Agalactia

Agalactia to całkowity brak mleka u kobiety rodzącej w okresie poporodowym. Prawdziwa patologia jest rzadka, ma charakter organiczny, jej leczenie jest obecnie niemożliwe. Ponadto funkcjonalny brak wydzielania mleka lub jego niska produkcja (hipogalactia) mogą być spowodowane różnymi przyczynami i wystąpić w dowolnym momencie karmienia piersią. W drugim przypadku prawie zawsze możliwe jest przywrócenie laktogenezy. Gotowość kobiety do karmienia piersią swojego dziecka i aktywna współpraca ze specjalistą od karmienia piersią mają ogromne znaczenie dla powodzenia terapii rekonwalescencyjnej.

Epidemiologia

Wyniki statystyczne badań nad bezmlecznością są w dużym stopniu zależne od celu i populacji objętej badaniem. Problemy z produkcją mleka u współczesnych kobiet są dość powszechne. Funkcjonalna hipomleczność występuje w różnych okresach u około połowy matek karmiących piersią, podczas gdy bezmleczność dotyczy około 3% pacjentów.

Według niektórych doniesień, w pierwszych tygodniach po porodzie u 5-15% rodzących kobiet obserwuje się niewystarczającą produkcję mleka. W większości przypadków (85-90%) stan ten jest przejściowy, a karmienie piersią można łatwo przywrócić, ponieważ produkcja mleka zatrzymuje się z powodu braku doświadczenia matki i naruszenia normalnego schematu karmienia piersią, w szczególności przy rzadkim karmieniu piersią. I tylko w pozostałych 10-15% przypadków upośledzenie wydzielania mleka ma charakter zaburzenia regulacji neurohumoralnej z powodu patologicznych wpływów wewnętrznych lub zewnętrznych.

Tylko jedna kobieta na 10 000 nie może karmić piersią ze względu na anatomiczną budowę gruczołów piersiowych.

Przyczyny agalaktia

Bezmleczność organiczna lub pierwotna związana jest z anatomicznymi cechami budowy gruczołów piersiowych danej kobiety lub zaburzeniami na poziomie komórkowym:

• Wrodzony brak tkanki gruczołowej piersi;
• Dziedziczny brak receptorów hormonów mammotropowych w komórkach wydzielających mleko – laktocytach;
• Niektóre wrodzone enzymopatie - na tle niedoboru wielu enzymów łańcuch biochemiczny laktogenezy ulega przerwaniu i wydzielanie mleka staje się niemożliwe.

Niedostateczna produkcja mleka (pierwotna hipogalaktia), a czasem całkowity brak mleka, może mieć również podłoże organiczne i może wystąpić bezpośrednio po porodzie w następujących przypadkach u kobiet:

• Z zaburzeniami endokrynologicznymi (dysfunkcja tarczycy, jajników, przysadki mózgowej), kobiety planujące ciążę po raz pierwszy po 35 roku życia;
• Z niewyrównaną chorobą układu sercowo-naczyniowego;
• Z dużym węzłem mięśniakowatym;
• Stan przedrzucawkowy, eklampsja – ogólnoustrojowe powikłanie ciąży, porodu i okresu poporodowego, charakteryzujące się rozwojem dysfunkcji nerek z obrzękami, nadciśnieniem, skurczami, niszczącym działaniem na naczynia krwionośne i inne ważne narządy;
• W przypadku niedokrwienia przysadki mózgowej na skutek masywnego krwawienia u rodzącej kobiety;
• W wyniku ciężkich chorób zakaźnych, z wyraźnym zatruciem i odwodnieniem.

Ponadto, czasami, wraz z wiekiem, może wystąpić zanik inwolucyjny miąższu piersi lub niemożność karmienia jest konsekwencją operacji piersi.

