Hipogalaktia

Homo sapiens należy do gromady ssaków, a gdy dziecko się rodzi, przechodzi z hematotrofii wewnątrzmacicznej na laktotrofię - żywienie się mlekiem matki (od łac. lactis - mleko). Hipogalaktia to po prostu niedobór mleka (od gr. gala - mleko) u karmiącej matki, czyli spadek laktacji lub wydzielanie mleka matki w ilościach dobowych, które nie w pełni zaspokajają potrzeby żywieniowe jej dziecka.

Termin ten, jak również termin „oligogalactia” (od greckiego oligos – mało i gala – mleko) stosuje się dopiero po „nadejściu” mleka matki, co zwykle następuje około 30–40 godzin po urodzeniu dziecka donoszonego. Dostawa mleka może rozpocząć się później niż zwykle (w ciągu pierwszych 72 godzin po porodzie), ale następnie jest ono produkowane w wystarczających ilościach, a w takich przypadkach określa się opóźnioną laktogenezę (obserwowaną u jednej trzeciej karmiących kobiet). [ 1 ]

Epidemiologia

Według niektórych doniesień, pierwotny niedobór laktacji występuje u prawie 5% kobiet, pomimo odpowiedniej liczby karmień i właściwej techniki karmienia.

Na brak pokarmu w ciągu 2-3 tygodni po porodzie skarży się co najmniej 15% zdrowych matek, które urodziły swoje pierwsze dziecko, a w 80-85% przypadków hipogalaktia ma charakter wtórny.

Przyczyny hipogalaktia

Specjaliści ustalili, że głównymi przyczynami hipolaktii są:

• Skomplikowany okres poporodowy;
• Hipoplazja gruczołów piersiowych (brak tkanki gruczołowej produkującej mleko, chociaż wielkość piersi może być znacząca);
• Rozlane zmiany piersi i inne postacie zapalenia gruczołu mlekowego;
• Zatrzymanie fragmentów łożyska w macicy po porodzie;
• Hipoprolaktynemia wrodzona lub wywołana lekami – niedobór hormonu prolaktyny, który odpowiada za produkcję mleka;
• Poród powikłany masywnym krwotokiem z rozwojem zespołu Sheehana - poporodowej niewydolności przysadki i zmniejszonej produkcji prolaktyny;
• Niedobór kluczowego hormonu w karmieniu piersią – oksytocyny;
• Zahamowanie odruchu wypływu mleka - odruch wypływu mleka - przez negatywne emocje, ból, stres.

Hipogalaktię można również wiązać z problemami lakto- lub galaktopoezy - autokrynnego utrzymania już nabytej laktacji. I tutaj najważniejszą rolę odgrywa wydalanie mleka z piersi (stopień jego opróżniania), czyli ssanie go przez dziecko. Zmniejszenie ilości mleka na tym etapie może być skutkiem:

• Za rzadkie karmienie dziecka (nie na żądanie, lecz „zgodnie z harmonogramem”) lub nieprawidłowa technika karmienia;
• Niezdolność dziecka do efektywnego ssania, zwłaszcza jeśli dziecko urodziło się przedwcześnie lub ma niską masę urodzeniową;
• Jeśli zaniedbujesz przelewanie resztek mleka, więcej informacji znajdziesz w artykule Przelewanie mleka kobiecego: dlaczego i jak to się robi?
• Zastój w piersiach - laktostaza, prowadząca do zapalenia piersi.

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka niewystarczającego wydzielania mleka kobiecego obejmują:

• Wiek matki karmiącej piersią wynosi 36-40 lat i więcej;
• Łagodne nowotwory macicy i jajników;
• Gestoza (późna zatrucie) w czasie ciąży;
• Cięcie cesarskie;
• Niedostateczne i/lub niewłaściwe odżywianie matki karmiącej piersią;
• Niedrożność przewodów wyprowadzających gruczoły mlekowe;
• Komplikowanie prawidłowego uchwycenia piersi noworodka przez wciągnięte brodawki;
• Stres, depresja poporodowa (dotykająca prawie 20% rodzących kobiet), zaburzenia nerwicowe;
• Zabieg chirurgiczny lub uraz piersi (z możliwym przerwaniem przewodów mlecznych);
• Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów, leków moczopędnych, adrenomimetyków, hormonalnych środków antykoncepcyjnych, hormonalnej terapii zastępczej gestagenami;
• Cukrzyca;
• Otyłość;
• Czynniki psychospołeczne;
• Złe nawyki.

