Wciągnięty sutek

Ta patologia występuje u co dziesiątej kobiety. I z reguły najbardziej niepokoi kobiety płaski lub wklęsły sutek, albo jako element niedoskonałości estetycznej, albo gdy po porodzie rozpoczyna się laktacja i młoda matka staje przed problemem, jak karmić noworodka. W takim przypadku mammolodzy rozróżniają dwa typy tej anatomicznej dewiacji: gdy wklęsły sutek twardnieje i staje się wypukły po stymulacji manualnej oraz wariant inwersji – stan prawdziwie wklęsły. Niniejszy artykuł ma na celu przede wszystkim zwrócenie uwagi na cięższy drugi przypadek patologii.

Przyczyny wciągnięty sutek

Wiele kobiet, stając w obliczu tego problemu, nabywa kompleksu niższości, zadając sobie pytanie, dlaczego tak się stało? Przyczyny takiego obrazu klinicznego mogą być różne.

• Dziedziczność.
• Nieprawidłowy dobór biustonosza. Jest to szczególnie powszechne, gdy kobieta chce wizualnie zmniejszyć swoje piersi, używając celowo mniejszego rozmiaru niż to konieczne. Lub nieprawidłowy dobór rozmiaru i modelu biustonosza.
• Choroby tkanki piersi.
• Wrodzona nieprawidłowość tkanki łącznej utrzymującej przewody mleczne.
• Zaburzenie okresu rozwoju płciowego dziewczynki – niedostateczne wykształcenie przewodów mlecznych i gruczołów mlekowych.
• Zmiany nowotworowe (łagodne i złośliwe).

Te przyczyny powodują wciągnięcie brodawki do otoczki. Taka sytuacja nie tylko powoduje dyskomfort estetyczny u kobiety, ale jest również niebezpieczna. Może stać się czynnikiem ryzyka rozwoju procesu zapalnego w piersiach - zapalenia sutka.

[ 1 ]

Objawy wciągnięty sutek

Aby pewniej mówić o typie brodawki sutkowej, należy przeprowadzić prosty test. Jego istota jest następująca: chwyć brodawkę sutkową u jej nasady kciukiem i palcem wskazującym i delikatnie ściśnij. Jeśli przesuwa się jeszcze bardziej na zewnątrz – to stan naturalny normy, a jeśli przesuwa się do wewnątrz – cofnięta.

Główne objawy wklęsłego brodawki są dość wizualne – brodawka cały czas znajduje się albo na tym samym poziomie co otoczka, albo jest całkowicie „zapadnięta” do środka.

Taki obraz anatomiczny jest anomalią i wymaga konsultacji specjalistycznej. W tym przypadku będzie to mammolog.

Lekarze dzielą dziś tę patologię na dwa typy:

• Ukryty. Kiedy brodawka sutkowa puchnie swobodnie wystarczająco podczas ręcznej stymulacji i nie powoduje dużego dyskomfortu podczas karmienia dziecka.
• Odwrócony. Sytuacja, w której brodawka sutkowa zawsze znajduje się wewnątrz otoczki. Ta sytuacja nie zmienia się pod wpływem stymulacji manualnej. To właśnie ta patologia sprawia kobiecie największe kłopoty i problemy, zarówno estetyczne, jak i funkcjonalne.

Kobiety, u których występuje nieprawidłowość w budowie piersi, a mianowicie wariant wklęsłego brodawki sutkowej, często skarżą się na ból w tej okolicy ciała. Zasadniczo takie objawy towarzyszą im w okresie karmienia piersią noworodka.

Ze względu na nieprawidłową budowę taki smoczek nie pozwala dziecku na normalne chwycenie go. Dziecko stara się robić to najlepiej jak potrafi, ale jednocześnie sprawia matce ból swoimi działaniami. Innym powodem bólu w tej sytuacji jest nieprawidłowe użycie „przystawki” – sztucznego smoczka.

Dlatego jeśli brodawka jest wciągnięta i boli, wskazane jest skonsultowanie się ze specjalistą. Być może przyczyną dyskomfortu jest jeden z powodów wymienionych powyżej, a może młoda mama po prostu wybrała niewłaściwą pozycję do karmienia dziecka.

