Ostre zapalenie krtani (fałszywy krup) u dzieci

Ostre zapalenie krtani u dzieci (synonimy: krup, fałszywy krup, zwężenie krtani, zwężające zapalenie krtani, podgłośniowe zapalenie krtani, ostre obturacyjne zapalenie krtani) ze względu na małe rozmiary krtani szybko rozprzestrzenia się do przestrzeni podgłośniowej, która charakteryzuje się korzystnymi warunkami do rozwoju procesu zapalno-obrzękowego z uwagi na fakt, że w tej okolicy u dzieci poniżej 6-7 roku życia występuje luźna tkanka łączna, w której rozwijają się procesy obrzękowo-naciekowe, charakterystyczne dla podgłośniowego zapalenia krtani.

Ostre zapalenie krtani i tchawicy to ostre zapalenie błony śluzowej krtani i tchawicy.

Ostre zwężające zapalenie krtani to zapalenie krtani z obrzękiem zapalnym błony śluzowej i tkanki podśluzowej okolicy podgłośniowej krtani, powodujące zwężenie światła krtani lub krtani i tchawicy.

Tej postaci choroby krtani często towarzyszą odruchowe skurcze krtani, objawiające się niedrożnością dróg oddechowych (zwężenie krtani), bardzo podobne w obrazie klinicznym do niewydolności oddechowej w błonicy, stąd nazwa tego schorzenia - krup fałszywy. Według francuskiego laryngologa dziecięcego Moulonge, około 85-90% przypadków niewydolności oddechowej w ostrym banalnym zapaleniu krtani u dzieci jest spowodowanych podgłośniowym zapaleniem krtani. V.E. Ostapkovich podczas epidemii grypy, która szalała w Rosji w 1952 r., zgłosił 80% podgłośniowych zapaleń krtani, które wystąpiły u pacjentów z grypą. Podgłośniowe zapalenie krtani występuje najczęściej u dzieci w wieku 2-3 lat. Według rumuńskiego otolaryngologa N. Costinescu, w 21% przypadków podgłośniowe zapalenie krtani obserwowano u niemowląt, w 52% u dzieci w wieku 1-3 lat, w 18% u dzieci w wieku 3-6 lat i w 9% po 6 latach.

Ostre zapalenie krtani (fałszywy krup) u dzieci: kod ICD 10

• J04 Ostre zapalenie krtani i tchawicy.
• J04.0 Ostre zapalenie krtani.
• J04.4 Ostre zapalenie krtani i tchawicy.
• J05.0 Ostre obturacyjne zapalenie krtani (krup).

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Najwięcej przypadków ostrego zapalenia krtani obserwuje się u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 2 lat. W tym wieku obserwuje się je u 34% dzieci z ostrą chorobą układu oddechowego.

[ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny ostrego zapalenia krtani u dzieci

Etiologia ostrego zapalenia krtani jest przeważnie wirusowa. Wiodącą rolę etiologiczną odgrywają wirusy paragrypy, głównie typu 1, następnie wirusy PC, wirusy grypy, głównie typu B, adenowirusy. Rzadziej występują wirusy opryszczki zwykłej i odry. Zakażenie bakteryjne odgrywa mniejszą rolę w etiologii ostrego zapalenia krtani, ale z reguły prowadzi do cięższego przebiegu. Głównym czynnikiem sprawczym jest Haemophilus influenzae (typ b), ale może to być również gronkowiec, paciorkowiec grupy A, pneumokok. W poprzednich latach, przed obowiązkowym szczepieniem dzieci przeciwko błonicy, głównym czynnikiem sprawczym był pałeczka błonicy, która obecnie stała się rzadkością.