Pierwotna niedo- lub bezmleczność jest dość rzadka. Znacznie częstsze jest czynnościowe zaprzestanie produkcji mleka lub jego niedobór, kiedy kobieta w trakcie porodu od razu nakarmiła dziecko piersią, ale z czasem mleko stało się wyraźnie niewystarczające lub zanikło. Takie konsekwencje są często spowodowane niewłaściwym sposobem karmienia dziecka - z długimi przerwami, brakiem karmień nocnych. Również wydzielanie mleka może być zaburzone przez skomplikowaną ciążę i poród, zwiększony stres fizyczny i nerwowy karmiącej matki.

Czynniki ryzyka

Agalactia w czasie porodu może być wrodzoną patologią związaną z niedorozwojem gruczołów piersiowych, w szczególności brakiem składnika miąższowego gruczołu piersiowego lub dysfunkcją neuroendokrynnej regulacji procesu wydzielania mleka. Czasami obserwuje się kombinację tych patologii.

Główne czynniki ryzyka:

• Predyspozycje dziedziczne;
• Wrodzony infantylizm lub hipogonadyzm;
• Wrodzone anomalie przysadki mózgowej.

Czynniki mogące niekorzystnie wpływać na laktogenezę u kobiet, u których początkowo rozwój drugorzędnych cech płciowych przebiegał prawidłowo:

• Wiek kobiety rodzącej jest starszy niż 40-45 lat;
• Ciąża przenoszona;
• Gruźlica, inne ciężkie zakażenia;
• Patologie endokrynologiczne (nowotwory przysadki, cukrzyca, zaburzenia tarczycy);
• Zawał przysadki mózgowej po porodzie;
• HMT i neurochirurgia;
• Leki (leczenie przeciwdrgawkowe, przyjmowanie leków obniżających poziom żeńskich hormonów płciowych, leki immunosupresyjne, kalcytonina, leki moczopędne);
• Weganizm i inne diety niskokaloryczne;
• Niewystarczająca podaż płynów;
• Silny stres;
• Zatrucie;
• Narażenie na promieniowanie i inne szkodliwe czynniki.

Patogeneza

Pełny cykl laktacji można podzielić na trzy etapy:

1. Mammogeneza to odrębny proces, który rozpoczyna się w dziesiątym tygodniu rozwoju wewnątrzmacicznego. Główny rozwój gruczołów piersiowych i ich wzrost rozpoczyna się w okresie dojrzewania, a morfologiczne zakończenie procesu następuje dopiero w czasie ciąży. Rozwój gruczołów piersiowych jest kontrolowany przez hormony: w procesie wzrostu tkanki gruczołowej zależnej od hormonów główną rolę odgrywają insulina i hormon wzrostu; później, w procesie podziału komórek, przeważa kortyzol. Następne etapy są związane z cechami genetycznymi komórek piersi i są kontrolowane przez żeńskie hormony płciowe i czynniki wzrostu.
2. Laktogeneza to proces przygotowania piersi kobiety ciężarnej do produkcji siary i mleka.
3. Laktopoeza - aktywacja mechanizmów rozwoju i podtrzymywania procesu laktacji. Hormon mammotropowy (prolaktyna) aktywuje produkcję mleka. Po porodzie w normie jego poziom wzrasta, pod jego wpływem aktywuje przepływ krwi w gruczole sutkowym, co stymuluje jego miąższ do rozpoczęcia „produkcji” mleka. Regulacja wydzielania siary, a później - mleka zachodzi pod wpływem oksytocyny. Te hormony przysadkowe muszą być aktywne, a wszystkie struktury anatomiczne gruczołu sutkowego muszą być prawidłowo rozwinięte.

Wrodzone zaburzenia rozwoju i wzrostu gruczołu mlekowego, skutkujące brakiem elementów anatomicznych niezbędnych do syntezy mleka, wyzwalają patogenezę pierwotnej bezmleczności na etapie mammogenezy. Organiczna bezmleczność występuje przy braku (niewystarczającej ilości) w tkankach miąższu gruczołu mlekowego lub zaburzeniach humoralnej regulacji procesu laktacji. Hormon mammotropowy (prolaktyna, hormon laktogenny), nawet jeśli jest wystarczająco syntetyzowany przez przysadkę mózgową, nie stymuluje produkcji mleka kobiecego, gdy występuje znikoma ilość lub całkowity brak komórek gruczołowych i/lub gdy laktocyty bez receptorów nie wykazują na niego wrażliwości.