Ryzyko niedoboru prolaktyny wzrasta w przypadku: dysfunkcji jajników, niedoczynności tarczycy, problemów z nadnerczami i układem podwzgórzowo-przysadkowym oraz niektórych chorób autoimmunologicznych.

Patogeneza

Zarówno pod względem biochemicznym, jak i fizjologicznym prawidłowe karmienie piersią zależy od laktacji, czyli złożonego procesu produkcji mleka kobiecego.

W niektórych przypadkach patogeneza jego niedostatecznej produkcji wynika ze zmniejszonego wydzielania odpowiednich hormonów układu podwzgórzowo-przysadkowego: prolaktyny i oksytocyny. Biosynteza prolaktyny zachodzi w wyspecjalizowanych komórkach laktotropowych przedniego płata przysadki mózgowej pod wpływem wysokiego poziomu estrogenów, a w czasie ciąży liczba tych komórek i samej przysadki mózgowej wzrasta.

Ponadto, w czasie ciąży prolaktyna jest syntetyzowana przez komórki warstwy doczesnowej łożyska dzięki laktogenowi łożyskowemu, hormonowi wydzielanemu od drugiego miesiąca ciąży, a prolaktyna bierze udział w dojrzewaniu gruczołów sutkowych aż do porodu. Po porodzie poziom prolaktyny pozostaje wysoki tylko tak długo, jak długo trwa karmienie piersią. Ssanie uruchamia mechanizm, który umożliwia wydzielanie prolaktyny, a tym samym produkcję mleka. Jeśli karmienie piersią jest przerywane, prolaktyna spada do poziomu wyjściowego w ciągu dwóch tygodni.

Oksytocyna jest produkowana przez duże komórki neuroendokrynne w jądrach podwzgórza i transportowana do tylnego płata przysadki mózgowej, gdzie jest gromadzona, a następnie wydzielana do krwi. Podczas laktacji oksytocyna przedostająca się do krwiobiegu odgrywa ważną rolę: indukuje skurcze komórek mioepitelialnych otaczających pęcherzyki gruczołu piersiowego, co prowadzi do uwolnienia mleka z piersi. Stres (zwiększone stężenie kortyzolu we krwi) i interwencje medyczne podczas porodu mogą zmniejszyć uwalnianie oksytocyny, co negatywnie wpływa na rozpoczęcie karmienia piersią.

Głównym w mechanizmie zmniejszonej laktacji przy niedostatecznie częstym karmieniu dziecka - brak niezbędnego poziomu stymulacji brodawek sutkowych do manifestacji tzw. odruchu wyrzutu mleka. Jego istotą jest to, że ssanie aktywuje zakończenia nerwów czuciowych w brodawce sutkowej i jej otoczce, powstałe sygnały aferentne przekazywane są do podwzgórza, co prowadzi do uwolnienia oksytocyny we krwi. A ten hormon, jak wspomniano powyżej, „zmusza” komórki mięśniowe gruczołu sutkowego do kurczenia się i „wypychania” mleka ze światła pęcherzyków do przewodów.

W przypadku zatrzymania części łożyska następuje wzrost poziomu progesteronu, hormonu hamującego laktację.

Niezdolność dziecka do efektywnego ssania z powodu wcześniactwa jest związana z niepełnym dojrzewaniem funkcjonalnym i praktycznym brakiem odruchu ssania; u dziecka urodzonego o czasie problemy z karmieniem mogą być spowodowane wrodzonymi wadami szczękowo-twarzowymi (rozszczep podniebienia) lub ankyloglosją - krótkim wędzidełkiem.

