Plazmafereza i techniki wymiany plazmy

Terapeutyczna wymiana osocza i plazmafereza są skutecznymi metodami pozaustrojowej detoksykacji i uznanymi metodami leczenia chorób związanych z toksyną.

Wymiana plazmy jest jednoetapową procedurą, w której plazma jest filtrowana przez filtr o wysokiej porowatości lub poddawana wirowaniu w celu usunięcia substancji o dużej masie cząsteczkowej lub cząsteczek związanych z białkiem. Z kolei filtr plazmowy jest zastępowany albuminą (20% objętości) i świeżo mrożonym osoczem (80% objętości).

Plazmafereza jest procedurą dwuetapową, w trakcie której przefiltrowaną plazmę poddaje się dalszej obróbce za pomocą technik adsorpcyjnych, a następnie powraca do krwioobiegu pacjenta. Do filtracji substancji o masie cząsteczkowej> 15 000 daltonów zaleca się terapeutyczną wymianę osocza i plazmaferezę. Substancje te są trudniejsze do usunięcia tradycyjnymi metodami PTA: hemodializa lub hemofiltracja. Przykładami takich substancji są kompleksy immunologiczne (masa cząsteczkowa> 300 kD); immunoglobuliny (na przykład IgG o masie cząsteczkowej 160 kD); krioglobuliny; endotoksyny (masa cząsteczkowa od 100 do 2400x103 daltonów) i lipoproteiny (masa cząsteczkowa 1,3 x 106 daltonów).

Planowana szybkość wymiany osocza jest obliczana na podstawie szacowanej objętości krążącego osocza pacjenta: [objętość krążącego osocza = (0,065 masy ciała w kg) x (1-hematokryt w%)]. Wskazane jest, aby wymieniać co najmniej jedną objętość krążącego osocza do zabiegu z niezbędną wymianą filtratu na świeżo zamrożoną dawkę osocza.

Terapia Plazmoobmennaya jest wskazany po transfuzji lub postperfuzi-Onn hemolizy niedokrwieniu zespół (mioglobinemiya) odrzucenia suw przy wysokich mian przeciwciał w okresie po przeszczepieniu. Ponadto ma zastosowanie w kompleksowej intensywnej terapii w przypadku ciężkiej sepsy i niewydolności wątroby. Technika ta może skutecznie zmniejszyć stężenie szerokim spektrum mediatorów prozapalnych w osoczu pacjentów z zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej i znacznie poprawić parametry hemodynamiczne w braku zmian obciążenia wstępnego i następczego. Pomimo pozytywnych aspektów terapii plazmą wymienną, ta metoda nie prowadzi do znaczącego zmniejszenia śmiertelności u pacjentów z posocznicą.

Aplikacja duzej wymiany osocza z niewydolnością wątroby nie wpływają na śmiertelność pacjentów, ale stabilizuje parametry krążenia krwi i obniża ciśnienie śródczaszkowe. Terapeutyczny Wymiana osocza jest zdolny do usuwania związanego z albuminą substancji wielkocząsteczkowych, takich jak endotoksyny, benzodiazepiny, indole, fenole, bilirubina, aromatycznych aminokwasów, kwasów żółciowych, a także inne. Niemniej jednak, plazmafereza dużej objętości nie jest pozbawiony efektów ubocznych, które przede wszystkim powinny zawierać rozwoju anafilaktoidalna reakcje i niebezpieczeństwo potencjalnej infekcji pacjenta poprzez osocze dawcy. Ponadto poważne braki technik nieselektywnego oraz zdolność do usuwania substancji z jedynie niewielką objętością dystrybucji w organizmie.

