Hipogonadyzm

Hipogonadyzm, czyli niewydolność jąder, to stan patologiczny, którego obraz kliniczny jest spowodowany spadkiem poziomu androgenów w organizmie, charakteryzujący się niedorozwojem narządów płciowych, drugorzędnymi cechami płciowymi i, z reguły, niepłodnością. Hipogonadyzm u mężczyzn jest spowodowany niedoborem testosteronu lub opornością tkanek docelowych na androgeny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Częstość występowania hipogonadyzmu w populacji męskiej wynosi ponad 1,2%, ale wiele przypadków pozostaje niezdiagnozowanych. Prowadzi to do braku terminowego leczenia i niepełnosprawności pacjentów, ponieważ hipogonadyzm przyczynia się nie tylko do pojawienia się zaburzeń seksualnych i obniżenia jakości życia, ale także do występowania osteoporozy i chorób sercowo-naczyniowych.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Przyczyny hipogonadyzm

Przyczyny hipogonadyzmu są polimorficzne. Wśród wrodzonych form hipogonadyzmu główną rolę przypisuje się anomaliom chromosomalnym i genetycznym, wśród form nabytych - urazom i skutkom toksycznym, a także guzom mózgu.

Wtórny hipogonadyzm występuje z powodu zmniejszonego wydzielania hormonów gonadotropowych i niewystarczającej stymulacji gruczołów płciowych przez nie. Wtórny hipogonadyzm może również rozwinąć się w chorobie Itsenko-Cushinga, obrzęku śluzowatym, guzach kory nadnerczy i innych chorobach endokrynologicznych. Objawy hipogonadyzmu mogą również pojawić się w przypadku niektórych chorób nieendokrynologicznych, takich jak marskość wątroby. Hipogonadyzm może wystąpić w przypadku wady rozwojowej męskiego układu rozrodczego - wnętrostwa.

Pierwotny hipogonadyzm towarzyszy nadmiernemu wydzielaniu hormonów gonadotropowych i nazywany jest hipergonadyzmem hipergonadotropowym. W hipogonadyzmie wtórnym występuje spadek wydzielania hormonów gonadotropowych - jest to hipogonadyzm hipogonadotropowy. Określenie postaci hipogonadyzmu jest ważne dla lekarza, ponieważ od tego zależy wyznaczenie odpowiedniego leczenia. Rzadziej występuje hipogonadyzm normogonadotropowy, który charakteryzuje się niską produkcją T przy prawidłowym poziomie gonadotropin. Przyjmuje się, że opiera się on na mieszanych zaburzeniach w układzie rozrodczym, wyrażających się nie tylko w pierwotnym uszkodzeniu jąder, ale także w utajonej niewydolności regulacji podwzgórzowo-przysadkowej.

Objawy hipogonadyzm

Objawy hipogonadyzmu zależą nie tylko od stopnia niedoboru hormonów płciowych w organizmie, ale także od wieku (w tym okresu wewnątrzmacicznego życia), w którym powstała choroba. Wyróżnia się postać embrionalną, przedpokwitaniową i popokwitaniową hipogonadyzmu.

Embrionalne formy niedoboru androgenów objawiają się anorchizmem. Niedobór androgenów występujący we wczesnym okresie embrionalnym (przed 20. tygodniem) prowadzi do ciężkiej patologii - hermafrodytyzmu.

Przedpokwitaniowe, jak i embrionalne formy hipogonadyzmu są połączone z brakiem (lub słabą ekspresją) drugorzędnych cech płciowych i powstawaniem zespołu eunuchoidalnego. Termin „eunuchoidyzm” zaproponowali Griffith i Duckworth, do terminologii klinicznej wprowadzili go w 1913 roku Tandler i Gross. Pacjenci z tym zespołem z reguły wyróżniają się wysokim wzrostem, nieproporcjonalną budową ciała (długie kończyny, stosunkowo skrócony tułów). Mięśnie szkieletowe są słabo rozwinięte, często występuje odkładanie się tłuszczu podskórnego zgodnie z typem żeńskim, prawdziwa ginekomastia.

