Hestoza - przyczyny i patogeneza

Przyczyny

Przyczyny rozwoju gestozy zależą od wielu czynników, są złożone i nie zostały w pełni zbadane. Pomimo licznych badań, nadal nie ma konsensusu co do przyczyn gestozy na całym świecie. Nie ma wątpliwości, że choroba jest bezpośrednio związana z ciążą, ponieważ przerwanie ciąży przed wystąpieniem poważnych powikłań zawsze sprzyja wyzdrowieniu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogeneza

W powstawaniu gestozy bierze udział wiele czynników, ale mechanizm wyzwalający tę chorobę nadal nie jest znany.

Gestoza to choroba związana z implantacją zapłodnionego jaja. Udowodniono, że podłoże choroby powstaje na wczesnych etapach ciąży.

Ze względu na cechy immunologiczne i genetyczne u kobiet ciężarnych w momencie implantacji obserwuje się zahamowanie migracji trofoblastu i brak przekształcania się warstwy mięśniowej w tętnicach spiralnych, które zachowują morfologię kobiet niebędących w ciąży, co predysponuje je do skurczu, zmniejszonego przepływu krwi międzykosmówkowego i niedotlenienia.

Niedotlenienie rozwijające się w tkankach kompleksu maciczno-łożyskowego powoduje uszkodzenie śródbłonka z naruszeniem jego właściwości przeciwzakrzepowych i wazoaktywnych, uwolnienie mediatorów (endoteliny, serotoniny, tromboksanu), które odgrywają kluczową rolę w regulacji hemostazy i napięcia naczyń. Jedną z przyczyn mogących powodować dysfunkcję śródbłonka może być niewystarczające uwalnianie czynnika rozkurczającego śródbłonek, utożsamianego z tlenkiem azotu, najsilniejszym rozszerzaczem syntetyzowanym przez komórki śródbłonka, którego poziom jest gwałtownie obniżony w gestozie. Równolegle z tymi zmianami dochodzi do naruszenia syntezy i nierównowagi prostanoidów pochodzenia matczynego i płodowego (prostaglandyn klas E i F, prostacykliny, tromboksanu itp.), które zapewniają dynamiczną równowagę w układzie homeostazy, a także powodują niezbędne zmiany w organizmie kobiety w czasie ciąży.

Niewystarczająca produkcja prostacykliny i prostaglandyny E lub nadprodukcja prostaglandyny F i tromboksanu prowadzi do uogólnionego skurczu naczyń i wzrostu całkowitego obwodowego oporu naczyniowego (TPVR), zmniejszenia rzutu serca, zmniejszenia przepływu krwi i filtracji kłębuszkowej nerek oraz zaburzeń mikrokrążenia w łożysku.

Zaburzenia trombofilowe powstają w wyniku występowania u kobiet zmian genetycznych w szeregu czynników krzepnięcia krwi: oporności na białko C, wrodzonego niedoboru białka S i antytrombiny, a także innych zaburzeń genetycznych w układzie krzepnięcia krwi.

Ponadto jednym z głównych ogniw patogenetycznych w rozwoju gestozy jest odkładanie się krążących kompleksów immunologicznych w narządach witalnych i ich uszkodzenie. U 93% kobiet w ciąży, które cierpiały na gestozę, nawet przy braku zmian patomorfologicznych w nerkach, stwierdzono złogi immunoglobulin klas G, M i A.

Główne ogniwa patogenezy gestozy:

• uogólniony skurcz naczyń;
• hipowolemia;
• naruszenie właściwości reologicznych i krzepnięcia krwi;
• endotoksemia;
• niedokrwienie tkanek;
• zaburzenie strukturalnych i funkcjonalnych właściwości błon komórkowych, powodujące zmiany w aktywności komórek;
• zmiany niedokrwienne i martwicze w tkankach ważnych dla życia narządów, prowadzące do upośledzenia ich funkcji.

Klasyczna triada objawów gestozy (obrzęki, białkomocz, nadciśnienie), opisana w 1913 roku przez niemieckiego położnika Zangemeistera, jest wywołana przez szereg ściśle ze sobą powiązanych czynników patogenetycznych.

