Laryngoskopia

Laryngoskopia jest głównym rodzajem badania krtani. Złożoność tej metody polega na tym, że oś podłużna gardła jest pod kątem prostym do osi jamy ustnej, dzięki czemu krtań nie może być zbadany w zwykły sposób.

Kontrola krtani mogą być przeprowadzane zarówno przez lustro krtani ( Laryngoskopia pośredni ) za pomocą obrazu, którego lustrzane laryngoskop, lub za pomocą specjalnego direktoskopov przeznaczonych do laryngoskopii bezpośredniej.

[1], [2], [3]

Pośrednia laryngoskopia

W 1854 roku hiszpański piosenkarz Garcia (syn) Manuel Patricio Rodriguez (1805-1906) wynalazł laryngoskop do laryngoskopii pośredniej. Za ten wynalazek w 1855 roku otrzymał stopień doktora medycyny. Należy jednak zauważyć, że metoda laryngoskopii pośredniej była znana z wcześniejszych publikacji, rozpoczynających się w 1743 r. (Glotoskop położniczy Levert). Następnie Dozzini (Frankfurt, 1807), SEM (Genewa, 1827), Vabingston (Londyn, 1829) donieśli podobnych urządzeń działających na zasadzie peryskopu i umożliwia przeglądanie w lustrzanym odbiciem wnętrza krtani. W 1836 roku i 1838 roku chirurg z Lyons Baums pokazał gardłowe lustro, które dokładnie odpowiada współczesnemu. Następnie w 1840 roku, Liston użył lustra podobnego do lustrzanego, które zastosował podczas badania krtani w chorobie, która spowodowała jej obrzęk. Szerokie wprowadzenie do praktyki lekarskiej laryngoskopu Garcia jest spowodowane przez neurologa ze Szpitala Wiedeńskiego L. Turek (1856). W 1858 roku, profesor fizjologii z Pest (Węgry) Schrötter pierwszy użyty dla Laryngoskopia pośredni sztucznym oświetleniem i okrągłym wklęsłym lustrem z otworem w środku (reflektor Shrettera), aby dostosować się do sztywnego pionowego pałąk Kramer. Wcześniej, w celu oświetlenia krtani i gardła, użyto światła słonecznego odbijanego przez lustro.

Nowoczesna technika laryngoskopii pośredniej nie różni się od tej stosowanej 150 lat temu.

Użyj płaskich lusterek krtani o różnych średnicach przymocowanych do wąskiego trzpienia w specjalnym uchwycie ze śrubowym korkiem. Aby uniknąć zaparowania lustra, zwykle jest on podgrzewany na lampie spirytusowej z lustrzaną powierzchnią do płomienia lub w gorącej wodzie. Przed wprowadzeniem do jamy ustnej odzwierciedla jego temperatura jest sprawdzana przez dotyka tylnej powierzchni metalu do powierzchni tylnej własnej szczotki skóry. Pośrednia laryngoskopia jest zwykle wykonywana w pozycji siedzącej z nieznacznie odchylonym tułowiem pacjenta i lekko odchylonym za głową. Z wyjmowanymi protezami są one usuwane. Technika laryngoskopii pośredniej wymaga pewnych umiejętności i odpowiedniego przeszkolenia. Istota metodologii jest następująca. Lekarz bierze uchwyt prawą ręką ze wzmocnieniem lustro, jak pisanie piórem, tak, że powierzchnia lustra zostało skierowane ku dołowi pod kątem. Badacz otwiera szeroko usta i maksymalizuje swój język. Lekarz I i III palce lewej chwyta ręki zawinięte w języku gazy i trzyma go w stanie wystającym Jednocześnie II palcem tej samej ręki unosi górną wargę dla lepszego widoku obszaru odchyleniom, kieruje wiązkę światła w ustach i wchodzi w to podgrzewane lusterka . Tylna powierzchnia lustra jest dociśnięta do miękkiego nieba, popychając go do tyłu i do góry. Aby uniknąć odbicia miękkiego nieba w lustrze, które stanowi barierę dla krtani, musi być całkowicie pokryte lustrem. W czasie wprowadzania do jamy ustnej luster nie dotykają części języka i tylnej ścianie gardła, tak aby nie wywołać odruch wymiotny. Macierzystych i uchwyt lustro podtrzymywany na lewej kątem wylotu, a jego powierzchnia powinna być zorientowana w taki sposób, że jest on utworzony z osią kąt wylotowej 45 ° C. Strumień świetlny skierowany do lustra i odbity od niego do jamy krtani oświetla go i odpowiadające mu kształty anatomiczne. Do wglądu wszystkich struktur kąta lustra krtani manipulując uchwyt zmieniony tak, aby kolejno sprawdzać miejsca mezhcherpalovidnoe zdobywca, fałd przedsionkowy, fałdy głosowe, pyriform zatok i t. D. Czasami możliwe jest do wglądu miejsca podskladochnoe i tylną powierzchnię dwóch lub trzech pierścieniach tchawicy. Zbadania krtani podczas cichej i wymuszonego oddechu pacjenta, a następnie na dźwięk fonacji „a” i „e”. W wypowiedzi tych dźwięków, jest redukcja mięśni podniebienia miękkiego i język wystający przyczynia się do powstania nagłośni i otworem do przeglądu nadgłośniowych miejsca. W tym samym czasie następuje fantomowe zaciśnięcie fałd głosowych. Kontrola krtani nie powinna trwać dłużej niż 5-10 sekund, druga kontrola jest przeprowadzana po krótkiej przerwie.