Komplikacje i konsekwencje

Wklęsły sutek często jest przyczyną dyskomfortu estetycznego u kobiet, powodując kompleksy niższości.

Z czasem konsekwencje takiego odchylenia od normy prowadzą do innych problemów. A z najpoważniejszym z nich kobieta mierzy się zaraz po porodzie.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Komplikacje

Odchylenie to odnosi się do patologii natury psychologicznej, kosmetycznej i, co najważniejsze, fizjologicznej. Jeśli mówimy o konsekwencjach dla zdrowia pacjentki, to żadne zmiany patologiczne jej nie zagrażają.

Ale zdarzają się sytuacje kliniczne, kiedy kobiecie proponuje się korektę wady patologicznej za pomocą interwencji chirurgicznej. Wybierając się na operację, pacjentka musi być przygotowana na to, że w okresie pooperacyjnym możliwe są powikłania, którym trzeba będzie zapobiec.

Takie konsekwencje mogą obejmować:

• Obrzęk wokół tkanek poddanych zabiegowi.
• Ból w spoczynku lub przy dotyku.
• Podrażnienie skóry.
• Reakcja alergiczna na lek lub materiał.
• Zakażenie i późniejsze ropienie rany.
• Powstanie krwiaka.
• Powstawanie blizn.

Jeżeli zabieg zostanie wykonany prawidłowo, objawy te ustąpią dość szybko.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostyka wciągnięty sutek

Wklęsły sutek jest doskonale widoczny. I to jest pierwsza rzecz, która rzuca się w oczy podczas badania gruczołów piersiowych. Dalsza diagnostyka tego problemu może polegać na tym, że lekarz przepisze dodatkowe badania laboratoryjne i diagnostykę instrumentalną.

• Wymagane są badania krwi i moczu.
• Badanie wzrokowe gruczołów piersiowych i obszarów lokalizacji pobliskich węzłów chłonnych. W tym przypadku jest to obszar pachowy.
• Cytologia materiału pobranego z powierzchni brodawki sutkowej.
• Radiografia.
• Badanie ultrasonograficzne obszaru zainteresowania.
• W razie konieczności wykonuje się diagnostykę rentgenowską tkanek miękkich okolicy pachowej.

Diagnostyka instrumentalna

• Badanie ultrasonograficzne gruczołów piersiowych (USG).
• Mapowanie Dopplera kolorowego (CDM).

W razie potrzeby może zostać zalecone dodatkowe badanie. Może ono obejmować:

• Mammografia laserowa.
• Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego.
• Planując leczenie operacyjne, kobiecie proponuje się (jeśli to możliwe) wykonanie badania ultrasonograficznego.
• Wielorzędowa tomografia komputerowa gruczołów piersiowych z dożylnym podaniem środka kontrastowego.
• Biopsja aspiracyjna wykonywana pod kontrolą z zastosowaniem technik radiologicznych i ultrasonograficznych.
• Ultrasonografia trójwymiarowa – wykonywanie badania ultrasonograficznego w formacie 3D.
• Diagnostyka radionuklidowa polega na analizie parametrów uzyskanych po wprowadzeniu do organizmu pacjenta specjalnych związków biochemicznych lub chemicznych.
• Badanie markerów nowotworowych (w przypadku podejrzenia raka piersi).
• Flebografia klatki piersiowej, jeżeli istnieje podejrzenie uszkodzenia węzłów chłonnych pachowych.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Leczenie wciągnięty sutek

Istnieją dwie główne metody leczenia wklęsłego brodawki sutkowej: chirurgiczna i niechirurgiczna. W zależności od charakteru patologii, normalizacja kształtu brodawki sutkowej może nastąpić poprzez radykalną interwencję w strukturę brodawki sutkowej i, poprzez chirurgię plastyczną, nadanie jej nowych kształtów.

Terapia niechirurgiczna obejmuje szereg metod. Mogą one obejmować:

• Leczenie polega na wykonywaniu określonego zestawu ćwiczeń.
• Korekcja wady wklęsłego brodawki sutkowej za pomocą nakładki próżniowej w kształcie miseczki.
• Stosowanie osłonek na brodawki sutkowe.

