Techniki plazmaferezy i wymiany osocza

Terapeutyczna wymiana osocza i plazmafereza są skutecznymi metodami pozaustrojowej detoksykacji i uznanymi metodami leczenia chorób związanych z toksynami.

Wymiana osocza to jednoetapowa procedura, w której osocze jest filtrowane przez wysoce porowaty filtr lub wirowane w celu usunięcia substancji o dużej masie cząsteczkowej lub cząsteczek związanych z białkami. Filtrat osocza jest z kolei zastępowany albuminą (20% objętości) i świeżo mrożoną osoczą (80% objętości).

Plazmafereza to dwuetapowa procedura, w której przefiltrowane osocze jest dalej przetwarzane za pomocą techniki adsorpcji, a następnie powraca do krwiobiegu pacjenta. Terapeutyczna wymiana osocza i plazmafereza są zalecane do filtracji substancji o masie cząsteczkowej >15 000 Daltonów. Substancje te są trudniejsze do usunięcia za pomocą tradycyjnych metod RRT: hemodializy lub hemofiltracji. Przykładami takich substancji są kompleksy immunologiczne (masa cząsteczkowa >300 kD); immunoglobuliny (np. IgG o masie cząsteczkowej 160 kD); krioglobuliny; endotoksyna (masa cząsteczkowa od 100 do 2400 x 103 Daltonów) i lipoproteiny (masa cząsteczkowa 1,3 x 106 Daltonów).

Ilość planowanej wymiany osocza oblicza się na podstawie przewidywanej objętości osocza krążącego pacjenta: [objętość osocza krążącego = (0,065 x masa ciała w kg) x (1 - hematokryt w obj.%)]. Zaleca się wymianę co najmniej jednej objętości osocza krążącego na zabieg, z obowiązkową wymianą filtratu na świeżo zamrożone osocze dawcy.

Terapia wymiany osocza jest wskazana w przypadku hemolizy potransfuzyjnej lub perfuzyjnej, zespołu niedokrwiennego (mioglobinemia) i kryzysu odrzucenia z wysokim mianem przeciwciał w okresie po przeszczepieniu. Ponadto jest stosowana w złożonej intensywnej terapii ciężkiej sepsy i niewydolności wątroby. Technika ta może skutecznie zmniejszyć stężenie szerokiego zakresu mediatorów prozapalnych w osoczu pacjentów z zespołem ogólnoustrojowej reakcji zapalnej i znacząco poprawić parametry hemodynamiczne przy braku jakichkolwiek zmian w obciążeniu przed i po przeszczepie. Pomimo pozytywnych aspektów terapii wymiany osocza, technika ta nie prowadzi do znaczącego zmniejszenia śmiertelności u pacjentów z sepsą.

Zastosowanie wysokoobjętościowej wymiany osocza w niewydolności wątroby nie wpływa na śmiertelność pacjentów, ale stabilizuje parametry krążenia krwi i obniża ciśnienie śródczaszkowe. Terapeutyczna wymiana osocza jest w stanie usunąć związane z albuminą substancje makrocząsteczkowe, takie jak endotoksyny, benzodiazepiny, indole, fenole, bilirubina, aminokwasy aromatyczne, kwasy żółciowe itp. Jednak wysokoobjętościowa plazmafereza nie jest pozbawiona skutków ubocznych, do których należą przede wszystkim rozwój reakcji anafilaktoidalnych i ryzyko potencjalnego zakażenia pacjenta przez osocze dawcy. Ponadto poważne wady tej techniki obejmują nieselektywność i możliwość usuwania substancji o niewielkiej objętości dystrybucji w organizmie.