Leczenie z reguły obejmuje 1-4 zabiegi. Sesje odbywają się codziennie lub po 1-2 dniach. W plazmaferezie z reguły zamiast jednego zabiegu zastępuje się 700-2500 ml plazmy. Jako roztwór zastępczy stosuje się 5 lub 10% roztwór albuminy, a także FFP, koloidy. Najlepszym podłożem zastępczym jest FFP, który całkowicie zachowuje swoje właściwości lecznicze po rozmrożeniu. Podaj dożylnie, specjalne rozwiązania rozpoczynają się przed plazmaferezą i kontynuuj w trakcie procedury. Pod koniec plazmaferezy objętość wstrzykiwanych roztworów nie powinna być mniejsza niż objętość usuniętego osocza, a liczba wstrzykniętych białek - nie może być mniejsza niż 10 g, co odpowiada około 200 ml osocza.

[1], [2], [3], [4], [5]

Mechanizm działania

Usunięcie z ciała pacjenta z osoczem zawierającym szeroki zakres toksycznych metabolitów, ma korzystny wpływ na funkcjonowanie wszystkich ważnych narządów i układów. Efekt detoksykacji zależy od objętości podstawionej plazmy. Przy plazmaferezie, eliminacja substancji skoncentrowanych głównie w łożysku naczyniowym, osiąga się w jak największym stopniu substancje, których właściwości fizyczne i chemiczne tylko nieznacznie lub nie pozwalają przeniknąć do sektora wewnątrzkomórkowego. Jest to szczególnie charakterystyczne dla metabolitów o dużych cząsteczkach, takich jak mioglobina, białka, a także dla większości cząsteczek o średniej wadze, zwłaszcza polipeptydów.

Oczekiwany efekt plazmaferezy

Usuwanie z krwi wielu substancji toksycznych, przede wszystkim wielkocząsteczkowych, jest potężnym narzędziem do zapobiegania i leczenia ostrego nerek i PON. Toksyczne metabolity o niskiej masie cząsteczkowej są równomiernie rozmieszczone w zewnątrzkomórkowych (naczyniowych i śródmiąższowych) i sektorach komórkowych, więc spadek ich stężenia we krwi jest znikomy. Detoksykacja organizmu i podanie dożylne terapeutycznych roztworów białkowych stabilizują homeostazę, normalizują funkcję transportową krwi i jej stan skupienia, poprawiają mikrokrążenie wewnątrzorganiczne i metabolizm wewnątrzkomórkowy. Wydalanie z organizmu substancji czynnych fibrynolitycznie w osoczu i dożylne wstrzyknięcie FFP są uważane za skuteczny sposób zwalczania krwawienia z fibrynolitycznego.

W związku z tymi cechami plazmafereza jest stosowana głównie w fazie somatogenicznej ostrego zatrucia w leczeniu endotoksykozy. W toxicogenic fazy plazmaferezy nie nadaje się jako uniwersalny sposób detoksyfikacji (lub podobny DG hemosorption [HS]), a wiele ekzotoksikanty adsorbowanych komórek krwi i dlatego jest plazmaferezy pozostawać w ciele pacjenta.

[6], [7], [8]

Terapia oparta na sorbentach

W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie wykorzystaniem sorbentów w pozaustrojowym leczeniu ciężkiej wątroby z niewydolnością nerek i sepsą. Ponieważ wiele toksyn, które gromadzą się w narządach i tkankach, gdy te stany chorobowe (na przykład, kwasy żółciowe, bilirubina, aromatyczne aminokwasy, kwasy tłuszczowe), chociaż jest substancją o średniej masie cząsteczkowej, ma właściwości hydrofobowe i krążą we krwi, w postaci kompleksu z albuminą. Te produkty metaboliczne związane z białkami powodują rozwój i utrzymanie dysfunkcji narządu obserwowanej w niewydolności wątroby. Zastosowanie tradycyjnych metod leczenia dializą pozwala usunąć z toksyn w osoczu związanym z białek, ponieważ techniki te zapewniają zwalczanie tylko cząsteczek rozpuszczalnych w wodzie, a także wykorzystanie metod sorpcyjnych, zwłaszcza w połączeniu z technikami PTA uzasadnione jest usunięcie związanego z albuminą kompleksów hydrofobowe i rozpuszczalne w wodzie substancje.

