Niewydolność łożyska - leczenie

Terapia powinna być ukierunkowana na poprawę przepływu krwi przez macicę i łożysko oraz przez płodę i łożysko, nasilenie wymiany gazowej, korektę właściwości reologicznych i krzepnięcia krwi, eliminację hipowolemii i hipoproteinemii, normalizację napięcia naczyń i aktywności skurczowej macicy, wzmocnienie ochrony antyoksydacyjnej oraz optymalizację procesów metabolicznych i wymiany.

Wskazania do hospitalizacji w przypadku niewydolności łożyska i zespołu zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego

Niewyrównana i zdekompensowana niewydolność łożyska, połączenie niewydolności łożyska i IUGR z patologią pozagenitalną, gestozą i zagrażającym porodem przedwczesnym.

Leczenie farmakologiczne niewydolności łożyska i zespołu zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego

Biorąc pod uwagę, że szkodliwe działanie czynników chemicznych, niezrównoważone odżywianie, choroby pozagenitalne i zakaźne, gestoza, długotrwałe zagrożenie poronieniem i inne powikłania ciąży mają ogromne znaczenie wśród przyczyn niewydolności łożyska, metodycznie właściwe jest rozpoczęcie leczenia od wyeliminowania niekorzystnych skutków tych czynników etiologicznych. Normalizacja diety w grupie kobiet w ciąży o niskiej jakości życia poprzez zwiększenie zawartości białka i niezbędnych minerałów przy jednoczesnym zmniejszeniu udziału tłuszczów i węglowodanów do zrównoważonej zawartości pozwala nam zmniejszyć częstość występowania IUGR o 19%.

Duże znaczenie w leczeniu niewydolności łożyska ma normalizacja napięcia macicy, ponieważ jego wzrost przyczynia się do zaburzenia krążenia krwi w przestrzeni międzykosmówkowej z powodu zmniejszenia odpływu żylnego. W tym celu stosuje się leki o działaniu rozkurczowym i tokolityczne (fenoterol i heksoprenalina). Jak wykazały nasze badania, przy odpowiednim leczeniu niewydolności łożyska na tle zagrożenia przerwaniem ciąży pozytywny efekt można osiągnąć w 90% przypadków. Skuteczność terapii w przypadku wyrównanych i subskompensowanych postaci niewydolności łożyska na tle niedokrwistości u kobiet w ciąży zbliża się do 100%. Dość skuteczne jest również leczenie niewydolności łożyska za pomocą leków przeciwbakteryjnych w przypadku zakażenia wewnątrzmacicznego (pozytywny efekt w 71,4% przypadków). Jednocześnie u kobiet w ciąży z gestozą leczenie niewydolności łożyska jest skuteczne jedynie w 28,1% przypadków, przy pierwotnych zaburzeniach krążenia w układzie matka-łożysko-płód, co prawdopodobnie wiąże się z zaburzeniami morfologicznymi w procesie formowania łożyska.

Do najczęściej stosowanych leków w leczeniu niewydolności łożyska należą leki przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe. Z tej grupy leków powszechnie stosuje się: kwas acetylosalicylowy, dipirydamol (curantil), pentoksyfilinę (trental), nikoszpan, nikotynian ksantynolu i heparynę sodową. Zmniejszenie objawów niewydolności łożyska podczas leczenia lekami przeciwpłytkowymi i przeciwzakrzepowymi jest spowodowane zwiększoną aktywnością obwodowego cytotrofoblastu, zmniejszoną objętością fibrynoidu międzykosmkowego, kosmków przylegających, krwotoków międzykosmkowych i zawałów łożyska. Stosowanie leków przeciwpłytkowych jest najskuteczniejsze w przypadkach nadmiernej aktywacji połączenia naczyniowo-płytkowego układu hemostazy; w cięższych zaburzeniach, w tym patologicznym wzmocnieniu połączenia osoczowego, wskazane jest uzupełnienie leczenia heparyną. Lek ten ma działanie przeciwhipoksyjne i bierze udział w regulacji hemostazy tkankowej i procesów enzymatycznych. Heparyna nie przenika przez barierę łożyskową i nie ma szkodliwego wpływu na płód. W ostatnich latach w leczeniu niewydolności łożyska stosowano heparyny niskocząsteczkowe, które mają wyraźniejsze działanie przeciwzakrzepowe i powodują mniej skutków ubocznych (nadroparyna wapniowa, dalteparyna sodowa).