Leczenie zazwyczaj obejmuje 1-4 zabiegi. Sesje odbywają się codziennie lub co 1-2 dni. Podczas plazmaferezy w jednym zabiegu wymienia się zazwyczaj 700-2500 ml osocza. Jako roztwór zastępczy stosuje się 5 lub 10% roztwór albuminy, a także koloidy FFP. FFP jest uważane za najlepsze medium zastępcze, ponieważ po rozmrożeniu w pełni zachowuje swoje właściwości terapeutyczne. Dożylne podawanie specjalnych roztworów rozpoczyna się przed plazmaferezą i trwa w trakcie zabiegu. Po zakończeniu plazmaferezy objętość podawanych roztworów nie powinna być mniejsza od objętości usuniętego osocza, a pod względem ilości podawanych białek powinna ją przekraczać o co najmniej 10 g, co odpowiada około 200 ml osocza.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mechanizm działania

Usunięcie z organizmu pacjenta osocza zawierającego szeroką gamę toksycznych metabolitów ma korzystny wpływ na funkcjonowanie wszystkich ważnych organów i układów. Efekt detoksykacyjny zależy od objętości zastępowanego osocza. Plazmafereza osiąga największą eliminację substancji skoncentrowanych głównie w łożysku naczyniowym, czyli tych, których właściwości fizykochemiczne są słabe lub w ogóle nie pozwalają im przenikać do sektora wewnątrzkomórkowego. Jest to charakterystyczne przede wszystkim dla metabolitów wielkocząsteczkowych, takich jak mioglobina, białka, a także dla większości cząsteczek o średniej masie, zwłaszcza polipeptydów.

Oczekiwany efekt plazmaferezy

Usunięcie szerokiej gamy substancji toksycznych z krwi, przede wszystkim wielkocząsteczkowych, jest skutecznym sposobem zapobiegania i leczenia ostrej niewydolności nerek i MOF. Toksyczne metabolity o niskiej masie cząsteczkowej są równomiernie rozmieszczone w sektorach pozakomórkowych (naczyniowych i śródmiąższowych) i komórkowych, więc spadek ich stężenia we krwi jest nieznaczny. Detoksykacja organizmu i dożylne podanie terapeutycznych roztworów białkowych stabilizują homeostazę, normalizują funkcję transportową krwi i jej stan skupienia, poprawiają mikrokrążenie wewnątrznarządowe i metabolizm wewnątrzkomórkowy. Usuwanie substancji fibrynolitycznie czynnych z organizmu za pomocą osocza i dożylne podanie FFP są uważane za skuteczny sposób walki z krwawieniem fibrynolitycznym.

Ze względu na powyższe cechy plazmafereza jest stosowana głównie w fazie somatogennej ostrego zatrucia w leczeniu endotoksykozy. W fazie toksykogennej plazmafereza nie nadaje się jako uniwersalna metoda detoksykacji (jak HD lub hemosorpcja [HS]), ponieważ wiele egzotoksyn jest adsorbowanych przez komórki krwi i pozostaje w organizmie pacjenta po plazmaferezie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Terapia oparta na sorbentach

W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie wykorzystaniem sorbentów w pozaustrojowym leczeniu ciężkiej niewydolności wątroby i nerek oraz sepsy. Ponieważ wiele toksyn, które kumulują się w narządach i tkankach w tych stanach patologicznych (np. kwasy żółciowe, bilirubina, aminokwasy aromatyczne, kwasy tłuszczowe), chociaż są substancjami o średniej masie cząsteczkowej, mają właściwości hydrofobowe i krążą we krwi jako kompleks z albuminą. Te związane z białkami produkty metaboliczne są przyczyną rozwoju i utrzymywania się dysfunkcji narządów obserwowanej w niewydolności wątroby. Stosowanie tradycyjnych metod dializoterapii nie pozwala na usuwanie związanych z białkami toksyn z osocza, ponieważ metody te zapewniają kontrolę jedynie nad cząsteczkami rozpuszczalnymi w wodzie, a stosowanie metod sorpcyjnych, zwłaszcza w połączeniu z metodami RRT, jest w pełni uzasadnione w celu usuwania związanych z albuminą kompleksów hydrofobowych, a także substancji rozpuszczalnych w wodzie.

