DIC u dorosłych

Zespół DIC (zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego) jest koagulopatią zużyciową, która rozwija się przy udziale reakcji antygen-przeciwciało i której towarzyszy tworzenie się zakrzepów w naczyniach włosowatych i małych naczyniach z wyczerpaniem i zaburzeniem wytwarzania wszystkich czynników.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny DIC u dorosłych

Zespół DIC może rozwinąć się w wielu chorobach; w tym przypadku za zapoczątkowanie procesu mogą odpowiadać endotoksyny, płyn owodniowy, podścielisko lub hemolizat erytrocytów, katecholaminy, rozwijająca się hipowolemia, zmniejszony przepływ krwi, niedotlenienie itp. Oprócz krwotoków zespół DIC może objawiać się niedociśnieniem naczyniowym i niewydolnością wielonarządową.

Zespół DIC komplikuje wiele stanów patologicznych: wszystkie formy wstrząsu, choroby, którym towarzyszy rozwój zespołu zatrucia (głównie z powodu uszkodzenia wątroby, która produkuje prawie wszystkie czynniki krzepnięcia krwi), zagęszczenie krwi, spowolnienie przepływu krwi, z masywną transfuzją preparatów białkowych, zwłaszcza krwi i jej składników. Wszystkie te stany mają w swojej patogenezie czynniki zaburzeń hematopoezy, zagęszczenie krwi, aktywację układu siateczkowo-śródbłonkowego i odpornościowego. Jednocześnie przy udziale reakcji antygen-przeciwciało dochodzi do tworzenia się zakrzepów w naczyniach włosowatych i małych naczyniach. W procesie tym zużywana jest bardzo duża liczba czynników krzepnięcia krwi, których nie produkuje wątroba, zwłaszcza przy jej niewydolności czynnościowej. Dlatego w dużych naczyniach przeciwnie obserwuje się hipokoagulację i skłonność do krwawień z powodu afibrynogenemii, ponieważ to fibrynogen cierpi w większym stopniu i służy jako kryterium różnicowe w diagnostyce laboratoryjnej zespołu DIC zgodnie z koagulogramem. Całkowita ilość fibrynogenu ulega zmniejszeniu (zmniejszeniu ulegają także inne czynniki, w tym protrombina), obserwuje się wydłużenie czasu trombinowego, czasu trombinowego, czasu protrombinowego i zwiększenie ilości produktów rozpadu fibrynogenu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza

Zachowanie stanu skupienia krwi zapewniają 3 funkcjonalnie różne systemy, które tworzą biologiczny układ krzepnięcia krwi:

1. koagulujący - tworzący skrzep;
2. środek przeciwzakrzepowy (antykoagulant) – zapobiegający tworzeniu się skrzepów krwi;
3. fibrynolityczne - rozpuszczające już uformowany skrzep.

Wszystkie te czynniki znajdują się w stanie dynamicznej równowagi.

Istnieją dwa główne mechanizmy hemokoagulacji: hemostaza pierwotna, naczyniowo-płytkowa (VPH) i hemostaza wtórna, enzymatyczna-wykrzepiająca (EKG).

STH jest przeprowadzany na poziomie mikrokrążenia i odgrywa ważną rolę w układzie hemostazy. Jego główne etapy to:

• adhezja (przyklejanie się do uszkodzonego śródbłonka naczyniowego) płytek krwi;
• agregacja płytek krwi (zlepianie się);
• uwalnianie substancji biologicznie czynnych (BAS; głównie serotoniny i tromboksanu), które powodują tworzenie się pierwotnego skrzepu hemostatycznego.

Aktywację STH powodują zwężenie naczyń krwionośnych, kwasica, spowolnienie przepływu krwi, zwiększona lepkość krwi, katecholaminy, trombina, ADP itp., natomiast hamują ją produkty rozpadu fibrynogenu, kwas salicylowy, butadion, kurantyl, papaweryna, eufylina, dekstrany o niskiej masie cząsteczkowej.

FCG przeprowadza się głównie w żyłach i tętnicach poprzez interakcję czynników krzepnięcia krwi znajdujących się w osoczu (oznaczonych cyframi rzymskimi) i płytkach krwi (oznaczonych cyframi arabskimi).

