Kaszel

Kaszel (łac. tussis) to dobrowolny lub mimowolny (odruchowy) szarpany, wymuszony, dźwięczny wydech, który występuje, gdy w drogach oddechowych gromadzi się śluz, wdychane są drażniące substancje gazowe lub do tchawicy lub oskrzeli dostają się obce cząsteczki. Celem odruchu jest oczyszczenie dróg oddechowych za pomocą silnego, ostrego wydechu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mechanizm rozwoju kaszlu

Kaszel powstaje w odpowiedzi na podrażnienie receptorów kaszlu zlokalizowanych w krtani, błonie śluzowej różnych części dróg oddechowych, ale przede wszystkim - tchawicy i oskrzeli (szczególnie w okolicy rozwidlenia tchawicy, gałęzi oskrzelowych), a także blaszkach opłucnej. Podrażnienie receptorów kaszlu powoduje głęboki oddech, po którym struny głosowe się zamykają, a mięśnie oddechowe i brzucha napinają się, co powoduje wysokie dodatnie ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej, a w konsekwencji wysokie ciśnienie w drogach oddechowych. W tym przypadku tylna błona tchawicy wygina się do wewnątrz. Następnie głośnia otwiera się gwałtownie, a różnica ciśnień prowadzi do powstania strumienia powietrza, którego prędkość na różnych poziomach drzewa oskrzelowego może wahać się od 0,5 do 50-120 m/s (prędkość huraganu). Strumień powietrza o takiej sile pomaga usunąć śluz i ciała obce.

Przyczyny powstawania kaszlu są następujące: podrażnienie receptorów kaszlowych wywołane jest przez oddziaływania mechaniczne, chemiczne i termiczne, a także zmiany zapalne, przede wszystkim w drogach oddechowych, w tym te rozwijające się pod wpływem powyższych czynników.

Tak więc, jeśli dziecko kaszle co 3 minuty, a sam kaszel ma świszczący dźwięk, jest to typowe dla krztuśca. Specyfika kaszlu w krztuścu polega na całej serii krótkich ruchów wydechowych, trwających kilka minut i przerywanych od czasu do czasu świszczącym wdechem; zdarza się również, że seria tych ruchów wydechowych, która stanowi atak kaszlu, może trwać od 2-3 minut lub dłużej. Dziecko kaszlące co 3 minuty czasami wskazuje również na alergię lub astmę oskrzelową, zwłaszcza jeśli w rodzinie występują choroby alergiczne.

Zapalenie prowadzi do podrażnienia receptorów kaszlowych z powodu obrzęku, przekrwienia, wysięku z uwolnieniem szerokiej gamy substancji biologicznie czynnych, a także z powodu wydzielania komórek błony śluzowej, śluzu, krwi, ropy zlokalizowanych w świetle dróg oddechowych - najczęstszych czynników drażniących receptory kaszlowe. Zapalenie czasami dotyka zarówno dróg oddechowych (krtani, tchawicy, oskrzeli, oskrzelików), jak i pęcherzyków płucnych (na przykład zapalenie płuc, ropień płuc).

• Czynniki drażniące mechanicznie – kurz i inne drobne cząstki, a także niedrożność dróg oddechowych spowodowana uciskiem i wzmożonym napięciem komórek mięśni gładkich ich ścian.
  • Guzy śródpiersia, płuc, powiększone węzły chłonne śródpiersia, tętniak aorty, guzy oskrzeli powodują ucisk oskrzeli i tchawicy od zewnątrz, co prowadzi do pojawienia się kaszlu.
  • Znaczne powiększenie lewego przedsionka (zwykle związane z wadą serca) powoduje podrażnienie nerwu krtaniowego wstecznego.
  • Podrażnienie mechaniczne może być również wywołane skurczem komórek mięśni gładkich tchawicy i oskrzeli, np. podczas ataku astmy oskrzelowej.
  • Powiększenie tarczycy może prowadzić do mechanicznego podrażnienia krtani i tchawicy.
• Drażniące substancje chemiczne - wdychanie różnych substancji o silnym zapachu, w tym dymu papierosowego i zbyt intensywnych perfum. Ponadto drażnienie chemiczne jest możliwe przy refluksowym zapaleniu przełyku, gdy treść żołądka przedostaje się do krtani i tchawicy (aspiracja).
• Podrażnienie termiczne - kaszel występuje przy wdychaniu bardzo zimnego i bardzo gorącego powietrza.

