Dializa otrzewnowa

Dializa otrzewnowa jest bezpieczną i stosunkowo niedrogą metodą terapii nerkozastępczej. Pierwszą próbę zastąpienia funkcji nerek tą metodą u pacjenta z ostrą niewydolnością nerek podjął Ganter w 1923 roku. Jama brzuszna jest stworzona przez samą naturę jako narząd zapasowy detoksykacji. Otrzewna pełni tutaj funkcję półprzepuszczalnej błony dializacyjnej, której powierzchnia odpowiada powierzchni ciała pacjenta, a przepływ krwi – przepływowi krwi przez nerki (1200 ml/min). Klirens substancji niskocząsteczkowych w dializie otrzewnowej jest znacznie niższy niż w hemodializie. Tymczasem procedura dializy otrzewnowej jest ciągła (całodobowa), a zatem całkowity klirens może być wyższy niż w przerywanej hemodializie.

Charakterystyka ogólna

Proces dializy otrzewnowej przebiega według tych samych zasad, co dializa przez sztuczną półprzepuszczalną błonę, przy użyciu aparatu „sztucznej nerki”; w tym przypadku otrzewna działa jak naturalna błona. Jednocześnie cechy anatomiczne i fizjologiczne otrzewnej determinują szereg fundamentalnych różnic w możliwościach dializy otrzewnowej od hemodializy:

• Obecność naczyń krezkowych w otrzewnej, które odprowadzają krew z jelit do układu wrotnego wątroby, zwiększa skuteczność dializy w przypadku doustnego zatrucia lekami hepatotropowymi.
• Obecność dużej ilości tkanki tłuszczowej w jamie brzusznej stwarza warunki do efektywnej dializy toksyn lipotropowych, które szybko gromadzą się w depozytach tłuszczu (chlorowane węglowodory itp.) na skutek ich bezpośredniego wypłukiwania płynem dializacyjnym.
• Obecność tzw. luków w określonych miejscach otrzewnej stwarza możliwość dializy nie tylko krystaloidów, ale i białek wielkocząsteczkowych, stwarzając tym samym warunki do efektywnej dializy substancji toksycznych, które szybko i trwale wiążą się z białkami osocza.

Spadek ciśnienia krwi i towarzysząca mu kwasica prowadzą do zwiększenia przepuszczalności ścian naczyń włosowatych, co w tych warunkach umożliwia utrzymanie procesu dializy na odpowiednim poziomie.

Celowa zmiana właściwości fizykochemicznych roztworów dializacyjnych pozwala ponadto na zwiększenie efektywności dializy otrzewnowej z uwzględnieniem podobnych cech substancji toksycznych. Alkaliczne roztwory dializacyjne są najskuteczniejsze w przypadku zatruć lekami słabo kwaśnymi (barbiturany, salicylany itp.), kwaśne - w przypadku zatruć truciznami o właściwościach słabych zasad (chlorpromazyna itp.), w wyniku czego następuje jonizacja substancji toksycznej, zapobiegając jej wchłanianiu zwrotnemu z roztworu dializacyjnego do krwi, obojętne roztwory dializacyjne są najbardziej odpowiednie do usuwania trucizn o właściwościach obojętnych (FOI itp.). Rozważa się możliwość zastosowania lipidowej dializy otrzewnowej w przypadkach zatruć lekami rozpuszczalnymi w tłuszczach (dichloroetanem), a dodanie białka (albuminy) do płynu dializacyjnego może zwiększyć wydalanie leków, które mają wyraźną zdolność wiązania się z białkami (krótko działające barbiturany itp.), co zależy od sorpcji substancji toksycznej na powierzchni albuminy, co pozwala na utrzymanie znacznego gradientu stężeń substancji między osoczem krwi a roztworem dializacyjnym aż do całkowitego nasycenia powierzchni adsorbentu.

W ostrym zatruciu egzogennym zaleca się frakcyjną metodę dializy otrzewnowej, która pozwala na wysoką intensywność usuwania substancji toksycznych, a jednocześnie zapewnia stałą kontrolę nad objętością wprowadzanego i usuwanego płynu dializacyjnego oraz jego najpełniejszy kontakt z otrzewną. Ponadto metoda frakcyjna najskuteczniej zapobiega takim powikłaniom dializy otrzewnowej, jak zakażenie jamy brzusznej, duże straty białka i niektóre inne.