Czasami badanie krtani z pośrednią laryngoskopią powoduje znaczne trudności. Czynnikami utrudniającymi są infantylne siedzeniowe nagłośnienie, które przesłania wejście do krtani; wyraźny (nieugięty) odruch wymiotny, obserwowany najczęściej u palaczy, alkoholików, neuropatów; gruby "nieposłuszny" język i krótka uzda; w stanie śpiączki lub współistniejącej choroby oraz z wielu innych powodów. Przeszkodą do oglądania krtani jest przykurcz stawu skroniowo-żuchwowego, który występuje, gdy ropień okołomigdałkowy lub artrozoartrite, jak świnki, ropowicy złamania żuchwy doustnie lub tężec, wywołane przez niektóre choroby centralnego układu nerwowego. Najczęstszą przeszkodą w pośredniej laryngoskopii jest wyrażony odruch gardłowy. Jest kilka sztuczek do jego tłumienia. Na przykład, przedmiot oferowany jako utrudnień wytworzenia w umyśle numerów odliczanie lub dwucyfrowych, ściskając odręcznie zgięte palce, pociągnąć je ciężko, lub oferta Zdający trzymać swój język. Technika ta jest konieczna w przypadku, gdy lekarz musi mieć obie ręce wolne do wykonywania niektórych manipulacje w obrębie krtani, takich jak usunięcie mięśniaków na fałdach głosowych.

Niestabilnym odruchem wymiotnym należy znieczulić korzeń języka, miękkie podniebienie i tylną ścianę gardła. Preferuje się raczej smarowanie niż natryskiwanie aerozolowe środków znieczulających, ponieważ narasta w nich znieczulenie, rozprzestrzeniając się na błonę śluzową jamy ustnej i krtani, co może wywołać skurcze tego ostatniego. U małych dzieci laryngoskopia pośrednia jest prawie niemożliwa, dlatego w razie konieczności obowiązkowe badanie krtani (np. Z brodawczakiem) zaleca laryngoskopię pod znieczuleniem.

Obraz krtani z pośrednią laryngoskopią

Obraz krtani z pośrednią laryngoskopią jest bardzo charakterystyczny, a ponieważ jest wynikiem lustrzanego odbicia prawdziwego obrazu, a lustro jest ustawione pod kątem 45 ° do płaszczyzny poziomej (zasada peryskopu), wyświetlana jest w płaszczyźnie pionowej. Dzięki takiemu układowi wyświetlanego obrazu endoskopowego przednia część krtani jest widoczna w górnej części lustra, często przykryta nagłośnią w spoidle; Działy tylne, w tym przestrzeń szufelkowa i międzypodeszowa, są wyświetlane w dolnej części lustra.