Ze względu na różnorodność stanów patologicznych, którym towarzyszy kaszel, pojawia się pytanie o różnicowanie różnych typów tego objawu. W tym celu ocenia się jego produktywność, czas występowania i czas trwania, głośność i barwę, zależność od przyjmowania pokarmu, stresu fizycznego, psycho-emocjonalnego i innych czynników prowokujących.

Prawidłowo zebrany wywiad w wielu przypadkach pozwala na postawienie prawidłowej wstępnej diagnozy. Podczas zbierania wywiadu wskazane jest skupienie się na kilku punktach. Konieczne jest:

• ustalić, z czym wiąże się początek choroby (czy była to ostra infekcja dróg oddechowych, kontakt z zanieczyszczeniem lub potencjalnym alergenem);
• określić czas trwania kaszlu, jego częstotliwość (czasem jest on stały, np. przy zapaleniu krtani, raku oskrzeli, przy przerzutach do węzłów chłonnych śródpiersia, przy niektórych postaciach gruźlicy, ale częściej dokucza okresowo);
• sprawdzić obecność towarzyszących objawów (gorączka, wydzielina z nosa, swędzenie powiek, ataki astmy, epizody świszczącego oddechu, zgaga lub odbijanie, obrzęki nóg itp.);
• określić obecność plwociny i jej charakter;
• sprawdź, czy zaostrzenia sezonowe są typowe:
• sprawdź, czy pacjent pali papierosy i czy jest narażony na czynniki zawodowe lub niekorzystne czynniki środowiskowe;
• sprawdź, czy pacjent przyjmuje leki z grupy inhibitorów ACE. Kaszel odruchowy jest zwykle napadowy, suchy (przed atakiem pojawia się uczucie suchości i podrażnienia gardła) i nie jest związany z patologią układu oskrzelowo-płucnego. Często jest wywoływany przez przebytą ostrą infekcję wirusową dróg oddechowych. Taki kaszel występuje częściej u osób z niestabilnym układem nerwowym, dysfunkcją autonomiczną, na tle sytuacji stresowych, ze spadkiem produkcji śluzu w górnych drogach oddechowych (co ułatwiają czynniki emocjonalne, palenie, suche powietrze, hiperwentylacja). U takich pacjentów można wykryć długi języczek, przerost migdałków podniebiennych, refluks żołądkowo-przełykowy.

Dyskineza tchawiczo-oskrzelowa objawia się uporczywym, suchym, szczekającym kaszlem. Często jest charakteryzowany jako napadowy kaszel rurkowy: występuje podczas wysiłku fizycznego, śmiechu, na tle przeziębienia, może nasilać się w pozycji leżącej na brzuchu, towarzyszy mu duszność wdechowa, gdy próba wymuszonego wydechu nasila objawy. Może być łączony z astmą oskrzelową i innymi chorobami.

Epidemiologia

Nie ma badań epidemiologicznych badających częstotliwość kaszlu niezależnie od charakteru choroby. Jednak do 25% pacjentów poszukujących opieki medycznej cierpi na choroby układu oddechowego; w większości tych przypadków jednym z objawów choroby jest kaszel. Ponieważ istnieje około 50 przyczyn kaszlu, możemy powiedzieć, że objaw ten jest bardzo częsty.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Klasyfikacja

Kaszel jest uważany za ostry, jeśli trwa krócej niż 3 tygodnie, a za przewlekły, jeśli dokucza pacjentowi przez ponad 3 tygodnie. Jednak podział ten jest względny. Na przykład kaszel podczas zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli przy odpowiednim leczeniu może trwać krócej niż 3 tygodnie.

Rozróżnia się także postać suchą (bez wydzielania plwociny) oraz mokrą (z wydzielaniem różnego rodzaju plwociny).

Ze względu na charakterystykę kliniczną wyróżnia się:

• bitonalny (dźwięk ma dwa tony – niski i dodatkowy wysoki), obserwowany jako objaw ucisku tchawicy i dużych oskrzeli:
• szczekanie (głośne, nagłe, suche) występuje, gdy zaatakowana jest krtań lub tchawica, czasami połączone z chrypką i bezgłosem;
• drgawkowy (napadowy, z szybko następującymi po sobie wstrząsami, przerywanymi głośnym wdechem), może występować w przebiegu krztuśca;
• spazmatyczny (przewlekły suchy, z skurczem krtani), powstaje przy podrażnieniu nerwu krtaniowego dolnego;
• głuchota występuje przy ciężkiej rozedmie płuc;
• milczenie obserwuje się przy porażeniu lub zniszczeniu strun głosowych, przy tracheostomii, uszkodzeniu nerwu krtaniowego wstecznego;
• rezonansowy, obserwowany w obecności jaskiń i innych jam płucnych w płucach;
• uporczywy (z bólem gardła).

