Rozpoznanie gestozy

Rozpoznanie gestozy można uzyskać na podstawie kombinacji kryteriów klinicznych i laboratoryjnych.

Rozpoznanie przedklinicznej gestozy na początku drugiego trymestru ciąży przeprowadza się na podstawie następujących zmian wskaźników laboratoryjnych:

• test z odwracaniem (trzykrotny pomiar ciśnienia krwi w odstępie 5 minut w pozycji kobiety na boku, na plecach i znowu na boku). Test uznaje się za pozytywny, gdy ciśnienie rozkurczowe zmienia się o więcej niż 20 MMHg;
• naruszenie maciczno-łożyskowego przepływu krwi (brak obniżenia SDS w tętnicach macicznych i tętnicach skrętnych mięśniówki macicy w okresie 14-16 tygodni);
• zmniejszenie liczby płytek postępujących w miarę postępu ciąży (poniżej 160-10 ⁹ / L);
• nadkrzepliwość w ogniwach komórkowych i plazmatycznych hemostazy (wzrost agregacji płytek do 76%, zmniejszenie APTT poniżej 20 sekund, hiperfibrynogenemia do 4,5 g / l);
• zmniejszenie poziomu antykoagulantów (endogenna heparyna do 0,07 jednostek ml, antytrombina III do 63%);
• limfopenia (18% lub mniej);
• aktywacja peroksydacji lipidów;
• obniżenie poziomu aktywności przeciwutleniającej krwi.

Kryterium glikezy jest białkomocz powyżej 0,3 g / l, nadciśnienie tętnicze - przy ciśnieniu tętniczym powyżej 135/85 mm Hg. Oraz, z niedociśnieniem, wzrost skurczowego ciśnienia krwi o ponad 30 mm Hg. Art. Od początkowej i rozkurczowej - 15 mm Hg. Str. Obrzęk powinien być brany pod uwagę tylko wtedy, gdy nie znikną po nocnym śnie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Specjalne metody badań w gestozie

Potrzebne metody badania obejmują pomiar wagi ciała, ciśnienie krwi w obu ramionach tętna, diureza, Blood kliniczna i moczu analizy dziennej białka w moczu, biochemicznych analizy krwi (całkowitego białka, albuminy, mocznik, glukoza, elektrolity, kreatyninę, resztkowej azotu cholesterolu, bezpośrednie i pośrednie bilirubina, aminotransferazy alaninowej (ALT), aminotransferazy asparaginianowej (AST), fosfatazy alkalicznej, trójglicerydy).

Ponieważ obowiązują dodatkowe metody badania:

• codzienne monitorowanie ciśnienia tętniczego, EKG, CTG;
• dopplerometria hemodynamiki u matki i płodu;
• badanie dna;
• analiza moczu według Nechiporenko, analiza moczu według Zimnitsky'ego, test Reberga, hodowla bakteryjna moczu;
• Ultradźwięki najważniejszych narządów matki i płodu;
• hemostasiogram [tromboelastografia, aktywowanego częściowego czasu tromboplastyny (APTT) i liczba agregacji płytek krwi, produktami degradacji fibrynogenu, stężenie endogennego heparyna, antytrombiny III];
• definicja toczniowego antykoagulanta;
• definicja przeciwciał przeciw gonadotropinie kosmówkowej;
• pomiar centralnego ciśnienia żylnego (CVP).