Sorbenty są podzielone na dwie duże grupy: specyficzne i niespecyficzne. W sorbentach pierwszej grupy stosowane są specjalnie wybrane ligandy lub przeciwciała, które zapewniają wysoką specyficzność docelową. Niespecyficzna adsorpcja oparta jest na wykorzystaniu węgla i żywic jonowymiennych, które mają zdolność wiązania toksyn i właściwości hydrofilowych. Substancje te charakteryzują się wysoką zdolnością adsorpcji (> 500 m2 / g), a ich produkcja jest tańsza. Chociaż początkowo kliniczne stosowanie sorbentów było utrudnione przez często występującą leukopenię i trombocytopenię, ostatnia poprawa w projektowaniu i pojawieniu się biokompatybilnych powłok wzbudziła zainteresowanie tą uzupełniającą techniką oczyszczania krwi.

Pojawienie się nowych cząsteczek zdolnych do przyłączenia mediatorów sepsy do ich powierzchni doprowadziło do opracowania technik pozaustrojowych opartych na zasadzie połączonej filtracji plazmowej i adsorpcji. W tym celu stosuje się filtr plazmowy, następnie plazma przepuszcza się przez wkład z żywicy syntetycznej przed powrotem do krwioobiegu, który ma zwiększone właściwości adsorpcyjne. Eksperymentalne badania wykazały możliwość znacznego zmniejszenia stężenia mediatorów stanu zapalnego za pomocą tej techniki, zwiększenia efektu immunomodulującego i wskaźnika przeżywalności. Zastosowanie techniki w klinice jest bardzo ograniczone, ale wstępne wyniki badań są dość zachęcające.

Inną techniką, na podstawie sorbentów - gemolipodializ, znamienny tym, że stosuje się roztwór do dializy i nasyconym liposomy składające się z fosfolipidów o podwójnej warstwie struktury kulistej i inkluzji cząsteczek witaminy E. Roztwór kąpieli liposomy zawierają witaminę C i elektrolitów. Technika ta jest stosowana eksperymentalnie do usuwania toksyn związanych z tłuszczem, hydrofobowych i związanych z albuminami, diagnozowanych w posocznicy.

Zastosowanie określonych sorbentów jest przeznaczone do specjalnych metod leczenia. Żywice pokryte polimyksyną-B mogą skutecznie wiązać lipopolisacharydy - mediatory procesu septycznego. Zastosowanie żywic znacznie zmniejsza zawartość lipopolisacharydów w osoczu, poprawia hemodynamikę, a także wpływa na zmniejszenie śmiertelności. Dla tej techniki kluczową rolę odgrywa moment rozpoczęcia terapii. Ponieważ niemożliwe jest określenie początku zespołu septycznego przed wystąpieniem objawów klinicznych, "czynnik czasu" ma znaczący wpływ na wynik leczenia.

Zaproponowano nową technikę skojarzoną 2006 C. Ronco i współpracownicy - filtracji osocza + adsorpcji + dializy, który według twórców, może mieć duże znaczenie praktyczne w złożonej terapii syndromu niewydolności wielu narządów i posocznicy. Metoda opiera się na połączeniu wszystkich fizycznych mechanizmów pozaustrojowego oczyszczania krwi: konwekcji, adsorpcji i dyfuzji. Znacząco zwiększa skuteczność tej połączonej metody eliminowania związanych z albuminami toksyn hydrofobowych i hydrofilowych bezpośrednio z osocza, ze względu na sekwencyjne procesy w obwodzie pozaustrojowym, a nie z krwi pełnej.