Proces krzepnięcia krwi obejmuje 3 fazy: powstawanie tromboplastyny, trombiny i fibryny. Proces krzepnięcia krwi rozpoczyna się uszkodzeniem śródbłonka naczyniowego, zwężeniem naczyń, aktywacją czynnika Hagemana. Następuje stymulacja STH, powstanie pierwotnego skrzepu hemostatycznego i powstanie tromboplastyny tkankowej (faza 1, trwająca 5-8 minut). Pozostałe dwie fazy następują szybko (w ciągu kilku sekund). Trombina, utworzona pod koniec fazy 2, przekształca fibrynogen w fibrynę. Około 20 minut po utworzeniu luźnego skrzepu fibrynowego rozpoczyna się jego retrakcja (zagęszczanie), która jest całkowicie ukończona w ciągu 2,5-3 godzin.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Układ przeciwzakrzepowy

Do podstawowych antykoagulantów zalicza się AT III, heparynę, białka C i B. AT III zapewnia 80% aktywności przeciwzakrzepowej osocza krwi. Drugą najważniejszą jest heparyna (powstająca w komórkach tucznych wątroby, śródbłonku naczyniowym, komórkach RES), która aktywując AT III blokuje powstawanie trombiny, zaburza syntezę tromboplastyny krwi, jednocześnie zapobiega uwalnianiu serotoniny z płytek krwi i hamuje przemianę fibrynogenu w fibrynę. W małych dawkach aktywuje fibrynolizę, a w dużych dawkach ją hamuje. Najbardziej aktywna jest frakcja drobnocząsteczkowa heparyny. Białka C i B są również syntetyzowane w wątrobie przy udziale witaminy K, są inhibitorami f. V i VIII i wraz z AT III zapobiegają powstawaniu trombiny.

Wtórne antykoagulanty powstają w procesie krzepnięcia krwi. Właściwości te posiadają produkty degradacji fibryny (FDP; aktywują fibrynolizę), AT I, metafaktor V itp.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Układ fibrynolityczny

Fibrynolizyna (plazmina) jest aktywnym enzymem proteolitycznym, który lizy zorganizowaną fibrynę i fibrynogen. Powstaje z profibrynolizyny (plazminogenu) pod wpływem aktywatorów komórkowych i osoczowych. Inhibitory fibrynolizy obejmują antyplazminę, antytrypsynę I, a2-makroglobulinę, a także trombocyty, albuminę, wysięk opłucnowy i plemniki.

W zespole DIC dochodzi do szybkiego wyczerpania układu przeciwzakrzepowego i fibrynolitycznego.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Objawy DIC u dorosłych

Zespół DIC jest spowodowany gwałtownym spadkiem czynnościowo czynnych naczyń włosowatych we wszystkich narządach i tkankach z powodu zastoju erytrocytów, z rozwojem zespołu niedotlenienia typu hemicznego i powstaniem zdekompensowanej kwasicy metabolicznej. Przepływ krwi przez naczynia włosowate w płucach cierpi w większym stopniu z rozwojem zespołu niewydolności oddechowej, a w nerkach z rozwojem zespołu Gassera (hemolityczno-mocznicowego). W tych narządach otwierają się tętniczo-żylne przetoki, co w większym stopniu zakłóca wymianę gazową, a w nerkach rozwija się martwica korowa. Nawet przy terminowym leczeniu na oddziale intensywnej terapii śmiertelność wynosi ponad 60%.

Objawy zespołu DIC są spowodowane agregacją uformowanych elementów krwi, jej krzepnięciem, zakrzepicą krwi i łożyska limfatycznego, a także wynikającymi z tego zjawiskami niedokrwiennymi i zastoinowymi. Największe niebezpieczeństwo stanowi uogólniona rozlana zakrzepica na poziomie końcowego połączenia mikrokrążenia, które zapewnia wymianę przezwłośniczkową: natlenienie, wejście i usunięcie produktów przemiany materii. Blokada mikrokrążenia narządowego w przypadkach maksymalnego nasilenia objawia się ARF, ARF, ARF, niewydolnością mózgu (śpiączką), zespołem katabolicznym. Krwawienie do nadnerczy u dzieci prowadzi do ostrej niewydolności nadnerczy z objawami klinicznymi nieuleczalnej zapaści.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Gradacja

Wyróżnia się cztery stadia zespołu DIC:

• I - hiperkoagulacja;
• II - koagulopatia ze zużycia, w której postępuje zużycie płytek krwi i materiału krzepnięcia w zakrzepach i dochodzi do aktywacji fibrynolizy;
• III - ciężka hipokoagulacja, aktywna fibrynoliza, afibrynogenemia;
• IV - faza rekonwalescencji lub faza resztkowej zakrzepicy i blokad.

Przebieg zespołu DIC może być ostry, podostry i przewlekły; niektórzy rozróżniają również postać piorunującą.