Zaburzenia hormonalne mogą wystąpić na każdym etapie cyklu laktacyjnego, także u kobiety karmiącej. Oprócz wrodzonych zaburzeń przysadki istnieje możliwość ich wystąpienia pod wpływem różnych czynników zewnętrznych i wewnętrznych. Niekorzystne wydarzenia w życiu rodzącej lub karmiącej matki (ciężka ciąża i poród, choroba, stres) mogą wpływać na różne etapy laktopoezy - od ustania (znacznego spadku) wydzielania prolaktyny do zahamowania produkcji mleka przez laktocyty, co prowadzi do rozwoju wtórnej agalaktii. Przykładowo pod wpływem stresu wzrasta poziom adrenaliny i noradrenaliny. Hormony te oddziałują na podwzgórze, spowalniając produkcję oksytocyny, która nie tylko reguluje wydzielanie mleka, ale również sprzyja uwalnianiu prolaktyny. Niedostateczna aktywność i ilość oksytocyny i hormonu laktogennego uruchamia patogenetyczny mechanizm zmniejszonej produkcji mleka.

Rzadkie przystawianie dziecka do piersi, słabo rozwinięty odruch ssania u dziecka (niedostateczna stymulacja brodawek sutkowych, przekrwienie klatki piersiowej) prowadzi do zmniejszenia ilości i aktywności prolaktyny w przysadce mózgowej, co również negatywnie wpływa na syntezę mleka. Mózg odbiera sygnał o nadmiarze mleka i zmniejsza jego produkcję. Przekrwienie pęcherzyków i przewodów gruczołów mlekowych, powstałe w wyniku rzadkich, planowych karmień, wpływa depresyjnie na aktywność laktocytów i blokuje laktopoezę.

Kobiety, które rodzą po raz pierwszy po 40. roku życia, mogą doświadczyć a- lub hipogalaktyki, związanej z wiekiem spadkiem funkcji rozrodczych, w której liczba komórek gruczołowych w piersiach znacznie się zmniejsza. Wizualnie jednak rosnąca objętość tkanki tłuszczowej maskuje problem.

Objawy agalaktia

Agalactia to całkowity brak siary, a później mleka kobiecego, u kobiety w trakcie porodu. Pierwsze objawy pierwotnej agalactii pojawiają się w 30-31 tygodniu ciąży, kiedy normalnie można zobaczyć kroplę płynu przy naciskaniu na koło krocza. Agalactia w ciąży wskazuje na możliwe problemy z karmieniem piersią w przyszłości.

Patologię wykrywa się zazwyczaj tuż po porodzie i polega ona na tym, że w odpowiedzi na ciśnienie z otworów brodawki sutkowej nie wydostaje się kropla siary lub mleka kobiecego.

Jeśli karmiąca matka nagle traci mleko (wtórna bezmleczność), piersi przestają się „napełniać” przed karmieniem, a zachowanie dziecka ulega zmianie. Podczas leżenia na piersi zachowuje się niespokojnie, rzuca piersią, kręci głową, kwili lub wręcz przeciwnie, nie potrafi „oderwać” się od piersi. Możesz sprawdzić swoje przypuszczenie, próbując ostrożnie zlać mleko – kropla z dziurek w brodawce nie pojawi się.

W przypadku hipogalaktii, która może rozwinąć się w całkowity brak mleka matki, wydzielana jest kropla siary lub mleka, ale nie jest ona produkowana w wystarczających ilościach. Dziecko jest niedożywione i jest to natychmiast zauważalne po jego zachowaniu. Jest głodne, więc płacze i jest bardziej rozdrażnione niż zwykle, często budzi się w nocy.