Metoda frakcyjna polega na wszyciu specjalnej przetoki z nadmuchiwanym mankietem do jamy brzusznej za pomocą dolnej laparotomii środkowej i wprowadzeniu perforowanego cewnika przez przetokę między warstwami otrzewnowymi, przez który dializat przemieszcza się w obu kierunkach. Ponieważ ilość dializatu, którą można jednorazowo wstrzyknąć do jamy brzusznej, jest ograniczona (w granicach 2 litrów), intensywność PD jest utrzymywana poprzez regularną wymianę dializatu w określonych odstępach czasu (ekspozycja). Ze względu na tę metodologiczną cechę dializy otrzewnowej, innym podejściem do zwiększenia jej skuteczności jest prawidłowy dobór ekspozycji. W tym przypadku ekspozycja powinna być taka, aby zapewnić maksymalną możliwą akumulację substancji toksycznej w płynie dializacyjnym. Zwiększenie ekspozycji poza optymalny okres prowadzi do resorpcji, czyli odwrotnego przejścia substancji toksycznej do krwi, co znacznie zmniejsza skuteczność operacji.

U pacjentów z ostrą niewydolnością nerek skuteczność każdej metody substytucji funkcji nerek zależy od szybkości ultrafiltracji. W dializie otrzewnowej na jej wartość wpływają przepuszczalność otrzewnej, osmolarność i czas ekspozycji dializatu oraz stan hemodynamiki. Przy stosowaniu roztworów o teoretycznej osmolarności do 307 mOsm/l szybkość ultrafiltracji nie przekracza 0,02 ml/kg x min). Zastosowanie roztworów wysokoosmotycznych (do 511 mOsm/l) umożliwia jej zwiększenie do 0,06 ml/kg x min). Zasada metody dializy otrzewnowej opiera się na dyfuzyjnym przenoszeniu masy płynu i rozpuszczonych w nim substancji z łożyska naczyniowego i otaczających tkanek do dializatu przez półprzepuszczalną błonę – otrzewną. Szybkość transportu dyfuzyjnego zależy od gradientu stężeń między krwią a dializatem, masy cząsteczkowej substancji i oporu otrzewnej. Naturalnie, im wyższy gradient stężeń, tym wyższa szybkość transportu otrzewnowego, więc częste zmiany dializatu w jamie otrzewnowej mogą utrzymać wysoki poziom transferu masy podczas procedury.

Szybkość ultrafiltracji w dializie otrzewnowej zależy od stanu hemodynamiki i wybranej terapii niewydolności krążenia. Teoretycznie przepływ krwi w naczyniach otrzewnowych jest utrzymywany na zadowalającym poziomie nawet przy spadku ciśnienia krwi systemowej. Jednak poważne zaburzenia hemodynamiczne, centralizacja krążenia krwi, wlewy znacznych dawek leków kardiotonicznych i wazopresyjnych negatywnie wpływają na przepływ krwi otrzewnowej i szybkość transferu masy. Dlatego też, pomimo że dializa otrzewnowa może być skuteczna u pacjentów z niestabilną hemodynamiką, stopień skuteczności zabiegu u pacjentów tej kategorii oczywiście maleje.

Wiele klinik na całym świecie preferuje „ostre” dializy otrzewnowe jako terapię nerkozastępczą u noworodków i niemowląt, biorąc pod uwagę minimalne negatywne skutki tej metody na parametry hemodynamiczne, brak konieczności dostępu naczyniowego i stosowanie ogólnoustrojowej antykoagulacji. Wczesne rozpoczęcie dializy u dzieci z ostrą niewydolnością nerek lub zespołem niewydolności wielonarządowej pozwala na szybką korektę zaburzeń wodno-elektrolitowych, zaburzeń metabolicznych, oczyszczenie toksyn egzogennych i endogennych, odpowiednią objętość terapii infuzyjno-transfuzyjnej i wsparcie żywieniowe podczas złożonej intensywnej terapii.

Z praktycznego punktu widzenia, ta metoda jest prosta i dostępna dla każdego oddziału intensywnej terapii, nie wymaga skomplikowanego i drogiego sprzętu oraz wysokich kosztów pracy personelu. Jednak pomimo wszystkich swoich zalet w praktyce pediatrycznej, w niektórych przypadkach pojawia się sytuacja, która wymaga bardziej dynamicznej korekty poważnych naruszeń równowagi wodno-elektrolitowej i metabolicznej. W hiperwolemii, zagrażającym obrzęku płuc, krytycznej hiperkaliemii i kwasicy mleczanowej, ani trudności techniczne, ani problemy z odpowiednim dostępem naczyniowym, ani szereg innych ważnych kwestii metodycznych nie mogą być ograniczeniem dla stosowania metod detoksykacji pozaustrojowej u dzieci.