Ponieważ pośrednia badanie laryngoskopia krtani może być tylko lewe oko, t. E. Okular (jak można łatwo zauważyć, gdy jest zamknięty), wszystkie elementy krtani można zobaczyć na tej samej płaszczyźnie, choć struny głosowe są umieszczone w 3-4 cm poniżej krawędzi nagłośni. Ściany boczne krtani są wizualizowane ostro ścięte i, jak gdyby, w profilu. Powyżej, t. E. Skutecznie w przód, widoczna jest z nasady języka z językowym migdałków, następnie jasnoróżowe nagłośni, która na wolnej krawędzi „i” fonacja akustycznego wzrasta, uwalnianie do oglądania jamy krtani. Bezpośrednio pod nagłośni w centrum krawędzi można czasem zobaczyć niewielkie wybrzuszenie - guzka cpiglotticum, utworzoną przez nodze nagłośni. Poniżej i za nagłośni, odbiegających od kąta chrząstki tarczycy i spoidła do nalewkowatymi chrząstki, fałdy głosowe znajdują się biało-perłowy kolor, łatwo identyfikowane przez ich charakterystycznych ruchów drżących, reagujący nawet na małej próbie fonacji. Podczas odprawy spokojny oddech krtani ma postać trójkąta równoramiennego, którego boki reprezentowane fałdów głosowych, top, gdyż opiera się na nagłośni i często pokryte. Nagłośnia jest przeszkodą w badaniu przedniej ściany krtani. Aby pokonać tę przeszkodę, należy zastosować przepis Turk, że widok z rzuca głowę do tyłu, a lekarz posiada pośrednio Laryngoskopia sytuację, jak to było, od góry do dołu. Dla lepszego widzenia działów krtani tylnej zastosować przepis Killian, w którym lekarz bada poniżej krtani (stojąc na jednym kolanie przed pacjentem), a pacjent pochyla głowę.

Normalnie krawędzie fałdów głosowych są równe, gładkie; kiedy wdychają, nieco się od siebie różnią, podczas głębokiego oddechu fałdy głosowe rozchodzą się do maksymalnej odległości, a górne pierścienie tchawicy, a czasem nawet tchawicowy kil, stają się widoczne. W niektórych przypadkach fałdy głosowe mają tępy czerwonawy odcień z płytką siecią naczyniową. W obliczu cienkiego, astenicznego magazynu z wyraźnym jabłkiem Adama, wszystkie wewnętrzne elementy krtani są bardziej wyraźnie rozróżnione, a granice między włóknistymi i chrzęstnymi tkankami są dobrze zróżnicowane.

W górnych, bocznych obszarach jamy krtaniowej nad fałdami głosowymi fałdy przedsionka są widoczne, różowe i bardziej masywne. Są one oddzielone od fałd głosowych przez przestrzenie, które lepiej widać od cienkich ludzi. Te przestrzenie są wejściami do komór krtani. Mezhcherpalovidnoe przestrzeń, która jak podstawy trójkątnego rowka krtani jest ograniczone chrząstki nalewkowatymi, które widoczne są jako dwa zgrubienia zgrubiała powleczone różową błoną śluzową. Podczas fonacji można zobaczyć, w jaki sposób obracają się one do siebie swoimi przednimi częściami i przyciągają połączone fałdy głosowe. Błona śluzowa pokrywająca tylną ścianę krtani staje się gładka, gdy chrząstki arytenoidowe są rozbieżne podczas inhalacji; kiedy gardło, gdy chrząstki arytenoidowe zbliżają się, gromadzi się w małe fałdy. U niektórych osób chrząstki arytenoidowe są tak blisko siebie, że zdają się przenikać nawzajem. Od chrząstek arytenoidowych są skierowane do góry i do przodu fałdy-nagłośniające fałdy, które osiągają boczne marginesy nagłośni i wraz z nim służą jako górna granica wejścia do krtani. Czasami, z subatroficzną błoną śluzową, w grubości fałdów fałdowo-nosowych widać niewielkie wzniesienia ponad chrząstkami arytenoidowymi; to jest chrząstka karobowa; boczne od nich znajdują się chrząstki w kształcie klina. Stanowisko killian stosowanych do kontroli tylnej ścianie gardła, przy czym obserwuje się pochyla głowę na klatce piersiowej i gardle lekarza bada dołu do góry lub stojącej przed pacjenta na kolano lub pacjent przyjmuje pozycję stojącą.

W przypadku laryngoskopii pośredniej można zobaczyć inne formacje anatomiczne. Tak więc, powyżej nagłośni, w rzeczywistości przed nią powstają jamki nagłośni, utworzone przez boczne fałd językowo-nagłośni i oddzielone przyśrodkowym fałdem językowo-nagłośniowym. Boczne części nagłośni łączą się ze ściankami gardła za pomocą fałd gardłowo-nagłośniowych, które pokrywają wejście do gruszkowatych zatok gardzieli gardła. Podczas rozszerzania się głośni występuje zmniejszenie objętości tych zatok, w trakcie zwężenia głośni wzrasta ich objętość. Zjawisko to powstaje na skutek zmniejszenia mięśni między kapilarami i czopunodnagortanem. Ma wielkie znaczenie diagnostyczne, ponieważ jego nieobecność, szczególnie z jednej strony, jest najwcześniejszym objawem naciekania guza przez te mięśnie lub pojawienia się u nich neurogennego uszkodzenia.