Zazwyczaj takie objawy niepokoją troskliwą mamę, która dowiaduje się o niedostatecznej produkcji mleka jeszcze zanim dziecko przestanie prawidłowo przybierać na wadze.

Gradacja

Niedobór mleka u kobiet można klasyfikować według różnych kryteriów. Ogólnie rzecz biorąc, typy agalactii są rozpatrywane w zależności od przyczyn:

• Organiczne - wrodzone, spowodowane nieodwracalnym niedorozwojem gruczołów piersiowych lub problemami hormonalnymi;
• Funkcjonalne (patologiczne) – związane ze zmianami w przebiegu cyklu laktacyjnego, które następowały później i prowadziły do postępującego wyczerpania organizmu matki (urazy, operacje, choroby, ciężki poród, urazy psychiczne);
• Fizjologiczne – związane z nieprawidłowym sposobem karmienia, techniką przystawiania dziecka do piersi i innymi niedociągnięciami (występuje często, zwykle ustępuje na etapie hipogalaktii).

Agalactia może być klasyfikowana jako łagodniejsza, tymczasowa i trwała, niepodlegająca korekcie. Istnieje również agalactia pierwotna (diagnozowana bezpośrednio po porodzie) i agalactia wtórna (rozwijająca się później u karmiącej kobiety).

Agalactia to całkowity brak laktacji. W przypadku wtórnej formy patologii na początku można zaobserwować poprzedni etap rozwoju – hipogalactię ze stopniowym spadkiem produkcji mleka kobiecego.

Komplikacje i konsekwencje

Sama agalactia nie jest niebezpieczna dla zdrowia i życia kobiety. Jednak matka może doznać urazów gruczołu piersiowego w okolicy otoczki brodawki, próbując przywrócić proces laktacji domowymi metodami - nieprawidłowo dekompresując piersi, bezustannie przystawiając dziecko do pustej piersi w nadziei, że mleko w końcu pojawi się w wyniku stymulacji brodawki itp.

Ponadto bezmleczność jako objaw może świadczyć o obecności patologii somatycznych, które należy leczyć lub kompensować jak najwcześniej.

Znacznie gorsze konsekwencje nierozpoznania agalactii ( hipogalactii ) na czas mogą być dla niemowlęcia, początkowo objawiając się niedowagą. Nieuwaga w stosunku do problemu może skutkować rozwojem hipotrofii noworodkowej.

Diagnostyka agalaktia

W przypadku stwierdzenia bezmleczności, pacjentka zostaje poddana badaniu w celu potwierdzenia jej obecności i zleca się badania laboratoryjne i instrumentalne, których celem jest przede wszystkim wykrycie/wykluczenie organicznych wad budowy gruczołów piersiowych oraz zaburzeń hormonalnych prowadzących do upośledzenia funkcji laktacyjnych.

Przede wszystkim jest to badanie krwi na obecność i poziom prolaktyny. Podstawową diagnostyką instrumentalną jest USG piersi. W przypadku niewystarczającej informatywności można dodatkowo zlecić ich obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego. Mózg skanuje się za pomocą MRI lub tomografii komputerowej w celu ustalenia/wykluczenia nieprawidłowości przysadki mózgowej.

Jeśli pierwotna organiczna agalactia nie zostanie potwierdzona, zleca się konsultacje i badania w celu oceny pracy pozostałych układów organizmu. Najczęściej zleca się badania krwi pod kątem poziomu hormonów tarczycy, stężenia glukozy, składu biochemicznego. W badaniu bierze udział lekarz rodzinny, endokrynolog, neurochirurg, neurolog i inni specjaliści, którzy przeprowadzają badanie, wywiad, a także przepisują niezbędne z ich punktu widzenia testy i badania instrumentalne.

Diagnostykę różnicową przeprowadza się po przeprowadzeniu kompleksowego badania pacjenta, poprzez sekwencyjne wykluczanie stanów patologicznych, które doprowadziły do wtórnej bezmleczności.