Objawy hipogalaktia

Do wiarygodnych objawów hipogalaktii pediatrzy zaliczają:

• Utrata masy ciała noworodka wynosząca ˃7-10% początkowej masy urodzeniowej (przy odpowiednim karmieniu noworodki powinny odzyskać masę urodzeniową w ciągu dwóch tygodni);
• Niewystarczający i nieregularny przyrost masy ciała dziecka – poniżej 500 g miesięcznie lub do 125 g tygodniowo (przy czym przyrost masy ciała niemowlęcia donoszonego w pierwszym miesiącu wynosi 600 g, a w każdym miesiącu pierwszych sześciu miesięcy życia – do 800 g);
• Zmniejszenie częstotliwości oddawania moczu i stolca (w 3-5 dniu życia dziecko może oddawać mocz do 5 razy i oddawać kał do 4 razy na dobę, w wieku tygodnia powinno oddawać 4-6 razy mocz i 3-6 razy kał na dobę);
• Nieznaczna ilość moczu, mocz ma intensywnie żółtą barwę i ostry zapach;
• W przypadku rzadkiego oddawania stolca konsystencja stolca jest gęsta.

Oprócz niedowagi, letargu i częstego płaczu, objawami głodowania dziecka przy hipogalaktyce u matki są: blada skóra i utrata turgoru tkanek, nieznaczna ilość tkanki podskórnej na tułowiu i brzuchu (ze zmniejszeniem fałdu skórnego na wysokości pępka), zmniejszenie wskaźnika masy ciała do wzrostu (stosunek masy ciała w gramach do długości ciała w cm), a także wskaźnika otłuszczenia (stosunek obwodu ramienia, uda i podudzia).

U matki karmiącej piersią objawy zmniejszonego wydzielania mleka obejmują niewystarczający obrzęk gruczołów piersiowych (oznaczający „wypływanie” mleka) oraz brak mleka w piersiach po karmieniu.

Gradacja

Stopnie hipogalaktii określa się w procentach dobowego zapotrzebowania dziecka: przy niedoborze pokarmu poniżej 25% zapotrzebowania – I stopień (łagodny); od 25 do 50% – II stopień (umiarkowany); od 50 do 75% – III stopień (średni); powyżej 75% – IV stopień (ciężki).

Formularze

Wyróżnia się następujące rodzaje hipogalaktii:

• Wczesna hipogalaktia, gdy w pierwszej dekadzie życia dziecka obserwuje się niewystarczającą produkcję mleka u matki;
• Późna hipogalaktia (rozwija się w późniejszym okresie życia);
• Pierwotna hipogalaktia, obserwowana u kobiet z niektórymi chorobami, patologiami neuroendokrynologicznymi lub problemami anatomicznymi (niedostateczna ilość tkanki gruczołowej w gruczołach piersiowych); po wcześniejszych operacjach piersi; przy opóźnieniu odejścia fragmentu łożyska lub po ciężkim porodzie z masywnym krwawieniem;
• Wtórna hipogalaktia, której czynnikami sprawczymi są m.in. opóźnione karmienie piersią niemowlęcia po porodzie, niewłaściwy schemat żywienia, niepełne opróżnianie gruczołów piersiowych z resztek mleka, nieuzasadnione karmienie butelką mlekiem modyfikowanym itp.;
• Przejściowa lub przejściowa hipogalaktyka z opóźnionym początkiem laktogenezy może być spowodowana upałami, przeziębieniami i innymi dolegliwościami kobiety karmiącej (z gorączką), zmianami w jej stanie psycho-emocjonalnym, zmęczeniem, częstym niedoborem snu. Jest charakterystyczna dla kobiet karmiących piersią z otyłością, cukrzycą insulinozależną i długotrwałym leczeniem kortykosteroidami.

Laktacja może się zmniejszać wraz ze wzrostem dziecka, a utrzymanie wymaganej ilości mleka, gdy dziecko jest starsze, może być problematyczne. Niemowlę zazwyczaj potrzebuje około 150 ml/kg dziennie, a podczas gdy niemowlę ważące 3,5 kg potrzebuje 525 ml mleka dziennie, niemowlę ważące 6-8 kg potrzebuje 900-1200 ml.

