Leczenie stanu przedrzucawkowego

Radykalne leczenie stanu przedrzucawkowego polega na szybkim porodzie, po którym objawy choroby ustępują po 48 godzinach. Do tego czasu ważne jest korygowanie nadciśnienia tętniczego, niedoboru BCC, zaburzeń krzepnięcia krwi, a także zapobieganie i zatrzymywanie drgawek.

Terapia nadciśnienia tętniczego

Należy wyraźnie rozróżnić charakter nadciśnienia tętniczego:

• nadciśnienie tętnicze, przeciw któremu zachodzi ciąża;
• nadciśnienie tętnicze wywołane ciążą.

Pierwsza odmiana nadciśnienia tętniczego jest hiperwolemiczna, druga jest zależna od objętości, tzn. podczas prowadzenia terapii hipotensyjnej konieczne jest odpowiednie uzupełnienie niedoboru BCC. Leczenie nadciśnienia tętniczego zależy od rodzaju hemodynamiki kobiety ciężarnej:

• hiperkinetyczna - CI > 4,2 l/min/m2;
• OPSS < 1500 dyn x cm-5 x s-1;
• eukinetyczny - CI = 2,5 - 4,2 l/min/m2;
• OPSS - 1500-2000 dyn x cm-5x s-1;
• hipokinetyczna - CI < 2,5 l/min/m2;
• OPSS do 5000 dyn x cm-5 x s-1.

Celem leczenia hipotensyjnego jest zmiana hiper- i hipokinetycznego krążenia krwi na eukinetyczne.

W przypadku hiperkinetycznego typu hemodynamiki wskazane są beta-blokery (propranolol), antagoniści wapnia (werapamil). Należy pamiętać, że propranolol i werapamil mają działanie potencjalizujące w stosunku do narkotycznych i nienarkotycznych leków przeciwbólowych, pierwszy ma działanie aktywujące poród, a drugi tokolityczne. Propranolol, podobnie jak werapamil, zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, będąc środkiem przeciwstresowym. W razie potrzeby lek podaje się dożylnie w odpowiedniej dawce:

Werapamil doustnie 1,7-3,4 mg/kg (do 240 mg/dobę), częstość podawania ustalana jest na podstawie przydatności klinicznej lub Propranolol doustnie 1,5-2 mg/kg (do 120 mg/dobę), częstość podawania ustalana jest na podstawie przydatności klinicznej. W przypadku hipokinetycznego typu hemodynamiki lekami z wyboru są hydralazyna i klonidyna. Należy pamiętać, że hipokinetycznemu typowi krążenia towarzyszy zmniejszona kurczliwość mięśnia sercowego (konieczne jest wykonanie echokardiografii z określeniem EF: norma - 55-75%):

Hydralazyna dożylnie 6,25-12,5 mg, następnie doustnie 20-30 mg co 6 godzin, w zależności od ciśnienia krwi, lub Klonidyna doustnie 0,075-0,15 mg (3,75-6 mcg/kg) 3 razy dziennie lub dożylnie 1,5-3,5 mcg/kg, częstotliwość podawania i czas podawania są ustalane na podstawie wykonalności klinicznej. Klonidyna ma działanie przeciwstresowe, znacznie zwiększa wrażliwość na narkotyczne leki przeciwbólowe, leki przeciwlękowe i neuroleptyki (silny środek przeciwbólowy, który wpływa na wegetatywny składnik bólu), a także ma działanie tokolityczne. Przy długotrwałym stosowaniu klonidyny przez kobietę w ciąży u noworodka może rozwinąć się kryzys nadciśnieniowy - zespół odstawienia, który objawia się ciężkimi objawami neurologicznymi (ostrzega neonatolog).

W wariancie hemodynamicznym eukinetycznym w zależności od wartości EF stosuje się beta-blokery (propranolol), antagonistów wapnia (werapamil), klonidynę lub metyldopę:

Werapamil doustnie 1,7-3,4 mg/kg (do 240 mg/dobę), częstość podawania określa się na podstawie zasadności klinicznej lub Klonidyna doustnie 0,075-0,15 mg (3,75-6 mcg/kg) 3 razy dziennie lub dożylnie 1,5-3,5 mcg/kg, częstość podawania i czas trwania podawania określa się na podstawie zasadności klinicznej lub Methyldopa doustnie 12,5 mg/kg/dobę, czas trwania podawania określa się na podstawie zasadności klinicznej lub Propranolol doustnie 1,5-2 mg/kg (do 120 mg/dobę), częstość podawania określa się na podstawie zasadności klinicznej. W przypadku eu- i hipokinetycznych typów hemodynamiki, oprócz wskazanych leków lub w monoterapii, wskazane jest stosowanie antagonistów wapnia dihydropirydyny:

Nimodipina dożylnie 0,02-0,06 mg/kg/h, w zależności od ciężkości stanu i oczekiwanego rezultatu (wskazania szczególne - w przypadku rzucawki i stanu przedrzucawkowego) lub nifedypina doustnie, podjęzykowo lub przezpoliczkowo 0,05 mg/kg/dobę (20-40 mg/dobę), czas podawania ustala się na podstawie wykonalności klinicznej. Jeśli konieczne jest kontrolowane normotensyjne, wskazane są nitroprusydek sodu i trifosadenina. Należy pamiętać, że antagoniści wapnia, klonidyna i azotany są tokolitykami, a beta-blokery są stymulatorami kurczliwości macicy. Należy to uwzględnić przy wyborze terapii przeciwnadciśnieniowej, aby uniknąć hipo- lub hipertoniczności mięśnia macicy.

Metylodopa w dawkach większych niż 2 g/dobę może wywołać rozwój niedrożności smółkowej u wcześniaka.

Nie należy dopuścić do gwałtownego spadku ciśnienia krwi, ponieważ może to mieć wpływ na przepływ krwi przez macicę i łożysko oraz mózg.

Leczenie infuzyjne stanu przedrzucawkowego

Oczywiste jest, że większość roztworów stosowanych w terapii infuzyjnej u kobiet w ciąży jest hiperosmotyczna i hiperonkotyczna. Średnia objętość osocza u kobiet w ciąży z łagodną gestozą jest o 9% niższa od normy, a w ciężkich przypadkach o 40% niższa od normy. W związku z tym normalizacja objętości osocza jest najważniejszym zadaniem terapii infuzyjnej. Należy pamiętać, że eklampsja jest przede wszystkim uogólnionym uszkodzeniem śródbłonka z gwałtownym wzrostem jego przepuszczalności i śródmiąższowym przewodnieniem. W związku z tym infuzja roztworów albuminy (obrzęk płuc), nisko- i średniocząsteczkowych dekstranów i żelatyny jest niezwykle niebezpieczna. Koloidy (dekstrany) często powodują reakcje alergiczne, mogą powodować koagulopatię (prowokować i nasilać fibrynolizę, zmieniać aktywność czynnika VIII), zmniejszać stężenie zjonizowanego Ca2+ i powodować diurezę osmotyczną (niskocząsteczkową). W przypadku sepsy, ARDS/OLP, stanu przedrzucawkowego, eklampsji, koloidy mogą zaostrzyć zespół przesiąkania naczyń włosowatych. Roztwory żelatynowe należy stosować z dużą ostrożnością. Żelatyna zwiększa uwalnianie IL-1b, zmniejsza stężenie fibroniektyny, co przyczynia się do dalszego wzrostu porowatości śródbłonka. Możliwe jest zakażenie „chorobą szalonych krów” – patogen nie ginie pod wpływem stosowanych trybów sterylizacji.

Przedstawiono warianty hiperwolemicznej i normowolemicznej hemodylucji z 6 i 10% roztworami HES w połączeniu z kontrolowanym normotensją tętniczą i metodami leczenia eferentnego. Roztwory HES nie przenikają przez łożysko, są skuteczne w przypadkach zaburzeń krążenia maciczno-łożyskowego i znacząco wpływają na zespół nieszczelności naczyń włosowatych i obrzęk tkanek, uszczelniając pory w śródbłonku, które pojawiają się w różnych formach jego uszkodzenia.

Kryteria bezpieczeństwa dla metod rozcieńczania:

• wartość CODpl nie powinna być mniejsza niż 15 mm Hg;
• szybkość infuzji - nie więcej niż 250 ml/h;
• szybkość spadku średniego ciśnienia tętniczego – nie większa niż 20 mm Hg/h;
• Stosunek szybkości infuzji do ilości produkowanego moczu powinien być mniejszy niż 4.

Stosowanie diuretyków osmotycznych w przypadku stanu przedrzucawkowego, a zwłaszcza rzucawki, jest niezwykle niebezpieczne!