Sorbenty dzielą się na dwie duże grupy: specyficzne i niespecyficzne. Sorbenty z pierwszej grupy wykorzystują specjalnie dobrane ligandy lub przeciwciała, które zapewniają wysoką specyficzność docelową. Adsorpcja niespecyficzna opiera się na wykorzystaniu węgla drzewnego i żywic jonowymiennych, które mają zdolność wiązania toksyn i właściwości hydrofilowe. Substancje te charakteryzują się wysoką pojemnością adsorpcyjną (>500 m2/g), a ich produkcja jest tańsza. Chociaż początkowo kliniczne zastosowanie sorbentów było utrudnione przez częste występowanie leukopenii i trombocytopenii, ostatnie ulepszenia konstrukcyjne i pojawienie się biokompatybilnych powłok ożywiły zainteresowanie tą pomocniczą techniką oczyszczania krwi.

Pojawienie się nowych cząsteczek zdolnych do przyłączania mediatorów sepsy do swojej powierzchni doprowadziło do rozwoju technik pozaustrojowych opartych na zasadzie łączonej filtracji osocza i adsorpcji. W tym celu stosuje się filtr osocza, a następnie osocze przepuszcza się przez wkład z żywicą syntetyczną, która ma zwiększone właściwości adsorpcyjne, zanim powróci do krwiobiegu. Badania eksperymentalne wykazały możliwość znacznego zmniejszenia stężenia mediatorów stanu zapalnego za pomocą tej techniki, zwiększając efekt immunomodulacyjny i wskaźnik przeżycia. Zastosowanie tej techniki w klinice jest nadal bardzo ograniczone, ale wstępne wyniki badań są dość zachęcające.

Inną technologią opartą na sorbencie jest hemolipodializa, która wykorzystuje roztwór dializacyjny nasycony liposomami i składający się z podwójnej warstwy fosfolipidów o strukturze kulistej i inkluzjach cząsteczek witaminy E. Roztwór myjący liposomy zawiera witaminę C i elektrolity. Ta metoda jest stosowana eksperymentalnie w celu usunięcia toksyn rozpuszczalnych w tłuszczach, hydrofobowych i związanych z albuminą diagnozowanych w sepsie.

Zastosowanie specyficznych sorbentów jest przeznaczone do specjalnych metod leczenia. Żywice powlekane polimyksyną-B mogą skutecznie wiązać lipopolisacharydy - mediatory procesu septycznego. Zastosowanie żywic znacznie zmniejsza zawartość lipopolisacharydów w osoczu, poprawia hemodynamikę, a także wpływa na zmniejszenie śmiertelności. W przypadku tej metody moment rozpoczęcia terapii odgrywa znaczącą rolę. Ponieważ nie można określić początku zespołu septycznego przed pojawieniem się objawów klinicznych, „czynnik czasu” znacząco wpływa na wyniki leczenia.

W 2006 roku K. Ronco i jego współpracownicy zaproponowali nową łączoną metodę – filtracja osocza + adsorpcja + dializa, która według autorów może mieć duże znaczenie praktyczne w kompleksowej terapii zespołu niewydolności wielonarządowej i sepsy. Metoda ta opiera się na połączeniu wszystkich fizycznych mechanizmów pozaustrojowego oczyszczania krwi: konwekcji, adsorpcji i dyfuzji. Skuteczność tej łączonej metody jest znacznie zwiększona dzięki eliminacji związanych z albuminą toksyn hydrofobowych i hydrofilowych bezpośrednio z osocza, dzięki sekwencyjnym procesom w obiegu pozaustrojowym, a nie z krwi pełnej.

Leczenie niewydolności wątroby

Dowody na udział metabolitów związanych z albuminą w patogenezie niewydolności wielonarządowej u pacjentów z chorobą wątroby i potrzeba bezpiecznej i biokompatybilnej techniki leczenia doprowadziły do opracowania koncepcji dializy albuminowej - molekularnego układu recyrkulacyjnego adsorpcyjnego (MARS-terapia). Celem tej metody jest skuteczne usuwanie związanych z albuminą hydrofobowych toksyn i substancji rozpuszczalnych w wodzie.