Leczenie agalaktia

Lekarze twierdzą, a statystyki potwierdzają, że w praktyce częściej występuje hipogalaktyka, czyli zmniejszona produkcja mleka, niż jego całkowity brak. A w większości przypadków jest to spowodowane częstym błędem - próbą karmienia dziecka w określonych odstępach czasu. Niektórzy rodzice próbują skrócić nocny odstęp czasu do pięciu lub sześciu godzin i przyzwyczaić do niego dziecko.

Obecnie opieka położnicza koncentruje się na naturalnym karmieniu niemowląt. Kliniki praktykują wczesne karmienie piersią, a dziecko i matka pozostają razem. Matki są zachęcane do karmienia na żądanie, bez określonych odstępów czasowych między karmieniami, co sprzyja pełniejszemu opróżnianiu gruczołu mlekowego i jest naturalnym zapobieganiem zastojom mleka w pęcherzykach i przewodach. Jednak nie każda jest w stanie od razu rozpocząć karmienie piersią. Ponadto podczas karmienia piersią występują tzw. „kryzysy laktacyjne” - w trzecim lub czwartym dniu, po dwóch miesiącach karmienia następuje przejściowy spadek laktacji. Ale jeśli problem dotyczy tylko tego, to przy pomocy specjalisty od karmienia piersią jest on całkiem do rozwiązania. Głównym warunkiem przezwyciężenia kryzysów - częste przystawianie dziecka do piersi, w nocy - również. Karmiąca mama potrzebuje wystarczającego odpoczynku. Podczas dobrego snu w nocy wytwarzany jest hormon mammotropowy prolaktyna. Zróżnicowana dieta i wystarczająca ilość płynów są również ważne dla laktopoezy.

W przypadku patologicznej agalactii/hipogalactii wybór leczenia zależy od charakteru choroby, która spowodowała brak mleka kobiecego. Perspektywy przywrócenia jego produkcji są niejednoznaczne. Wymagane są kompleksowe działania mające na celu regenerację złożonej neurohumoralnej regulacji procesu syntezy mleka kobiecego. Konieczne jest pobudzenie krążenia obwodowego w gruczołach piersiowych pacjentki, w celu zwiększenia poziomu prolaktyny, aktywności oksytocyny, czyli normalizacji układu nerwowego przywspółczulnego. Wstępnie należy wyeliminować przyczynę leżącą u podłoża wtórnej agalactii - infekcję, ostre zatrucie, skutki załamania psychicznego itp. W celu jej wyeliminowania przepisuje się leki: antybiotyki, NLPZ, leki uspokajające, leki przywracające hemodynamikę, immunomodulatory, kompleksy witaminowo-mineralne itp.

Wybiera się leki bezpieczniejsze dla matki i dziecka. Preferowane są penicyliny, naturalne i syntetyczne (ampicylina, ampioks); makrolidy (erytromycyna, azytromycyna), cefalosporyny. Wybór zależy od wrażliwości czynnika zakaźnego. Preferowane leki przeciwdepresyjne to fluoksetyna, wenlafaksyna. Leki przepisuje lekarz, niepożądane jest odstępstwo od jego zaleceń.

Jednocześnie przepisuje się terapię mającą na celu przywrócenie produkcji mleka. Leki stymulujące proces laktacji mogą również należeć do różnych grup leków. Stosuje się fitopreparaty, witaminy E, B3, syntetyczny analog oksytocyny - desaminooksytocynę, laktynę, zabiegi fizjoterapeutyczne, w szczególności ultradźwiękowe podawanie kwasu nikotynowego lub elektroforezę witamin.

