Gestoza: przyczyny i patogeneza

Przyczyny

Przyczyny gestozy

Przyczyny rozwoju gestozy zależą od wielu czynników, są złożone i nie zostały w pełni zbadane. Pomimo wielu badań, na świecie nadal nie ma zgody co do przyczyn gestozy. Niewątpliwie choroba jest bezpośrednio związana z ciążą, ponieważ zakończenie choroby przed wystąpieniem ciężkich powikłań zawsze przyczynia się do wyzdrowienia.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Patogeneza

Patogeneza gestozy

W genezie gestozy bierze udział wiele czynników, ale mechanizm wyzwalający tę chorobę jest wciąż nieznany.

Gestoza jest chorobą związaną z wszczepieniem płodowego jajeczka i udowodniono, że podstawa choroby położona jest we wczesnych stadiach ciąży.

Ze względu na cechy genetyczne i immunologiczne u kobiet w ciąży w czasie implantacji obserwowano zahamowanie migracji i trofoblastu nie przekształcenie warstwy mięśniowej w tętnic spiralnych konserwujące w nieciężarnych morfologię, która predysponuje je do skurczu, zmniejszony przepływ krwi i intervillous niedotlenienie.

Niedotlenienie, który rozwija się w tkankach kompleksu macicy, łożysko, powodując uszkodzenie śródbłonka z naruszeniem jego tromborezistentnosti i właściwościach rozszerzających naczynia, uwalnianie mediatorów (endoteliny, serotonina, tromboksanu), które odgrywają kluczową rolę w regulacji hemostazy i napięcia naczyń. Jednym z powodów, które mogą powodować dysfunkcje śródbłonka może być niewystarczająca uwalniania śródbłonkowego czynnika odpoczynku, zidentyfikowane z tlenkiem azotu, najsilniejszym rozszerzacz syntetyzowana przez komórki śródbłonka, których poziom w zatrucie ciążowe znacznie zmniejszona. Jednocześnie z zmiany te syntezy naruszenie i nierównowaga prostanoidów pochodzących od matki i płodu (klas prostaglandyny E i F, prostacykliny, tromboksanu i in.), Która zapewnia dynamiczną równowagę w homeostazie, jak również powodując potrzebne zmiany u kobiet podczas ciąży.

Niewystarczająca produkcja prostacykliny i prostaglandyny E lub F nadprodukcji prostaglandyn i tromboksanu prowadzi do zwężenia naczyń i wzrost ogólnych łącznie naczyniowy opór obwodowy (SVR), zmniejszenie pojemności minutowej serca, zmniejszenie przepływu krwi przez nerki oraz kłębuszkowe zaburzeniom mikrokrążenia filtracji w łożysku.

Trombofilią wystąpić ze względu na obecność zmian genetycznych u kobiet szeregu czynników krzepnięcia krwi: oporność na białko C, wrodzonego niedoboru antytrombiny i białka S, jak również inne zaburzenia genetycznego w układ krzepnięcia krwi.

Ponadto jednym z głównych patogenetycznych związków w rozwoju gestozy jest odkładanie się krążących kompleksów immunologicznych w ważnych narządach i ich uszkodzenie. U 93% ciężarnych kobiet poddanych gestozie, nawet przy braku patologicznych zmian w nerkach, złogi immunoglobulin klasy G, M i A.

Główne ogniwa w patogenezie gestozy:

• uogólniony skurcz naczyń;
• plotki;
• naruszenie właściwości reologicznych i krzepnięcia krwi;
• endotoksemię;
• hipoperfuzja tkanek;
• naruszenie strukturalnych i funkcjonalnych właściwości błon komórkowych ze zmianami w życiowej aktywności komórek;
• zmiany niedokrwienne i martwicze w tkankach ważnych narządów z naruszeniem ich funkcji.

Klasyczna triada objawów gestozy (obrzęk, białkomocz, nadciśnienie), opisana w 1913 r. Przez niemieckiego położnika Tsangemeistera, jest spowodowana wieloma czynnikami patogenetycznymi blisko ze sobą spokrewnionymi.

