Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC): przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC, koagulopatia ze zużycia, zespół defibrynacji) jest chorobą charakteryzującą się znacznym wytwarzaniem trombiny i fibryny we krwi krążącej. Podczas tego procesu dochodzi do zwiększonej agregacji płytek krwi i zużycia czynników krzepnięcia. DIC, które rozwija się powoli (tygodnie lub miesiące), powoduje głównie zakrzepicę żylną i objawy zatorowe; DIC, które pojawia się nagle (godziny lub dni), objawia się przede wszystkim krwawieniem. Ciężkie, nagłe DIC diagnozuje się w przypadku obecności trombocytopenii, wydłużonego PTT i PT, podwyższonego poziomu produktów degradacji fibryny i zmniejszonego fibrynogenu. Leczenie obejmuje korektę przyczyny leżącej u podłoża DIC i wymianę płytek krwi, czynników krzepnięcia (świeżo mrożone osocze) i fibrynogenu (krioprecypitat) w celu kontrolowania ciężkiego krwawienia. Heparynę stosuje się w leczeniu (profilaktyce) hiperkoagulacji u pacjentów z wolno rozwijającym się DIC, u których rozwinęła się (lub u których występuje ryzyko rozwoju) żylna choroba zakrzepowo-zatorowa.

Przyczyny DIC

DIC jest zazwyczaj wynikiem uwolnienia czynnika tkankowego do krwi, co inicjuje kaskadę krzepnięcia. DIC występuje w następujących sytuacjach klinicznych:

• powikłania położnicze, takie jak odklejenie się łożyska, poronienie farmakologiczne wywołane roztworem soli fizjologicznej;
• wewnątrzmaciczna śmierć płodu; zator płynem owodniowym. Wniknięcie tkanki łożyska z aktywnością czynnika tkankowego do krwiobiegu matki;
• zakażenia, zwłaszcza te wywołane przez mikroorganizmy Gram-ujemne. Endotoksyna Gram-ujemna generuje aktywność czynnika tkankowego w fagocytach, komórkach śródbłonka i tkankach;
• nowotwory, zwłaszcza gruczolakoraki trzustki i prostaty produkujące mucynę, białaczka promielocytowa, które ujawniają i uwalniają aktywność czynnika tkankowego;
• wstrząs wywołany jakąkolwiek przyczyną powodującą niedokrwienne uszkodzenie tkanki i uwolnienie czynnika tkankowego.

Do rzadszych przyczyn DIC należą poważne uszkodzenia tkanek na skutek urazów głowy, oparzeń, odmrożeń lub ran postrzałowych; powikłania po operacji prostaty z uwolnieniem do krwiobiegu materiału prostaty z aktywnością czynników tkankowych (aktywatorów plazminogenu); ukąszenia węży, w wyniku których enzymy dostają się do krwiobiegu i aktywują jeden lub więcej czynników krzepnięcia oraz wytwarzają trombinę lub bezpośrednio przekształcają fibrynogen w fibrynę; ciężka hemoliza wewnątrznaczyniowa; tętniak aorty lub naczyniak jamisty (zespół Kasabacha-Merritta) związany z uszkodzeniem ściany naczynia i obszarem zastoju krwi.

Powoli rozwijający się DIC objawia się głównie obrazem klinicznym żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (np. zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna), czasami występuje wegetacja zastawki mitralnej; objawy ciężkiego krwawienia są rzadkie. Natomiast w przypadku ciężkiego, nagle rozwijającego się DIC krwawienie rozwija się z powodu trombocytopenii i spadku poziomu czynników krzepnięcia i fibrynogenu w osoczu. Krwawienie do narządów wraz z zakrzepicą mikronaczyniową może powodować martwicę krwotoczną tkanek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Objawy DIC

W przypadku powolnego rozwoju DIC objawami mogą być zakrzepica żylna i zatorowość płucna.