Kolor błony śluzowej krtani powinien być oceniany zgodnie z historią choroby i innymi objawami klinicznymi, ponieważ w normie nie jest stały i często zależy od palenia tytoniu, spożycia alkoholu, narażenia zawodowego. U osób z hipotonią (asteniczną) astenicznej budowy ciała kolor błony śluzowej krtani jest zazwyczaj bladoróżowy; w normostenics - różowy; u osób otyłych, pełnych krwi (z hipersthenem) lub palących, kolor błony śluzowej krtani może być od czerwonego do niebieskawego bez znaczących objawów choroby tego narządu.

Bezpośrednia laryngoskopia

Bezpośredni laryngoskopia umożliwia przeglądanie wewnętrzną strukturę SE obrazu w przód i wytwarzają wystarczająco szeroki ekran różnych manipulacji w jego struktury (usuwania polipów, włókniaków, brodawek zwykłych, cryo- lub lazerohirurgicheskimi metodami) oraz przeprowadzenie planowanego lub awaryjne intubacji. Metoda została zastosowana przez M. Kirshteina w 1895 r., A następnie została kilkakrotnie ulepszona. Opiera się na zastosowaniu sztywnego katalogu, którego wprowadzenie do jamy gardłowej przez jamę ustną staje się możliwe dzięki elastyczności i podatności otaczających tkanek.

[4], [5], [6], [7],

Wskazania do laryngoskopii bezpośredniej

Wskazania do laryngoskopii bezpośredniej są liczne, a ich liczba stale rośnie. Ta metoda jest szeroko stosowana w otorynolaryngologii dziecięcej, ponieważ pośrednia laryngoskopia u dzieci jest prawie niemożliwa. W przypadku niemowląt stosuje się pojedynczy laryngoskop ze stałym uchwytem i nieruchomą szpatułką. Dla nastolatków i dorosłych laryngoskopy są używane z odłączaną rączką i wysuwaną płytką szpatułki. Laryngoskopii bezpośredniej jest używany, jeśli to konieczne dla kontroli trudnej oglądania pod pośrednim Laryngoskopia krtani - jego komór spoidła przedniego spoidła, pomiędzy ścianą krtani i nagłośni, przestrzeń podskladochnogo. Laryngoskopii bezpośredniej umożliwia różne manipulacje Biopsja z krtani diagnostyczną, jak również do wprowadzenia do tchawicy i krtani, gdy rurka dotchawicza lub znieczulenie intubacja z pilnej potrzeby do respiratora.

Przeciwwskazania

Laryngoskopii bezpośredniej jest przeciwwskazane w ostrym zwężeniem oddychania, poważne zmiany w układzie sercowo-naczyniowym (choroba niewyrównaną serca, ciężkie nadciśnienie tętnicze i dławica piersiowa), padaczka, niski próg drgawkowy, gdy uszkodzenia kręgów szyjnych, które nie pozwalają na odchylanie głowy, tętniaka aorty. Przeciwwskazania tymczasowe lub względnej są ostre choroby zapalne błony śluzowej jamy ustnej, gardła, krtani, krwawienie w obrębie gardła i krtani.

[8], [9]

Bezpośrednia technika laryngoskopii

Zasadnicze znaczenie dla skutecznego o przeprowadzenie laryngoskopii bezpośredniej posiada unikalny wybór odpowiedniego modelu laryngoskopu (Jackson Undritsa, Bryuningsa Mezrina, Zimonta et al.), Który jest określony) wielu kryteriów - cel interwencji (diagnostyczne lub chirurgiczne) pozycja pacjenta, który ma przeprowadzić laryngoskopię, jego wiek, cechy anatomiczne okolic szczękowo-twarzowych i szyjnych oraz charakter choroby. Badanie wykonuje się na czczo, z wyjątkiem nagłych przypadków. U niemowląt laryngoskopii bezpośredniej odbywa się bez znieczulenia u małych dzieci - w znieczuleniu ogólnym, starsze - zarówno w znieczuleniu ogólnym lub w znieczuleniu miejscowym z odpowiednim premedykacji, jak u dorosłych. W znieczuleniu miejscowym można stosować różne środki znieczulające w połączeniu ze środkami uspokajającymi i przeciwdrgawkowymi. W celu zmniejszenia ogólnej czułości, ślinienie i napięcie mięśni badanego przez 1 godzinę przed rozpoczęciem procedury podanej jedna tabletka fenobarbitalu (0,1 g) i jedną sibazona tabletki (0,005 g). Przez 30-40 minut wstrzykuje się podskórnie 0,5-1,0 ml 1% roztworu promedolu i 0,5-1 ml 0,1% roztworu siarczanu atropiny. Przez 10-15 minut przed zabiegiem wykonuje się znieczulenie aplikacyjne (2 ml 2% roztworu dikainy lub 1 ml 10% roztworu kokainy). 30 minut przed wymienionym uprzednio leku, aby uniknąć wstrząsu anafilaktycznego zaleca domięśniowo 1-5 ml 1% roztworu lub dimedrom 1-2 ml 2,5% roztworu (diprazina Pipolphenum).