Desaminooksytocynę przepisuje się w celu stymulacji laktopoezy w okresie poporodowym i należy ją przyjmować od drugiego do szóstego dnia od dwóch do czterech razy na pięć minut przed karmieniem. Dawka jest przepisywana przez lekarza i wynosi połowę lub całą tabletkę (25-50 IU). Lek żuje się, umieszczając go za policzkiem, okresowo przesuwając go z prawej na lewą stronę. Z reguły nie występują klinicznie istotne działania niepożądane przyjmowania zalecanej dawki.

Lactin to wstrzykiwany środek pobudzający laktację. Stosuje się go domięśniowo, jeden do dwóch zastrzyków dziennie po 70-100 jednostek. Czas trwania terapii wynosi pięć do sześciu dni.

Witamina B3 (kwas nikotynowy, dawna nazwa witaminy PP) jest stosowana jako środek pobudzający krążenie krwi, a co za tym idzie, wspomagający przepływ mleka. Zalecana dawka to 50 mg trzy lub cztery razy dziennie. Przyjmować 15-20 minut przed spodziewanym przyłożeniem dziecka do piersi. Jeśli obszar skóry na piersi w pobliżu brodawki nie stanie się różowy, dawkę zwiększa się do 75 mg.

Jako środek pobudzający laktopoezę stosuje się Apilac - preparat na bazie mleczka pszczelego o działaniu tonizującym. Działanie Apilaka będzie zauważalne po trzech-czterech dniach. Przyjmuje się go w postaci tabletki podjęzykowo, czyli ssąc ją pod językiem trzy razy dziennie przez 10-15 minut przed przystawieniem dziecka do piersi. Czas przyjmowania - nie dłużej niż 14 dni.

Każdy z wymienionych produktów może wywołać reakcję alergiczną. Leku Apilac nie powinny stosować kobiety ze stwierdzoną nietolerancją miodu pszczelego.

W przypadku anatomicznych zaburzeń budowy gruczołów mlekowych, nieodwracalnych przyczyn jatrogennych lub poważnej choroby u matki, gdy nie można przywrócić procesu laktacji pozostają dwa wyjścia - mleko dawczyni albo przeniesienie dziecka na karmienie sztuczne, co w dzisiejszych warunkach nie jest tragedią, gdyż w sieci handlowej dostępny jest szeroki wybór preparatów mlekozastępczych.

Zapobieganie

Zapobieganie wrodzonym wadom budowy piersi i/lub zaburzeniom hormonalnym nie jest na tym etapie rozwoju medycyny możliwe.

Zapobieganie rozwojowi bezmleczności czynnościowej polega na prowadzeniu zdrowego trybu życia, wczesnej terapii patologii, wsparciu bliskich.

Aby utrzymać laktację należy:

• Częstsze przystawianie dziecka do piersi, zwłaszcza gdy ono tego wymaga;
• Pełna i odżywcza dieta;
• Aby zachować nawodnienie;
• Unikaj zwiększonego stresu dla organizmu, zarówno fizycznego jak i psycho-emocjonalnego;
• Wyśpij się dobrze;
• Aby w porę rozwiązać wszelkie pojawiające się problemy zdrowotne.

Prognoza

Perspektywy przywrócenia laktopoezy w agalactii zależą od przyczyn agalactii. Występuje głównie u matek rodzących po raz pierwszy i starszych kobiet.

Jeżeli przyczyną jest nieprawidłowy sposób karmienia, przy odpowiednim wsparciu specjalisty od karmienia piersią możliwe jest przywrócenie produkcji pokarmu.

Rokowanie w przypadku prawdziwej agalaktyi jest niekorzystne. W przypadku wtórnej agalaktyi eliminacja jej przyczyn nie zawsze prowadzi do pożądanego rezultatu. Istnieje korelacja między możliwością przywrócenia laktopoezy a wiekiem rodzącej kobiety, a także ciężkością jej choroby. Im starsza jest kobieta i/lub im poważniejsza jest jej patologia, tym mniej realne jest przywrócenie karmienia piersią. Niemniej jednak terminowe wyeliminowanie przyczyn i kompleksowa stymulacja laktopoezy mają ogromne znaczenie.