W przypadku ciężkiego, nagle rozwijającego się DIC występuje ciągłe krwawienie z miejsc nakłuć skóry (np. nakłucia dożylne lub tętnicze), krwotoki w miejscach wstrzyknięć pozajelitowych i możliwe jest ciężkie krwawienie z przewodu pokarmowego. Powolne niszczenie włókien fibrynowych przez układ fibrynolizy może prowadzić do mechanicznego niszczenia czerwonych krwinek i łagodnej hemolizy wewnątrznaczyniowej. Czasami zakrzepica mikronaczyniowa i martwica krwotoczna prowadzą do dysfunkcji narządów i niewydolności wielu narządów.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostyka DIC

Podejrzenie DIC występuje u pacjentów z niewyjaśnionym krwawieniem lub żylną chorobą zakrzepowo-zatorową. W takich przypadkach wykonuje się następujące badania: liczbę płytek krwi, PT, PTT, poziom fibrynogenu i poziom D-dimeru w osoczu (wskazujący na odkładanie się fibryny i degradację).

Powoli rozwijający się DIC powoduje łagodną trombocytopenię, normalny lub minimalnie zwiększony czas protrombinowy (wynik jest zwykle przedstawiany jako INR) i PTT, normalną lub umiarkowanie zmniejszoną syntezę fibrynogenu i zwiększone poziomy D-dimerów w osoczu. Ponieważ różne choroby stymulują zwiększoną syntezę fibrynogenu jako marker fazy ostrej, wykrycie zmniejszonych poziomów fibrynogenu w dwóch kolejnych pomiarach może pomóc w diagnozie DIC.

Ciężki, gwałtownie rozwijający się zespół DIC powoduje głębszą trombocytopenię, wyraźniejszy wzrost PT i PTT, szybki spadek stężenia fibrynogenu w osoczu i wysokie stężenie D-dimerów w osoczu.

Poziomy czynnika VIII mogą być przydatne w różnicowaniu ostrego, ciężkiego DIC od masywnej martwicy wątroby, która może powodować podobne nieprawidłowości krzepnięcia. Poziomy czynnika VIII mogą być podwyższone w martwicy wątroby, ponieważ czynnik VIII jest wytwarzany w hepatocytach i uwalniany, gdy są niszczone; w DIC poziomy czynnika VIII są obniżone, ponieważ indukowana przez trombinę generacja aktywowanego białka C prowadzi do proteolizy czynnika VIII.

[ 9 ], [ 10 ]

Leczenie DIC

Szybka korekta przyczyny leżącej u podłoża jest priorytetem (np. antybiotyki o szerokim spektrum działania w przypadku podejrzenia sepsy Gram-ujemnej, histerektomia w przypadku odklejenia łożyska). Przy skutecznym leczeniu DIC szybko ustępuje. W przypadku poważnego krwawienia konieczna jest odpowiednia terapia zastępcza: masa płytek krwi w celu skorygowania trombocytopenii; krioprecypitat w celu zastąpienia fibrynogenu i czynnika VIII; świeżo mrożona osocze w celu zwiększenia poziomu innych czynników krzepnięcia i naturalnych antykoagulantów (antytrombiny, białka C i S). Skuteczność infuzji koncentratu antytrombiny lub aktywowanego białka C w przypadku poważnego, szybko rozwijającego się DIC jest obecnie przedmiotem badań.

Heparyna nie jest zwykle wskazana w przypadku DIC, z wyjątkiem przypadków wewnątrzmacicznej śmierci płodu u kobiet i ustalonego DIC z postępującym spadkiem poziomu płytek krwi, fibrynogenu i czynników krzepnięcia. W takich okolicznościach heparynę podaje się przez kilka dni w celu kontrolowania DIC, zwiększenia poziomu fibrynogenu i płytek krwi oraz zmniejszenia szybkiego zużycia czynników krzepnięcia przed histerektomią.