Wybór opcji w dużej mierze zależy od samej kobiety. Przed podjęciem decyzji o operacji powinna ona odpowiedzieć sobie na następujące pytanie: czy planuje zajść w ciążę i karmić piersią noworodka? Jeśli tak, to interwencja chirurgiczna ma sens. Chęć kobiety, aby skorygować defekt w celu korekty estetycznej, może doprowadzić do takiego samego rezultatu.

Co zrobić, jeśli brodawka sutkowa jest wklęsła?

Jak pokazują statystyki, około dziesięć procent kobiet ma problem, który omawiamy w tym artykule. Dlatego pytanie, co zrobić z wklęsłym sutkiem, jest dla nich bardzo istotne i wymaga natychmiastowego wyjaśnienia.

Jak już wspomniano powyżej, przed próbą samodzielnego rozwiązania problemu, dobrze byłoby skonsultować się ze specjalistą (mamomologiem). On, po przeprowadzeniu odpowiednich badań, zróżnicuje problem i zaproponuje sposoby jego rozwiązania.

Jeśli istnieją wskazania, kobieta planuje ciążę i chce samodzielnie karmić piersią swoje dziecko, a jej stan zdrowia na to pozwala, można skorzystać z chirurgicznej plastyki brodawek sutkowych. Ta radykalna metoda rozwiąże istniejący problem raz na zawsze.

Specjalista może również zaproponować pacjentce najbardziej odpowiednią metodę w jej przypadku niechirurgicznego rozwiązania patologicznego odchylenia. Zaproponuje jej zestaw specjalnych ćwiczeń lub użycie podkładek specjalnie zaprojektowanych do takiej patologii podczas karmienia.

Zestaw ćwiczeń sprowadza się głównie do manualnej stymulacji brodawki za pomocą paliczków dłoni. Działania te mają na celu wytworzenie odpowiedniej reakcji brodawki na podrażnienie. Technika ta jest najskuteczniejsza w przypadku fałszywej wypukłości, gdy stymulacja prowadzi do obrzęku brodawki i zajęcia przez nią miejsca, unosząc się ponad pierścień otoczki.

Istotą ćwiczenia jest rytmiczne ściskanie podstawy brodawki dwoma palcami (wskazującym i kciukiem), najpierw do wewnątrz, a następnie wykonywanie rytmicznych ruchów, jakby wyciągając brodawkę. Zabieg ten należy wykonywać przez kilka minut dwa do trzech razy dziennie przez dwa do trzech miesięcy.

Należy zauważyć, że stymulacja ta jest absolutnie niedopuszczalna w okresie, gdy kobieta jest w ciąży i znajduje się w pierwszym lub drugim trymestrze. Ponieważ stymulacja brodawki przyczynia się również do wzrostu napięcia macicy, co może spowodować przedwczesny poród, a w rezultacie - utratę dziecka i zakończenie ciąży.

Leczenie chirurgiczne

Jedną z metod, która pomaga rozwiązać istniejące odchylenie anatomiczne, jest leczenie chirurgiczne, do którego lekarz może się uciec albo na prośbę pacjentki, albo na jej naleganie, jeśli patologia ta stanie się przeszkodą dla kobiety w karmieniu piersią. W każdym przypadku musi być dobrowolna zgoda pacjentki i brak przeciwwskazań do interwencji chirurgicznej.

Metoda ta pozwala rozwiązać ten problem radykalnie i dość szybko. Obecnie istnieje kilka metod interwencji chirurgicznej. Wybór w dużej mierze zależy od odpowiedzi na pytanie, czy kobieta planuje w przyszłości urodzić i karmić piersią noworodka.

Aby zrozumieć istotę leczenia chirurgicznego, przydatne będzie przypomnienie sobie struktury interesującego nas obszaru. Około 25 przewodów mlecznych ma swoje ujście na powierzchni brodawki sutkowej. Jednocześnie są one podtrzymywane i połączone ze sobą pasmami włókien łącznotkankowych, których drugi koniec jest zamocowany w głębokich warstwach gruczołu piersiowego. Jeśli te włókna łącznotkankowe są mniejsze niż to konieczne, uzyskuje się obraz rozważany w tym artykule.

Najprostszą opcją jest przecięcie przewodów mlecznych, które, będąc krótsze niż się spodziewano lub tracąc swoją elastyczność, są napięte i nie pozwalają na uniesienie się brodawki ponad otoczkę.

