świszczący oddech w płucach

Świszczący oddech (rhonchi) – szmery oddechowe spowodowane zwężeniem dróg oddechowych lub obecnością w nich treści patologicznej. Świszczący oddech występuje głównie w oskrzelach, rzadziej - w jamach z komunikacją oskrzelową (jamach, ropniach).

Ponieważ świszczący oddech jest spowodowany szybkim ruchem powietrza, najlepiej słychać go na początku wdechu i na końcu wydechu. Mechanizm świszczącego oddechu składa się z dwóch komponentów.

1. Obecność w świetle oskrzeli mas o większej lub mniejszej gęstości, wprawianych w ruch przez strumień powietrza.
2. Zmiany stanu ściany oskrzeli, a w konsekwencji ich światła, np. zwężenie światła oskrzeli, które może być następstwem procesu zapalnego i skurczu. Okoliczność ta może tłumaczyć częste występowanie świszczącego oddechu w zapaleniu oskrzeli, zespole obturacyjno-oskrzelowym i astmie oskrzelowej.

René Laennec opisał zjawisko, które nazwał świszczącym oddechem, następująco: „W braku bardziej szczegółowego terminu użyłem tego słowa, określając jako świszczący oddech wszystkie dźwięki wydawane podczas oddychania przez przepływ powietrza przez wszystkie płyny, które mogą znajdować się w oskrzelach lub tkance płucnej. Te dźwięki towarzyszą również kaszlowi, gdy występuje, ale zawsze wygodniej jest je badać podczas oddychania”.

Niezależnie od rodzaju, świszczący oddech występuje podczas wdechu i wydechu i zmienia się podczas kaszlu. Wyróżnia się następujące rodzaje świszczącego oddechu.

• Suchy świszczący oddech w płucach: niski, wysoki.
• Wilgotne rzężenia w płucach: drobnopęcherzykowe (dźwięczne i bezdźwięczne), średniopęcherzykowe, wielkopęcherzykowe.

[ 1 ]

Suchy świszczący oddech w płucach

Świszczący oddech suchy występuje, gdy powietrze przechodzi przez oskrzela, w których świetle znajduje się dość gęsta zawartość (gęsta lepka plwocina), a także przez oskrzela ze zwężonym światłem z powodu obrzęku błony śluzowej, skurczu komórek mięśni gładkich ściany oskrzeli lub wzrostu tkanki nowotworowej. Świszczący oddech może być wysoki i niski, mieć charakter gwiżdżący i brzęczący. Są one zawsze słyszalne przez cały wdech i wydech. Wysokość świszczącego oddechu może być wykorzystana do oceny poziomu i stopnia zwężenia oskrzeli. Wyższa barwa dźwięku (rhonchi sibilantes) jest charakterystyczna dla niedrożności małych oskrzeli, niższa (rhonchi sonori) jest zauważalna przy uszkodzeniu oskrzeli średniego i dużego kalibru. Jednocześnie różnicę w barwie świszczącego oddechu, gdy dotyczą oskrzeli o różnym kalibrze, tłumaczy się różnym stopniem oporu stawianego przepływającemu przez nie strumieniowi powietrza.

Obecność suchego świszczącego oddechu zwykle odzwierciedla uogólniony proces w oskrzelach (zapalenie oskrzeli, astma oskrzelowa), więc zwykle słychać je w obu płucach. Wykrycie jednostronnego suchego świszczącego oddechu w określonym obszarze, szczególnie w górnych segmentach, zwykle wskazuje na obecność jamy w płucach (najczęściej jaskini).

[ 2 ], [ 3 ]

Wilgotne rzężenia w płucach

Kiedy w oskrzelach gromadzą się masy o mniejszej gęstości (płynna plwocina, krew, płyn obrzękowy), a przepływający przez nie strumień powietrza wydaje charakterystyczny efekt dźwiękowy, tradycyjnie porównywany do dźwięku pękających pęcherzyków powietrza przy wdmuchiwaniu powietrza przez rurkę zanurzoną w naczyniu z wodą, powstaje wilgotny świszczący oddech.

Charakter wilgotnych rzężeń zależy od kalibru oskrzeli, w których występują. Istnieją rzężenia drobnopęcherzykowe, średniopęcherzykowe i wielkopęcherzykowe, które występują odpowiednio w oskrzelach małego, średniego i dużego kalibru. Gdy w proces zaangażowane są oskrzela o różnym kalibrze, wykrywa się świszczący oddech o różnym kalibrze.

