Dializa otrzewnowa

Dializa otrzewnowa jest bezpieczną i stosunkowo niedrogą metodą leczenia nerkozastępczego. Pierwsza próba zastąpienia funkcji nerek tą metodą u pacjenta z ostrą niewydolnością nerek została przeprowadzona przez Gantera w 1923 roku. Jama brzuszna została stworzona jako rezerwowy narząd detoksykacyjny. Otrzewna służy jako półprzepuszczalna membrana dializacyjna, której powierzchnia odpowiada powierzchni ciała pacjenta, a przepływ krwi do nerkowego przepływu krwi (1200 ml / min). Klirens substancji niskocząsteczkowych w warunkach dializy otrzewnowej jest znacznie niższy niż w hemodializie. Tymczasem procedura dializy otrzewnowej jest stała (24 godziny na dobę), a zatem całkowity klirens może być wyższy niż w przypadku hemodializy przerywanej.

Ogólna charakterystyka

Proces dializy otrzewnowej przebiega według tych samych zasad co dializa przez sztuczną półprzepuszczalną membranę z aparatem "sztucznej nerki", otrzewna w tym przypadku działa jako naturalna membrana. Jednocześnie anatomiczne i fizjologiczne cechy otrzewnej determinują szereg fundamentalnych różnic w możliwościach dializy otrzewnowej podczas hemodializy:

• Obecność w otrzewnej naczyń krezkowych, które kierują krew z jelita do układu wrotnego wątroby, zwiększa skuteczność dializy w zatruciach doustnych lekami hepatotropowymi.
• Obecność dużej ilości tłuszczu w jamie brzusznej stwarza warunki dla skutecznej dializy toksycznych substancji lipotropowych, gwałtownie skoncentrowanych w magazynach tłuszczu (chlorowanych węglowodorów itp.), Poprzez bezpośrednie przemywanie ich płynem dializacyjnym.
• Obecność w pewnych obszarach otrzewnej tzw studzienek dializy umożliwia nie tylko krystaloidów ale krupnomolekulyarnyh białek, tworząc warunki dla skutecznego dializy, toksyny, szybko i pewnie wiąże się z białkami osocza.

Obniżenie ciśnienia krwi i towarzysząca temu kwasica prowadzą do zwiększenia przepuszczalności ścian naczyń włosowatych, co w tych warunkach pozwala utrzymać proces dializy na wystarczającym poziomie.

Ukierunkowane zmiany właściwości fizykochemicznych dializacie, ponadto pozwala na zwiększenie efektywności dializy otrzewnowej, biorąc pod uwagę podobne cechy toksyn. Alkaliczne roztwory do dializy są najbardziej skuteczne w słabo kwaśnych zatrucie lekami, Naturę (barbituranów, salicylan, etc.), kwas - trucizn zatrucie właściwości słabych zasad (.. Chlorpromazyny, itd.), W wyniku czego dochodzi jonizacji toksyczne substancje zapobiegające jej wychwyt dializatu roztwór w obojętnych roztworach do dializy krwi jest szczególnie odpowiedni do usuwania trucizn z obojętnego samych właściwości (IEF et al.). Możliwość stosowania lipidów dializy otrzewnowej zatrucia leki rozpuszczalne w lipidach (dichloroetan) i dodanie do cieczy białka dializatu (albumina) może zwiększyć wydzielanie leków z wyraźną zdolność do wiązania się z białkami (barbiturany krótko i m. G), który jest zależny od sorpcji toksycznych substancji na powierzchni albuminy, co pozwala utrzymać wysoki gradient stężenia substancji między osoczem krwi i dializatu nasycenia N powierzchnia adsorbentu.

W przypadku ostrego zatrucia egzogennego zalecany sposób ułamkową dializy otrzewnowej, który pozwala na uzyskanie wysokiej intensywności wydzielania szkodliwych substancji, a jednocześnie zapewniając stałą kontrolę objętości wprowadzane i usuwane płynu dializacyjnego, a jego najbardziej pełnego kontaktu z otrzewnej. Ponadto, metodą frakcyjną, najbardziej skutecznie zapobiega się takim powikłaniom dializy otrzewnowej, jak infekcja jamy brzusznej, duże ubytki białka i niektóre inne.