1. Uogólniony skurcz naczyń (głównie w tętniczo-krążeniowym połączeniu) prowadzi do wzrostu ciśnienia wewnątrznaczyniowego, zastoju krwi w naczyniach włosowatych i zwiększonej przepuszczalności małych naczyń. W wyniku tych procesów wzrasta OPSS, co prowadzi do rozwoju nadciśnienia tętniczego i zaburzeń krążenia w narządach witalnych. Stopień wzrostu OPSS jest bezpośrednio zależny od ciężkości gestozy.
2. Długotrwały skurcz naczyniowy prowadzi do dysfunkcji mięśnia sercowego, co prowadzi do rozwoju kardiomiopatii niedokrwiennej. Badanie echokardiograficzne parametrów hemodynamicznych ośrodkowego układu krążenia u kobiet w ciąży z gestozą wykazało następujące cechy: wraz ze wzrostem ciężkości gestozy następuje niezawodny spadek wskaźników udarowych i sercowych. W gestozie najczęściej wykrywa się hipokinetyczne i eukinetyczne typy centralnej hemodynamiki matczynej. Jednocześnie istnieje wprost proporcjonalna zależność między typem centralnej hemodynamiki matczynej a ciężkością gestozy. Tak więc przy hiperkinetycznym typie centralnej hemodynamiki matczynej łagodną gestozę wykryto w 85,3% przypadków, a ciężką gestozę nie wykryto w żadnym. Jednocześnie przy hipokinetycznym typie centralnej hemodynamiki łagodną gestozę wykryto tylko w 21,2% przypadków.
3. Zaburzenia hemodynamiczne w naczyniach nerkowych prowadzą do niedokrwienia kory nerkowej. Nasilenie zaburzeń przepływu krwi przez nerki i wewnątrznerki zależy bezpośrednio od rodzaju centralnej hemodynamiki matki i nasilenia gestozy. Przy łagodnym stopniu gestozy zaburzenia przepływu krwi przez nerki i wewnątrznerki wykrywa się tylko u 30%, przy średnim stopniu - u 60%, a przy ciężkim stopniu - u 92%. Klinicznie zaburzenia krążenia krwi przez nerki objawiają się rozwojem niewydolności nerek, spadkiem filtracji kłębuszkowej i spadkiem diurezy, białkomoczem, zatrzymaniem wody i sodu. Skurcz naczyń nerkowych i niedokrwienie nerek powodują nadmierne uwalnianie reniny i angiotensyny, co przyczynia się do jeszcze większego skurczu naczyń i wzrostu ciśnienia tętniczego.
4. Skurcz naczyń mózgowych powoduje zmniejszenie przepływu krwi przez mózg, co potwierdzają wyniki badania Dopplera przepływu krwi w układzie tętnic szyjnych. Zaburzenia hemodynamiczne mózgu nie zależą jednak od początkowego typu centralnej hemodynamiki matczynej. Według naszych danych wyraźne zaburzenia przepływu krwi w układzie tętnic szyjnych i nadbloczkowych obserwuje się tylko w gestozie z szybkim nasileniem objawów klinicznych. Zmiany te stwarzają warunki do rozwoju obrzęku mózgu i jego błon, co klinicznie objawia się objawami mózgowymi, a w szczególnie ciężkich przypadkach wystąpieniem drgawek (rzucawki).
5. Skurcz tętnic macicznych i spiralnych prowadzi do zaburzenia krążenia maciczno-łożyskowego, co z kolei powoduje zaburzenie przepływu krwi płodowej i płodowo-łożyskowej. Zaburzenie hemodynamiki maciczno-łożyskowo-płodowej prowadzi do przewlekłego niedotlenienia i IUGR. Nasilenie zaburzeń hemodynamicznych maciczno-łożyskowo-płodowych zależy również bezpośrednio od rodzaju CMG i wyraźnie koreluje z ciężkością i czasem trwania gestozy. Na szczególną uwagę zasługuje analiza obserwacji z obustronnym zaburzeniem przepływu krwi w tętnicach macicznych. Przy tego typu zaburzeniach hemodynamicznych umiarkowane postacie gestozy wykryto w 30% obserwacji, a ciężkie w 70%. Należy zauważyć, że zaburzenia krążenia maciczno-łożyskowego i wewnątrzłożyskowego wykrywa się badaniem Dopplera już na początku drugiego trymestru ciąży.
6. Analizując dynamikę zmian wskaźników OPSS i oporu naczyniowego w tętnicach szyjnych, nerkowych, macicznych, spiralnych, tętnicy pępowinowej i jej odgałęzieniach końcowych stwierdzono, że w ciąży niepowikłanej maksymalne zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego obserwuje się w tętnicach macicznych i spiralnych, tętnicy pępowinowej i jej odgałęzieniach końcowych. Zmiany te mają charakter kompensacyjny i adaptacyjny i mają na celu stworzenie optymalnych warunków do prawidłowego rozwoju płodu. Jednocześnie w gestozie OPSS zwiększa się w największym stopniu, a najmniejszy wzrost oporu naczyniowego odnotowano w wiązce krążenie krwi maciczno-łożyskowo-płodowej. Uzyskane przez nas dane można uznać za dowód na to, że w gestozie, pomimo obniżenia wskaźników objętościowych centralnej hemodynamiki i skurczu naczyń systemowych, kształtują się mechanizmy kompensacyjno-adaptacyjne, skierowane przede wszystkim na prawidłowe funkcjonowanie układu matka-łożysko-płód, a dopiero po ich wyczerpaniu rozwija się niewydolność płodowo-łożyskowa i zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu.
7. W szeregu obserwacji, wyraźne zmiany w naczyniach przyczyniają się do odkładania się fibryny w ich świetle, agregacji erytrocytów i trombocytów. W tym przypadku perfuzja ważnych organów pogarsza się jeszcze bardziej i tworzy się zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.
8. Zaburzenia krążenia powodują zmniejszenie aktywności detoksykacyjnej i funkcji białkowej wątroby. Hipo- i dysproteinemia, które rozwijają się w tym przypadku, prowadzą do zmniejszenia ciśnienia osmotycznego i onkotycznego, co z kolei przyczynia się do pojawienia się hipowolemii, hemokoncentracji oraz retencji wody i sodu w przestrzeni śródmiąższowej.
9. Podrażnienie receptorów angiogenetycznych prowadzi do powstania hipowolemii. Ta ostatnia jest przyczyną patologicznej reakcji ośrodkowego układu nerwowego i układu podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowego, zwiększając produkcję hormonu antydiuretycznego, 17-oksykortykosteroidów, aldosteronu, który również przyczynia się do zatrzymania sodu i wody w organizmie.