Podgłośniowe zapalenie krtani występuje niemal wyłącznie w sezonie zimowym, w Rosji częściej od października do maja, często występuje jako powikłanie ostrego zapalenia nosogardła, zapalenia migdałków gardłowych, grypy, odry, rzadziej ospy wietrznej, krztuśca itp. Według statystyk Kliniki Otolaryngologii w Jassach (Rumunia) 64% przypadków podgłośniowego zapalenia krtani jest spowodowanych grypą, a 6% odrą. Najczęściej podgłośniowe zapalenie krtani występuje u dzieci cierpiących na wysiękową skazę, spazmofilię, niedobór witamin (krzywicę) oraz u dzieci karmionych sztucznie.

Czynnikami etiologicznymi są wirus grypy, gronkowiec, paciorkowiec i pneumokok. Według VE Ostapkovicha (1982) wirus grypy pełni rolę swego rodzaju protektora, przygotowując grunt pod aktywację i proliferację wspólnej mikrobioty poprzez wywoływanie zapalenia naczyń włosowatych, wysięku i tworzenia fałszywych filmów. Najcięższe postacie podgłośniowego zapalenia krtani obserwuje się przy aktywacji zakażenia gronkowcowego, które najczęściej powoduje powikłania płucne o wysokiej śmiertelności (w połowie XX wieku śmiertelność z powodu gronkowcowego podgłośniowego zapalenia krtani powikłanego zapaleniem płuc osiągnęła 50%).

Co jest przyczyną ostrego zapalenia krtani?

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Objawy ostrego zapalenia krtani u dzieci

Ostre zapalenie krtani rozwija się zazwyczaj w 2-3 dniu ostrego zakażenia górnych dróg oddechowych i charakteryzuje się chrypką. Ostremu zapaleniu krtani towarzyszy głośny „szczekający” kaszel. W płucach - przewodzące suche świszczące rzężenia, słyszalne głównie przy wdechu. Dziecko jest pobudzone.

Ostre zapalenie krtani zwężające charakteryzuje się triadą objawów - chrypką, dzwoniącym "szczekającym" kaszlem i głośnym oddechem - stridor krtaniowy, który objawia się głównie dusznością wdechową. Ponadto można usłyszeć suchy świszczący oddech, głównie przy wdechu. Dziecko wykazuje wyraźny niepokój, jest pobudzone. Reakcja temperaturowa zależy od reaktywności organizmu dziecka i czynnika wywołującego ostre zapalenie krtani. Tak więc przy etiologii paragrypy i RS-wirusa reakcja temperaturowa jest umiarkowana, przy etiologii grypy temperatura jest wysoka. W ciągu dnia duszność wdechowa i nasilenie niedrożności dróg oddechowych wahają się od prawie całkowitego zaniku do wyraźnego, ale zawsze są maksymalnie wyrażone w nocy.

Objawy podgłośniowego zapalenia krtani są typowe w większości przypadków i dotyczą przede wszystkim dzieci, których wygląd przed kryzysem nie wskazuje na obecność żadnej choroby lub których historia medyczna wskazuje, że obecnie mają objawy nieżytu nosa lub zapalenia migdałków gardłowych. Jak wspomniano powyżej, podgłośniowe zapalenie krtani charakteryzuje się atakiem fałszywego krupu - szczególną postacią ostrego podgłośniowego zapalenia krtani charakteryzującą się okresowo występującymi i mniej lub bardziej szybko ustępującymi objawami ostrego zwężenia krtani;

Występuje głównie u dzieci w wieku od 2 do 7 lat, charakteryzuje się nagłym początkiem; występuje najczęściej w nocy, z reguły u dzieci wcześniej zdrowych lub cierpiących na ostre infekcje dróg oddechowych. Wystąpienie ataku w nocy tłumaczy się tym, że w pozycji poziomej zwiększa się obrzęk przestrzeni podgłośniowej i pogarszają się warunki odkrztuszania śluzu. Wiadomo również, że w nocy wzrasta napięcie układu przywspółczulnego (nerwu błędnego), co prowadzi do zwiększonej aktywności wydzielniczej gruczołów śluzowych górnych dróg oddechowych, w tym krtani, tchawicy i oskrzeli.