Drugi zabieg pozwala na zachowanie przewodów mlecznych w stanie nienaruszonym.

Operację oszczędzającą przewody mleczne można wykonać w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym. W tym przypadku operację oszczędzającą narząd można również wykonać na dwa sposoby:

• Kiedy korekcie podlegają wyłącznie brodawka sutkowa i otoczka.
• Równolegle z manipulacjami z punktu pierwszego chirurg-mammolog wykonuje również mammoplastykę. Czyli wykonuje się podniesienie, zwiększenie lub zmniejszenie rozmiaru piersi.

W tym przypadku wykonuje się niewielkie nacięcie (do 1 cm) u podstawy otoczki, przez które specjalista pod kontrolą mikroskopu wykonuje niezbędne manipulacje. Zabieg ten trwa zazwyczaj około godziny.

Konsekwencjami zabiegu w okresie pooperacyjnym mogą być:

• Pojawienie się krwiaka.
• Obrzęk okolicy operowanej.
• Zmniejszona wrażliwość brodawek sutkowych.

Zazwyczaj jednak w ciągu pierwszego tygodnia po zabiegu obrzęk i siniaki ustępują, a czucie powraca.

Przez następny miesiąc kobieta, która przeszła operację, musi dbać o siebie:

• Unikaj podnoszenia ciężarów i forsownego wysiłku fizycznego.
• Nie należy nosić obcisłej bielizny.
• W przypadku ubrań i pościeli wybieraj materiały naturalne.
• Unikaj korzystania z basenów, solariów, otwartych zbiorników wodnych i opalania się na świeżym powietrzu.

Skutki takiej interwencji chirurgicznej pozostają praktycznie niezauważalne.

Korekcja wklęsłych brodawek sutkowych

Współczesna medycyna jest gotowa zaoferować kobietom z anatomiczną wadą piersi w postaci wklęsłego brodawki sutkowej niechirurgiczne rozwiązanie problemu. W tym zakresie lekarze mogą zaproponować szereg urządzeń, dzięki którym następuje korekcja wklęsłych brodawek sutkowych. Do takich metod zalicza się stymulację brodawki sutkowej za pomocą podciśnienia, a także stosowanie specjalnych nakładek korekcyjnych, które pozwalają uzupełnić brakującą objętość brodawki sutkowej.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Korektor wklęsłych brodawek sutkowych

Jednym z urządzeń, które pozwalają częściowo lub całkowicie rozwiązać problem podczas karmienia dziecka, jest korektor wklęsłych brodawek sutkowych. To urządzenie jest modyfikatorem, który powtarza kształt otoczki i samej brodawki sutkowej. To urządzenie jest używane podczas laktacji.

Przed karmieniem kobieta zakłada na pierś nasadkę-korektor. Zapobiega ona wciąganiu brodawki sutkowej w okresie karmienia noworodka. Jednocześnie nasadka-korektor pełni rolę ochronną przed powstawaniem pęknięć na brodawce sutkowej i otaczających ją tkankach.

Istotą metody jest wymuszone rozciągnięcie przewodów mlecznych do ich naturalnej wielkości. Pozwala to na usunięcie problemu karmienia i umożliwia łatwe ustanowienie laktacji.

Nakładki próżniowe na wklęsłe brodawki sutkowe

Urządzenie to zostało opracowane przez angielskiego chirurga plastycznego Douglasa Mac George'a. Nakładki próżniowe na wklęsłe sutki stają się coraz bardziej popularne wśród kobiet, które zetknęły się z tym problemem.

Wykonana z hipoalergicznego materiału, takiego jak silikon, końcówka próżniowa jest łatwa w użyciu. Jednak skuteczność jej użycia różni się w zależności od przypadku. Jeśli brodawka sutkowa wpadnie do otoczki, podczas gdy podczas stymulacji zajmuje swoje naturalne miejsce, ta technika, przy regularnym stosowaniu, po trzech do czterech tygodniach rozwiąże problem i przywróci brodawkę do jej normalnej pozycji.

Jeśli brodawka sutkowa jest patologicznie wciągnięta, to nie należy spodziewać się aż tak znaczących rezultatów, jednak jej zastosowanie pozwoli w takim przypadku na normalizację karmienia.