Należy pamiętać, że w 3., 7. i 12. miesiącu laktacji występują tzw. kryzysy głodowe: dziecko potrzebuje większej ilości mleka ze względu na rosnącą ruchliwość i zwiększone zapotrzebowanie na składniki odżywcze w okresach najbardziej intensywnego wzrostu.

Komplikacje i konsekwencje

Hipogalaktia u matki u dziecka prowadzi do odwodnienia oraz niedoboru białkowo-energetycznego - hipotrofii noworodka - z możliwym zaburzeniem wzrostu i rozwoju.

Ponadto powikłania i konsekwencje niewystarczającego spożycia mleka matki mogą objawiać się spadkiem złożonej obrony immunologicznej i zwiększoną podatnością na choroby zakaźne, przede wszystkim wirusowe choroby układu oddechowego.

U matek cierpiących na oligogalactię, podczas karmienia piersią dziecko próbuje ssać bardziej energicznie, co w połączeniu ze zwiększonym czasem karmienia prowadzi do podrażnienia skóry brodawki sutkowej - maceracji, pękania i stanu zapalnego.

Diagnostyka hipogalaktia

Jak zauważają eksperci, nierzadko zdarza się, że kobiety są przekonane, że nie mają wystarczającej ilości mleka z powodu niespokojnego zachowania i częstego płaczu niemowlęcia. A w celu wykrycia hipogalaktyki przeprowadza się diagnostykę, która zaczyna się od zebrania wywiadu.

Pediatra bada dziecko, sprawdza wskaźniki masy ciała, na podstawie wypowiedzi matki odnotowuje intensywność i charakter oddawania moczu i stolca.

Aby potwierdzić niedostateczną laktację, przeprowadza się karmienia kontrolne: waży się dziecko przed i po karmieniu, sprawdza się prawidłowość przystawiania do piersi, uchwyt dziecka na brodawce, intensywność ssania i czas jego trwania.

Wszelkie zmiany w piersiach w czasie ciąży i po porodzie są omawiane z matką. Wykonuje się również badania krwi na poziom prolaktyny, estradiolu i progesteronu.

Diagnostyka instrumentalna ogranicza się do USG gruczołów piersiowych. Jeśli podejrzewa się uszkodzenie przysadki, można wykonać TK i MRI mózgu. Jednak w większości przypadków dokładny wywiad i pomiary kontrolne wystarczają do potwierdzenia diagnozy.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa obejmuje takie schorzenia jak laktostaza, czyli całkowity brak wydzielania mleka u matki - bezmleczność i hipomleczność, opóźnione rozpoczęcie laktacji, a także hipomleczność i kryzys laktacyjny, czyli przejściowy spadek produkcji mleka kobiecego spowodowany zmianami hormonalnymi w organizmie matki po porodzie.

Może być konieczna konsultacja z innymi specjalistami (mamomologiem, ginekologiem, endokrynologiem).

Leczenie hipogalaktia

Aby skorygować sytuację związaną ze zmniejszonym wydzielaniem mleka, należy przede wszystkim przestrzegać zasad skutecznego karmienia piersią i dokonać korekt w jego technice.

Na przykład, optymalną metodą jest umieszczenie dziecka na obu piersiach, gdy są całkowicie opróżnione, aby pobudzić laktację, a także zapobiec pękaniu brodawek. Karmienie jedną piersią nie powinno trwać dłużej niż 15 minut, aż do całkowitego opróżnienia, a następnie - jeśli dziecko potrzebuje więcej mleka - kontynuować karmienie drugą piersią. Następne karmienie należy rozpocząć od tej piersi.

Szczegółowa narracja w materiałach:

• Karmienie piersią
• Niedostateczne wydzielanie mleka: jak zwiększyć laktację?