Obecność lub brak plwociny jest ważnym objawem diagnostycznym. W chorobach takich jak zapalenie krtani, suche zapalenie opłucnej, ucisk głównych oskrzeli przez powiększone rozwidlone węzły chłonne (gruźlica, limfogranulomatoza, przerzuty nowotworowe itp.) kaszel jest suchy. W niektórych przypadkach może być suchy tylko na początku choroby (zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, ropień płuc, gruźlica, rak oskrzeli itp.).

W przypadku zapalenia oskrzeli, ropnia, gruźlicy jamistej, przewlekłego zapalenia oskrzeli, obserwuje się poranny wypływ plwociny nagromadzonej przez noc w jamach i oskrzelach. W przypadku rozstrzenia oskrzeli, jeśli jest ono zlokalizowane w lewym płucu, plwocinę odprowadza się w pozycji na prawym boku i odwrotnie. Jeśli rozstrzenie oskrzeli znajduje się w przednich częściach płuc, plwocinę odprowadza się lepiej w pozycji leżącej, a w tylnych częściach - na brzuchu.

Kaszel nocny obserwuje się np. przy powiększonych węzłach chłonnych śródpiersia (limfogranulomatoza, gruźlica, nowotwory złośliwe). W tym przypadku powiększone węzły chłonne drażnią strefę odruchową rozwidlenia tchawicy, a odruch kaszlu jest najbardziej wyraźny w nocy, w okresie wzmożonego napięcia nerwu błędnego. Nocne ataki kaszlu w astmie oskrzelowej są również związane ze zwiększonym napięciem nerwu błędnego.

Krew może być obecna w plwocinie. Wydzielanie krwi z plwociną, czyli krwioplucie, najczęściej obserwuje się w chorobach płuc (guz, gruźlica, zapalenie płuc, ropień, rozstrzenie oskrzeli, grzybice, w tym promienica, a także grypa) i patologiach układu sercowo-naczyniowego (wady serca, zakrzepica lub zator tętnicy płucnej). Ponadto krwioplucie może wystąpić w chorobach hematologicznych, układowej patologii autoimmunologicznej i niektórych innych stanach.

Możliwe są powikłania tego objawu, z których najczęstsze to bezsenność, chrypka, pocenie się, bóle mięśni i kości, ból głowy i nietrzymanie moczu. Podczas kaszlu przepukliny pachwinowe mogą się powiększyć, a przepukliny przeponowe mogą się rozwinąć. Poważne powikłania obejmują rozwój wtórnej samoistnej odmy opłucnowej i zespołu kaszlu i omdlenia, wcześniej nazywanego zespołem bettolepsji (utrata przytomności, czasami połączona z drgawkami, w szczytowym momencie ataku kaszlu).

[ 11 ], [ 12 ]

Rodzaje kaszlu

W zależności od powyższych przyczyn rozróżnia się kaszel nieproduktywny i produktywny. Kaszel produktywny charakteryzuje się oddzieleniem plwociny. W przypadku niektórych chorób typowy jest tylko kaszel nieproduktywny, w przypadku innych, zwłaszcza zapalnych chorób płuc, kaszel produktywny zwykle zastępuje kaszel nieproduktywny. W niektórych przypadkach (np. w ostrym zapaleniu krtani) po fazie produktywnej ponownie obserwuje się fazę kaszlu nieproduktywnego, która występuje z powodu obniżenia progu wrażliwości receptorów kaszlowych. W tym ostatnim przypadku uzasadnione jest patogenetycznie przepisywanie leków przeciwkaszlowych, a nie wykrztuśnych.