Najczęściej świszczący oddech wilgotny obserwuje się w przewlekłym zapaleniu oskrzeli, a także w fazie ustępowania napadu astmy; w tym przypadku świszczący oddech drobno- i średniopęcherzykowy nie jest dźwięczny, ponieważ jego dźwięczność maleje przy przechodzeniu przez niejednorodne środowisko.

Bardzo ważne jest wykrycie dźwięcznych, wilgotnych rzężeń, zwłaszcza drobnopęcherzykowych, których obecność zawsze wskazuje na to, że występuje okołooskrzelowy proces zapalny, a lepsze przenoszenie dźwięków powstających w oskrzelach na obwód jest w tym przypadku spowodowane zagęszczeniem (naciekaniem) tkanki płucnej. Jest to szczególnie ważne dla identyfikacji ognisk nacieku w szczycie płuc (np. w gruźlicy) i w dolnych partiach płuc (np. ogniska zapalenia płuc na tle zastoju krwi z powodu niewydolności serca).

Rzadziej stwierdza się dźwięczne średnio- i wielko-pęcherzykowe rzężenia. Ich występowanie wskazuje na obecność częściowo wypełnionych płynem jam w płucach (jamy, ropień) lub dużych rozstrzeni oskrzeli komunikujących się z drogami oddechowymi. Ich asymetryczna lokalizacja w okolicy szczytu lub dolnych płatów płuc jest charakterystyczna dla tych stanów patologicznych, podczas gdy symetryczne świsty wskazują na zastój krwi w naczyniach płucnych i przedostanie się płynnej części krwi do pęcherzyków płucnych.

W przypadku obrzęku płuc, wilgotny, wielkopęcherzykowy świszczący oddech można usłyszeć z daleka.

Trzeszczenie

Spośród wielu objawów osłuchowych szczególnie ważne jest wyróżnienie trzeszczenia – swoistego zjawiska dźwiękowego, podobnego do chrupania lub trzaskania, obserwowanego podczas osłuchiwania.

Trzeszczenie występuje w pęcherzykach płucnych, najczęściej gdy zawierają niewielką ilość wysięku zapalnego. W szczytowym momencie wdechu wiele pęcherzyków płucnych się oddziela, a dźwięk tego dźwięku jest odbierany jako trzeszczenie; przypomina on lekkie trzaskanie, zwykle porównywane do dźwięku pocierania włosów między palcami w pobliżu ucha. Trzeszczenie jest słyszalne tylko w szczytowym momencie wdechu i niezależnie od impulsu kaszlu.

• Trzeszczenie jest przede wszystkim ważnym objawem początkowego i końcowego stadium zapalenia płuc (crepitatio indux i crepitatio redux), gdy pęcherzyki płucne są częściowo wolne, powietrze może do nich wnikać i w szczytowym momencie wdechu powodować ich pękanie. W szczytowym stadium zapalenia płuc, gdy pęcherzyki płucne są całkowicie wypełnione wysiękiem włóknikowym (stadium hepatyzacji), trzeszczenie, podobnie jak oddychanie pęcherzykowe, naturalnie nie jest słyszalne.
• Czasami trzeszczenie trudno odróżnić od dźwięcznych rzężeń drobnopęcherzykowych, które, jak wspomniano powyżej, mają zupełnie inny mechanizm. Aby odróżnić te zjawiska dźwiękowe, które wskazują na różne procesy patologiczne w płucach, należy pamiętać, że świszczący oddech jest słyszalny podczas wdechu i wydechu, a trzeszczenie tylko w szczycie wdechu; po kaszlu świszczący oddech może chwilowo zaniknąć. Należy unikać używania niestety nadal rozpowszechnionego błędnego terminu „trzeszczące świszczące”, które myli trzeszczenie i świszczący oddech, które są zupełnie różne pod względem pochodzenia i miejsca występowania.

Zjawisko dźwięku pęcherzykowego, bardzo podobne do trzeszczenia, może również wystąpić przy głębokim wdechu i przy pewnych zmianach w pęcherzykach, które nie mają klasycznego charakteru płucnego. Obserwuje się je w tzw. włókniejącym zapaleniu pęcherzyków płucnych. W tym przypadku zjawisko dźwięku utrzymuje się przez długi czas (przez kilka tygodni, miesięcy i lat) i towarzyszą mu inne objawy rozlanego włóknienia płuc (restrykcyjnej niewydolności oddechowej).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]