1. Uogólniony skurcz naczyń (głównie w krążeniu krwi tętniczej) prowadzi do wzrostu ciśnienia wewnątrznaczyniowego, zastoju krwi w naczyniach włosowatych, wzrostu przepuszczalności małych naczyń. W wyniku tych procesów obserwuje się wzrost OPSS, który prowadzi do rozwoju nadciśnienia tętniczego i zaburzeń krążenia krwi w narządach ważnych. Stopień wzrostu OPSS jest bezpośrednio zależny od ciężkości gestozy.
2. Długotrwały skurcz naczyń prowadzi do zaburzenia czynności mięśnia sercowego, co prowadzi do rozwoju miokardio patii niedokrwiennej. Badanie echokardiograficzne hemodynamiki centralnej u kobiet w ciąży z gestozą ujawniło następujące cechy: wraz ze wzrostem nasilenia gestozy, wskaźniki szoku i częstości rytmu serca zmniejszają się niezawodnie. Najczęściej ujawnia się gestoza, hipokinetyczne i eukinetyczne typy środkowej hemodynamiki matki. Istnieje bezpośredni proporcjonalny związek między rodzajem centralnej hemodynamiki matki a ciężkością gestozy. Tak więc, w hiperkinetycznym typie centralnej hemodynamiki matki, łagodna ciężkość gestozy ujawniła się w 85,3% obserwacji, aw żadnym z nich nie była ciężka. W tym samym czasie, z hipokinetycznym typem centralnej hemodynamiki, nasilenie łagodnej gestozy ujawniło się tylko w 21,2% przypadków.
3. Zaburzenia hemodynamiki w naczyniach nerkowych prowadzą do niedokrwienia warstwy korowej nerek. Nasilenie zaburzeń przepływu krwi przez nerki i krew wewnątrznerkową zależy bezpośrednio od rodzaju centralnej hemodynamiki matki i nasilenia ciąż. Przy łagodnym nasileniu gestozy, zaburzenia przepływu krwi przez nerki i krew wewnątrznerkową są wykrywane tylko w 30%, średnio na poziomie 60%, aw ciężkim - na poziomie 92%. Klinicznie zaburzenia krążenia nerkowego przejawiają się w rozwoju niewydolności nerek, zmniejszeniu przesączania kłębuszkowego i zmniejszeniu diurezy, białkomoczu, zatrzymania wody i sodu. Skurcz naczyń nerkowych i niedokrwienie nerek zapewniają nadmierne uwalnianie reniny i angiotensyny, co przyczynia się do jeszcze większego skurczu naczyń i zwiększonego ciśnienia krwi.
4. Skurcz naczyń mózgowych powoduje zmniejszenie krążenia mózgowego, co potwierdzają wyniki badania dopplerowskiego przepływu krwi w układzie tętnicy szyjnej. Jednak naruszenia hemodynamiki mózgowej nie zależą od początkowego typu centralnej hemodynamiki matki. Według naszych danych, wyraźne zaburzenia przepływu krwi w układzie tętnic szyjnych i nadnerczowych są obserwowane tylko w gestozach z szybkim wzrostem objawów klinicznych. Zmiany te stwarzają warunki do rozwoju obrzęku mózgu i jego błon, objawiającego się klinicznie przez układy mózgowo-mózgowe, aw szczególnie ciężkich przypadkach przez napady drgawkowe (rzucawka).
5. Skurcz tętnic macicznych i spiralnych prowadzi do naruszenia krążenia maciczno-łożyskowego, co z kolei powoduje zaburzenia przepływu owoców i łożyska-łożyska. Naruszenie hemodynamiki maciczno-łożyskowo-płodowej prowadzi do przewlekłego niedotlenienia i NWFP. Nasilenie zaburzeń hemodynamiki maciczno-łożysko-płodowej zależy również bezpośrednio od rodzaju CMG i jest wyraźnie skorelowane z ciężkością i czasem trwania gestozy. Szczególną uwagę należy zwrócić na analizę obserwacji z bilateralnym naruszeniem przepływu krwi w tętnicach macicznych. Przy tego rodzaju zaburzeniach hemodynamicznych, średnio-ciężcy pacjenci byli wykrywani w 30% przypadków, a ciężkie formy gestozy w 70%. Należy zauważyć, że naruszenia krążenia maciczno-łożyskowego i krążenia wewnątrzpłucowego ujawniają się w badaniu dopplerowskim na początku drugiego trymestru ciąży.
6. Analizując dynamikę zmian GUS i wskaźników oporu naczyniowego szyjnej nerek, macicy, tętnic spiralnych, tętnicy pępowiny i jego gałęzie zaciskowych okazało się, że w nieskomplikowany ciąży maksymalne zmniejszenie odporności naczyń obwodowych obserwowano w macicy i spirali arterii tętnicy pępowinowej i jej gałęzi zaciskowych. Zmiany te są wyrównawczy-Adaptacyjna charakter i mają na celu stworzenie optymalnych warunków dla prawidłowego rozwoju płodu. Jednocześnie, zatrucie ciążowe systemowy opór naczyniowy największy wzrost, a najmniejszy wzrost oporu naczyniowego odnotowano w łożysko- linku obiegowej owoców. Nasze odkrycia mogą być postrzegane jako dowód, że zatrucie ciążowe, pomimo spadku indeksów wolumenu centralnej hemodynamiki i ogólnoustrojowej skurcz naczyń, tworząc mechanizmy kompensacyjne i adaptacyjne na celu, przede wszystkim, normalne funkcjonowanie systemu macierzystego łożysko-płód, i tylko wtedy, gdy ich wyczerpanie rozwija fetoplacental niewydolność i opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego.
7. W wielu przypadkach wyraźne zmiany w naczyniach przyczyniają się do odkładania się fibryny w ich świetle, agregacji erytrocytów i płytek krwi. Jednocześnie, perfuzja najważniejszych narządów pogarsza się jeszcze bardziej i powstaje zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.
8. Zaburzenia krążenia powodują zmniejszenie aktywności detoksykacyjnej i funkcji białkowej wątroby. Rozwijające się w tym niedobór i białko osierdziowe prowadzą do obniżenia ciśnienia osmotycznego i onkotycznego, co z kolei przyczynia się do pojawienia się hipowolemii, zawału, retencji wody i sodu w przestrzeni śródmiąższowej.
9. Podrażnienie angioreceptorów prowadzi do powstania hipowolemii. Ten ostatni jest przyczyną patologicznych reakcji układu CNS i podwzgórze-przysadka-nadnercza, zwiększając wytwarzanie hormonu antydiuretycznego, 17-hydroxycorticosteroids, aldosteronu, co także przyczynia się do retencji w organizmie sodu i wodą.