W przypadku fałszywego krupu dziecko budzi się w nocy z objawami szybko narastającego duszenia, któremu towarzyszy ciężka niewydolność oddechowa, obiektywnie objawiająca się objawami duszności wdechowej - cofnięcie się dołów szyjnych i nadobojczykowych, przestrzeni międzyżebrowych podczas wdechu, sinica warg i trójkąta nosowo-wargowego, niepokój ruchowy. V. G. Jermołajew opisał objaw oddechowy charakterystyczny tylko dla fałszywego krupu, polegający na tym, że między wydechem a wdechem występuje przerwa czasowa. Charakterystyczne jest, że objaw ten nie występuje w prawdziwym krupie, w którym cykle oddechowe następują po sobie w sposób ciągły bez przerw, a wdech zaczyna się! Nawet wcześniej niż wydech, a sam oddech jest głośny, świszczący. Podczas ataku fałszywego krupu zachowana jest dźwięczność głosu, co wskazuje na brak uszkodzenia fałdów głosowych - objaw, który nie jest charakterystyczny dla błoniczego zapalenia krtani. Jednocześnie występuje suchy, chrapliwy, szczekający kaszel.

Kaszel jest następstwem odruchowego pobudzenia ośrodka kaszlu i występuje jako odbicie mechanizmu ochronnego, który zapobiega gromadzeniu się i sprzyja odrzucaniu i uwalnianiu produktów stanu zapalnego (śluzu, wypadniętego nabłonka, strupów itp.) z krtani i dolnych dróg oddechowych. Istnieją dwa rodzaje kaszlu: produktywny (pożyteczny) i nieproduktywny (niepożyteczny). Kaszel produktywny nie powinien być tłumiony, jeśli towarzyszy mu wydzielina, wysięk zapalny, przesięk i czynniki, które dostały się do dróg oddechowych ze środowiska zewnętrznego. We wszystkich innych przypadkach nazywany jest nieproduktywnym, a czasami powoduje dodatkowe podrażnienie krtani.

Obecność chrypki i dzwonienia w uszach jest niemal patognomonicznym objawem podgłośniowego zapalenia krtani. Powyższe zjawiska mogą trwać od kilku minut do 2-3 godzin; atak kończy się uwolnieniem lepkiej plwociny. Dziecko budzi się rano w stanie normalnym. Atak może powtórzyć się tej samej nocy lub następnej; w niektórych przypadkach nie nawraca. Jeśli możliwe jest wykonanie laryngoskopii pośredniej, wówczas pod prawidłowo wyglądającymi fałdami głosowymi można dostrzec przekrwione, obrzękłe grzbiety; podczas skurczu krtani fałdy głosowe są w stanie zamkniętym lub prawie zamkniętym podczas wydechu i lekko rozchodzą się podczas wdechu, podczas gdy szerokość szpary oddechowej nie przekracza 2 mm. Podobny obraz pojawia się w przypadku laryngoskopii bezpośredniej.

Reakcja temperaturowa podczas ataku nie jest wyrażona i dysocjuje z szybkim pulsem. Przy dwóch lub trzech atakach w ciągu nocy występuje duże obciążenie mięśnia sercowego, co może prowadzić do zapaści.

Do najpoważniejszych powikłań zalicza się zapalenie oskrzeli i płuc oraz zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli, w których rokowanie co do życia jest bardzo poważne.