Mechanizm korektora jest prosty i opiera się na zjawisku podciśnienia. Na smoczek nakłada się specjalnie wykonaną nasadkę. Za pomocą zaworu zwrotnego podłącza się do niej strzykawkę, za pomocą której z wnętrza wypompowuje się powietrze, tworząc w tym obszarze podciśnienie. Po odłączeniu strzykawki podciśnienie utrzymuje się dzięki zaworowi zwrotnemu. Pod wpływem podciśnienia odwrócony smoczek rozciąga się, nabierając naturalnego kształtu.

Jeśli nosisz to urządzenie codziennie przez osiem godzin, to po trzech do czterech tygodniach brodawka sutkowa zacznie sama utrzymywać swój naturalny kształt. Ten wynik jest osiągany dzięki delikatnemu i miarowemu rozciąganiu struktur tkankowych przewodów mlecznych, które utrzymują brodawkę sutkową w określonej nieprawidłowej pozycji. Stosowanie tego urządzenia nie powoduje żadnego znaczącego negatywnego wpływu na główne funkcje piersi.

Warto jednak zauważyć, że taki wynik jest możliwy tylko w przypadku fałszywego wciągnięcia brodawki. Jeśli u kobiety zostanie zdiagnozowany prawdziwie wciągnięty brodawka, to ta metoda nie doprowadzi do istotnych zmian w sytuacji.

Nakładki próżniowe na wklęsłe brodawki, które można znaleźć na półkach nowoczesnych aptek, występują dziś w wielu zmodyfikowanych wersjach, dzięki czemu kobieta może samodzielnie wybrać model, który najbardziej jej odpowiada.

Nakładkę korygującą sutki nosi się zazwyczaj wewnątrz miseczek biustonosza przez co najmniej osiem godzin (w dzień i/lub w nocy).

Badania kliniczne wykazały wysoką skuteczność tej metody łagodzenia problemu.

Jak karmić dziecko z wklęsłymi brodawkami?

Jeśli kobieta ma wklęsły sutek, wskazane jest jego skorygowanie przed planowaniem ciąży. Jeśli takiego „leczenia” nie przeprowadzono, to z czasem pojawia się pytanie: jak karmić dziecko z wklęsłymi sutkami?

W takiej sytuacji eksperci radzą, aby przygotować brodawki do okresu laktacji, zaczynając od 38. tygodnia ciąży. Przygotowanie wklęsłych brodawek do karmienia dziecka to cały szereg działań, które pozwalają rozwiązać problem jeszcze przed rozpoczęciem laktacji.

Do metod tych zalicza się masaż lub, jak się to również nazywa, „specjalne ćwiczenia normalizujące wklęsły sutek”. Istotą ćwiczenia jest rytmiczne ściskanie podstawy sutka dwoma palcami (wskazującym i kciukiem), najpierw do wewnątrz, a następnie wykonywanie rytmicznych ruchów, jakby wyciągając sutek. Zabieg ten należy wykonywać przez kilka minut (nie więcej niż dziesięć) dwa do trzech razy dziennie przez dwa do trzech miesięcy. Podczas wykonywania tego ćwiczenia wskazane jest nałożenie cienkiej warstwy lanoliny lub olejku do masażu na otoczkę. Ochroni to wrażliwą skórę piersi przed uszkodzeniami fizycznymi i pozwoli na prawidłowe wykonanie ćwiczenia.

Karmienie przy wklęsłych brodawkach

Powinnaś być przygotowana na to, że pierwsze przystawienie do piersi będzie problematyczne.

W takiej sytuacji kobieta musi wykazać się cierpliwością i ciężko pracować, aby uzyskać laktację i móc karmić dziecko.

Spróbuję ustalić, co należy zrobić w tym przypadku, żeby szybko rozwiązać problem.

