Mikrolaryngoskopia

Obecnie mikrolaryngoskopia jest szeroko stosowana do badania wzrokowego krtani, jako metoda precyzyjnego rozpoznawania i diagnostyki różnicowej, a także mikrolaryngologicznych interwencji chirurgicznych w przypadku różnych chorób krtani. Jak zauważył dyrektor szpitala otolaryngologicznego Uniwersytetu Philipsa w Marburgu (Niemcy), prof. dr Oskar Kleinsasser, metoda ta sprawdziła się w identyfikacji złośliwych nowotworów krtani we wczesnym stadium. Według O. Kleinsassera mikrolaryngoskopia i mikrolaryngoskopia wymagają od wykonawcy odpowiedniej wiedzy i umiejętności, a także znacznego doświadczenia praktycznego dla ich skutecznego i bezpiecznego stosowania. Te badania i operacje nie są tak łatwe do wykonania, jak często sądzą lekarze o niewystarczającym doświadczeniu i umiejętnościach operacyjnych. Dlatego liczba nieodwracalnych uszkodzeń krtani spowodowanych niewłaściwymi interwencjami jest nadal dość wysoka.

Do wykonywania mikrolaryngoskopii używa się różnych laryngoskopów. Tak więc tzw. laryngoskopia lupowa jest obecnie rutynową metodą diagnostyczną, która wykorzystuje telelaryngoskop z soczewkami cylindrycznymi, które zapewniają nie tylko doskonałe oświetlenie krtani i gardła dolnego, ale także lekko powiększony obraz.

Bardziej wygodny do badania trudno dostępnych miejsc krtani jest światłowodowy rhinopharyngolaryngoskop. Przyrząd ten jest zalecany do stosowania w szczególności w przypadkach dysfunkcji krtani. Specjalne dodatkowe okulary na mikroskopie operacyjnym, zwłaszcza przy użyciu tzw. optyki sekcyjnej, umożliwiają równoległą obserwację operacji i dokumentowanie jej przebiegu za pomocą kamery wideo lub aparatu wyposażonego w automatyczny światłomierz. Oświetlenie krtani odbywa się wyłącznie za pomocą lampy halogenowej („zimnego” światła) mikroskopu operacyjnego lub za pomocą sterowanego mikrokomputerem urządzenia do oświetlenia impulsowego.

Wskazania do mikrolaryngoskopii

Wskazaniami do mikrolaryngoskopii są przypadki wątpliwe w diagnostyce stanów przednowotworowych krtani i konieczności pobrania biopsji, a także w celu chirurgicznego usunięcia wad upośledzających funkcję głosową. Mikrolaryngoskopia, a zwłaszcza laryngoskopia bezpośrednia, są przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami serca i krążenia (bradyarytmia, stan pozawałowy), u których każde znieczulenie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem. Mikrolaryngoskopia jest praktycznie niemożliwa w przypadku znacznych zmian patologicznych w okolicy kręgosłupa szyjnego, które nie dopuszczają do przykurczu lub szczękościsku, uniemożliwiając otwarcie ust i wprowadzenie laryngoskopu do krtani.

Zastosowanie mikrolaryngoskopii wymaga znieczulenia dotchawiczego przy użyciu cewnika intubacyjnego o małym kalibrze. Wentylacja strumieniowa jest wskazana tylko w szczególnie ograniczonych warunkach anatomicznych.

Technika wykonania mikrolaryngoskopii składa się z kilku etapów, m.in.:

Podanie pacjentowi prawidłowej pozycji

O. Klensasser zaleca następującą metodę ułożenia pacjenta: pacjent powinien leżeć na plecach na poziomym stole; nie należy stosować zagłówków w kształcie miseczki, które utrudniają ruchy głowy, a głowa nie powinna zwisać. Po intubacji tchawicy i założeniu podkładek ochronnych na zęby głowę całkowicie zrelaksowanego pacjenta należy odchylić maksymalnie w kierunku grzbietowym. Dopiero po upewnieniu się, że wargi i język pacjenta nie są ściśnięte, należy wprowadzić laryngoskop stożkowym końcem do przodu, aż do głośni, za cewnikiem intubacyjnym. Cewnik intubacyjny powinien być grzbietowo do laryngoskopu, w tylnym „spoidle”, podczas manipulacji w okolicy tego spoidła powinien znajdować się w przednim spoidle. Laryngoskop należy wprowadzać ostrożnie, unikając ruchów dźwigni. Przy optymalnym ustawieniu laryngoskopu zapewniony jest nieograniczony widok fałdów głosowych od przedniej spoidła do wyrostków głosowych chrząstek nalewkowatych. Podczas ustawiania laryngoskopu z podparciem klatki piersiowej należy unikać nadmiernego nacisku laryngoskopu na krtań. Aby uzyskać lepszy widok jej jamy, należy poprosić asystenta o przesunięcie krtani do tyłu. W celu szczegółowego zbadania bocznej powierzchni krtani można ją w ten sam sposób przesunąć na bok.

W przypadkach szczególnie trudnego dostępu, np. długich zębów, wyraźnego górnego prognatyzmu, sztywności mięśni potylicznych, laryngoskop wprowadza się do krtani lekko ukośnie od kącika ust, obracając głowę pacjenta pochyloną w kierunku grzbietowym w lewo lub w prawo.

Po ustawieniu laryngoskopu w żądanej pozycji, światłowód jest usuwany, a mikroskop operacyjny jest ustawiany w pozycji roboczej. Po odessaniu śluzu, jama krtani jest badana pod różnymi powiększeniami. Przed rozpoczęciem interwencji chirurgicznej, poprzez mikroskop operacyjny, wykonywana jest dokumentacja fotograficzna wykrytych zmian patologicznych.

Mikrolaryngoskopia wideo

W ostatnich latach metoda wideomikrolaryngoskopii stała się coraz bardziej rozpowszechniona jako najwyższej jakości metoda diagnostyki różnych chorób krtani i mikrochirurgii krtani. Mikrochirurgia krtani z wykorzystaniem wideomikrolaryngoskopii została po raz pierwszy wprowadzona do praktyki w 1989 roku. Zasada tej metody polega na wykorzystaniu miniaturowej kamery wideo, która umożliwia wizualizację endoskopowego obrazu krtani z różnych kątów na ekranie monitora i wykonywanie interwencji chirurgicznych, kierując się „obrazem” uzyskanym na ekranie w znacznie powiększonej formie, co przy pewnych umiejętnościach znacznie upraszcza wykonywane manipulacje i zwiększa skuteczność operacji. Jak zauważa prof. J. Tomessey, jeden z pionierów mikrochirurgii krtaniowej, wideomikrolaryngoskopia zapewnia najlepsze warunki do badania przedniego spoidła krtani i jej przedsionkowej części, a jednocześnie stwarza możliwości doskonałego przeglądu tego pustego narządu nawet u osób, których badanie jest utrudnione z powodu szeregu nieprzezwyciężalnych okoliczności: krótka szyja, otyłość, dzieciństwo itp. Ponadto wideomikrolaryngoskopia umożliwia dokumentację fotograficzną i wideo endoskopowego obrazu krtani i wykonywanego zabiegu chirurgicznego, dostarczając wysokiej jakości materiały wizualne jako pomoce dydaktyczne. Wykorzystanie ekranu monitora podczas operacji pozwala kontrolować przebieg operacji, co jest niezwykle ważne w szkoleniu młodych specjalistów.