Sposób ułamkową polega na tym, że jama otrzewnej poprzez laparotomii nizhnesredinnoy specjalnego przetoki przyszyte do nadmuchiwanego mankietu, w przetoce znajdującej się między arkuszy perforowanych cewnikiem otrzewnowym, wprowadza się, za pomocą których ruch do roztworu dializacyjnego w obu kierunkach. Ponieważ ilość dializatu, który może być jednocześnie wprowadzany do jamy brzusznej jest ograniczone (do 2 litrów), Pd zmiany natężenia regularnie obsługiwane dializatu w pewnych odstępach czasu (warunki). Dzięki tej metodycznej funkcji dializy otrzewnowej, innym podejściem do zwiększania jej skuteczności jest właściwy wybór ekspozycji. Jednocześnie ekspozycja powinna zapewniać możliwie największą akumulację toksycznej substancji w cieczy dializacyjnej. Zwiększenie ekspozycji poza optymalny okres prowadzi do resorpcji, przepływu wstecznego transferu substancji toksycznej do krwi, co znacznie zmniejsza efektywność operacji.

U pacjentów z ostrą niewydolnością nerek skuteczność każdej metody wymiany funkcji nerek zależy od szybkości ultrafiltracji. Dializa otrzewnowa zależy od przepuszczalności otrzewnej, osmolarności i czasu ekspozycji roztworu dializacyjnego, a także od stanu hemodynamiki. Przy stosowaniu roztworów o teoretycznej osmolarności do 307 mosm / L, szybkość ultrafiltracji nie przekracza 0,02 ml / kg x min). Zastosowanie wysoko osmolarnych roztworów (do 511 mosm / l) pozwala na zwiększenie do 0,06 ml / kg x min). Zasada metody dializy otrzewnowej jest oparty na dyfuzji płynów transferu masowego i substancje rozpuszczone w tym z tkanki naczyniowej w otaczającej dializatu poprzez półprzepuszczalną membranę - otrzewnej. Szybkość transportu dyfuzji zależy od gradientu stężenia między krwią i dializatem, masy cząsteczkowej substancji i oporności otrzewnej. Oczywiście, im wyższy gradient stężenia, tym większa szybkość transportu w otrzewnej, a więc częste zmiany w dializacie w jamie brzusznej mogą utrzymać wysoki poziom transferu masy podczas zabiegu.

Tempo ultrafiltracji w dializie otrzewnowej zależy od stanu hemodynamiki i wybranego leczenia niewydolności krążenia. Teoretycznie przepływ krwi przez naczynia otrzewnej utrzymuje się na zadowalającym poziomie, nawet przy spadku ogólnoustrojowego ciśnienia krwi. Jednak ciężkie zaburzenia hemodynamiczne, centralizacja krążenia krwi, wlew istotnych dawek kardiotoniki i wazopresorów wpływają ujemnie na przepływ krwi w otrzewnej i na szybkość przenoszenia masy. Dlatego pomimo tego, że dializa otrzewnowa może być skuteczna u pacjentów z niestabilną hemodynamiką, stopień skuteczności zabiegu u pacjentów tej kategorii, oczywiście, zmniejsza się.

W wielu klinikach na świecie preferują „wyspie” dializie otrzewnowej jako terapii nerkozastępczej u noworodków i niemowląt, biorąc pod uwagę minimalny negatywny wpływ tej techniki na parametry hemodynamiczne, nie ma potrzeby dostępu naczyniowego oraz stosowanie antykoagulacji układowej. Wczesne dializy u dzieci z ostrą niewydolnością nerek lub zespół niewydolności wielonarządowej umożliwia przeprowadzanie złożonego intensywnej opieki szybkiego skorygowania wody i zaburzenia równowagi elektrolitowej, zaburzenia metaboliczne, w celu zapewnienia luzu toksyn egzogennych i endogennych, przeprowadzenie odpowiedniej objętości terapii infuzyjnej transfuzji i wspomagania żywienia.

Z praktycznego punktu widzenia ta metoda jest prosta i dostępna dla każdej jednostki intensywnej terapii, nie wymaga skomplikowanego i kosztownego sprzętu oraz dużej siły roboczej. Jednak dla wszystkich jego zalet u dzieci, w niektórych przypadkach jest to sytuacja, która wymaga bardziej dynamiczną korekcję rażącego łamania wodno-elektrolitowej i równowagi metabolicznej. Kiedy hipowolemia grożąc obrzęk płuc, hiperkaliemii krytycznej i kwasicy mleczanowej jakichkolwiek trudności technicznych lub problemów z odpowiedniego dostępu naczyniowego, lub wielu innych istotnych kwestii metodologicznych nie może ograniczać się do stosowania u dzieci pozaustrojowe technik detoksykacji.