Leczenie niewydolności wątroby

Dowody zaangażowania związanego z albuminą metabolitów w patogenezie niewydolności wielonarządowej u pacjentów z chorobami wątroby oraz potrzebę bezpiecznego i zgodnego biologicznie techniki leczenia doprowadziło do opracowania koncepcji dializy albumin - molekularny chłonny układ recyrkulacji (MARS) terapii. Celem tej metody jest skuteczne usuwanie hydrofobowych toksyn związanych z albuminami i substancji rozpuszczalnych w wodzie.

System MARS to metoda łącząca skuteczność sorbentu stosowanego do eliminowania cząsteczek związanych z albuminami i biokompatybilnych nowoczesnych membran dializacyjnych. Usunięcie cząsteczek związanych z białkami zachodzi selektywnie poprzez użycie albuminy jako swoistego nośnika toksyn w krwi ludzkiej. Tak więc dializa albuminowa jest systemem pozaustrojowym, który zastępuje funkcję detoksykacji wątroby, która opiera się na koncepcji dializy z użyciem specyficznej membrany i albuminy jako dializatu. Białko działa jak sorbent molekularny, który jest przywracany w trybie ciągłym poprzez recyrkulację w kółku pozaustrojowym. Dzięki „przyciągają” działanie układu eliminacji osiąga albuminy o wysokiej zawartości substancji związanych z albuminą, takich jak kwasy i bilirubiny, kwasów żółciowych, które nie zostały usunięte podczas hemofiltracji. Filtr membrany stosowane w sposobie albuminy dializy ze względu na jego właściwości fizyko-chemicznych (zdolność do interakcji z domenami lipofilnosvyazannymi) umożliwia uwolnienie istniejących ligand albuminy we krwi. Sama membrana jest nieprzepuszczalna dla albuminy i innych cennych białek, takich jak hormony, czynniki krzepnięcia, antytrombina III. Dwie kolumny z węglem aktywnym i anionowymienną żywicą, jak i sorbenty umożliwić wyjęcie dializatora za związany z białkiem i rozpuszczalnych w wodzie produktów przemiany materii, a tym samym układ nadaje się do stosowania u pacjentów z zespołu wątrobowo-nerkowego.

Perfuzja krwi przez filtr MARS zapewnia perystaltyczną pompę sztucznego aparatu nerkowego. Albumina dializatów nasycone niskocząsteczkowe substancje związane z białkami, a rozpuszczalne w wodzie, w MARS filtra jest wysyłany do dializatora niskiej przepuszczalności, w których dzięki zastosowaniu wodorowęglanu dializatu jest usuwany, substancji rozpuszczalnych w wodzie. Dzięki temu pierwiastkowi możliwe jest przeprowadzenie ultrafiltracji, a także korekcja równowagi kwasowo-zasadowej i elektrolitowej w osoczu pacjenta. Dalsze oczyszczanie odbywa się albuminy dializat z cząsteczkami białka związanego po przejściu przez kolumnę z węglem aktywnym i żywicy anionowymiennej, po czym zregenerowany roztwór albuminy zwróconej do filtra MARS. Przepływ w obwodzie albuminy zapewnia perystaltyczną pompę monitora MARS. Perfuzja krwi wymaga dostępu żylno-żylnego. Czas trwania leczenia zależy od masy ciała pacjenta, wielkości zastosowanej błony MARS (dorosłej lub pediatrycznej) oraz od wskazań do terapii. Średnio czas jego trwania nie przekracza 6-8 godzin.

Podczas prowadzenia terapii MAP obserwuje się znaczące zmiany kliniczne u większości pacjentów z piorunującą i niewyrównaną przewlekłą niewydolnością wątroby. Przede wszystkim dotyczy powrotu do encefalopatii wątroby, stabilizacji hemodynamiki układowej, poprawy czynności wątroby i nerek. Występuje również spadek intensywności świądu skóry w pierwotnej marskości żółciowej. Według badań syntetyczne funkcje wątroby poprawiają się po zastosowaniu dializy albuminowej.

