż środkowej części szczeliny oddechowej. W tym przypadku najpierw w polu widzenia pojawia się tylna ściana krtani, następnie fałdy przedsionkowe i głosowe oraz komory krtani. Aby lepiej zobaczyć przednie odcinki krtani, należy lekko docisnąć nasadę języka.

Szczególne rodzaje laryngoskopii bezpośredniej obejmują tzw. laryngoskopię podwieszoną zaproponowaną przez Killiana, której przykładem jest metoda Seiferta. Obecnie zasada Seiferta jest stosowana, gdy nacisk na korzeń języka (główny warunek wprowadzenia szpatułki do krtani) jest zapewniony przez przeciwciśnienie dźwigni spoczywającej na specjalnym metalowym stojaku lub na klatce piersiowej badanej osoby.

Główną zaletą metody Seiferta jest to, że uwalnia ona obie ręce lekarza, co jest szczególnie ważne podczas długich i skomplikowanych zabiegów chirurgicznych krtani.

Nowoczesne zagraniczne laryngoskopy do laryngoskopii podwieszanej i podtrzymującej to złożone systemy, w skład których wchodzą szpatułki o różnych rozmiarach i zestawy różnych narzędzi chirurgicznych, specjalnie przystosowanych do interwencji wewnątrzkrtaniowej. Systemy te są wyposażone w środki techniczne do infekcyjnej sztucznej wentylacji, znieczulenia iniekcyjnego i specjalny sprzęt wideo, umożliwiający wykonywanie zabiegów chirurgicznych przy użyciu mikroskopu operacyjnego i ekranu telewizyjnego.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]