Skóra jest blada, owłosienie wtórne nie pojawia się w okresie dojrzewania lub jest bardzo rzadkie. Głos nie ulega mutacji - pozostaje wysoki. Narządy płciowe są słabo rozwinięte: penis jest mały, jądra są zredukowane lub nieobecne, moszna jest niedostatecznie pigmentowana, atoniczna, bez fałd charakterystycznych dla dorosłych mężczyzn.

Główne objawy hipogonadyzmu

• Obniżone libido.
• Zaburzenie erekcji.
• Zmniejszenie intensywności orgazmu.
• Pogorszenie parametrów spermogramu.
• Zwiększona drażliwość.
• Zmniejszona zdolność koncentracji.
• Osłabienie funkcji poznawczych, upośledzenie pamięci.
• Depresja.
• Bezsenność.
• Zmniejszona masa mięśniowa i siła
• Obniżony poziom energii życiowej.
• Ból kości spowodowany osteoporozą.
• Redukcja owłosienia łonowego.
• Zmniejszenie rozmiaru i gęstości jąder.
• Ginekomastia.
• Zwiększona ilość tkanki tłuszczowej.
• Zaburzenia naczynioruchowe (nagłe przekrwienie twarzy, szyi, górnej części ciała, uczucie gorąca („uderzenia gorąca”), wahania ciśnienia krwi, kardiallgia, zawroty głowy, uczucie duszności).
• Zmniejszony koloryt i grubość skóry.

Postacie hipogonadyzmu po okresie dojrzewania charakteryzują się zanikiem drugorzędnych cech płciowych u początkowo zdrowych mężczyzn dojrzałych płciowo: zmniejszone owłosienie twarzy i ciała, przerzedzenie włosów na głowie, hipoplazja jąder i upośledzenie funkcji seksualnych (zmniejszone pożądanie seksualne; zmniejszone i osłabione erekcje; zmiany w czasie trwania stosunku płciowego, osłabienie, a czasami zanik orgazmu). U niektórych pacjentów występują zaburzenia wegetatywno-naczyniowe i zwiększone zmęczenie.

Aby wykryć odchylenia w fenotypie męskim, konieczne jest dokładne wyjaśnienie wywiadu. Nieprawidłowe ułożenie płodu, wcześniactwo, trudny poród powinny zaalarmować lekarza o możliwości niedoboru androgenów w przyszłości. Należy zwrócić uwagę na cechy konstytucjonalne pacjenta. Kryptorchidyzm wykryty u chłopców wskazuje na możliwość niedoboru jąder.

Nieprawidłowe ukształtowanie zewnętrznych narządów płciowych najczęściej wskazuje na patologię genetyczną i wymaga nie tylko badania klinicznego, ale także genetycznego pacjenta. Jednak niektóre defekty w rozwoju zewnętrznych narządów płciowych można wykryć u mężczyzn bez objawów niewydolności jąder. Na przykład hipospadia jest możliwa nawet przy braku jakichkolwiek objawów niewydolności jąder.

Hipogonadyzmowi może towarzyszyć ginekomastia, która występuje również w innych stanach patologicznych niezwiązanych z patologią męskich gonad, takich jak marskość wątroby. Uszkodzenie jąder może być połączone z dysfunkcją narządów węchowych.

[ 10 ], [ 11 ]

Formularze

Opublikowano różne klasyfikacje hipogonadyzmu u mężczyzn – LM Skorodok i in., B. Clayton i in., E. Teter.

Pierwotny hipogonadyzm (hipergonadotropowy) – spowodowany uszkodzeniem komórek Leydiga

• Wrodzony:
  • anorchizm;
  • zespół Klinefeltera
  • Zespół XX u mężczyzn;
  • Zespół Shereshevsky'ego-Turnera u mężczyzn;
  • zespół del Castillo (zespół komórek Sertoliego);
  • zespół niepełnej maskulinizacji.
• Nabyty:
  • zmiany zakaźne i zapalne jąder;
  • niedoczynność gonad spowodowana narażeniem na niekorzystne czynniki zewnętrzne;
  • guzy jąder;
  • obrażenia.