Objawy ostrego zapalenia krtani

Klasyfikacja ostrego zapalenia krtani

Ostre zapalenie krtani dzieli się ze względu na etiologię na wirusowe i bakteryjne, ze względu na stopień zwężenia krtani – na zapalenie krtani wyrównane, podskompensowane, zdekompensowane i końcowe. Ponadto ze względu na charakter przebiegu wyróżnia się zapalenie krtani niepowikłane i powikłane, a także nawracające i zstępujące. To ostatnie występuje przy błoniczym zapaleniu krtani, gdy proces zapalny rozprzestrzenia się na błonę śluzową tchawicy, oskrzeli i oskrzelików.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostyka ostrego zapalenia krtani u dzieci

Rozpoznanie choroby ustala się na podstawie danych klinicznych, w przypadku zapalenia krtani zwężającego – na podstawie danych z laryngoskopii bezpośredniej.

W przypadku ostrego zapalenia krtani nie ma potrzeby wykonywania badań laboratoryjnych.

W przypadku zapalenia krtani powodującego zwężenie, wykonuje się badanie równowagi kwasowo-zasadowej krwi i analizę krwi obwodowej.

• Równowaga kwasowo-zasadowa krwi w stadium I nie ulega istotnym zmianom.
• W stadium II ciśnienie parcjalne tlenu we krwi ulega umiarkowanemu obniżeniu, ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla pozostaje niezmienione.
• W stadium III następuje obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu, wzrost ciśnienia dwutlenku węgla, obserwuje się kwasicę oddechową lub mieszaną. Saturacja tlenem maleje.
• W stadium IV, stadium terminalnym, obserwuje się wyraźną kwasicę. Saturacja tlenem jest znacznie obniżona.

Rozpoznanie ustala się na podstawie opisanych powyżej objawów klinicznych oraz danych z laryngoskopii bezpośredniej. Krup fałszywy różni się od odruchowego skurczu krtani, który występuje u dzieci w wieku 2-3 lat, jest bardziej wyraźny, ale krótszy i nie towarzyszą mu zjawiska zapalne, szczekający kaszel, ale mogą mu towarzyszyć ogólne drgawki i objawy spazmofilii. Banalne ostre zapalenie krtani, w przeciwieństwie do krupu fałszywego, charakteryzuje się pewnym przejściowym rozwojem dysfonii. Głównym niebezpieczeństwem w wystąpieniu skurczu krtani jest pominięcie błonicy krtaniowej, dlatego we wszystkich przypadkach obturacyjnego zapalenia krtani należy wykluczyć tę chorobę zakaźną. Krup fałszywy różni się od krupu błoniczego tym, że w tym ostatnim zwężenie stopniowo wzrasta, tak jak stopniowo narastają objawy błonicy, osiągając całkowitą bezgłosność, a w krtani obserwuje się charakterystyczne blaszki błonicze rozprzestrzeniające się na wszystkie jej części.

W diagnostyce różnicowej należy również wziąć pod uwagę możliwość występowania u dziecka szeregu stanów patologicznych, które mogą objawiać się zespołem skurczu krtani (wrodzony stridor, wady rozwojowe krtani, zmiany krtaniowe w kile wrodzonej, neurotoksykoza w ciężkiej nefropatii, makroglosja, cofnięcie języka, wrodzone guzy krtani, ropień zagardłowy, brodawczakowatość krtani, guz śródpiersia, adenopatia, przerost grasicy, zespół astmatyczny, ostra pneumopatia).

Rozpoznanie ostrego zapalenia krtani

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Leczenie ostrego zapalenia krtani u dzieci

Leczenie ostrego zapalenia krtani ma na celu zapobieganie zwężeniu krtani, a w razie jego wystąpienia – przywrócenie drożności krtani.

W ostrym zapaleniu krtani należy wyjaśnić rodzicom, że należy stworzyć środowisko wykluczające negatywne emocje, ponieważ lęk dziecka może być dodatkowym czynnikiem przyczyniającym się do zwężenia krtani i je nasilającym. Należy zapewnić pacjentowi dostęp do świeżego powietrza w pomieszczeniu, w którym się znajduje, oraz nawilżać powietrze w pomieszczeniu. Przydatne jest podawanie choremu dziecku ciepłych napojów alkalicznych (mleko z sodą: 1/2 łyżeczki sody na 1 szklankę mleka, mleko z wodą mineralną Borjomi).