W wyniku kompleksowych badań hemodynamiki centralnej oraz przepływu krwi przez nerki, mózg, maciczno-łożyskowo-płodową i wewnątrzłożyskową, a także analizy wyników ciąży i porodu, zidentyfikowano 4 patogenetyczne warianty systemowej hemodynamiki matki w gestozie:

1. Typ hiperkinetyczny CMG niezależnie od wartości OPSS i typ eukinetyczny CMG z normalnymi wartościami liczbowymi OPSS. W tym typie rejestruje się umiarkowane zaburzenia krążenia mózgowego, nerkowego, maciczno-łożyskowego i wewnątrzłożyskowego.
2. Typ eukinetyczny CMG ze zwiększonymi wartościami OPSS (ponad 1500) i typ hipokinetyczny CMG ze standardowymi wartościami OPSS. W tym typie odnotowuje się zaburzenia przepływu krwi głównie I i II stopnia w układzie tętnic nerkowych, maciczno-łożyskowo-płodowym i wewnątrzłożyskowym.
3. Typ hipokinetyczny CMG ze zwiększonym OPSS. W tym typie poważne zaburzenia przepływu krwi nerkowej, maciczno-łożyskowo-płodowej i wewnątrzłożyskowej są wykrywane w 100% obserwacji.
4. Ciężkie zaburzenia hemodynamiki mózgowej (wzrost PI w tętnicach szyjnych wewnętrznych powyżej 2,0 i - lub wsteczny przepływ krwi w tętnicach nadblokowych). Typ ten charakteryzuje się postaciami gestozy z szybkim początkiem i wzrostem obrazu klinicznego (w ciągu 2-3 dni) oraz rozwojem stanu przedrzucawkowego, a maksymalny okres od zarejestrowania patologicznych wartości przepływu krwi w tętnicach szyjnych wewnętrznych do rozwoju obrazu klinicznego stanu przedrzucawkowego nie przekracza 48 godzin.