Rozpoznanie gestozy w I i II trymestrze przed pojawieniem się objawów klinicznych przeprowadza się na podstawie następujących zmian:

• postępujące zmniejszenie liczby płytek krwi (do 160 × 10 ⁹ / l lub mniej) w miarę postępu ciąży ;
• nadkrzepliwość w ogniwach komórkowych i plazmatycznych hemostazy:
  • zwiększyć agregację płytek do 76%;
  • zmniejszenie APTT poniżej 20 s;
  • hiperfibrynogenemia do 4,5 g / l;
• zmniejszenie poziomu antykoagulantów:
  • endogenna heparyna do 0,07 U / ml;
  • antytrombina III do 63%;
• limfopenia (18% lub mniej);
• aktywacja peroksydacji lipidów (powyżej normy, w zależności od metody oznaczania);
• obniżenie poziomu aktywności przeciwutleniającej krwi (poniżej normy, w zależności od metody oznaczania);
• naruszenie przepływu krwi w naczyniach łożyska maciczno-łożyskowego. Obecność 2-3 powyższych objawów wskazuje na wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia gestozy po 20 tygodniach ciąży.

Gestoza może objawiać się wzrostem ciśnienia krwi w postaci monosymptomu, a także w połączeniu z białkomoczem i / lub obrzękiem, które występują po 20 tygodniach ciąży.

Trwały obrzęk jest wczesnym objawem gnozy. Istnieją następujące rodzaje obrzęków.

• Ukryty obrzęk (patologiczny przyrost masy ciała o 500 gi więcej przez 1 tydzień, objaw dodatni pierścienia, nokturia, niższa diureza poniżej 900-1000 ml przy obciążeniu wodą 1400-1500 ml).
• Wyraźny (widoczny) obrzęk:
  • I stopień - obrzęk kończyn dolnych i górnych;
  • II stopień - obrzęk kończyn dolnych i górnych, ściana brzucha;
  • III stopień - obrzęk kończyn dolnych i górnych, ściana brzucha i twarz;
  • IV stopień - anasarca.

W 88-90% przypadków obrzęk kobiet w ciąży staje się gestozą.

Organizacja gestozy ocenia nasilenie gestozy zbliżonej do skali.

Aby ocenić nasilenie gestozy, w modyfikacji GM zastosowano skalę Goecke. Savelieva i in.

Pod względem ciężkości gestozę dzieli się na łatwe (do 7 punktów), średnie (8-11 punktów) i ciężkie (12 punktów lub więcej).

Skala skali do oceny nasilenia nefropatii jest dość dogodna. Jednak nie bierze pod uwagę ciśnienia krwi przed ciążą, co jest bardzo ważne w diagnozowaniu stanów nadciśnienia. Dlatego przypisanie 3 stopni ciężkości nadciśnienia tętniczego opiera się na poziomie wzrostu ciśnienia krwi podczas ciąży, w porównaniu z tym przed ciążą.

Następujące kryteria są uważane za obiektywne kryteria dotyczące ciężkości gestozy:

• skurczowe ciśnienie krwi 160 mm Hg. Art. I powyżej, rozkurczowe 110 mm Hg. Art. I wyżej;
• białkomocz do 5 g / dzień lub więcej;
• skąpomocz (objętość moczu na dzień <400 ml);
• wyjściowo hipokinetyczny przedmieszki centralny hemodynamiki (Guo) o zwiększonej OPSS wyrażone ludzkiego nerkowego przepływu krwi, zaburzenia przepływu krwi w tętnicach dwustronnych macicy, zwiększenie wskaźnika pulsacji w tętnicy szyjnej> 2.0 wsteczny przepływ krwi w tętnicach nadłonowy;
• brak normalizacji lub pogorszenie parametrów hemodynamicznych na tle intensywnej terapii gestozy;
• małopłytkowość (100 x ¹⁰⁹ / l);
• żykoagulacja;
• zwiększona aktywność enzymów wątrobowych;
• hiperbilirubinemia.

Biorąc pod uwagę nasilenie komplikacji, które pociąga za sobą nadciśnienie tętnicze w ciąży, konieczne jest stosowanie ambulatoryjnego monitorowania ciśnienia krwi w celu zapewnienia terminowego i prawidłowego rozpoznania nadciśnienia tętniczego w ciąży i prognozy stanu przedrzucawkowego, jak również wskazania i przygotowania do przechowywania leków przeciwnadciśnieniowych. 24-godzinne monitorowanie z 24-30-minutowymi przerwami pomiędzy pomiarami wystarczająco odzwierciedla codzienną dynamikę ciśnienia tętniczego. Ponadto, ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego pozwala zidentyfikować przypadki nadrozpoznawalności, co jest niezwykle ważne, ponieważ wyznaczenie leczenia hipotensyjnego może spowodować komplikacje jatrogennych.