Główne metody leczenia hipogalaktii:

• Odlewanie mleka kobiecego
• Masaż piersi w okresie laktacji
• Masaż piersi

Najczęściej stosowane leki wymienione są w publikacji - Leki wspomagające laktację

Zadaniem organizmu matki jest wspieranie produkcji mleka o niezbędnym składzie jakościowym dla dziecka, a rozwiązuje się to poprzez zwiększenie spożycia energii i składników odżywczych z pożywienia. Dlatego szczególną uwagę należy zwrócić na odżywianie i dietę w hipogalaktyce, czytaj więcej:

• Dieta laktacyjna
• Co może jeść karmiąca mama?

Przeciętna matka karmiąca piersią produkuje 850 ml mleka dziennie i musi spożywać tyle pokarmu, aby pokryć wszystkie składniki wydalane z mlekiem. W okresie laktacji dzienne spożycie kalorii powinno wynosić co najmniej 2200-2500 kcal. Zalecane przez ekspertów WHO dzienne normy witamin wynoszą: witamina A - 1,2 mg; witamina C - 100 mg; witamina D - 12,5 mcg; witamina E - 11 mcg; ryboflawina (witamina B2) - 1,8 mg; pirydoksyna (witamina B6) - 2,5 mg; kwas foliowy (witamina B9) - 0,5 mg; kwas nikotynowy w hipogalaktii (niacyna, nikotynamid, witamina B3 lub PP) - 18-20 mg. Niacyna jest niezbędna dla układów koenzymowych, które biorą udział w syntezie kwasów tłuszczowych i steroidów (w tym cholesterolu). Niedobór niacyny jest rzadki, ponieważ dzienne zapotrzebowanie można zazwyczaj zaspokoić poprzez spożywanie mięsa, zbóż i produktów mlecznych. Jeśli dieta kobiety karmiącej dostarcza odpowiednie ilości tej witaminy, suplementacja niacyną nie jest wymagana.

Aby zwiększyć ilość mleka matki, stosuje się zioła o działaniu „mlekowym” (w postaci wywarów), w tym: kozieradkę, koper włoski, anyż, lucernę, rutwicę (galega), werbenę, ostropest plamisty, pokrzywę, owies (ziarna), liść maliny czerwonej, rzeżuchę (cress). Należy jednak wziąć pod uwagę skutki uboczne wielu ziołowych środków leczniczych. Na przykład nasiona kozieradki mogą powodować hipoglikemię, wzrost ciśnienia krwi i biegunkę; galega - obniżenie ciśnienia krwi i poziomu cukru we krwi; ostropest plamisty - reakcje alergiczne i rozstrój jelit.

Zdaniem ekspertów, mleko modyfikowane lub mleko od dawczyń należy podawać wyłącznie wtedy, gdy jest to konieczne ze względów medycznych (kiedy wszelkie próby zwiększenia wydzielania mleka kobiecego zawiodły), a wskazania do suplementacji obejmują opisane wyżej objawy głodowania u niemowlęcia, a także gdy niska laktacja jest spowodowana takimi czynnikami, jak niewystarczająca ilość tkanki gruczołowej w gruczołach piersiowych itp.

Więcej informacji znajdziesz w publikacjach:

• Mleko modyfikowane dla noworodków
• Mleko modyfikowane dla niemowląt

Zapobieganie

Zgodnie z zaleceniami WHO, profilaktyka zaburzeń karmienia piersią polega na obserwacji kobiety ciężarnej przez położnika-ginekologa w celu zapobiegania powikłaniom ciąży i porodu oraz na szybkim leczeniu chorób towarzyszących.

Kobiety w ciąży (zwłaszcza, jeśli w rodzinie spodziewane jest pierwsze dziecko) powinny przejść prenatalną edukację laktacyjną, obejmującą również przeszkolenie rodziców w zakresie metod zapobiegania hipogalaktii. Jedną z nich jest swobodny harmonogram karmienia: pora karmienia niemowlęcia powinna być uzależniona od jego potrzeb żywieniowych, także w nocy.

Prognoza

Wczesne przystawianie dziecka do piersi, zapewnienie całodobowego współżycia matki z dzieckiem, ustalenie schematu karmienia na żądanie, a także odpowiednia opieka lekarska w przypadku zmniejszonego wydzielania pokarmu kobiecego, pozwalają na pomyślne rokowanie w większości postaci wtórnej hipogalaktii.