Suchy kaszel

Kaszel nieproduktywny - suchy, napadowy, męczący i nie przynoszący ulgi - jest typowy dla wczesnych stadiów ostrego zapalenia oskrzeli, zapalenia płuc (zwłaszcza wirusowego), zawału płuca, początkowego okresu ataku astmy oskrzelowej, zapalenia opłucnej i zatorowości płucnej. Suchy kaszel w ostrym zapaleniu oskrzeli często poprzedza uczucie ucisku w klatce piersiowej, trudności w oddychaniu. Podobny objaw występuje również w odpowiedzi na wdychanie substancji drażniących błonę śluzową lub przedostanie się ciała obcego do światła oskrzeli lub tchawicy.

[ 13 ], [ 14 ]

Kaszel mokry

Kaszel produktywny charakteryzuje się odkrztuszaniem plwociny.

Mimo silnego odruchu kaszlu, wydzielina może nie zostać odkrztuszona. Zwykle jest to spowodowane jej zwiększoną lepkością lub dobrowolnym połknięciem. Często lekki kaszel i skąpa ilość plwociny nie są uważane przez pacjenta za oznakę choroby (np. nawykowy poranny kaszel z zapaleniem oskrzeli palacza), więc lekarz powinien sam skupić uwagę pacjenta na tej dolegliwości.

Środki diagnostyczne i lecznicze w nagłych przypadkach

Zwykle kaszel jako monosymptom (bez duszenia się, utraty przytomności, ostrego bólu i innych stanów) nie wymaga natychmiastowych działań diagnostycznych i terapeutycznych. Wyjątkiem może być przedostanie się do dróg oddechowych obcych cząstek i drażniących gazów. W oczywistych przypadkach należy przede wszystkim przerwać kontakt z drażniącym gazem i zapewnić wdychanie czystego powietrza, a jeśli dostanie się ciało obce, usunąć je z dróg oddechowych. W skomplikowanych lub niejasnych przypadkach może być wymagana laryngoskopia lub tracheobronchoskopia.

Do kogo mogę się zgłosić, jeśli mam kaszel?

Jeśli podejrzewasz u siebie kaszel alergiczny, astmę, przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli, alergiczną i polipowatą rinozynozynopatię, powinieneś skonsultować się z alergologiem.

Biorąc pod uwagę duże trudności diagnostyczne w diagnozowaniu astmy oskrzelowej w jej „kaszelowej” odmianie, należy pamiętać, że przewlekły kaszel u takich pacjentów może być jedynym objawem. Zazwyczaj jest suchy, napadowy, nocny, w ciągu dnia wszelkie objawy choroby mogą być nieobecne (suchego świszczącego oddechu nie stwierdza się podczas osłuchiwania, a obturacji oskrzeli nie stwierdza się według danych spirometrycznych). Obecność eozynofilii w badaniach krwi i plwociny pomaga w postawieniu diagnozy, co w połączeniu z powyższymi objawami klinicznymi stanowi podstawę do skierowania pacjenta do alergologa. Głębokie badanie zwykle ujawnia nadreaktywność oskrzeli (według testów oskrzelowo-prowokacyjnych), a także dobrą odpowiedź na leczenie przeciwastmatyczne. Opisano również „eozynofilowe zapalenie oskrzeli” - połączenie kaszlu i wyraźnej eozynofilii indukowanej plwociny bez objawów nadreaktywności oskrzeli. W tym przypadku dobry efekt terapeutyczny uzyskuje się również poprzez zastosowanie wziewnych glikokortykosteroidów. Ostateczną diagnozę można postawić dopiero po badaniu alergologa.

Konsultacja laryngologa jest konieczna w przypadku aspiracji, patologii laryngologicznej (w tym kaszlu odruchowego), astmy i przewlekłego zapalenia oskrzeli. Konsultacja pulmonologa jest konieczna w przypadku śródmiąższowych chorób płuc, przewlekłego zapalenia oskrzeli, rozstrzenia oskrzeli, zapalenia opłucnej i ropnia płuc. Konsultacja gastroenterologa jest konieczna w przypadku choroby refluksowej przełyku. Konsultacja torakochirurga jest konieczna w przypadku rozstrzenia oskrzeli i ropnia płuc.

Konsultacja kardiologa - jeśli istnieje podejrzenie sercowo-naczyniowego pochodzenia kaszlu, konsultacja fizjoterapeuty - jeśli istnieje podejrzenie gruźlicy i sarkoidozy; konsultacja onkologa - jeśli istnieje podejrzenie nowotworowego pochodzenia choroby, konsultacja endokrynologa, jeśli istnieją objawy patologii tarczycy; konsultacja neuropsychiatry - jeśli istnieje podejrzenie kaszlu psychogennego.