W badaniu hemodynamiki u matki zidentyfikowano cztery główne patogenetyczne warianty zaburzeń układu krążenia.

• Typ hiperkinetyczny CMG, niezależnie od wartości OPSS i typu eukinetycznego z prawidłowymi wartościami OPSS. W przypadku tego typu odnotowuje się umiarkowane naruszenia krążenia mózgowego (9%), nerkowego (9%), maciczno-łożyskowo-płodowego (7,2%) i wewnątrz światła (w 69,4%). U 11% obserwuje się wewnątrzmaciczne opóźnienie rozwoju płodu. U 91% pacjentów klinicznie wykrywa się łagodną gestozę. Prowadzona terapia gestozy jest skuteczna w większości przypadków. Prognozy dla matki i płodu są korzystne.
• Eukinetyczny typ CMG z podwyższonymi wartościami OPSS i hipokinetycznym typem CMG z prawidłowymi wartościami OPSS. W tego typu zaburzeniach przepływu krwi, głównie o stopniu II, rejestruje się układ tętnicy nerkowej, przepływ maciczno-łożysko-płodowy i śródpasakularny przepływ krwi. Powszechne umiarkowane formy gestozy. Wewnątrzmaciczne opóźnienie rozwoju płodu ujawnia się w 30%, zdekompensowana niewydolność łożyska - w 4,3%, stan przedrzucawkowy - w 1,8%. Prowadzona terapia gestozy jest skuteczna w 36%.
• Hipokinetyczny typ CMG ze wzrostem OPSS. Nieprawidłowości przepływu krwi przez nerki, macicę, łożysko i dogłowiu, głównie o stopniu II i III, ujawniają się w 100%. W 42% określa się obustronne zaburzenie przepływu krwi w tętnicach macicznych. Dla tego rodzaju typowego umiarkowaną i ciężką postać stan przedrzucawkowy, wewnątrzmacicznego opóźnienia wzrostu w 56%, niewyrównanej niewydolności placentofetal do 7%, 9,4% przedrzucawkowego. Nie odnotowano poprawy wskaźników hemodynamicznych i klinicznych na tle trwającej terapii, a połowa kobiet w ciąży wykazuje pogorszenie. Przewidywania dla matki i płodu niekorzystny, ponieważ dla danego rodzaju notatki hemodynamicznych największą ilość ciężkiego stanu przedrzucawkowego, niewyrównaną niewydolnością łożyskową i okołoporodowe i wczesne straty wysyłki.
• Wyrażone zaburzenia hemodynamiki mózgowej (wzrost wskaźnika pulsacyjnego w tętnicy szyjnej wewnętrznej o ponad 2,0 i / lub wsteczny przepływ krwi w tętnicach nadłonowych). W tym typie ujawniają się formy gestozy z szybkim wzrostem obrazu klinicznego (w ciągu 2-3 dni). Bez względu na wskaźniki hemodynamiki centralnej, nerek, łożyskowo-łożyskowej i wewnątrzpasowej, typ w 100% rozwija stan przedrzucawkowy. Maksymalny okres od zarejestrowania patologicznych wartości przepływu krwi w tętnicach szyjnych wewnętrznych do rozwoju klinicznego obrazu stanu przedrzucawkowego nie przekracza 48 godzin.