Pozycja pacjenta może być inna i zależy głównie od stanu pacjenta. Może być trzymany w pozycji siedzącej, leżąc na plecach, rzadziej w pozycji z boku lub na brzuchu. Najwygodniejszym miejscem dla pacjenta i lekarza jest pozycja leżąca. Jest mniej męczący dla pacjenta, zapobiega przedostawaniu się śliny do tchawicy i oskrzeli, a w obecności obcego organizmu zapobiega jego przenikaniu do głębszych części dolnych dróg oddechowych. Laryngoskopia bezpośrednia prowadzona jest zgodnie z zasadami aseptyki.

Procedura składa się z trzech etapów:

1. przesunięcie szpatułki do nagłośni;
2. niosąc go przez krawędź nagłośni ku wejściu do krtani;
3. przesuń go z tyłu nagłośni do fałdów głosowych.

Pierwszy etap można przeprowadzić w trzech wersjach:

1. z wystającym językiem, który jest trzymany za pomocą poduszki z gazy lub przez asystenta lekarza lub przez osobę badającą;
2. w zwykłym położeniu języka w jamie ustnej;
3. podczas wkładania szpatułki pod kątem ust.

W przypadku wszystkich wariantów laryngoskopii bezpośredniej górna warga jest przesuwana do góry. Pierwszym etapem jest uciskanie korzenia języka w dół i przytrzymanie szpatułki do krawędzi nagłośni.

W drugim etapie końcówka szpatułki jest lekko uniesiona, prowadzi do krawędzi nagłośni i promuje ją o 1 cm; Następnie koniec szpatułki zostaje opuszczony, pokrywając nagłośnię. W tym przypadku łopatka naciska na górne siekacze (ciśnienie to nie powinno być nadmierne). Prawidłowy kierunek obrotu łopatki jest potwierdzony przez pojawienie się w polu tarcia wstecz od chrząstek arytenoidowych białawych fałdów głosowych, pozostawiając je pod pewnym kątem.

Przy podejściu do trzeciego etapu głowa pacjenta zostaje odrzucona jeszcze bardziej. Język, jeśli był trzymany na zewnątrz, zwolniony. Ekspert łopatka zwiększa nacisk na korzenia języka i nagłośni (patrz pozycji trzeciej -. Strzałki kierunkowe), i przylegający do linii środkowej szpatułki pionowo (w przypadku pozycji siedzącej przedmiotu) na krtani osi wzdłużnej przedmiotu pozycji leżącej). I w tym przypadku, w drugim przypadku koniec łopatki jest kierowany wzdłuż środkowej części szczeliny oddechowej. W polu widzenia spada pierwszą tylną ściankę krtani, a następnie przewody preddverno wokalne komór krtani. Aby uzyskać lepszy widok przedniej krtani, trzeba ściśnąć korzeń języka nieco w dół.

Szczególnym rodzajem laryngoskopii bezpośredniej jest tak zwana laryngoskopia wahliwa, zaproponowana przez Killiana, której przykładem jest metoda Seifert. Obecnie zasada Seifert jest stosowana, gdy nacisk na korzeń języka (główny warunek trzymania łopatki w krtani) jest zapewniany przez przeciwciśnienie dźwigni spoczywającej na specjalnym metalowym stojaku lub na piersiach badanego.

Główną zaletą metody Seifert jest uwolnienie obu rąk lekarza, co jest szczególnie ważne przy długich i złożonych interwencjach chirurgicznych endodontalno-gardłowych.

Nowoczesne laryngoskopy zagraniczne do zawieszania i podtrzymywania laryngoskopii są skomplikowanymi kompleksami, w tym szpatułki o różnych rozmiarach i zestawy różnych narzędzi chirurgicznych specjalnie przystosowanych do interwencji endodontycznych. Kompleksy te są wyposażone w środki techniczne do wentylacji zakaźnej, znieczulenia iniekcyjnego i specjalnego sprzętu wideo, który umożliwia wykonywanie zabiegów chirurgicznych przy użyciu mikroskopu operacyjnego i ekranu telewizyjnego.

[10], [11], [12], [13]