Metoda dializy otrzewnowej w ostrym zatruciu

Sprzęt	Przetoka z nadmuchiwanym mankietem, perforowany cewnik (silikonowy, gumowy), zbiorniki dializacyjne
System autostrad	Kręgosłup prowadzący w kształcie litery Y jest połączony ze zbiornikiem dializatu umieszczonym powyżej poziomu ciała pacjenta, a linia wypływu jest połączona z naczyniem zbierającym dializat umieszczonym poniżej poziomu ciała pacjenta.
Dostęp do jamy brzusznej	Niższa mediana laparotomii, nakłucie cewnika
Objętość roztworu dializatu	1700-2000 ml, ze stabilną tendencją do zatrzymywania płynów w jamie brzusznej - 850-900 ml
Temperatura roztworu dializatu	38-0-38 5 C. Przy hipo- i hipertermii można odpowiednio zwiększyć lub zmniejszyć temperaturę roztworu dializacyjnego w ciągu 1-2 ° C.
Zalecane tryby	Gdy jest to możliwe, urządzenie laboratoryjne dializa otrzewnowa jest zatrzymany z zanikiem toksycznych substancji z dializatu usunięto z jamy brzusznej. W przypadku braku kontroli laboratoryjnych dializy otrzewnowej prowadzono do różnych objawów klinicznych poprawy pacjenta (w przypadku zatrucia psychotropowych i nasennych - początku sopor powierzchni) do zatrucia chlorowane węglowodory i inne trucizny IEF - nie mniej niż 6-7 zmiany, podobnie jak w przypadku zatrucia psychotropowe leki nasenne i liczba przesunięć mogą być dostosowane do płynu dializacyjnego 20-30 pH przez zatrucie fenotiazyny, IEF, a związki metali ciężkich i arsenu 7,1-7,2 - Cl abokisly (dodanie 15-25 ml 4% roztworu wodorowęglanu sodu do 800 ml płynu do dializy) z zatrucia noksironom 7.4-7.45 - neutralny (25-50 ml 4% roztworu wodorowęglanu sodu), a w przypadku zatrucia barbiturany i inne trucizny 8,0-8,5 - alkalicznych (150 ml 4% roztworu wodorowęglanu sodu). Gdy zatrucie metalami ciężkimi i arsenu w każdej zmiany płynu dializacyjnego dodano 1 ml 5% roztworu unitiola, unitiol także podawać dożylnie z szybkością 200-250 ml 5% roztworu, w ciągu jednego dnia. Ekspozycja płynu dializacyjnego w jamie brzusznej z chlorowanymi węglowodorami i zatrucie metalami ciężkimi i arsenu - 20 minut, w przypadku zatrucia IEF - 25 minut, a w innych przypadkach - 30 minut
Wskazania do stosowania	Laboratorium krytyczne stężenie trucizn w dializy krwi zostały oznaczone powinowactwo do białek kliniczne detoksykacji (wstrząs egzotoksyny wyrażone hemolizę et al.), Anilina zatrucia chlorowane węglowodory i inne rozpuszczalne w tłuszczach hepatotropowymi działanie trucizny
Przeciwwskazania	Rozległy proces klejenia w jamie brzusznej. Ogniska zakażenia w jamie brzusznej. Ciąża trwa dłużej niż 15 tygodni. Guzy deformujące jamę brzuszną

Przeciwwskazania do dializy otrzewnowej

Prowadzenie dializy otrzewnowej jest niemożliwe po rozległych operacjach brzusznych, z przepukliną przeponową lub przepuklinową itp.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Powikłania dializy otrzewnowej

Najbardziej dotkliwym powikłaniem dializy otrzewnowej jest zapalenie otrzewnej. Rzeczywiście, aż do połowy ubiegłego wieku, to powikłanie poważnie ograniczało stosowanie tej metody w praktyce klinicznej. Tymczasem 70-tych ubiegłego wieku wraz z wprowadzeniem miękkich cewników silikonowych, handlowych, roztworu dializacyjnego fabrycznym, modyfikacji połączeń liniowych zamki dializowanych oraz w pełnej zgodności z techniki aseptycznej i zasady postępowania z zagrożeniem otrzewnej znacznie się zmniejszyła.

Ponadto, istnieje niebezpieczeństwo hipoproteinemii, ponieważ okazało się możliwe straty białka w czasie dializy otrzewnowej (aż do 4 g / dzień) i hiperglikemii, z powodu stosowania vysokoosmolyarnyh (ze względu na wysokie stężenie glukozy) dializacyjnego.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],