Formularze

(010-016) Obrzęki, białkomocz i zaburzenia nadciśnieniowe w czasie ciąży, porodu i połogu

• 010 Nadciśnienie tętnicze występujące wcześniej, utrudniające ciążę, poród i okres poporodowy
  • 010.0 Nadciśnienie pierwotne istniejące w okresie poprzedzającym ciążę, poród i okres poporodowy
  • 010.1 Nadciśnienie okołonaczyniowe występujące przed porodem, wikłające ciążę, poród i połóg
  • 010.2 Nadciśnienie nerkowe występujące wcześniej, wikłające ciążę, poród i połóg
  • 010.3 Istniejące nadciśnienie sercowo-naczyniowe i nerkowe wikłające ciążę, poród i okres poporodowy
  • 010.4 Nadciśnienie wtórne występujące wcześniej, wikłające ciążę, poród i połóg
  • O10.9 Nadciśnienie tętnicze występujące wcześniej, wikłające ciążę, poród i połóg, nieokreślone
• 011 Nadciśnienie tętnicze występujące wcześniej z towarzyszącą białkomoczem
• 012.2. Obrzęk wywołany ciążą z białkomoczem
• 013 Nadciśnienie wywołane ciążą bez znacznej białkomoczu
• 014.0 Stan przedrzucawkowy (nefropatia) o umiarkowanym nasileniu
  • 014.1 Ciężka stan przedrzucawkowy
  • 014.9 Stan przedrzucawkowy (nefropatia), nieokreślony
• 015 Rzucawka
  • Obejmuje: drgawki spowodowane stanami sklasyfikowanymi w kategoriach 010–014 i 016
  • 015.0 Rzucawka w ciąży
  • 015.1 Rzucawka porodowa
  • 015.2 Rzucawka poporodowa
  • 015.3 Rzucawka, nieokreślona czasowo
• 016 Nadciśnienie u matki, nieokreślone. Przejściowe nadciśnienie w czasie ciąży

Gestoza jest nazywana chorobą teorii, ponieważ do jej wyjaśnienia wykorzystano różne czynniki. Istnieje kilka uzupełniających się teorii gestozy, w tym neurogenna, nerkowa, łożyskowa, immunologiczna i genetyczna. Obecnie za najważniejszą uważa się rolę dysfunkcji śródbłonka w genezie gestozy. Disadaptacja funkcji komórek śródbłonka działa jako wyzwalacz wewnątrznaczyniowej hiperkoagulacji płytek krwi, która jest nieodłączna we wszystkich formach gestozy.

Żadna z teorii nie jest w stanie wyjaśnić różnorodności objawów klinicznych, ale w patogenezie zmian zachodzących w przebiegu gestozy potwierdza się wiele elementów obiektywnie zarejestrowanych odchyleń.

Wśród czynników ryzyka rozwoju gestozy czołowe miejsce zajmuje patologia pozagenitalna (64%). Do najważniejszych zalicza się:

• nadciśnienie tętnicze poza ciążą (25%);
• patologia nerek (80% pierworódek z gestozą cierpi na chorobę nerek, potwierdzoną biopsją nerki);
• choroby naczyniowe (50%), w tym 10% z przewlekłą niewydolnością żylną;
• patologia endokrynologiczna (cukrzyca - 22%, dyslipidemia - 17%, otyłość - 17%);
• choroby autoimmunologiczne (67%).

Inne czynniki ryzyka rozwoju gestozy to:

• wiek kobiet w ciąży wynosi poniżej 17 lat i powyżej 30 lat;
• częste infekcje górnych dróg oddechowych;
• ciąża mnoga;
• czynnik genetyczny (zwiększona częstość występowania zmutowanej formy reduktazy metylenotetrahydrofolianowej, substytucja 677 C–T);
• zagrożenia zawodowe;
• niekorzystne warunki socjalno-bytowe;
• obecność gestozy, zachorowalności i umieralności okołoporodowej w poprzedniej ciąży.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]