Wtórny hipogonadyzm jest spowodowany zaburzeniami układu podwzgórzowo-przysadkowego, prowadzącymi do zmniejszenia wydzielania hormonu LH, który stymuluje produkcję testosteronu w komórkach Leydiga

• Wrodzony:
  • zespół Kallmana
  • izolowany niedobór hormonu luteinizującego;
  • karłowatość przysadkowa;
  • kraniofaryngoma;
  • Zespół Maddocka.
• Nabyty:
  • zmiany zakaźne i zapalne okolicy podwzgórzowo-przysadkowej;
  • dystrofia tłuszczowo-płciowa;
  • guzy okolicy podwzgórzowo-przysadkowej;
  • utrata funkcji tropikalnych na skutek urazowego lub chirurgicznego uszkodzenia okolicy podwzgórzowo-przysadkowej;
  • zespół hiperprolaktynemiczny.

Ze względu na czas trwania choroby:

• stały hipogonadyzm. W większości przypadków hipogonadyzm jest chorobą przewlekłą trwającą całe życie;
• przemijający (objawowy) hipogonadyzm. W niektórych przypadkach, przy szeregu chorób endokrynologicznych (niedoczynność tarczycy, hiperprolaktynemia, dekompensacja cukrzycy, otyłość), a także dysfunkcji wątroby lub nerek lub pod wpływem leków (hipogonadyzm jatrogenny), hipogonadyzm ma charakter przejściowy, nie wymaga samodzielnego leczenia, ponieważ wydzielanie androgenów zostaje przywrócone po wyleczeniu choroby podstawowej i wyeliminowaniu czynników hamujących syntezę testosteronu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostyka hipogonadyzm

Ponieważ niedobór testosteronu może być objawem wielu chorób endokrynologicznych (prolaktynoma, niedoczynność tarczycy itp.), badanie i leczenie powinien przeprowadzić endokrynolog.

Podstawowym zadaniem przy badaniu pacjenta z hipogonadyzmem jest określenie ewentualnego stopnia uszkodzenia: ośrodkowego (podwzgórzowo-przysadkowego) czy obwodowego (jąderkowego).

Niedoczynność męskich gonad diagnozuje się, oprócz danych z wywiadu, badania biotopologicznego, na podstawie badania rentgenowskiego czaszki i rąk ze stawami nadgarstkowymi, określenia chromatyny płciowej i kariotypu, analizy morfologicznej i chemicznej ejakulatu oraz, w razie potrzeby, biopsji jąder. Najbardziej pouczające jest bezpośrednie określenie stężenia gonadotropin (LH i FSH), testosteronu (T) i, jeśli wskazane, prolaktyny (PRL) w osoczu.

Mniej informatywne są wskaźniki wydalania 17-ketosteroidów (17-KS) z moczem. Oznaczenie poziomu hormonów w osoczu pozwala na ustalenie rozpoznania pierwotnego lub wtórnego hipogonadyzmu. Wysoka zawartość gonadotropin w nim wskazuje na pierwotny (hipergonadotropowy) hipogonadyzm, niska - na wtórny (hipogonadotropowy). Mogą występować formy hipogonadyzmu z izolowanym niedoborem LH i FSH. Oznaczenie poziomu prolaktyny w osoczu ma duże znaczenie, co pozwala zakwalifikować niektóre formy hipogonadyzmu do grupy hipogonadyzmu hiperprolaktynemicznego.