Biorąc pod uwagę związek między wskaźnikami przepływu krwi przez macicę i łożysko a aktywnością enzymów krwi u kobiet w ciąży z wysokim ryzykiem patologii okołoporodowej, wskazane jest prowadzenie terapii metabolicznej z zastosowaniem ATP, inozyny, kokarboksylazy, witamin i przeciwutleniaczy, a także hiperbarycznego natleniania w celu zapobiegania i leczenia niedotlenienia płodu. Terapia metaboliczna jest uważana za niezbędny element leczenia niewydolności łożyska. W celu zmniejszenia intensywności peroksydacji lipidów, stabilizacji strukturalnych i funkcjonalnych właściwości błon komórkowych oraz poprawy trofizmu płodu stosuje się stabilizatory błonowe - witaminę E i fosfolipidy + multiwitaminy (Essentiale). Obecnie terapia metaboliczna niewydolności łożyska zarówno w warunkach ambulatoryjnych, jak i szpitalnych obejmuje stosowanie actoveginu (wysoko oczyszczonej hemopochodnej z krwi cielęcej z niskocząsteczkowymi peptydami i pochodnymi kwasów nukleinowych). Podstawą działania farmakologicznego actovegin jest wpływ na procesy metabolizmu wewnątrzkomórkowego, poprawa transportu glukozy i absorpcji tlenu w tkankach. Wprowadzenie dużej ilości tlenu do komórki prowadzi do aktywacji procesów glikolizy tlenowej, zwiększenia potencjału energetycznego komórki. W leczeniu PN actovegin aktywuje metabolizm komórkowy poprzez zwiększenie transportu, akumulacji i zwiększenia wewnątrzkomórkowego wykorzystania glukozy i tlenu. Procesy te prowadzą do przyspieszenia metabolizmu ATP i zwiększenia zasobów energetycznych komórki. Actovegin poprawia również ukrwienie. Za podstawę działania przeciw niedokrwieniu actovegin uważa się również działanie antyoksydacyjne (aktywacja enzymu dysmutazy ponadtlenkowej). Actovegin stosuje się w postaci wlewów dożylnych 80-200 mg (2-5 ml) w 200 ml 5% roztworu dekstrozy (nr 10) lub w drażetkach (1 drażetka 3 razy dziennie przez 3 tygodnie). Neuroprotekcyjne działanie actoveginu na mózg płodu w warunkach niedotlenienia zostało udowodnione. Ma on również działanie anaboliczne, które odgrywa pozytywną rolę w IUGR.

W postaciach subkompensowanej i dekompensowanej niewydolności łożyska możliwe jest również łączenie actoveginu i heksobendyny + etamiwiny + etofiliny (instenonu), czyli leku złożonego łączącego składniki nootropowe, naczyniowe i neurotoniczne.

Wystarczająca podaż tlenu do płodu odgrywa ważną rolę w podtrzymywaniu jego życia. W związku z tym tlenoterapia jest wskazana w przypadku niewydolności łożyska.

Należy jednak wziąć pod uwagę rozwój reakcji obronnych podczas wdychania nadmiaru 100% tlenu. Dlatego stosuje się 30-60-minutowe inhalacje mieszaniną gazów o stężeniu tlenu nie większym niż 50%.

Ważnym elementem leczenia niewydolności łożyska na tle patologii pozagenitalnej i powikłań ciąży jest terapia infuzyjna. Jednym z najważniejszych elementów kompleksu działań terapeutycznych w przypadku niewydolności łożyska jest zapewnienie potrzeb energetycznych płodu poprzez podawanie dekstrozy w formie wlewów dożylnych w połączeniu z odpowiednią ilością insuliny.

Wlew mieszaniny glukozy i nowokainy nie stracił swojej wartości terapeutycznej jako środek zmniejszający skurcz naczyń, poprawiający mikrokrążenie i przepływ krwi w naczyniach tętniczych łożyska. Dożylne podanie ozonowanego izotonicznego roztworu chlorku sodu pomaga normalizować stan płodu w obecności laboratoryjnych i instrumentalnych objawów niedotlenienia.