Pierwsze wyniki dotyczące stosowania dializy albuminowej wskazują na możliwość jej zastosowania u pacjentów (w tym dzieci) z niewydolnością wątroby. Można przypuszczać, że jest to niezwykle interesujący się badania porównawcze skuteczności terapii Mars i nowego, niedawno pojawiły się na rynku sprzętu medycznego technologii Prometheus oparty na zasadzie frakcjonowania osocza przy zastosowaniu membrany o wysokiej przepuszczalności cząsteczek albumin z późniejszym perfuzji przesączu przez żywicę jonowymienną. Publikacje o pierwszych wynikach stosowania technologii Prometheus w leczeniu niewydolności wątroby wykazują wystarczająco wysoką atrakcyjność techniki.

Techniczne aspekty detoksykacji

Dostęp naczyniowy do trwałej terapii nerkozastępczej

Sukces każdej technologii pozaustrojowego oczyszczania krwi, a przede wszystkim stałej PTA, zależy w dużej mierze od odpowiedniego dostępu naczyniowego. W przypadku ciągłej hemofiltracji tętniczo-żylnej, cewniki o największej średnicy są stosowane do cewników tętnic i żył, aby zapewnić dostateczny gradient, który promuje przepływ krwi przez obwód pozaustrojowy. Problem dostępu naczyniowego jest najostrzejszy, gdy konieczne jest przeprowadzenie procedury dla noworodków i dzieci pierwszego roku życia ze względu na mały kaliber tętnicy i żyły. Dzieci o masie ciała do 5 kg wykonują cewnikowanie tętnic i żył pępowinowych, stosując sondy pojedynczego światła o rozmiarach od 3,5 do 5 Fr. Stosowanie cewników żylnych o podwójnym świetle ułatwiało dostęp naczyniowy pacjentom na oddziałach intensywnej terapii zarówno w przypadku przerywanych, jak i stałych zabiegów żylno-żylnych. Jednakże, przy zastosowaniu cewnik dwukanałowe prawdopodobny cyrkulacji krwi, który jest w ponad 20% objętości przepływu krwi w obwodzie pozaustrojowym może prowadzić do znacznego zagęszczenia krwi, w tym, wzrost lepkości krwi, zakrzepica filtru i niewystarczające oczyszczanie krwi. Biorąc pod uwagę tendencję do recyrkulacji krwi wraz ze wzrostem prędkości przepływu krwi, jednostki intensywnej terapii nie zaleca się wykonywania procedury z przepływem krwi większym niż 180-200 ml / min.

Konfiguracja hemofiltrów do trwałej terapii nerkozastępczej

Aby zmniejszyć utratę gradientu tętniczo-żylnego z ciągłą hemofiltracją tętniczo-żylną, stosuje się krótkie filtry o małej powierzchni przekroju. Aby zapobiec zaburzeniom hemodynamicznym, zwłaszcza na początku procedury, konieczne jest ścisłe rozważenie objętości pierwotnej hemofiltracji. U noworodków i dzieci o małej masie ciała zwykle stosuje się filtry o objętości podstawowej od 3,7 ml do 15 ml, natomiast efektywna powierzchnia membrany nie przekracza 0,042-0,08 m2.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Hemofiltry z membranami o wysokiej przepuszczalności

W celu zwiększenia prześwitu „średni” Molecular podczas pozaustrojowej procedury detoksykacji u pacjentów z niewydolnością wielu narządów i sepsy hemofilters użyciu wysoce przepuszczalną membranę (100 kD). Wyniki pierwszych badań eksperymentalnych i klinicznych wskazują na znaczny wzrost eliminacji mediatorów stanu zapalnego, a klirens tych substancji przy użyciu bardzo przepuszczalnych membran jest podobny w zasadach konwekcji i dyfuzji transferu masy. Z randomizowanego badania prospektywnego w porównaniu z wydajnością z wykorzystaniem wysokiej przepuszczalności i normalną membranę hemofilter u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek, sepsa nie wykazały zmniejszenia stężenia albuminy po upływie 48 godzin od rozpoczęcia procedury w obu grupach. Ponadto, znacznie lepszy klirens IL-6 i IL-1 obserwowano pod koniec pierwszego dnia w grupie pacjentów, u których zastosowano filtry o wysokiej porowatości.