W wyniku wszechstronnego badania centralnego hemodynamiki i nerek, udar i macicy i płodu przez łożysko obrotu i vnutriplatsentarnogo i analizy wyników ciąży i porodu zaobserwowano 4 patogenetyczne przykład wykonania matek systemowego hemodynamikę w zatrucie ciążowe:

1. Typ hiperkinetyczny CMG, niezależnie od wartości OPSS i typu eukinetycznego CMG z prawidłowymi wartościami liczbowymi OPSS. W tym typie rejestruje się umiarkowane naruszenia krążenia mózgowego, nerkowego, moczowo-łożyskowego i wewnątrzpłuceniowego.
2. Eukinetyczny typ CMG o podwyższonych wartościach OPSS (ponad 1500) i hipokinetyczny typ CMG z prawidłowymi wartościami OPSS. W tym typie zaburzenia przepływu krwi, głównie o stopniu I i II, są rejestrowane w układzie tętnic nerkowych, w krążeniu maciczno-łożyskowo-płodowym i wewnątrzpłaskowym.
3. Typ hipokinetyczny CMG z podwyższonym OPSS. W tego typu poważnych naruszeniach nerek, w 100% obserwacji wykrywa się przepływ maciczno-łożyskowo-płodowy i śródpasakularny.
4. Oznaczono zaburzenia hemodynamiczne wewnątrzczaszkowego (zwiększenia PI w ICA ponad 2,0 i - lub wsteczny przepływ krwi w tętnicy supratrochlear). Dla tego rodzaju charakterystyki formy przedrzucawkowego z szybkiego powstawania i wzrostu obrazu klinicznego (w ciągu 2-3 dni) oraz rozwoju stanu przedrzucawkowego, w którym maksymalny czas rejestracji docenią patologiczny przepływ krwi w tętnicy szyjnej, aż do rozwoju klinicznego stanu przedrzucawkowego nie przekracza 48 godzin.