W stadium I, początkowym, obserwuje się centralizację krążenia krwi. Skóra jest przekrwiona lub blada, zauważa się sinicę paznokci i błon śluzowych. W stadium II skóra staje się blada, zimna, o marmurkowym wzorze. Pojawia się plamica. U dziewczynek miesiączka pojawia się przedwcześnie.

W stadium III powyższe zmiany stają się najbardziej widoczne. Skóra staje się bardziej marmurkowata, zimna, bladosinicza, z obrzękami. Dominuje plamica i krwawienie z jelit, nosa i innych narządów. Obserwuje się niedociśnienie tętnicze, hipotermię, bezmocz i kwasicę metaboliczną. Pojawienie się u pacjentów objawów takich jak „krwawe łzy” i „krwawy pot” uważa się za zły znak prognostyczny.

W stadium IV, przy skutecznym leczeniu, plamica stopniowo ustępuje. Mechanizmy obronne zapewniają rekanalizację, rozpuszczenie skrzepów, eliminację fibryny. Wiodącymi w stadium IV są zespół asteniczny, dystonia wegetatywno-naczyniowa, dystrofia ze spadkiem MT, polihipowitaminoza, a także zmiany czynnościowe w różnych narządach „wstrząsowych” - nerkach, wątrobie, mózgu itp., maksymalnie uszkodzonych przez zakrzepicę, dystrofię, nacieki tłuszczowe.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Formularze

Błyskawiczne i ostre formy zespołu DIC obserwuje się w sepsie, rozległych urazach, oparzeniach z towarzyszącym wstrząsem. Dominuje obraz kliniczny narastającej toksyczności, obrzęku mózgu i płuc, ostrej niewydolności serca, układu krążenia, płuc, nerek, wątroby i nerek. Procesowi zawsze towarzyszy narastające krwawienie tkankowe, obfite krwawienie. Podostre i przewlekłe tworzenie się zakrzepów występuje zwykle z przewagą stadiów I i II zespołu DIC, często wykrywanych jedynie laboratoryjnymi metodami diagnostycznymi. Możliwość hiperkoagulacji i obecność rzeczywistych warunków do tworzenia się zakrzepów może być pośrednio wskazana przez erytrocytozę powyżej 5 milionów w 1 μl, poziom hemoglobiny powyżej 160 g/l, gwałtownie przyspieszone OB, wysokie wartości hematokrytu, obecność hiperfibrynogenemii, znaczne zmiany równowagi kwasowo-zasadowej.

Diagnostyka DIC u dorosłych

Diagnostyka laboratoryjna zaawansowanych objawów zespołu DIC powinna opierać się na dodatnich wynikach kilku badań:

1. trombocytogenemia + wydłużony czas krzepnięcia krwi (BCT) + dodatni wynik testu krzepnięcia (PCT) + hipofibrynogenemia + niedobór AT III;
2. trombocytopenia + wydłużenie czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) + wydłużenie testu trombiny + obniżenie poziomu AT III + wzrost poziomu produktów degradacji fibryny (FDP). Brak hipofibrynogenemii i obniżenie stężenia innych czynników krzepnięcia krwi nie wyklucza DIC.

W zależności od stopnia zaawansowania zespołu DIC, badania laboratoryjne różnią się w zależności od stopnia zaawansowania:

• Stopień I: skrócenie czasu krwawienia, ICS, APTT + hiperfibrynogenemia + hipertrombocytoza + spontaniczna agregacja płytek krwi + wzrost FDP + dodatni PCT.
• Stopień II: trombocytopenia + zmniejszona agregacja płytek krwi i PTI + wydłużenie testu trombinowego + dalszy wzrost PDF + wyraźne PCT + prawidłowy fibrynogen + obniżone poziomy AT III i białka C.
• Stopień III: gwałtowne wydłużenie czasu krzepnięcia krwi + hipo- lub afibrynogenemia + głęboka trombocytopenia + spadek wszystkich czynników krzepnięcia krwi + niedobór AT III + ujemny wynik PCT.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Leczenie DIC u dorosłych

Leczenie zespołu DIC odbywa się zazwyczaj na oddziale intensywnej terapii i ma na celu usunięcie istniejących zakrzepów krwi, zapobieganie powstawaniu nowych oraz przywrócenie krążenia krwi i hemostazy.

Aktywna terapia antybakteryjna i inna etiotropowa. Należy wziąć pod uwagę, że niektóre antybiotyki (rystomycyna, aminoglikozydy) wzmacniają agregację płytek krwi, podczas gdy inne (ampicylina, karbenicylina, cefalosporyny) ją osłabiają.