Badanie ejakulatu charakteryzuje stan funkcji rozrodczej jąder. Prawidłowy ejakulat wskazuje na wystarczający poziom hormonów płciowych w organizmie pacjenta. Jest to najprostsza i najbardziej dostępna metoda, która pozwala pośrednio ocenić stan hormonalny układu rozrodczego u mężczyzn. Biopsja jąder ujawnia stan spermatogenezy i ma dużą wartość diagnostyczną w przypadku niedrożności nasieniowodów.

Coraz powszechniejsza staje się metoda badania ultrasonograficznego narządów miednicy mniejszej, która pozwala na ocenę położenia jąder w przypadku wnętrostwa, a także ich wielkości.

Badanie powinno obejmować następujące metody diagnostyczne

• badanie hormonalne;
• określenie kariotypu;
• Rezonans magnetyczny mózgu.

Badanie hormonalne ma na celu ocenę stanu czynnościowego układu podwzgórze-przysadka-jądra, na podstawie którego wyników można odróżnić hipogonadyzm hipogonadotropowy od pierwotnej patologii jąder. Badanie hormonalne obejmuje oznaczenie stężenia następujących hormonów we krwi:

• LH i FSH;
• testosteron;
• GSPG;
• estradiol,
• prolaktyna;
• TSH

Najprostszą i najbardziej dostępną pośrednią metodą diagnozowania hipogonadyzmu jest określenie tzw. wieku kostnego metodą rentgenowską. Androgeny wpływają na strukturę tkanki kostnej i determinują różnicowanie płciowe szkieletu. W okresie dojrzewania pod bezpośrednim wpływem androgenów kończy się proces kostnienia stref metaepifizalnych. Niedobór androgenów, który występuje przy hipogonadyzmie, prowadzi do zahamowania kostnienia chrząstki i osteoporozy. Dlatego prawie wszyscy tacy pacjenci doświadczają zmian w układzie kostno-stawowym. Ponieważ dojrzewanie szkieletu zależy od nasycenia organizmu hormonami płciowymi, wiek kostny bezpośrednio odzwierciedla stopień dojrzałości płciowej organizmu.

Istnieje kilka metod rentgenowskich do określania wieku kostnego, które biorą pod uwagę stopień dojrzałości szkieletu, stopień jego zróżnicowania i synostozy. Procesy te są najbardziej charakterystyczne dla kości nadgarstka i ręki. Wiek kostny pozwala na dość dokładne określenie początku dojrzewania.

Tak więc wzrost objętości jąder (pierwszy objaw dojrzewania) odpowiada wiekowi kostnemu 13,5-14 lat, a skok wzrostu w okresie dojrzewania występuje w wieku kostnym 14 lat. Po dojrzewaniu funkcji gonad następuje synostoza nasad kości z przynasadą w pierwszej kości śródręcza. Całkowita dojrzałość płciowa charakteryzuje się radiologicznie zanikiem poprzecznych prążków w długich cewkowych kościach przedramienia w miejscu zamkniętych linii nasadowych. Pozwala to na natychmiastowe odróżnienie biologicznego wieku przedpokwitaniowego od wieku dojrzewania, ponieważ pojawienie się kości sezamowatych w pierwszym stawie śródręczno-paliczkowym (wiek kostny odpowiada 13,5 roku) przy braku synostozy w pierwszym stawie śródręczno-paliczkowym wskazuje na zachowanie stanu niemowlęcego. Obecność synostoz w pierwszym stawie śródręczno-paliczkowym wskazuje na aktywne włączenie funkcji gruczołów płciowych. W tym przypadku należy wziąć pod uwagę stan innych gruczołów dokrewnych, które również wpływają na różnicowanie szkieletowe (nadnercza, tarczyca itp.).

Wiek kostny pacjenta określa się, porównując wyniki badania zdjęć rentgenowskich rąk (identyfikacja faz i stadiów osteogenezy) z odpowiednimi normami. Przy określaniu wieku kostnego należy wziąć pod uwagę inne objawy zaburzeń osteogenezy (asymetria kostnienia, zaburzenie kolejności osteogenezy itp.) i zwrócić uwagę na jego skrajne warianty (najwcześniejszy i najpóźniejszy czas pojawienia się punktów kostnienia i rozwoju zrostów), które mogą być spowodowane różnymi, w szczególności dziedzicznymi czynnikami.