W celu wyciągnięcia ostatecznych wniosków dotyczących celowości stosowania hemofiltracji z użyciem filtrów o wysokiej przepuszczalności, wyniki badań klinicznych i pierwsze randomizowane badania prospektywne, które są obecnie prowadzone w wiodących klinikach w Europie Zachodniej, powinny zostać poddane wszechstronnej ocenie.

Rozwiązania do przewlekłej terapii nerkozastępczej

Technologia stałego PTA wymaga obowiązkowego stosowania zrównoważonych zastępczych roztworów elektrolitów, aby całkowicie lub częściowo skompensować objętość odległego ultrafiltratu. Ponadto, przy wdrożeniu ciągłej hemodializy i hemodiafiltracji, konieczne jest zastosowanie roztworów dializacyjnych. Obecnie stosuje się dwuskładnikowe roztwory wodorowęglanów w celu zastąpienia, biorąc pod uwagę możliwe naruszenia parametrów hemodynamicznych i metabolicznych przy użyciu buforów octanowych lub mleczanowych. Aby osiągnąć określone cele metaboliczne (korekcja kwasicy lub nierównowagi elektrolitów), skład roztworów zastępczych jest znacząco różny. Jednakże fabrycznie produkowane roztwory zawierające wodorowęglany nie otrzymały jeszcze wystarczająco szerokiej dystrybucji w naszym kraju, a przy pewnych zasadach i zachowaniu ostrożności można z powodzeniem stosować roztwory jednoskładnikowe, zastępujące mleczan i dializę.

Przeciwzakrzepowe

Wszelkie metody pozaustrojowego oczyszczania krwi wymagają stosowania terapii przeciwzakrzepowej w celu zapobiegania zakrzepicy w obwodzie. Niewystarczające antykoagulacji początkowo prowadzi do zmniejszenia skuteczności terapii dzięki zmniejszonemu substancji szybkość klirensu i ultrafiltracji, a następnie - do filtra zakrzepicy, co prowadzi do niepożądanej utraty krwi, zwiększenie PTA i znacząco zwiększa koszty leczenia. Z drugiej strony nadmierna terapia przeciwzakrzepowa może być przyczyną poważnych powikłań, zwłaszcza krwawień, których częstość sięga 25%.

W warunkach klinicznych heparyna niefrakcjonowana była najszerzej stosowana jako antykoagulant. Zalety stosowania tego leku są standardem techniki, łatwości użycia, względnej taniości i możliwości odpowiedniego monitorowania dawki antykoagulanta z dostępnymi testami. Jedną z ważnych zalet heparyny jest możliwość szybkiej neutralizacji jej działania przez siarczan protaminy. Pomimo faktu, że heparyna jest nadal najczęściej stosowanym antykoagulantem, jej stosowanie często wiąże się z wysokim ryzykiem krwawienia. Udowodniono również brak bezpośredniego związku między częstotliwością jego rozwoju a bezwzględną ilością wstrzykniętego antykoagulanta. Częstotliwość powikłań krwotocznych jest w dużej mierze określona przez równowagę układów krzepnięcia i antykoagulantów u pacjentów z różnych grup, a także zmienność okresu półtrwania heparyny.

Możliwość szybkiego wiązania heparyny i neutralizacji jej aktywności z siarczanem protaminy stanowi podstawę metody regionalnej antykoagulacji. Podczas zabiegu PTA heparyna jest wstrzykiwana przed filtrem, aby zapobiec zakrzepicy oraz koniecznej dawki protaminy - po filtrze, z wyraźną kontrolą antykoagulacji w obwodzie pozaustrojowym. Ta metoda zmniejsza ryzyko powikłań krwotocznych. Jednak, gdy jest to niemożliwe, aby wykluczyć stosowanie heparyny małopłytkowości wywołanej oraz reakcje alergiczne na siarczan protaminy i rozwój niedociśnienie, skurcz oskrzeli i innych objawów, które są bardzo niebezpieczne dla pacjentów w oddziałach intensywnej terapii.

