DIC u dzieci

Zespół DIC jest jedną z najczęstszych przyczyn zespołu krwotocznego i krwawienia. Występuje u 8-15% chorych noworodków.

W rozwoju różnych stanów patologicznych znaczącą rolę odgrywa zespół DIC. Ta niespecyficzna ogólna reakcja biologiczna organizmu występuje w odpowiedzi na przenikanie do krwiobiegu substancji tromboplastycznych, które aktywują hemostazę; towarzyszą jej ostre zaburzenia w łożysku mikrokrążenia. Krwawienie w zespole DIC charakteryzuje się uporczywym charakterem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Przyczyny DIC u dziecka

Przyczyny rozwoju zespołu DIC u dzieci są następujące:

• ciężkie zakażenia wirusowe i bakteryjne (zwłaszcza wywołane przez bakterie Gram-ujemne i mieszaną mikroflorę);
• hipotermia;
• niedotlenienie/asfiksja;
• kwasica;
• wstrząs, ostre niedociśnienie;
• urazy i uszkodzenia narządów powodujące uszkodzenia mechaniczne (ciężka hemoliza, leukoliza, poważne urazy, oparzenia, zniszczenie narządów miąższowych, martwica).

W zdecydowanej większości przypadków mechanizmem inicjującym zespół DIC u noworodków jest zapaść krążeniowa lub wstrząs, a następnie aktywacja i uszkodzenie śródbłonka naczyniowego, co prowadzi do zwiększonej ekspresji naczyniowej, uwolnienia czynnika tkankowego do krwi, zwiększenia ilości interleukin 1, 6 i 8, czynnika aktywującego płytki krwi i czynnika martwicy nowotworu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogeneza

Nadmierna aktywacja układu krzepnięcia krwi spowodowana czynnikami etiologicznymi prowadzi do powstawania rozległych zakrzepów małych naczyń i w konsekwencji do rozwoju blokady mikrokrążenia narządów miąższowych, ich niedokrwienia, wyczerpania rezerw czynników krzepnięcia osocza i płytek krwi. Nadmierna aktywacja krzepnięcia wywołuje fibrynolizę, nasilając krwawienie. Wraz z wyczerpaniem czynników krzepnięcia, niedoborem płytek krwi i rozwojem wtórnej depresji fibrynolizy może wystąpić obfite krwawienie i całkowita krzepliwość krwi. Tak więc można zidentyfikować następujące ogniwa w patogenezie zespołu DIC u dzieci:

• „wybuch proteolityczny” – nadmierne tworzenie się trombiny i plazminy we krwi, działanie naczynioaktywne kinin;
• uszkodzenia śródbłonka układowego (kwasica, endotoksykoza, egzotoksykoza itp.);
• hiperkoagulacja związana z aktywacją zarówno wewnętrznych, jak i zewnętrznych szlaków krzepnięcia;
• blokada mikrokrążenia we wczesnych stadiach DIC na skutek powstawania rozpuszczalnych kompleksów fibryna-fibrynogen i rozwoju mikroskrzepów fibryny, a następnie okluzję reologiczną naczyń włosowatych (zwiększona lepkość krwi, osad, skrzepy);
• niedotlenienie i zniszczenie komórek z dysfunkcją ośrodkowego układu nerwowego, nerek, płuc, wątroby, serca - niewydolność wielonarządowa;
• koagulopatia i trombocytopenia z powodu zużycia z obniżeniem stężenia we krwi zarówno prokoagulantów (czynników I, II, V, VIII, XIII, von Willebranda), jak i naturalnych antykoagulantów - inhibitorów aktywnych proteaz serynowych (antytrombina III, białka C, B i inne);
• patologiczna fibrynoliza ze znacznym wzrostem FDP, degradacja fibrynogenu, proteoliza czynników V, VIII, XII, XI, XIII, von Willebranda, zmiany glikoprotein błonowych płytek krwi, co zaburza zarówno pierwotną, jak i wtórną hemostazę, prowadząc do jednoczesnego rozwoju zakrzepicy i zwiększonego krwawienia. Predyspozycje noworodków do rozwoju zespołu DIC tłumaczy się niską zdolnością układu siateczkowo-śródbłonkowego do usuwania pośrednich produktów krzepnięcia krwi; niezdolnością wątroby, w razie potrzeby, do odpowiedniego zwiększenia syntezy prokoagulantów i antykoagulantów; trudnością w utrzymaniu odpowiedniego ukrwienia w małych naczyniach; podatnością i łatwym uszkodzeniem większości czynników wyzwalających prowadzących do zespołu DIC.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Objawy DIC u dziecka

Klinicznie wyróżnia się trzy fazy rozwoju zespołu DIC u dzieci.

