Konflikt rezus w ciąży - diagnoza

Staranne zbieranie i analiza wywiadu

I. Oznaczanie grupy krwi, czynnika Rh małżonków, przeciwciał Rh.

II. Ocena anamnestycznych czynników ryzyka dla immunizacji Rh.

1. Czynniki związane z poprzednimi ciążami:
   • ciąża pozamaciczna;
   • zakończenie ciąży (poronienie samoistne, poronienie indukowane, śmierć płodu przed porodem);
   • zabiegi inwazyjne w poprzednich ciążach (amniopunkcja, kordocenteza);
   • krwawienia w poprzednich ciążach (odklejenie się prawidłowego lub nisko położonego łożyska, urazy jamy brzusznej i miednicy);
   • cechy porodu (cesarskie cięcie, ręczne badanie macicy poporodowej, ręczne oddzielenie łożyska i wydalenie łożyska); wykonanie profilaktycznego szczepienia przeciwko czynnikowi Rh w poprzednich ciążach lub w okresie poporodowym (jaki lek, w jakich dawkach).
2. Czynniki niezwiązane z ciążą:
   • Transfuzje krwi bez uwzględnienia czynnika Rh, dzielenie się strzykawkami przez narkomanów.

III. Informacje o poprzednich dzieciach lub wynikach poprzednich ciąż, ze szczególnym uwzględnieniem ciężkości choroby hemolitycznej u poprzedniego dziecka.

• Ze względu na zwiększone ryzyko dla płodu w kolejnych ciążach, ważne jest określenie wieku ciążowego, w którym u poprzedniego dziecka pojawiły się objawy choroby hemolitycznej, a także stopnia zaawansowania choroby hemolitycznej u noworodka.
• Charakterystyka poprzedniego leczenia dziecka, w szczególności czy stosowano transfuzję wymienną (ile razy) lub fototerapię, pośrednio wskazują na stopień hiperbilirubinemii i niedokrwistości.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ocena immunizacji Rh u kobiet w ciąży

• Jeżeli matka i ojciec mają krew Rh ujemną, nie ma potrzeby dalszego dynamicznego oznaczania poziomu przeciwciał.
• W przypadku, gdy kobieta w ciąży z grupą krwi Rh-ujemną ma partnera z grupą krwi Rh-dodatnią, następnym krokiem powinno być określenie miana przeciwciał na przestrzeni czasu.
• Informacje o wcześniejszych mianach przeciwciał są konieczne, aby ustalić, czy uodpornienie nastąpiło przed lub w trakcie danej ciąży.
• Rzadką przyczyną uczulenia (około 2% wszystkich przypadków), zwaną „teorią babci”, jest uczulenie kobiety z grupą krwi Rh ujemną przy urodzeniu, spowodowane kontaktem z czerwonymi krwinkami jej matki o grupie krwi Rh dodatniej.
• Oznaczanie klasy przeciwciał: IgM (przeciwciała kompletne) nie stanowią zagrożenia dla płodu w czasie ciąży, IgG (przeciwciała niekompletne) mogą być przyczyną choroby hemolitycznej płodu, dlatego w przypadku ich wykrycia konieczne jest oznaczenie miana przeciwciał.

W przypadku wcześniejszego szczepienia, choroba hemolityczna płodu może rozwinąć się już w pierwszej ciąży.

[ 7 ], [ 8 ]

Czynniki ryzyka dla immunizacji Rh

• Poronienie samoistne - 3-4
• Poronienie wywołane - 2–5
• Ciąża pozamaciczna < 1
• Ciąża donoszona do porodu - 1–2
• Poród (zgodność wg układu AB0) - 16
• Poród (przy niezgodności układu AB0) - 2–3,5
• Amniopunkcja - 1–3
• Transfuzja krwi Rh-dodatniej - 90–95

Specjalne metody badawcze

Najpopularniejszą metodą wykrywania przeciwciał jest bezpośredni i pośredni test Coombsa z użyciem surowicy antyglobulinowej. Aktywność przeciwciał ocenia się zazwyczaj na podstawie ich miana, ale miano i aktywność nie zawsze pokrywają się.

Według właściwości serologicznych przeciwciała dzielą się na kompletne, czyli solne, aglutyniny i niekompletne. Kompletne przeciwciała charakteryzują się zdolnością do aglutynacji erytrocytów w środowisku solnym. Zazwyczaj są wykrywane we wczesnych stadiach odpowiedzi immunologicznej i należą do frakcji IgM. Cząsteczki kompletnych przeciwciał są duże. Względna masa cząsteczkowa kompletnych przeciwciał wynosi 1 000 000, co zapobiega ich przechodzeniu przez barierę łożyskową. Dlatego nie odgrywają znaczącej roli w rozwoju choroby hemolitycznej u płodu. Niekompletne przeciwciała (blokujące i aglutynujące) reagują z erytrocytami w środowisku koloidalnym, surowicy, albuminie. Należą do frakcji IgG i IgA. Przeciwciała blokujące uwrażliwiają erytrocyty, nie powodując ich aglutynacji.

Uczulenie na czynnik Rh określa się przy mianie 1:4 lub wyższym. W przypadku ciąży powikłanej uczuleniem na czynnik Rh miano przeciwciał służy do oceny ryzyka choroby hemolitycznej płodu.

Ryzyko dla płodu jest znaczne przy mianie przeciwciał wynoszącym 1:16 lub wyższym i wskazuje na konieczność wykonania amniopunkcji, ponieważ miano przeciwciał matczynych wynoszące 1:16 po wykryciu determinuje ryzyko wewnątrzmacicznej śmierci płodu w 10% przypadków.

Istotne jest pośrednie miano Coombsa wynoszące 1:32 lub więcej. Oznaczenie poziomu przeciwciał powinno być wykonane w tym samym laboratorium.

Krytyczny poziom miana powinien być określony dla każdego laboratorium (oznacza to, że płód nie umarł w wyniku choroby hemolitycznej 1 tydzień przed porodem, jeśli miano nie przekroczyło poziomu krytycznego). Według różnych autorów, krytyczny poziom przeciwciał waha się w zakresie 1:16 - 1:32 i wyżej.

Miano przeciwciał matczynych w połączeniu z danymi z historii położniczej pozwala przewidzieć ciężkość choroby hemolitycznej płodu w czasie ciąży w około 62% przypadków.

W przypadku stosowania amniopunkcji i diagnostyki ultrasonograficznej dokładność prognozy wzrasta do 89%.

Opracowywane są metody określania czynnika Rh płodu przed porodem (w czasie ciąży) poprzez krążenie genu Rh D płodu we krwi matki przy użyciu metody reakcji łańcuchowej polimerazy. Jeśli metoda zostanie pomyślnie wdrożona, możliwe będzie uniknięcie środków diagnostycznych, profilaktycznych i terapeutycznych u matek, których płody są Rh ujemne.