Ważne jest, aby pamiętać, że istnieją różnice w wieku kostnym wśród mieszkańców różnych szerokości geograficznych. Wiadomo, że dojrzewanie płciowe wśród mieszkańców południowych szerokości geograficznych następuje wcześniej niż wśród ich rówieśników na północy. Jednocześnie w wielu regionach etnograficznych świata można znaleźć niemal identyczne dane dotyczące dojrzewania szkieletu kostnego. Wynika to z szeregu cech, przede wszystkim czynników klimatycznych. Korzystając z przedstawionej tabeli wieku kostnego, należy zwrócić uwagę na skrajne warianty najwcześniejszego i najpóźniejszego okresu kostnienia, biorąc pod uwagę miejsce zamieszkania pacjenta.

Czas kostnienia ręki i dystalnej części przedramienia u mężczyzn (lata)

Punkty kostnienia i zrosty	Terminy
	Najwcześniejszy	Najnowsze	Przeciętny
Dalsza nasada kości łokciowej	6	10	7-7,1/2
Wyrostek rylcowaty kości łokciowej	7	12	9,1/2-10
Kość grochowata	10	13	11-12
Kości sezamowate w pierwszym stawie śródręczno-paliczkowym	11	15	13,1/2-14
Synostozy:
W pierwszej kości śródręcza	14	17	15,1/2-16
W kościach śródręcza II-V	14	19	1b,1/2-17
W paliczkach końcowych	14	18	16-1b,1/2
W głównej »	14	19	1b,1/2-17
W środku »	14	19	1b,1/2-17
Dalsza nasada kości łokciowej	16	19	17-18
Dalsza nasada kości promieniowej	16	20	18-19

Przed okresem dojrzewania rutynowe badania hormonalne, w tym oznaczenie poziomu LH, FSH i testosteronu, nie są miarodajne, ponieważ poziom tych hormonów we krwi jest dość niski, dlatego też w celu funkcjonalnej oceny stanu układu podwzgórzowo-przysadkowo-jądrowego należy wykonać testy stymulacyjne.

Oznaczenie kariotypu. Rutynowa analiza chromosomów powinna być przeprowadzona u wszystkich pacjentów z pierwotnym wrodzonym hipogonadyzmem w celu wykluczenia zespołu Klinefeltera i innych możliwych nieprawidłowości chromosomowych.

U wszystkich pacjentów z wtórnym hipogonadyzmem wykonuje się badanie mózgu metodą rezonansu magnetycznego w celu oceny stanu anatomicznego struktur podwzgórza i przedniego płata przysadki mózgowej.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostyka różnicowa

Stały hipogonadyzm należy odróżnić od tzw. objawowego hipogonadyzmu, który może towarzyszyć niedoczynności tarczycy, tyreotoksykozie, hiperprolaktynemii, chorobie Itsenko-Cushinga oraz jatrogennemu hipogonadyzmowi (spowodowanemu toksycznym działaniem czynników środowiskowych lub leków).

Leczenie hipogonadyzm

Rozpoznanie hipogonadyzmu nie jest wystarczające do przepisania terapii patogenetycznej. Konieczne jest ustalenie w każdym konkretnym przypadku charakteru i zakresu uszkodzenia gruczołów płciowych: czy niewydolność jąder jest związana z ich bezpośrednim uszkodzeniem, czy też jest spowodowana spadkiem aktywności gonadotropowej układu podwzgórzowo-przysadkowego. Hipogonadyzm spowodowany patologią samych gruczołów płciowych nazywa się pierwotnym, a ten wynikający ze zmniejszonego wydzielania gonadotropin nazywa się wtórnym.