Diagnostyka różnicowa gestozy

Zwiększone ciśnienie krwi w czasie ciąży może być spowodowany przez nadciśnienie poprzednich ciąży (zazwyczaj nadciśnienie), cukrzyca, choroby nerek, niedoczynność tarczycy, otyłości, nadciśnienia tętniczego występującego podczas ciąży (nadciśnienie w ciąży), a stan przedrzucawkowy. Pomimo powszechnych przejawów, są to różne choroby. Ich patogeneza, leczenie i rokowanie dla matki i płodu są różne. Jednak ważne jest, aby pamiętać, że te choroby można łączyć.

Klasyczne powikłania gestozy:

• ostra niewydolność nerek;
• niewydolność krążeniowo-płucna;
• Zespół HELLP i ostra hepatoza tłuszczowa kobiet w ciąży (OZHGB);
• obrzęk mózgu i krwotok w nim;
• śpiączka mózgowa.
• oderwanie siatkówki;
• przedwczesne odłączenie łożyska znajdującego się w normie.

Obecnie coraz większe znaczenie mają syndrom HELLP i OZHGB.

Kwestia, czy zespół HELLP powinien być traktowany jako niezależna choroba, czy jako jedna z komplikacji ciąży, od dawna pozostaje kontrowersyjna. Po raz pierwszy zespół HELLP, została opisana przez JA Pritchard w roku 1954. W roku 1982 Weinstein zaproponował termin «HELLP-syndrom”, aby określić specjalną grupę kobiet ciężarnych z przedrzucawkowego którzy oznaczonych hemolizy hyperfermentemia i zmniejszenie liczby płytek krwi. Wielu klinicystów uważa zespół HELLP za powikłanie gestozy.

Zespół HELLP: hemoliza H (hemoliza), zwiększona aktywność enzymów wątrobowych EL (podwyższony poziom enzimów wątrobowych), mała liczba płytek krwi LP (mała liczba płytek krwi). Z ciężką glikozylacją i rzucawką rozwija się w 4-12% i charakteryzuje się wysoką umieralnością matek (do 75%) i okołoporodową. Zespół HELLP rozwija się w trzecim trymestrze ciąży od 33 do 39. Tygodnia, częściej w okresie 35 tygodni. Zespół HELLP-u w 30% przypadków wykrywa się w okresie poporodowym. Obraz kliniczny charakteryzuje się agresywnym przebiegiem i szybkim wzrostem objawów. Początkowe objawy są niespecyficzne i obejmują bóle głowy, zmęczenie, wymioty, bóle brzucha, częściej zlokalizowane w prawym podżebrzu lub rozproszone. Następnie są wymioty, zabarwiona krew, krwotoki w miejscu wstrzyknięcia, zwiększająca się żółtaczka i niewydolność wątroby, drgawki, wyraźna śpiączka. Często obserwuj zerwanie wątroby z krwawieniem do jamy brzusznej. W okresie połogowym, z powodu złamania układu krzepnięcia, może wystąpić obfite krwawienie z macicy. Zespół HELLP może przejawiać się w klinice całkowitego przedwczesnego oderwania łożyska położonego normalnie, któremu towarzyszy masywne krwawienie koagulopatyczne i szybkie powstawanie niewydolności wątroby i nerek.

Cechy laboratoryjne zespołu HELLP to:

• wzrost poziomu aminotransferaz (AST> 200 U / l, ALT> 70 U / l, LDH> 600 U / l);
• małopłytkowość (<100 × 10 ⁹ / l); spadek poziomu antytrombiny III poniżej 70%;
• wewnątrznaczyniowa hemoliza i zwiększony poziom bilirubiny, wydłużony czas protrombinowy i APTT;
• obniżenie poziomu fibrynogenu - staje się niższe niż to konieczne w czasie ciąży;
• wzrost zawartości azotowych żużli we krwi;
• obniżenie poziomu cukru we krwi do hipoglikemii.

Nie można zaobserwować wszystkich objawów zespołu HELLP. W przypadku braku zespołu hemolitycznego zespół objawów jest nazywany zespołem NELLP. W przypadku braku trombocytopenii lub jej niewielkiej ilości, chorobę nazywa się zespołem HEL.