System MARS to metoda łącząca skuteczność sorbentu stosowanego do eliminacji cząsteczek związanych z albuminą i biokompatybilnych nowoczesnych membran dializacyjnych. Cząsteczki związane z białkami są usuwane selektywnie przy użyciu albuminy jako specyficznego nośnika toksyn w ludzkiej krwi. Tak więc dializa albuminowa jest pozaustrojowym systemem zastępującym funkcję detoksykacyjną wątroby, opartym na koncepcji dializy przy użyciu specyficznej membrany i albuminy jako dializatu. Białko działa jako cząsteczkowy sorbent, który jest stale przywracany przez recyrkulację w obwodzie pozaustrojowym. Ze względu na „przyciągający” efekt albuminy, system osiąga wysoki poziom eliminacji substancji związanych z albuminą, takich jak kwasy żółciowe i bilirubina, które nie są usuwane podczas hemofiltracji. Membrana filtracyjna stosowana w procesie dializy albuminowej, ze względu na swoje właściwości fizykochemiczne (zdolność do interakcji z domenami związanymi lipofilowo), umożliwia uwalnianie kompleksów ligandów albuminowych obecnych we krwi. Sama membrana jest nieprzepuszczalna dla albuminy i innych cennych białek, takich jak hormony, czynniki krzepnięcia krwi, antytrombina III. Dwie kolumny z węglem aktywnym i żywicą anionowymienną jako sorbentami oraz dializator umożliwiają usuwanie zarówno związanych z białkami, jak i rozpuszczalnych w wodzie produktów metabolicznych, dzięki czemu system nadaje się do stosowania u pacjentów z zespołem wątrobowo-nerkowym.

Perfuzję krwi przez filtr MARS zapewnia pompa perystaltyczna aparatu sztucznej nerki. Albuminowy dializat nasycony związanymi z białkiem i niskocząsteczkowymi substancjami rozpuszczalnymi w wodzie jest kierowany w filtrze MARS do dializatora o niskiej przepuszczalności, gdzie substancje rozpuszczalne w wodzie są usuwane za pomocą dializatu wodorowęglanowego. Za pomocą tego elementu można przeprowadzić ultrafiltrację i korektę równowagi kwasowo-zasadowej i elektrolitowej osocza pacjenta. Następnie dializat albuminowy jest oczyszczany z cząsteczek związanych z białkiem poprzez przepuszczenie przez kolumny z węglem aktywnym i żywicą anionowymienną, po czym zregenerowany roztwór albuminy ponownie trafia do filtra MARS. Przepływ w obiegu albuminowym zapewnia pompa perystaltyczna monitora MARS. Do perfuzji krwi wymagany jest dostęp żylno-żylny. Czas trwania leczenia zależy od masy ciała pacjenta, rozmiaru zastosowanej membrany MARS (dorosły lub dziecko) i wskazań do terapii. Średnio jego czas trwania nie przekracza 6-8 godzin.

Podczas terapii MARS u większości pacjentów z przewlekłą niewydolnością wątroby, zarówno piorunującą, jak i zdekompensowaną, obserwuje się istotne zmiany kliniczne. Przede wszystkim chodzi o odwrócenie encefalopatii wątrobowej, stabilizację hemodynamiki układowej oraz poprawę funkcji wątroby i nerek. Obserwuje się również zmniejszenie intensywności świądu skóry w pierwotnej marskości żółciowej. Według badań, funkcje syntetyczne wątroby ulegają poprawie po zastosowaniu dializy albuminowej.