Regionalna antykoagulacja cytrynianowa zmniejsza ryzyko krwawienia, ale wymaga użycia specjalnej metody wykonywania pozaustrojowej terapii i kontrolowania stężenia zjonizowanego wapnia. Technika ta pozwala osiągnąć skuteczną antykoagulację, ale wymaga stałego dodawania wapnia do obwodu pozaustrojowego. Ponadto, ponieważ metabolizm cytrynianu w wątrobie, nerkach i mięśniach szkieletowych towarzyszy wytwarzaniu wodorowęglanu, jednym z efektów ubocznych tej techniki jest rozwój zasadowicy metabolicznej.

W ostatnich latach powszechne stało się stosowanie niskocząsteczkowych heparyn, a zwłaszcza sól sodowa enoksaparyny, nadroparyna i innych. Chociaż stosowanie heparyny o niskiej masie cząsteczkowej (masa cząsteczkowa do około 5 kDa) nieco zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych, jego koszt w porównaniu z heparyną jest znacznie wyższa, a zastosowanie wymaga specjalnego droższe monitoringu. Leki te mają wyraźny efekt kumulacyjny i wykorzystywać je zwłaszcza gdy stała terapia zastępcza powinna być z wielką ostrożnością.

Nowa metoda, która pozwala na niezawodne zmniejszanie dawek antykoagulantów podczas PTA u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia, jest modyfikacją pozaustrojowego konturu zgodnie z metodą opracowaną w Wacławowskim Centrum Naukowym Chirurgii Serca. A.N. Bakulev RAMS. Zastosowanie konturu pozaustrojowego z cewnikami dożylnymi leczonymi heparyną specjalną technologią pozwala uniknąć stosowania systemowej antykoagulacji podczas zabiegu. Równocześnie zostaje zachowana skuteczna praca filtra, wzrasta opór konturu zakrzepu i zmniejsza się ryzyko powikłań krwotocznych u pacjentów z zespołem niewydolności wielonarządowej.

Obecnie naukowcy pracują nad stworzeniem atrombogennych membran hemofiltrów, linii krwi i cewników pokrytych heparyną.

Pacjenci z ciężką małopłytkowością i koagulopatią są leczeni PTA bez układowej antykoagulacji, ale jednocześnie ograniczają czas trwania stałych zabiegów do 12-18 godzin.

W ciągu ostatnich kilku dziesięcioleci nastąpiły ogromne zmiany w podejściu do metod detoksykacji w okresie pooperacyjnym u pacjentów chirurgicznych. Wynika to z udowodnionej skuteczności metod eferentnych w wielu stanach patologicznych, pojawienia się wielu nowych, w tym hybrydowych technologii leczenia i określonego postępu w wynikach kompleksowej intensywnej terapii. Oczywiście w niedalekiej przyszłości powinniśmy spodziewać się nowych, wieloośrodkowych, randomizowanych badań klinicznych, mających na celu określenie rodzajów detoksykacji pozaustrojowej, których stosowanie będzie najskuteczniej stosowane do rozwiązywania konkretnych problemów w określonych sytuacjach klinicznych. To otworzy drogę do szerszego zastosowania metod detoksykacji zgodnie ze wskazaniami "nerkowymi" i "nieadrenalymi". Wyniki tych badań pomogą ustalić najbardziej uzasadnione użycie początku pozaustrojowego oczyszczania krwi, jego „dawki” i wydajności, w zależności od konkretnego sposobu leczenia u pacjentów krytycznie chorych poddawanych tym dużym chirurgii rekonstrukcyjnej.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]