Ostra hepatoza tłuszczowa u kobiet w ciąży (OZHGB) występuje rzadko, występując z częstością od 1 do 13 tysięcy urodzeń, ale jest niebezpiecznym powikłaniem ciąży, często rozwija się pierwotnie. Śmiertelność matek wynosi 60-85%, płód umiera nawet częściej. W klinicznym przebiegu choroby występują 3 etapy.

• Pierwsza - dystonia, zaczyna się z reguły w 30-34 tygodniu ciąży. Istnieją niewyraźne objawy gestozy. Typowe objawy nudności, wymioty, brak łaknienia, bóle brzucha, osłabienie, zmęczenie, świąd, zgaga, która jest początkowo krótkoterminowy, przerywany, a następnie staje się bolesne, nie jest uleczalna, a kończąc na wymioty „fusy”. Patologiczne podstawą tego objawu erozirovanie lub owrzodzenie błony śluzowej przełyku z rozwojem zespołu rozsianego wykrzepiania koagulacji (DIC).
• Drugi (po 1-2 tygodniach od wystąpienia choroby) jest żółtaczkowy. Żółtaczka jest zwykle intensywna, ale może być łagodna. W tym czasie rośnie osłabienie, gorzej zgaga, nudności i wymioty (często krwawa), tachykardia 120-140 na minutę, pieczenie w klatce piersiowej, ból brzucha, gorączka, oligoanuria, obrzęki obwodowe, nagromadzenie płynu w surowiczych jam, rosnące wątroby objawy niewydolności. Powoduje niewydolność nerek w różnym stopniu w wyniku uszkodzenia nerek. Objawy kliniczne łączą się z gwałtownym spadkiem w wątrobie.
• Trzeci (1-2 tygodnie po wystąpieniu żółtaczki) charakteryzuje się ciężką piorunującą niewydolnością wątroby i ostrą niewydolnością nerek. Świadomość pacjentów utrzymuje się przez długi czas, aż do ostatecznego stadium choroby. Ciężki zespół DVS rozwija się z najsilniejszym krwawieniem z macicy, innych narządów i tkanek. OZHGB jest często komplikowany przez owrzodzenie błon śluzowych przełyku, żołądka i jelit. W mózgu są ogromne krwotoki, trzustka, która przyspiesza śmiertelny wynik choroby. Z OZGBB często rozwija się śpiączka wątrobowa z zaburzoną funkcją mózgu od drobnych zaburzeń świadomości do głębokiej utraty poprzez hamowanie odruchów. W przeciwieństwie do zwykłej śpiączki wątrobowej w tej patologii, nie rozwija się zasadowica, ale kwasica metaboliczna. Czas trwania choroby wynosi od kilku dni do 7-8 tygodni.

Kiedy biochemiczne badanie krwi ujawniło:

• Hiperbilirubinemia z powodu frakcji bezpośredniej;
• hipoproteinemia (<60 g / l); hipofibrynogenemia (<2 g / l);
• niepromowana trombocytopenia; niewielki wzrost poziomu aminotransferaz, gwałtowny spadek poziomu antytrombiny III;
• zwiększone stężenie kwasu moczowego w surowicy, leukocytoza (do 20 000-30 000), kwasica metaboliczna.

Dzięki ultradźwiękowej wątrobie ujawnia się zwiększona echogeniczność, a przy tomografii komputerowej obniżenie gęstości radiologicznej.

Morfologiczne oznaki OZHGB są bardzo specyficzne i charakteryzują się tym, że w centrolobularnej części narządu wykazują wyraźną dystrofię tłuszczową hepatocytów przy braku martwicy. Komórki wątrobowe w centralnych płatach narządu wyglądają na spuchnięte i mają spieniony wygląd z powodu gromadzenia się w cytoplazmie najmniejszych kropelek tłuszczu.

Biopsja wątroby jest zwykle niemożliwa z powodu ciężkich zaburzeń krzepliwości krwi.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]