Szybkie wyprowadzanie pacjentów ze stanu wstrząsu, likwidacja innych zaburzeń krążenia, hipowolemii, korygowanie zaburzeń metabolicznych i elektrolitowych metodą IT.

Przepisywanie leków przeciwpłytkowych, przeciwzakrzepowych, fibrynolitycznych i terapii zastępczej.

W stadium I DIC wartość terapeutyczną ma heparyna. Podaje się ją w dawce dobowej 100-300 U/kg (4-6 wstrzyknięć lub równomiernie kroplowo w tempie 15-20 U/kg na godzinę); możliwe jest podawanie śródskórne. Ponieważ heparyna średniocząsteczkowa nie hamuje hemostazy płytkowo-naczyniowej, hamując głównie trombogenezę, w przypadku uszkodzenia ściany naczyniowej (wstrząs septyczny) lepiej jest stosować formy niskocząsteczkowe - fraxiparynę (0,1-0,3 ml 1-2 razy dziennie), kalcyparynę itp.

Wskazane jest stosowanie leków przeciwpłytkowych (curantil, trental, euphyllin), słabych fibrynolityków (kwas nikotynowy, complamine) oraz leków poprawiających reologię krwi (reopolyglucyna), przywracających BCC (albuminy). W ostatnich latach ustalono aktywność dezagregacyjną małych dawek kwasu acetylosalicylowego (1-3 mg/kg raz na dobę). Leki trombolityczne (streptaza, kabikinaza itp.) są stosowane niezwykle rzadko w praktyce pediatrycznej, chociaż przy ściśle kontrolowanej blokadzie trombogennej naczyń krwionośnych metodami laboratoryjnymi i instrumentalnymi ich podanie jest uzasadnione w ciągu pierwszych 4 godzin od momentu zakrzepicy i niedokrwienia.

W II stadium zespołu DIC konieczne jest dynamiczne monitorowanie koagulogramu (szybkość krzepnięcia powinna mieścić się w granicach 10-20 min). Niedobór czynników krzepnięcia osocza i AT III można wyeliminować poprzez przetoczenie jego koncentratu, FFP, krioprecypitatu. W celu zmniejszenia aktywności STH stosuje się dicynon, doksium, dezagreganty (curantil, angina, parmidyna). Największe trudności pojawiają się w III stadium zespołu DIC. Najpierw podaje się FFP w dużych dawkach (30 ml/kg na dobę lub więcej). Przydatne jest podzielenie krioprecypitatu, a następnie przetoczenie roztworu glukozy z witaminami, roztworu sody. W ostatnich latach OPD często wykonuje się w objętości do III OCP z powtórzeniem procedury po 12-24 godzinach. Podczas wykonywania (LDZ u małych dzieci możliwe jest wykorzystanie osocza od jednego dawcy.

Masę czerwonych krwinek przepisuje się w celach zastępczych przy poziomie hemoglobiny < 80 g/l, erytrocytów - < 2,5- 10 ¹² /l. Zawiesinę płytek krwi stosuje się, jeśli ich poziom we krwi spadnie poniżej 30 109/l (2-6 dawek dziennie przez kroplówkę). Wskazane jest podawanie GCS (10-30 mg/kg dziennie w przeliczeniu na prednizolon, frakcyjnie lub przez terapię pulsacyjną - metipred).

Z reguły tacy pacjenci są natychmiast przenoszeni na wentylację sztuczną. Wskazane jest stosowanie inhibitorów proteolizy (contrycal - 500-1000 ATE/kg, pantrypin - 5000-10 000 ATE/kg, trasylol, gordox - 10 000-20 000 ATE/kg) dożylnie w kroplówce 2-3 razy dziennie lub w sposób ciągły.

ACC stosuje się wyłącznie miejscowo (wewnętrznie, doopłucnowo). Do miejscowej hemostazy stosuje się opatrunki z trombiną, dicynonem, androksonem, doksium, a także błonę fibrynową, gąbkę hemostatyczną.

W stadium IV zespołu DIC do leków przeciwpłytkowych dodaje się angioprotektory, aby przywrócić mikrokrążenie - stugeron, prodectin, a także complamin (theonikol). Stosuje się leki z serii Nootropil (aminalon, piracetam) itp.

W związku z tym leczenie zespołu DIC podejmuje się zazwyczaj aktywnie jedynie w przypadku jego oczywistych objawów klinicznych (krwawienia i niewydolność narządowa spowodowana zakrzepicą), w pozostałych przypadkach należy zwrócić uwagę na leczenie choroby podstawowej, poprawę funkcji wentylacyjnej płuc oraz stanu hemodynamiki centralnej i obwodowej.