Pierwsze wyniki dotyczące zastosowania dializy albuminowej wskazują na możliwość jej wykorzystania u pacjentów (w tym dzieci) z niewydolnością wątroby. Można przypuszczać, że niezwykle interesujące mogą okazać się badania porównawcze skuteczności terapii MARS i nowej technologii Prometheus, która niedawno pojawiła się na rynku sprzętu medycznego i opiera się na zasadzie frakcjonowania osocza za pomocą membrany wysoce przepuszczalnej dla cząsteczek albuminy z następczą perfuzją filtratu przez żywice wymienne. Publikacje dotyczące pierwszych wyników zastosowania technologii Prometheus w leczeniu niewydolności wątroby wskazują na dość dużą atrakcyjność tej metody.

Aspekty techniczne detoksykacji

Dostęp naczyniowy do ciągłej terapii nerkozastępczej

Sukces każdej technologii pozaustrojowego oczyszczania krwi, a przede wszystkim ciągłej RRT, w dużej mierze zależy od odpowiedniego dostępu naczyniowego. Podczas wykonywania ciągłej hemofiltracji tętniczo-żylnej do cewnikowania tętnic i żył stosuje się cewniki o największej średnicy, aby zapewnić wystarczający gradient ułatwiający przepływ krwi przez obwód pozaustrojowy. Problem dostępu naczyniowego jest najbardziej dotkliwy, gdy konieczne jest wykonanie zabiegu u noworodków i dzieci w pierwszym roku życia ze względu na mały kaliber tętnicy i żyły. U dzieci o masie ciała do 5 kg cewnikowanie tętnic i żył udowych lub pępkowych wykonuje się przy użyciu sond jednoświatłowych o średnicy 3,5 do 5 Fr. Zastosowanie dwuświatłowych cewników żylnych ułatwiło dostęp naczyniowy u pacjentów na oddziałach intensywnej terapii zarówno podczas przerywanych, jak i ciągłych zabiegów żylno-żylnych. Jednakże przy stosowaniu cewników dwuświatłowych prawdopodobne jest ponowne krążenie krwi, które jeśli przekroczy 20% objętości przepływu krwi w obiegu pozaustrojowym, może prowadzić do znacznej hemokoncentracji w nim, zwiększonej lepkości krwi, zakrzepicy filtra i niewystarczającego oczyszczania krwi. Biorąc pod uwagę tendencję do wzrostu recyrkulacji krwi wraz ze wzrostem szybkości przepływu krwi, oddziały intensywnej terapii nie zalecają wykonywania zabiegu przy szybkości przepływu krwi większej niż 180-200 ml/min.

Konfiguracja hemofiltrów do ciągłej terapii nerkozastępczej

Aby zmniejszyć straty gradientu tętniczo-żylnego podczas ciągłej hemofiltracji tętniczo-żylnej, stosuje się krótkie filtry o małych rozmiarach i dużej powierzchni przekroju. Aby zapobiec zaburzeniom hemodynamicznym, zwłaszcza na początku zabiegu, należy ściśle uwzględnić objętość pierwotnego wypełnienia hemofiltra. U noworodków i dzieci o niskiej masie ciała stosuje się zwykle filtry o objętości pierwotnej od 3,7 ml do 15 ml, przy czym efektywna powierzchnia membrany nie przekracza 0,042-0,08 m2.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Hemofiltry z membranami o wysokiej przepuszczalności

W celu zwiększenia klirensu „średnich” cząsteczek podczas procedur detoksykacji pozaustrojowej u pacjentów z niewydolnością wielonarządową i sepsą stosuje się hemofiltry z membranami o wysokiej przepuszczalności (do 100 kDa). Wyniki pierwszych badań eksperymentalnych i klinicznych wskazują na wiarygodny wzrost eliminacji mediatorów stanu zapalnego, a klirensy tych substancji przy zastosowaniu membran o wysokiej przepuszczalności są podobne dla konwekcyjnych i dyfuzyjnych zasad przenoszenia masy. Randomizowane badanie prospektywne porównujące skuteczność stosowania membran hemofiltracyjnych o wysokiej przepuszczalności i standardowych u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek i sepsą nie wykazało spadku stężenia albumin 48 godzin po rozpoczęciu procedury w obu grupach pacjentów. Istotnie lepszy klirens IL-6 i IL-1 obserwowano również pod koniec pierwszego dnia w grupie pacjentów leczonych filtrami o wysokiej porowatości.