Formularze

Klasyfikacja gestozy

(010-016) Obrzęki, zaburzenia białkomoczowe i nadciśnieniowe podczas ciąży, porodu i połogu

• 010 Wcześniej występujące nadciśnienie komplikujące ciążę, poród i okres poporodowy
  • 010.0 Istniejące nadciśnienie tętnicze powikłane ciążą, porodem i połogiem
  • 010.1 Nadciśnienie przednaczyniowe, które komplikuje ciążę, poród i połóg
  • 010.2 Obecne nadciśnienie nerkowe komplikujące ciążę, poród i połóg
  • 010.3 Poprzednie nadciśnienie tętnicze i nerkowe powikłane ciążą, porodem i połogiem
  • 010.4 Wcześniejsze nadciśnienie wtórne komplikujące ciążę, poród i połóg
  • O10.9 Wcześniej występujące nadciśnienie komplikujące ciążę, poród i połóg, nieokreślone
• 011 Obecne nadciśnienie z połączonym białkomoczem
• 012.2. Obrzęk wywołany ciążą z białkomoczem
• 013 Nadciśnienie indukowane ciążą bez istotnego białkomoczu
• 014.0 Stan przedrzucawkowy (nefropatia) o umiarkowanym nasileniu
  • 014.1 Ciężki stan przedrzucawkowy
  • 014.9 Stan przedrzucawkowy (nefropatia) nieokreślony
• 015 Eclampsia
  • Obejmuje to drgawki spowodowane warunkami zaklasyfikowanymi jako 010-014 i 016
  • 015.0 Eclampsia podczas ciąży
  • 015.1 Eclampsia przy porodzie
  • 015.2 Eclampsia w połogu
  • 015.3 Eclampsia, nieokreślona według czasu
• Nadciśnienie tętnicze u matki, nie określone. Przemijające nadciśnienie tętnicze w czasie ciąży

Gestozę nazywa się chorobą teorii, ponieważ do jej wyjaśnienia wykorzystano różne czynniki. Istnieje kilka wzajemnie uzupełniających się teorii gestozy, w tym neurogennej, nerkowej, łożyskowej, immunologicznej i genetycznej. Obecnie rolę dysfunkcji śródbłonka w genezie gestozy uważa się za najwyższy priorytet. Dezadaptacja funkcji komórek śródbłonka działa jako czynnik wyzwalający wewnątrznaczyniowe nadkrzepliwe płytki krwi występujące we wszystkich formach gestozy.

Każda indywidualna teoria nie może wyjaśnić różnorodności objawów klinicznych, ale wiele elementów obiektywnie zarejestrowanych nieprawidłowości znajduje potwierdzenie w patogenezie zmian zachodzących podczas gestozy.

Wśród czynników ryzyka pojawienia się gestozy, przewodzi patologia pozagenoryczna (64%). Najważniejsze to:

• nadciśnienie poza ciążą (25%);
• patologia nerek (80% pierworodnych z gestozą cierpi na chorobę nerek, potwierdzoną przez biopsję nerki);
• choroby sercowo-naczyniowe (50%), w tym 10% przewlekła niewydolność żylna;
• patologia endokrynologiczna (cukrzyca - 22%, dyslipidemia - 17%, otyłość - 17%);
• choroby autoimmunologiczne (67%).

Inne czynniki ryzyka dla gestozy obejmują:

• wiek kobiet w ciąży poniżej 17 lat i powyżej 30 lat;
• częste infekcje górnych dróg oddechowych;
• wielokrotna płodność;
• czynnik genetyczny (zwiększona częstotliwość zmutowanej postaci reduktazy metylenotetrahydrofolianowej, zastąpienie 677 C-T);
• ryzyko zawodowe;
• niekorzystne warunki społeczne i warunki życia;
• obecność stanu przedrzucawkowego, zachorowalność okołoporodowa i umieralność podczas poprzedniej ciąży.

[10], [11], [12], [13]