Jeśli hipogonadyzm jest objawem innej patologii endokrynologicznej, konieczne jest leczenie choroby podstawowej (prolaktynoma, niedoczynność tarczycy, tyreotoksykoza, choroba Itsenko-Cushinga itp.). U takich pacjentów nie jest konieczne dodatkowe podawanie leków androgenowych.

Jeśli hipogonadyzm jest chorobą niezależną lub objawem choroby (panhipopituitaryzm itp.), pacjenci wymagają stałej terapii zastępczej preparatami androgenowymi (hipogonadyzm pierwotny, wtórny) lub preparatami gonadotropinowymi (hipogonadyzm wtórny), czyli przepisywanie leków jest dożywotnie. Celem farmakoterapii hipogonadyzmu jest całkowita normalizacja stanu pacjenta: ustąpienie objawów klinicznych choroby i przywrócenie drugorzędnych cech płciowych. Dawkę leku dobiera się indywidualnie pod kontrolą poziomu testosteronu we krwi, który na tle terapii powinien zawsze mieścić się w granicach normy (13-33 nmol/l).

Obecnie na rynku farmaceutycznym istnieje wiele leków do terapii zastępczej androgenów. W wielu krajach najpopularniejsze są nadal formy iniekcyjne estru testosteronu, do których należą:

• propionian i fenylopropionian.
• kapronian (dekanoat) i izokaproan;
• annat;
• cypionian;
• undekanian;
• buciklat,
• mieszanina estrów testosteronu;
• mikrosfery testosteronu.

Propionian testosteronu ma krótki okres półtrwania T1/2, musi być podawany co 2-3 dni, więc nie jest zwykle stosowany jako monolek. Estry takie jak cypionian i enantan mają średni czas działania, są zwykle stosowane co 7-14 dni.

W naszym kraju najczęściej stosowane leki łączone do iniekcji domięśniowych zawierają mieszaninę estrów kapronianu testosteronu, izokapronianu, propionianu i fenylopropionianu. Propionian testosteronu zaczyna działać szybko, ale pod koniec pierwszego dnia jego działanie praktycznie ustaje, fenylopropionian i izokapronian zaczynają działać w ciągu około dnia, działanie utrzymuje się do dwóch tygodni, a najdłużej działającym estrem jest kapronian, którego działanie może utrzymywać się do 3-4 tygodni.

Ostatnio zsyntetyzowano estry testosteronu, takie jak bucyklat i undekanian, których czas działania sięga trzech miesięcy. W przybliżeniu taki sam czas działania i specjalna forma leku - mikrokapsułki, z których testosteron jest stopniowo uwalniany po wstrzyknięciu. Jednak wszystkie formy iniekcyjne mają szereg wad - konieczność iniekcji, a co najważniejsze, wahania stężenia testosteronu we krwi od ponadfizjologicznego do podfizjologicznego, co jest odczuwalne przez pacjenta. Ostatnio zsyntetyzowano nową formę undekanianu testosteronu do wstrzyknięć domięśniowych, która ma czas działania do 12 tygodni i nie ma szczytowego wzrostu stężenia. Jednak ta forma nie jest zarejestrowana na Ukrainie.

Leczenie pierwotnego hipogonadyzmu

Stosuje się mieszaninę estrów testosteronu:

Propionian testosteronu / fenylopropionian / kapronian / izokapronian / domięśniowo / 30 / 60 / 100 / 60 mg (1,0) 1 raz dziennie przez całe życie.

Poziom testosteronu we krwi jest monitorowany po 3 tygodniach i po wstrzyknięciu. Jeśli poziom testosteronu we krwi jest niewystarczający, częstotliwość wstrzyknięć zwiększa się do 1 ml raz na 2 tygodnie.

Leczenie wtórnego hipogonadyzmu

Terapia u pacjentów z prawidłową wielkością jąder

Jeżeli przywrócenie płodności nie jest konieczne:

Propionian testosteronu / fenylopropionian / kapronian / izokapronian domięśniowo 30 / 60 / 100 / 60 mg (1,0) raz na 3 tygodnie przez całe życie.