Aby wyciągnąć ostateczne wnioski na temat celowości stosowania hemofiltracji z użyciem filtrów o wysokiej przepuszczalności, konieczna jest kompleksowa ocena wyników badań klinicznych oraz pierwszych randomizowanych badań prospektywnych, które są obecnie prowadzone w czołowych klinikach Europy Zachodniej.

Rozwiązania dla ciągłej terapii nerkozastępczej

Technologia ciągłej RRT wymaga obowiązkowego stosowania zrównoważonych roztworów zastępczych elektrolitów w celu całkowitego lub częściowego wyrównania objętości usuniętego ultrafiltratu. Ponadto podczas wykonywania ciągłej hemodializy i hemodiafiltracji konieczne jest stosowanie roztworów dializacyjnych. Obecnie do zastępowania stosuje się dwuskładnikowe roztwory wodorowęglanowe, biorąc pod uwagę możliwe naruszenia hemodynamiki i parametrów metabolicznych przy stosowaniu buforów octanowych lub mleczanowych. Aby osiągnąć określone cele metaboliczne (korekta kwasicy lub zaburzeń równowagi elektrolitowej), skład roztworów zastępczych znacznie się różni. Jednak roztwory zawierające wodorowęglany produkowane fabrycznie nie upowszechniły się jeszcze w naszym kraju, a przy zachowaniu pewnych zasad i ostrożności można z powodzeniem stosować jednoskładnikowe roztwory zastępcze i dializacyjne na bazie mleczanu.

Antykoagulacja

Wszelkie metody pozaustrojowego oczyszczania krwi wymagają stosowania terapii przeciwzakrzepowej, aby zapobiec tworzeniu się skrzepów w obwodzie. Niewystarczająca antykoagulacja początkowo prowadzi do zmniejszenia skuteczności terapii, co wiąże się ze spadkiem szybkości ultrafiltracji i klirensu substancji, a następnie do zakrzepicy filtracyjnej, co prowadzi do niepożądanej utraty krwi, wydłużenia czasu RRT i znacznego wzrostu kosztów leczenia. Z drugiej strony, nadmierna terapia przeciwzakrzepowa może powodować poważne powikłania, przede wszystkim krwawienia, których częstość sięga 25%.

W warunkach klinicznych heparyna niefrakcjonowana jest najszerzej stosowanym lekiem przeciwzakrzepowym. Zalety stosowania tego leku to standaryzacja metody, łatwość stosowania, względna taniość oraz możliwość odpowiedniego monitorowania dawki leku przeciwzakrzepowego za pomocą dostępnych testów. Jedną z ważnych zalet heparyny jest możliwość szybkiej neutralizacji jej działania siarczanem protaminy. Pomimo faktu, że heparyna nadal jest najczęściej stosowanym lekiem przeciwzakrzepowym, jej stosowanie często wiąże się z dużym ryzykiem krwawienia. Ponadto udowodniono brak bezpośredniego związku między częstością jego występowania a bezwzględną ilością podanego leku przeciwzakrzepowego. Częstość występowania powikłań krwotocznych jest w dużej mierze determinowana przez równowagę układów krzepnięcia i przeciwzakrzepowego u pacjentów z różnych grup, a także zmienność okresu półtrwania heparyny.

Zdolność do szybkiego wiązania heparyny i neutralizacji jej aktywności siarczanem protaminy stanowi podstawę regionalnej metody antykoagulacji. Podczas procedury RRT heparynę podaje się przed filtrem, aby zapobiec jego zakrzepicy, a wymaganą dawkę protaminy podaje się za filtrem, przy ścisłej kontroli antykoagulacji w obiegu pozaustrojowym. Metoda ta zmniejsza ryzyko powikłań krwotocznych. Jednak przy jej stosowaniu nie można wykluczyć trombocytopenii indukowanej heparyną, a także reakcji alergicznych na podanie siarczanu protaminy i rozwoju niedociśnienia, skurczu oskrzeli i innych objawów, które są niezwykle niebezpieczne dla pacjentów na oddziałach intensywnej terapii.