• Pierwszą rzeczą, którą można doradzić takim kobietom, jest pozycja podczas karmienia. Podczas okresu karmienia młoda matka powinna wziąć dziecko na ręce i powoli chodzić po pokoju. Ten ruch pomoże rozwinąć odruch ssania u noworodka. W końcu ta pozycja jest mu znana, czuł ją przez dziewięć miesięcy w łonie matki.
• Należy wybrać odpowiednią pozycję do karmienia. Dotyczy to zarówno dziecka, jak i matki. Główka dziecka powinna być ułożona tak, aby usta znajdowały się równolegle do brodawki. Aby to osiągnąć, matka powinna trzymać dziecko jedną ręką, a drugą podtrzymywać pierś.
• Zanim zaczniesz karmić, musisz zasięgnąć porady, jak prawidłowo trzymać palce ręki, która jest umieszczona na klatce piersiowej. Cztery paliczki powinny podtrzymywać klatkę piersiową od dołu, a paliczek kciuka mocuje klatkę piersiową od góry.
• Karmiąc na stojąco, wskazane jest, aby dziecko było chronione. W tym celu należy je owinąć lub umieścić w chuście. W takiej sytuacji dziecko pozbawione jest możliwości aktywnego poruszania się, co nieco ułatwi procedurę karmienia.
• Jeśli dziecko nie weźmie sutka do buzi za pierwszym razem. Nie zmuszaj go do tego. Taka „przemoc” tylko odepchnie dziecko, wzmacniając negatywne postrzeganie. Warto spróbować lekko podrażnić dziecko, przesuwając sutek po jego ustach. Odruchowo dziecko przyłączy się do zabawy i spróbuje złapać sutek.
• Aby dziecko nie miało początkowo tak dużego problemu z uchwyceniem wklęsłego brodawki ustami, konieczne jest odciągnięcie niewielkiej ilości mleka przed każdym karmieniem. To złagodzi napięcie w piersi i sprawi, że będzie ona bardziej miękka i elastyczna. W takiej sytuacji konieczne jest przedstawienie brodawki razem z otoczką.

Aby pomóc sobie w karmieniu piersią przy wklęsłych brodawkach, kobieta powinna skonsultować się ze swoim lekarzem, który pomoże jej wybrać urządzenie, które ułatwi jej poradzenie sobie z problemem. Na szczęście współczesny rynek jest gotowy zaoferować dość dobry wybór modeli, zarówno nakładek korekcyjnych (podkładek silikonowych), jak i specjalnych nakładek próżniowych.

Przekłucie wklęsłego sutka

Współczesne piercingi nabrały drugiego oddechu. Gdzie i na jakich częściach ciała nie widać tych „dzieł sztuki”. Ale w świetle rozważanej przez nas patologii postaramy się ją rzucić światło z tej strony.

W sieciach społecznościowych wielu respondentów, którzy musieli zmierzyć się z tym problemem, zastanawia się, czy możliwe jest zrobienie piercingu wklęsłych sutków? I czy zabieg ten może naprawić sytuację poprzez wyciągnięcie sutka i uczynienie go naturalnie normalnym.

Jak pokazało doświadczenie, w tych założeniach jest ziarno prawdy. W niektórych przypadkach przekłucie sutka, w pewnym stopniu, zastępuje próżnię, „wyciągając” sutek do normalnej pozycji. I to działa.

Ale nie należy spieszyć się z wykonaniem tej procedury, aby rozwiązać problem, nie oglądając się za siebie, ponieważ nadal jest to uraz brodawki z otwartą raną. A jeśli nakłucie nie zostanie wykonane przez profesjonalistę i w niehigienicznych warunkach, to takie „leczenie” nie doprowadzi do niczego dobrego.

Sam zabieg, jak już wspomniano, musi być przeprowadzony w sterylnych warunkach przez profesjonalistę.

W niektórych przypadkach technicznie rzecz biorąc, przebicie sutka jest po prostu niemożliwe, właśnie dlatego, że sutek jest wciągnięty. Więc to nie jest takie proste.

Zapobieganie

Obecnie nie ma konkretnych środków, które mogłyby zapobiec rozwojowi wklęsłego brodawki sutkowej. Zapobieganie to sprowadza się do wczesnego wykrywania, diagnozowania i leczenia chorób i patologicznych odchyleń anatomicznych, które mogą doprowadzić piersi kobiety do patologii związanej ze zmianą położenia brodawki sutkowej.

[ 18 ], [ 19 ]

Prognoza

Ogólnie rzecz biorąc, rokowanie w przypadku wklęsłego brodawki sutkowej jest dobre.

[ 20 ]