Ciąża zwiększa filtrację płynu do śródmiąższu płucnego, tworząc idealne warunki do rozwoju śródmiąższowego przewodnienia płuc. Konieczna jest ścisła kontrola objętości podawanych rozpuszczalników (oksytocyna, insulina, heparyna itp. są często podawane nie przez pompę infuzyjną, ale kroplowo, bez uwzględnienia objętości rozpuszczalnika i ścisłego przestrzegania stosunku dawka/czas). Hipertransfuzji krystaloidów może towarzyszyć hiperkoagulacja.

Roztwory hipertoniczne (7,5% roztwór chlorku sodu) wywierają korzystny wpływ na MC, nie powodują obrzęków i szybko stabilizują hemodynamikę, zwłaszcza w połączeniu z koloidami, dzięki przemieszczaniu się płynu z przestrzeni zewnątrzkomórkowej do światła naczyń.

Włączenie dekstrozy do terapii infuzyjnej u kobiet w ciąży wymaga kontroli glikemii.

Leczenie stanu przedrzucawkowego mające na celu korektę zaburzeń krzepnięcia krwi

Należy ocenić stan układu hemostazy, zwłaszcza w ciężkiej preeklampsji. Może być konieczne przetoczenie FFP, masy płytek krwi itp. Ryzyko przeniesienia zakażenia: wirusowe zapalenie wątroby typu C - 1 przypadek na 3300 przetoczonych dawek, wirusowe zapalenie wątroby typu B - 1 przypadek na 200 000 dawek, zakażenie wirusem HIV - 1 przypadek na 225 000 dawek. Obrzęk płuc potransfuzyjny - 1 przypadek na 5000 przetoczeń, jego przyczyną jest reakcja leukoaglutynacji. W jednej dawce osocza liczba leukocytów dawcy wynosi od 0,1 do 1 x 108. Reakcja wyzwala lub przyczynia się do postępu SIRS i dalszego uszkodzenia śródbłonka. Osocze przygotowane z krwi kobiet, które miały poród mnogi, częściej powoduje wymienione powikłania. W związku z tym FFP należy stosować zgodnie z najściślejszymi wskazaniami: koniecznością przywrócenia czynników krzepnięcia!

Konieczna jest korekta lecznicza syntezy tromboksanu A2 i prostacykliny:

• stymulacja syntezy prostacykliny (niskie dawki azotanów, dipirydamolu, nifedypiny);
• spowolnienie metabolizmu prostacykliny (małe dawki furosemidu, jedynie przy braku przeciwwskazań, wskazane są u kobiet w ciąży z gestozą na tle nadciśnienia tętniczego, konieczne jest monitorowanie BCC);
• terapia zastępcza syntetyczną prostacykliną (epoprostenolem);
• zmniejszenie syntezy tromboksanu A2.

Przepisano:

• Kwas acetylosalicylowy doustnie 50-100 mg 1 raz dziennie, długotrwale.

Leczenie przeciwdrgawkowe stanu przedrzucawkowego

Przy skłonnościach do drgawek stosuje się siarczan magnezu.

Siarczan magnezu dożylnie 2-4 g w ciągu 15 minut (dawka nasycająca), następnie dożylnie w kroplówce 1-2 g/h, utrzymując terapeutyczne stężenie magnezu we krwi na poziomie 4-8 μg/l.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Leczenie uspokajające stanu przedrzucawkowego

Do sedacji stosuje się barbiturany i neuroleptyki. Stosowanie leków przeciwlękowych (uspokajających) może powodować depresję oddechową, niedociśnienie mięśni szkieletowych, zatrzymanie moczu i stolca oraz żółtaczkę u noworodków. Należy również pamiętać o skutkach ubocznych droperidolu (zespół Kulenkampfa-Tarnowa): napadowa hiperkineza - napadowe skurcze mięśni żucia, toniczne skurcze mięśni szyi, utrudniona artykulacja, hiperrefleksja, nadmierne ślinienie się, bradypnea. Możliwe są skurcze mięśni tułowia i kończyn (dziwaczne pozy), którym towarzyszy pobudzenie, lęk, uczucie strachu z jasną świadomością. Zespół nie zagraża życiu, ale z powodu nadmiernej diagnostyki eklampsji prowokuje przedwczesny poród operacyjny.