Zapalenie nagłośni

Ostre zapalenie nagłośni to choroba krtani wywołana przez Haemophilus influenzae typu b, prowadząca do ostrej niewydolności oddechowej (ostrej niewydolności oddechowej typu obturacyjnego); szybko postępującego stanu zapalnego nagłośni i otaczających tkanek gardła krtaniowego, charakteryzującego się narastającymi objawami trudności w oddychaniu na skutek obrzęku nagłośni i fałdów nalewkowo-nagłośniowych.

Epidemiologia

Źródłem i rezerwuarem zakażenia jest człowiek. Choroba przenoszona jest drogą kropelkową. Patogen wydalany jest z nosogardła 80% zdrowych osób. Zdrowe nosicielstwo może trwać od kilku dni do kilku miesięcy. Najczęściej chorują dzieci w wieku od sześciu miesięcy do 4 lat, rzadziej noworodki, starsze dzieci i dorośli. Częstotliwość nosicielstwa Haemophilus influenza typu B wśród dzieci w Rosji w normalnych czasach nie przekracza 5%, w czasie epidemii gwałtownie wzrasta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Przyczyny zapalenie nagłośni

Głównym czynnikiem wywołującym zapalenie nagłośni u dzieci (do 90%) jest Haemophilus influenzae (typ B). Oprócz Haemophilus influenzae zidentyfikowano następujące patogeny (u nich choroba przebiega łagodniej): Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus parainfluensae (pałeczka Pfeiffera). Ta ostatnia należy do rodzaju Haemophilus, który zrzesza 16 gatunków bakterii, z których 8 jest patogennych dla człowieka. Najgroźniejsze są Haemophilus influenzae, który powoduje uszkodzenia dróg oddechowych, skóry, oczu, nagłośni, zapalenie wsierdzia, zapalenie opon mózgowych, zapalenie stawów i Haemophilus ducteyi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka rozwoju ostrego zapalenia nagłośni u dzieci:

• wiek od 6 miesięcy do 4 lat,
• płeć męska (chłopcy chorują 1,5-2 razy częściej niż dziewczynki),
• poprzednia alergia,
• encefalopatia okołoporodowa,
• szczepienia ochronne, które zbiegają się w czasie z początkiem choroby,
• współistniejąca limfogranulomatoza (i towarzysząca chemioterapia), niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, agammaglobulinemia,
• stan po splenektomii.

Dzieci w wieku 2–12 lat są bardziej narażone na chorobę, dorośli zaś rzadziej.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Objawy zapalenie nagłośni

Ostre zapalenie nagłośni często zaczyna się od infekcji dróg oddechowych, niewielkiego bólu gardła, zaburzeń fonacji, trudności w połykaniu i gorączki. Objawy ostrego zapalenia nagłośni mogą szybko przejść w całkowitą niedrożność krtani, która rozwija się w ciągu 4-6 godzin od momentu wystąpienia objawów. W tym przypadku dziecko siedzi z wysuniętą do przodu brodą; kręgosłup szyjny jest maksymalnie wyciągnięty; język wystaje z jamy ustnej; obfite ślinienie się. Kaszel występuje rzadko.

Charakterystyczne cechy to nagły wzrost temperatury, silny ból gardła, szybko postępująca niedrożność dróg oddechowych i zwiększone wydzielanie śliny. Wyraża się akrocyjanoza, pocenie się i blada skóra o szarym odcieniu. Dziecko znajduje się w wymuszonej pozycji półsiedzącej. Głowa znajduje się w charakterystycznej pozycji „węszącej”, „chwytającej” powietrze ustami. Oddech zwężony, zaangażowane są wszystkie mięśnie dodatkowe, głos jest chrapliwy, kaszel jest rzadki, dość dźwięczny, ale suchy i bezproduktywny. Dziecko nie może przełykać. Próba położenia dziecka na plecach nasila niewydolność oddechową. Możliwe są wymioty, w tym „fusy po kawie”. Tony serca są stłumione, tachykardia, tętno jest słabe. Podczas badania gardło jest przekrwione, wypełnione dużą ilością gęstego i lepkiego śluzu i śliny, sporadycznie można zobaczyć powiększoną wiśniowo-czerwoną nagłośnię.