1. Pierwsza to faza hiperkoagulacji. W obrazie klinicznym dominują objawy choroby podstawowej, z dodatkiem objawów zaburzeń mikrokrążenia: marmurkowatość skóry, sinica dystalna, plamy zastoinowe, hipotermia, umiarkowane powiększenie wątroby, śledziony, tachykardia, obniżone ciśnienie krwi, tachypnea, zmniejszona diureza.
2. Druga faza to faza koagulopatii i trombocytopatii zużycia. Występują wybroczyny i krwawienia z miejsc wstrzyknięć, bladość skóry i błon śluzowych, funkcje narządów życiowych cierpią w postaci ostrej niewydolności krążenia płucnego i ostrej niewydolności nerek, obrzęku mózgu, uszkodzenia mięśnia sercowego. Krwotoki występują jednocześnie, w tym krwotoki mózgowe; krwawienia płucne i żołądkowo-jelitowe.
3. Faza zdrowienia. Jeśli druga faza nie zakończy się zgonem, zespół DIC przechodzi w trzecią fazę – zdrowienie. Fazie tej towarzyszy ustanie krwawienia i stopniowe przywracanie funkcji dotkniętych narządów.

Zespół DIC u dzieci jest poważnym powikłaniem ciężkich chorób, prowadzącym do zgonu w 30-50% przypadków.

[ 15 ]

Diagnostyka DIC u dziecka

Dla fazy hiperkoagulacji charakterystyczne są następujące zmiany parametrów laboratoryjnych:

• czas krzepnięcia i czas krwawienia są prawidłowe lub nieznacznie skrócone;
• liczba płytek krwi w granicach normy;
• Skrócono PV;
• Czw jest skrócony;
• poziom fibrynogenu jest podwyższony;
• Zwiększono PDF;
• pozytywny wynik testu na obecność etanolu.

Charakterystyczne dla fazy konsumpcji są następujące parametry laboratoryjne:

• wydłuża się czas krzepnięcia krwi i czas krwawienia;
• liczba płytek krwi jest zmniejszona;
• PV jest skrócone lub normalne;
• PTT zwiększone;
• poziom fibrynogenu jest obniżony;
• Zwiększono PDF;
• test na obecność etanolu jest silnie pozytywny;
• anemia i pojawienie się w rozmazie krwi rozdrobnionych czerwonych krwinek.

W trzeciej fazie parametry laboratoryjne wracają do normy.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Leczenie DIC u dziecka

Rodzaj i zakres działań leczniczych zależą od fazy choroby.

Faza hiperkoagulacji

Główną uwagę należy zwrócić na odpowiednią terapię choroby podstawowej. Konieczne jest uzupełnienie BCC poprzez terapię infuzyjną z włączeniem świeżo mrożonego osocza (dawcy czynników krzepnięcia osocza i antytrombiny III) w tempie 10-20 ml/kg dożylnie w kroplówce, 10% roztworu glukozy w objętości określonej przez fizjologiczne potrzeby noworodka. Przepisany jest również środek przeciwpłytkowy pentoksyfilina (Trental) 0,1-0,2 ml 2% roztworu w 5% roztworze glukozy (powoli w kroplówce, 2-4 razy dziennie). Zgodnie ze wskazaniami inhibitor proteazy aprotyninę podaje się w dawce 25 000-50 000 IU dożylnie powoli. W przypadku blokady mikrokrążenia stosuje się inhibitor monoaminooksydazy dopaminę [5-10 mcg/kg x min), dożylnie, w kroplówce].

Faza konsumpcji

Transfuzje czynnika krzepnięcia krwi VIII są wymagane co 12 godzin, a jeśli to wskazane, transfuzje masy krwinek czerwonych i koncentratu płytek krwi. Wymagana jest tlenoterapia, korekcja kwasicy, ogrzewanie dziecka, uzupełnienie objętości krwi krążącej i leczenie heparyną. Heparynę sodową podaje się (pod kontrolą czasu krzepnięcia krwi!) dożylnie co 4-6 godzin lub podskórnie co 8 godzin w dawce początkowej 10-25 U/(kg x dzień); w razie potrzeby dawkę zwiększa się do 50-150 U/(kg x dzień).

Heparynę sodową przepisuje się wyłącznie po transfuzji czynnika krzepnięcia krwi VIII i przywróceniu poziomu antytrombiny III (kofaktora działania heparyny) dożylnie kroplówką lub mikrostrumieniem. Odwołanie terapii heparyną jest możliwe wyłącznie na tle przepisania inhibitorów płytek krwi (piracetam lub kwas nikotynowy, dipirydamol itp.) i ze stopniowym zmniejszaniem dawki heparyny.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Faza rekonwalescencji

Konieczna jest terapia syndromiczna, której celem jest przywrócenie zaburzonych funkcji narządów i układów. Leki trombolityczne stosuje się niezwykle rzadko, głównie w zakrzepicy dużych naczyń.