Technika dializy otrzewnowej w przypadku ostrego zatrucia

Sprzęt	Przetoka z mankietem pompowanym, cewnik perforowany (silikon, guma), pojemniki na roztwór dializatu
System autostrad	Przewód wlotowy w kształcie litery Y jest podłączony do pojemnika na dializat, znajdującego się powyżej poziomu ciała pacjenta, a przewód wylotowy jest podłączony do pojemnika na dializat, znajdującego się poniżej poziomu ciała pacjenta.
Dostęp do jamy brzusznej	Laparotomia pośrodkowa dolna, nakłucie wprowadzające cewnik
Objętość roztworu dializacyjnego	1700-2000 ml, przy utrzymującej się tendencji do zatrzymywania płynu w jamie brzusznej - 850-900 ml
Temperatura roztworu dializacyjnego	38 0-38 5 C. W przypadku hipo- lub hipertermii temperatura roztworu dializacyjnego może wzrastać lub spadać w granicach 1-2 C.
Zalecane tryby	Jeżeli możliwe jest monitorowanie laboratoryjne, dializę otrzewnową przerywa się w momencie zniknięcia substancji toksycznej z dializatu pobranego z jamy brzusznej. W przypadku braku monitorowania laboratoryjnego dializę otrzewnową wykonuje się do momentu pojawienia się wyraźnych klinicznych oznak poprawy stanu pacjenta (w przypadku zatrucia lekami psychotropowymi i nasennymi - początek powierzchniowego uspokojenia), w przypadku zatrucia węglowodorami chlorowanymi, FOI i innymi truciznami - co najmniej 6-7 zmian, a w przypadku zatrucia lekami psychotropowymi i nasennymi liczbę zmian można doprowadzić do 20-30 pH płynu dializacyjnego w przypadku zatrucia fenotiazynami, FOI i związkami metali ciężkich i arsenu 7,1-7,2 - lekko kwaśny (dodanie 15-25 ml 4% roztworu wodorowęglanu sodu do 800 ml płynu dializacyjnego), w przypadku zatrucia noksironem 7,4-7,45 - obojętny (25-50 ml 4% roztworu wodorowęglanu sodu), a w przypadku zatrucia barbituranami i innymi truciznami 8,0-8,5 - alkaliczny (150 ml 4% roztworu wodorowęglanu sodu). W przypadku zatrucia związkami metali ciężkich i arsenem do każdej zmiany płynu dializacyjnego dodaje się 1 ml 5% roztworu unithiolu, unithiol podaje się również dożylnie w kroplówce w tempie 200-250 ml 5% roztworu na dobę. Czas ekspozycji płynu dializacyjnego w jamie brzusznej w przypadku zatrucia węglowodorami chlorowanymi i związkami metali ciężkich i arsenem wynosi 20 minut, w przypadku zatrucia FOI - 25 minut, w pozostałych przypadkach - 30 minut.
Wskazania do stosowania	Krytyczne stężenia laboratoryjne we krwi trucizn dializowalnych o wyraźnym powinowactwie do białek Detoksykacja kliniczna (wstrząs egzotoksyczny, wyraźna hemoliza itp.), zatrucie węglowodorami chlorowanymi, aniliną i innymi truciznami rozpuszczalnymi w tłuszczach o działaniu hepatotropowym
Przeciwwskazania	Rozległe zrosty w jamie brzusznej. Ogniska zakażenia w jamie brzusznej. Ciąża powyżej 15. tygodnia. Guzy deformujące jamę brzuszną.

Przeciwwskazania do dializy otrzewnowej

Dializy otrzewnowej nie można wykonywać po rozległych zabiegach chirurgicznych w obrębie jamy brzusznej, w przypadku przepukliny przeponowej lub pachwinowej itp.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Powikłania dializy otrzewnowej

Najpoważniejszym powikłaniem dializy otrzewnowej jest zapalenie otrzewnej. Rzeczywiście, do połowy ubiegłego wieku powikłanie to niezwykle ograniczało stosowanie tej metody w praktyce klinicznej. Jednak od lat 70. XX wieku, wraz z wprowadzeniem miękkich silikonowych cewników, komercyjnych, fabrycznie produkowanych roztworów dializacyjnych, modyfikacją zamków połączeń linii dializacyjnych i pełnym przestrzeganiem zasad aseptyki i procedur, ryzyko zapalenia otrzewnej znacznie spadło.

Dodatkowo istnieje ryzyko hipoproteinemii, gdyż udowodniono możliwość utraty białka podczas dializy otrzewnowej (do 4 g/dobę), oraz hiperglikemii z powodu stosowania roztworów dializacyjnych o wysokim stężeniu glukozy (wynikającym z wysokiego stężenia osmotycznego).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]