W ramach pierwszej pomocy atak fałszywego krupu można spróbować wyeliminować poprzez alternatywną stymulację innych wrażliwych elementów nerwowych. Na przykład GL Nazarova (1960) zaleca naciskanie szpatułką lub łyżeczką na korzeń języka; powstający odruch wymiotny zwykle łagodzi skurcz głośni. Czasami wystarczy łaskotać coś w nosie, aby wywołać odruch kichania.

Inne metody obejmują rozgrzewające kompresy na krtań i klatkę piersiową, gorące kąpiele stóp, plastry musztardowe na klatkę piersiową i okolicę międzyłopatkową oraz na mięśnie łydek, a także bańki na plecy. Niektórzy lekarze zalecają wybudzanie dziecka na kilka kolejnych nocy i podawanie mu słodzonych napojów, alkalicznej wody mineralnej lub soku owocowego, aby zapobiec nawracającym atakom. W ubiegłym stuleciu przepisywano ipekakuanę i apomorfinę doustnie w dawkach wykrztuśnych, a na silny kaszel u starszych dzieci - kodeinę i libexynę.

Leki przeciwkaszlowe stosuje się w przypadku kaszlu nieproduktywnego. Dzielą się na dwie grupy: leki o działaniu obwodowym i ośrodkowym. W przypadku kaszlu spowodowanego podrażnieniem krtani (ostre nieżytowe zapalenie krtani, podgłośniowe zapalenie krtani, rzekomy krtań itp.) stosuje się leki w postaci syropów i pastylek do ssania (dla małych dzieci - w postaci specjalnych patyczków do ssania o działaniu zmiękczającym). W przypadku kaszlu spowodowanego podrażnieniem tchawicy i dolnych dróg oddechowych stosuje się inhalacje wodnych aerozoli leczniczych oraz zabiegi termiczne. Jako leki przeciwkaszlowe o działaniu ośrodkowym stosuje się związki morfinopodobne (kodeina, folkodyna, noskapina, dekstrometorfan, kodelak, coldrin itp.) oraz substancje różniące się strukturą od opiatów (libexin, tusuprex itp.). Jednocześnie przepisuje się leki przeciwhistaminowe (blokery receptora H1 o działaniu uspokajającym i choliolitycznym), na przykład difenhydraminę (difenhydraminę), która hamuje kaszel poprzez hamowanie pobudliwości ośrodka kaszlowego i wzmacnia działanie innych leków przeciwkaszlowych o działaniu obwodowym.

W przypadku obrzęku krtani oprócz leków przeciwhistaminowych (difenhydramina, diazolin, suprastin) przepisuje się glikokortykosteroidy (deksamstazon, deksaven), a także leki rozkurczowe i uspokajające (chlorek wapnia, glukonian wapnia, fenobarbital itp.). Starszym dzieciom przepisuje się spraye krtaniowe (5% roztwór chlorowodorku kokainy rozcieńczony 1:200 zmieszany z 3% roztworem chlorowodorku efedryny), a także wlewy 0,1% roztworu adrenaliny. Aby zapobiec zapaleniu podgłośniowemu w pierwszych dniach, przepisuje się antybiotyki w mieszance z hydrokortyzonem (500 000-1 000 000 IU penicyliny + 150-200 mg kortyzonu dziennie).

Jak leczy się ostre zapalenie krtani (rzekomy krup)?

Jakie są rokowania w przypadku ostrego zapalenia krtani u dziecka?

Rokowanie w przypadku ostrego zapalenia krtani i zapalenia krtani i tchawicy jest korzystne. W przypadku zapalenia krtani zwężającego korzystne jest również wczesne rozpoczęcie leczenia. Jeśli leczenie zostanie rozpoczęte późno, zwłaszcza w stadium terminalnym, możliwy jest śmiertelny wynik.