Lęk ustępuje miejsca gwałtownemu nasileniu sinicy, rozwija się śpiączka niedotleniowa prowadząca do zgonu.

Charakterystycznymi cechami zapalenia nagłośni są objawy choroby oraz poważna niedrożność dróg oddechowych.

[ 15 ]

Formularze

Istnieją postacie obrzękowe, naciekowe i ropne ostrego zapalenia nagłośni. Postacie naciekowe i ropne mogą prowadzić do rozwoju sepsy. Na tle stanu septycznego często rozwija się hemofilowe zapalenie opon mózgowych. W miarę ustępowania objawów ostrego zapalenia nagłośni na pierwszy plan wysuwa się zwężenie krtani i przestrzeni podgłośniowej, ropne zapalenie krtaniowo-tchawiczo-oskrzelowe.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostyka zapalenie nagłośni

Rozpoznanie ostrego zapalenia nagłośni u dzieci ustala się na podstawie danych z wywiadu, obrazu klinicznego choroby, uwidocznienia nagłośni, rozpoznania etiologicznego na podstawie posiewów krwi i rozmazu z jamy ustnej i gardła.

Podczas wdechu i wydechu słychać dźwięki z przewagą tonów niskich. Silny stridor, cofanie się w okolicy powyżej i poniżej mostka z objawami sinicy wskazują na zagrożenie całkowitą niedrożnością dróg oddechowych.

Badanie gardła: naciek ciemnoczerwony na nasadzie języka, nagłośnia obrzęknięta i zapalona.

Laryngoskopia: obrzęk chrząstek nalewkowatych, stan zapalny struktur nagłośniowych otaczających tkanek. W niektórych przypadkach badanie może powodować skurcz krtani u dziecka, wymagający natychmiastowej interwencji. Diagnozę ustala się na podstawie bezpośredniego badania gardła i krtani.

Badanie radiologiczne wykonuje się tylko w przypadkach wątpliwego rozpoznania i pod warunkiem, że dziecku towarzyszy lekarz znający metodę intubacji. Objawy diagnostyczne - cień nagłośni ze zwiększoną objętością obrzękniętej tkanki miękkiej, zaokrąglony i pogrubiony brzeg fałdów nalewkowo-nagłośniowych.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku następujących chorób:

• ostre zwężające zapalenie krtani i tchawicy (zespół rzekomego krupu),
• ropień zagardłowy,
• ropień nasady języka,
• BA,
• uszkodzenia termiczne i chemiczne błony śluzowej gardła i jamy ustnej,
• ciało obce krtani,
• naczyniak podgłośniowy,
• brodawczakowatość krtani,
• liczne guzy tkanek miękkich gardła środkowego,
• zapalenie oskrzelików,
• koklusz.

Leczenie zapalenie nagłośni

Dzieci z zapaleniem nagłośni wymagają hospitalizacji w trybie nagłym. Transport odbywa się wyłącznie w pozycji siedzącej. W razie konieczności intubacja tchawicy. Amoksycylina/klawulanian [40 mg/(kg x dzień) | lub ceftriakson |100-200 mg/(kg x dzień)| są podawane pozajelitowo. Ostatecznym środkiem jest tracheostomia.

Główne kierunki leczenia ostrego zapalenia nagłośni:

• utrzymanie drożności górnych dróg oddechowych,
• racjonalna terapia antybiotykowa,
• terapia infuzyjna,
• terapia immunokorekcyjna.

Należy podkreślić niebezpieczeństwo wdychania ciepłych, nawilżonych mieszanin. Wskazaniami do hospitalizacji pacjenta na oddziale intensywnej terapii są narastający niepokój, postęp duszności, nieuleczalna hipertermia, hiperkapnia. Próba intubacji tchawicy przez lekarzy pogotowia ratunkowego może zakończyć się śmiercią, dlatego konieczne jest dostarczenie pacjenta do najbliższego oddziału intensywnej terapii dziecięcej. Jednak problemy z intubacją tchawicy mogą wystąpić również na oddziale intensywnej terapii. Należy być przygotowanym na założenie mikrotracheostomii w celu wentylacji płuc wysokoczęstotliwościowej.