Regionalna antykoagulacja cytrynianowa zmniejsza ryzyko krwawienia, ale wymaga specjalnej metody terapii pozaustrojowej i monitorowania stężenia zjonizowanego wapnia. Ta technika pozwala na skuteczną antykoagulację, ale wymaga ciągłego dodawania wapnia do obiegu pozaustrojowego. Ponadto, ponieważ metabolizm cytrynianu w wątrobie, nerkach i mięśniach szkieletowych wiąże się z produkcją wodorowęglanu, jednym z efektów ubocznych tej techniki jest rozwój alkalozy metabolicznej.

W ostatnich latach powszechne stało się stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych, w szczególności enoksaparyny sodowej, nadroparyny wapniowej itp. Chociaż stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych (masa cząsteczkowa około 5 kDa) w pewnym stopniu zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych, ich koszt jest znacznie wyższy w porównaniu z heparyną, a ich stosowanie wymaga specjalnego, droższego monitorowania. Leki te mają wyraźny efekt kumulacyjny i należy je stosować z dużą ostrożnością, zwłaszcza w przypadku ciągłej RRT.

Nową metodą, która pozwala niezawodnie zmniejszyć dawki leków przeciwzakrzepowych podczas RRT u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia, jest modyfikacja obiegu pozaustrojowego z wykorzystaniem techniki opracowanej w Centrum Naukowym Chirurgii Sercowo-Naczyniowej im. AN Bakulewa Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych. Zastosowanie obiegu pozaustrojowego z cewnikami dożylnymi leczonymi heparyną przy użyciu specjalnej technologii pozwala nie stosować ogólnoustrojowej antykoagulacji podczas zabiegu. Jednocześnie zachowana jest skuteczna praca filtra, zwiększa się tromborezystancja obiegu, a ryzyko powikłań krwotocznych u pacjentów z zespołem niewydolności wielonarządowej jest zmniejszone.

Obecnie naukowcy pracują nad stworzeniem bezzakrzepowych membran hemofiltracyjnych, przewodów krwionośnych i cewników pokrytych heparyną.

U pacjentów z ciężką trombocytopenią i koagulopatią RRT jest przeprowadzana bez ogólnoustrojowego leczenia przeciwzakrzepowego, ale czas trwania ciągłych procedur jest ograniczony do 12–18 godzin.

W ciągu ostatnich kilku dekad nastąpiły ogromne zmiany w podejściu do metod detoksykacji w okresie pooperacyjnym u pacjentów chirurgicznych. Wynika to ze sprawdzonej skuteczności metod eferentnych w szeregu stanów patologicznych, pojawienia się wielu nowych, w tym hybrydowych, technologii leczenia oraz postępu w wynikach złożonej intensywnej terapii. Oczywiście w niedalekiej przyszłości należy spodziewać się nowych wieloośrodkowych badań randomizowanych mających na celu określenie rodzajów detoksykacji pozaustrojowej, których zastosowanie będzie najskuteczniejsze w rozwiązywaniu konkretnych problemów w określonych sytuacjach klinicznych. Otworzy to drogę do szerszego stosowania metod detoksykacji zgodnie ze wskazaniami zarówno „nerkowymi”, jak i „pozanerkowymi”. Wyniki takich badań pomogą ustalić najbardziej uzasadniony czas rozpoczęcia stosowania pozaustrojowego oczyszczania krwi, jego „dawkę” i skuteczność w zależności od konkretnej metody terapii u pacjentów w stanie krytycznym, w tym tych, którzy przeszli duże operacje rekonstrukcyjne.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]