Przy wyborze dawki leku, poziom testosteronu we krwi monitoruje się 3 tygodnie po ostatnim zastrzyku. Jeśli zawartość testosteronu jest poniżej normy, częstotliwość zastrzyków zwiększa się do 1 ml raz na 2 tygodnie.

Jeśli konieczne jest przywrócenie płodności, terapię rozpoczyna się od podania hCG. Jego dawka jest dobierana ściśle indywidualnie pod kontrolą poziomu testosteronu we krwi, który zawsze powinien mieścić się w granicach normy (13-33 nmol/l) w trakcie terapii. W celu stymulacji spermatogenezy, gonadotropina menopauzalna (menotropiny) jest dodawana nie wcześniej niż 3 miesiące po podaniu hCG.

Gonadotropina kosmówkowa ludzka domięśniowo 1000-3000 U raz na 5 dni, 2 lata.

+

(po 3 miesiącach od rozpoczęcia terapii)

Menotropiny domięśniowo 75-150 ME 3 razy w tygodniu, 2 lata

Ocenę skuteczności leczenia w odniesieniu do spermatogenezy przeprowadza się nie wcześniej niż 6 miesięcy po rozpoczęciu skojarzonej terapii gonadotropinami. Jeśli ta terapia jest nieskuteczna po 2 latach, przechodzi się na terapię lekami androgenowymi, a problem niepłodności rozwiązuje się za pomocą zapłodnienia in vitro.

Terapia u pacjentów z zanikiem jąder

Niezależnie od celowości przywrócenia spermatogenezy w celu zwiększenia rozmiaru jąder, terapię rozpoczyna się od stosowania gonadotropin:

Gonadotropina kosmówkowa ludzka 1000-3000 IU raz na 5 dni, długotrwale

Dawka gonadotropiny kosmówkowej ludzkiej dobierana jest ściśle indywidualnie pod kontrolą poziomu testosteronu we krwi, który zawsze powinien mieścić się w granicach normy (13-33 nmol/l) w trakcie terapii. Poziom testosteronu ocenia się pod koniec pierwszego miesiąca leczenia w 3-4 dniu po ostatnim wstrzyknięciu gonadotropiny kosmówkowej ludzkiej. Jeśli zawartość testosteronu jest poniżej normy (13-33 nmol/l), dawkę leku zwiększa się do 2000 IU, ocenę skuteczności terapii powtarza się po 1 miesiącu. Jeśli dawka jest nieskuteczna: 2000 IU, należy ją zwiększyć do 3000 IU. Zwiększanie dawki powyżej 3000 IU jest niewłaściwe.

Jeśli monoterapia hCG okaże się nieskuteczna, można zastosować terapię skojarzoną.

Gonadotropina kosmówkowa ludzka domięśniowo 1000-3000 IU raz na 5 dni, długotrwale

Propionian testosteronu / fenylopropionian / kapronian / izokapronian domięśniowo 30 / 60 / 100 / 60 (1,0) raz na 4 tygodnie, przez całe życie

Ocenę prawidłowości wybranej dawki przeprowadza się 4 tygodnie po wstrzyknięciu mieszanki estrów testosteronu, 3–4 dni po kolejnym wstrzyknięciu hCG.

Ocena skuteczności leczenia

Ocena skuteczności leczenia, niezależnie od normalizacji objawów klinicznych, powinna być przeprowadzana pod kontrolą parametrów hormonalnych. Poziom testosteronu we krwi powinien mieścić się w granicach normy (13-33 nmol/l). W hipogonadyzmie wtórnym wystarczające jest oznaczenie poziomu testosteronu. W hipogonadyzmie pierwotnym wskazane jest również oznaczenie poziomu LH, który przy odpowiednio dobranej dawce powinien mieścić się w granicach normy (2,5-10 IU/l).