Niebezpieczne jest ułożenie pacjenta w pozycji poziomej, ponieważ może to doprowadzić do niedrożności dróg oddechowych przez zapadniętą nagłośnię. Intubację tchawicy należy wykonywać w pozycji półsiedzącej. Pewne niebezpieczeństwo stwarza stosowanie środków znieczulających wziewnych, zwłaszcza halotanu, do znieczulenia. Bardziej racjonalne jest wdychanie sewofluranu i szybki dostęp do żyły obwodowej. Do sedacji stosuje się midazolam w dawce 0,3-0,5 mg/kg i oksybutyrat sodu w dawce 100 mg/kg.

Nakłucie żyły centralnej wykonuje się po przywróceniu drożności dróg oddechowych.

Terapia antybakteryjna

Stosować cefalosporyny drugiej generacji - cefuroksym 150 mg/(kg x dzień), cefalosporyny trzeciej generacji - cefotaksym 150 mg/(kg x dzień), ceftriakson 100 mg/(kg x dzień), ceftazydym 100 mg/(kg x dzień) w połączeniu z aminoglikozydami nitromycyna 7,5 mg/(kg x dzień). Stosować karbapenemy - meropenem (meronem) 60 mg/(kg x dzień) w trzech dawkach. Czas trwania terapii przeciwbakteryjnej wynosi co najmniej 7-10 dni, zapewniając płyn w łożysku naczyniowym i dostarczając pacjentom odpowiednią ilość kalorii i substancji plastycznych.

W miarę poprawy wymiany gazowej płucnej i stabilizacji ogólnego stanu pacjenta należy przesunąć punkt ciężkości terapii na zaspokajanie potrzeb energetycznych i plastycznych za pomocą żywienia pozajelitowego lub żywienia mieszanego (żywienie pozajelitowo-dojelitowe).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Terapia immunokorekcyjna

• normalna immunoglobulina ludzka do podawania dożylnego w dawce do 1 g/kg przez 3 dni,
• pentaglobina 5 ml/kg jednorazowo.

W leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc należy wziąć pod uwagę zróżnicowane podejście do wyboru antybiotyków, biorąc pod uwagę wiek, ciężkość stanu i obecność chorób współistniejących. Wybierając antybiotyk dla pacjenta z zapaleniem płuc szpitalnym, należy wziąć pod uwagę charakter mikroflory oddziału (oddział ogólny lub oddział intensywnej terapii), stosowanie sztucznej wentylacji i czas rozwoju zapalenia płuc respiratorowego.

Pozaszpitalne zapalenie płuc

Leki z wyboru

• amoksycylina + kwas klawulanowy lub ampicylina + sulbaktam w połączeniu z makrolidami (w łagodnych przypadkach),
• cefalosporyny III-IV generacji + makrolidy dożylnie + ryfampicyna (w ciężkich przypadkach)

Alternatywne leki

• fluorochinolony dożylne, karbapenemy

Zapalenie płuc szpitalne

Leki z wyboru

• Amoksycylina + kwas klawulanowy, ampicylina + sulbaktam,
• Cefalosporyny II-III generacji

Alternatywne leki

• fluorochinolony, cefepim + aminoglikozydy, wankomycyna.

Terapia antyoksydacyjna (kwas askorbinowy, witamina E)

[ 25 ], [ 26 ]

Leczenie powikłań

W zatorowości płucnej niekardiogennej stosuje się wentylację sztuczną, środki przeciwpieniące (alkohol etylowy), dożylne podawanie leków saluretycznych i aminofiliny.

W przypadku odmy opłucnowej stosuje się drenaż opłucnej. W przypadku dystrofii mięśnia sercowego przepisuje się leki o działaniu kardiotropowym - dobutaminę 10-20 mcg/(kg x min), dopaminę 5-20 mcg/(kg x min).