Adekwatność wybranej dawki ocenia się pod koniec pierwszego miesiąca leczenia: 3–4 dnia po ostatnim zastrzyku hCG lub 3 tygodnie po zastrzyku mieszanki estrów testosteronu. Jeśli wskaźniki są prawidłowe, wskazane jest przeprowadzenie kontroli kontrolnej po 6 miesiącach. Następnie badania laboratoryjne wykonuje się raz na 6–12 miesięcy.

Ocenę spermatogenezy (może być ona przywrócona przy wtórnym hipogonadyzmie) należy przeprowadzić nie wcześniej niż 2 lata po rozpoczęciu skojarzonej terapii gonadotropinami.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Powikłania i skutki uboczne leczenia

Skutki uboczne stosowania androgenów rozwijają się przy stosowaniu nieodpowiednio wysokich dawek. Przedawkowanie androgenów prowadzi do pojawienia się:

• trądzik pospolity;
• poziom hematokrytu.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Błędy i nieuzasadnione nominacje

Najczęstsze błędy wiążą się z niewłaściwym doborem dawkowania leku.

Niewystarczająca dawka androgenów lub hCG prowadzi do:

• rozwój i postęp osteoporozy;
• dysfunkcja seksualna, która objawia się spadkiem libido, niewystarczającą erekcją i małą objętością ejakulatu;
• osłabienie mięśni;
• depresja;
• zmniejszona wydajność

Często zdarzają się błędy spowodowane złym wyborem leku w terapii zastępczej hipogonadyzmu:

• undekanoinian testosteronu (do stosowania doustnego) – ze względu na niską skuteczność leku wskazany jest jedynie w przypadku niedoboru androgenów związanego z wiekiem;
• gonadotropina kosmówkowa ludzka - jej stosowanie w pierwotnym hipoganadyzmie jest nieuzasadnione;
• mesterolon - należy wziąć pod uwagę brak pełnego spektrum działania androgenów, nie jest wskazany do stosowania w terapii ciągłej;
• Fluoxymesteron, metylotestosteron powodują uszkodzenia wątroby - od zwiększonego poziomu enzymów we krwi i cholestazy po rozwój peliosis (torbiele wypełnione krwią) i nowotwory, negatywnie wpływają na metabolizm lipidów. Ich stosowanie w wielu krajach i Europie Zachodniej zostało całkowicie przerwane.

W rzadkich przypadkach zdarzają się błędy związane z nieuzasadnionym przepisywaniem leków androgenowych na objawowy hipogonadyzm, który występuje na tle niedoczynności tarczycy, tyreotoksykozy, hiperprolaktynemii, choroby Itsenko-Cushinga. Również dość często zdarza się nieuzasadnione przepisywanie leków androgenowych u sportowców w celu zwiększenia masy mięśniowej i aktywności fizycznej. W przypadkach systematycznego hipogonadyzmu konieczne jest leczenie choroby podstawowej, co prowadzi do samodzielnego przywrócenia wydzielania testosteronu. Dodatkowe przepisywanie leków androgenowych nie jest wymagane.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Prognoza

Odpowiednia terapia zastępcza zwykle prowadzi do poprawy samopoczucia i zmniejszenia objawów. Wzrost włosów na tułowiu i kończynach zaczyna się w ciągu 6-8 miesięcy od rozpoczęcia leczenia. Wzrost penisa u wcześniej nieleczonych pacjentów obserwuje się w każdym wieku w ciągu pierwszych 6-10 miesięcy leczenia. Funkcje seksualne powracają w ciągu 1-2 miesięcy od rozpoczęcia leczenia. Ejakulacja, której nie było na początku leczenia, powraca po 2-3 miesiącach. Normalizacja gęstości kości jest zauważalna nie wcześniej niż 6-8 miesięcy od rozpoczęcia terapii.

Przy odpowiednim rozpoczęciu leczenia wtórnego hipogonadyzmu, w niektórych przypadkach można przywrócić spermatogenezę. U pacjentów z pierwotnym hipogonadyzmem, spermatogeneza nie może zostać przywrócona.

[ 36 ]