W celu skorygowania hipowolemii, poprawy właściwości reologicznych krwi i mikrokrążenia w łożysku skuteczne jest wprowadzenie dekstranu [średnia masa cząsteczkowa 30 000–40 000] i roztworów na bazie hydroksyetyloskrobi. Wlewy 10% roztworu hydroksyetyloskrobi w leczeniu niewydolności łożyska na tle gestozy pozwalają na uzyskanie niezawodnego zmniejszenia oporu naczyniowego w tętnicach macicznych, a śmiertelność okołoporodowa spada z 14 do 4‰. W przypadku stwierdzenia hipoproteinemii u kobiet w ciąży, a także obecności zaburzeń w sprzężeniu osoczowym układu hemostazy, wlewy świeżo mrożonego osocza wykonuje się w ilości 100–200 ml 2–3 razy w tygodniu. W przypadku niedoboru białka, jego znacznej utraty lub zwiększonego zapotrzebowania na białko, w szczególności w przypadku IUGR, możliwe jest zastosowanie terapii infuzyjnej preparatami zawierającymi roztwór aminokwasów (aminosol, aminosteril KE 10% bez węglowodanów, infezol 40). Należy przy tym wziąć pod uwagę, że wzrost stężenia aminokwasów we krwi matki nie zawsze prowadzi do wzrostu ich zawartości u płodu.

Leczenie bez leków niewydolności łożyska i zespołu zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego

W leczeniu niewydolności łożyska duże znaczenie mają metody oddziaływania fizycznego (elektrorelaksacja macicy, elektroforeza magnezowa, stosowanie zabiegów termicznych w okolicy nerkowej), które powodują rozluźnienie mięśnia macicy i rozszerzenie naczyń krwionośnych.

Nową metodą w leczeniu kobiet w ciąży z niewydolnością łożyska jest przeprowadzanie sesji terapeutycznej plazmaferezy. Zastosowanie dyskretnej plazmaferezy przy braku efektu leczenia niewydolności łożyska lekami pozwala na poprawę funkcji metabolicznych, hormonalnych łożyska i sprzyja normalizacji przepływu krwi płodowej i maciczno-łożyskowej.

Leczenie niewydolności łożyska jest skuteczne, jeśli pierwszy kurs rozpocznie się przed 26. tygodniem ciąży, a drugi w 32.–34. tygodniu. Leczenie w późniejszych stadiach poprawia stan płodu i zwiększa odporność na niedotlenienie, ale nie normalizuje jego stanu i nie zapewnia prawidłowego wzrostu. Wysoka częstość niekorzystnych wyników okołoporodowych w IUGR wynika w dużej mierze z konieczności wczesnego porodu w czasie, gdy noworodek jest słabo przystosowany do środowiska zewnętrznego (średnio 31.–33. tydzień). Decydując się na wczesny poród, glikokortykosteroidy są włączane do kompleksu przygotowania do porodu, aby zapobiec powikłaniom w okresie noworodkowym [44]. Leki te nie tylko przyspieszają dojrzewanie płuc płodu, ale także zmniejszają częstość niektórych powikłań. Według amerykańskich Narodowych Instytutów Zdrowia (1995) częstość krwotoków dokomorowych i zapalenia jelit u noworodków z IUGR jest niższa w obserwacjach prenatalnego podawania glikokortykosteroidów. Deksametazon podaje się doustnie w dawce 8–12–16 mg przez 3 dni lub domięśniowo w dawce 4 mg co 12 godzin 4 razy.

Edukacja pacjenta

Należy koniecznie wyjaśnić kobiecie konieczność zachowania racjonalnej diety, snu i odpoczynku w czasie ciąży. Pacjentkę należy nauczyć monitorowania masy ciała i ciśnienia krwi. Aby zdiagnozować niedotlenienie, należy nauczyć kobietę liczenia ruchów płodu w ciągu dnia i omówić sytuacje, w których powinna natychmiast zwrócić się o pomoc lekarską.

Dalsze leczenie niewydolności łożyska i zespołu zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego

Kompensowana niewydolność łożyska charakteryzuje się korzystnymi wynikami okołoporodowymi. W tym przypadku porody spontaniczne przez naturalny kanał rodny występują w 75,82% przypadków, bez powikłań - w 69,57%. Najczęściej przebieg porodu w kompensowanej niewydolności łożyska jest powikłany patologicznym okresem wstępnym, postępem przewlekłego niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu, przedwczesnym pęknięciem płynu owodniowego, osłabieniem i brakiem koordynacji akcji porodowej. Wystąpienie tych powikłań ciąży jest wskazaniem do porodu w trybie nagłym drogą chirurgiczną w 38,1% przypadków. Wskazania do planowego cięcia cesarskiego w większości przypadków: skomplikowana historia położniczo-ginekologiczna (w tym blizna macicy po poprzednim cięciu cesarskim, niepłodność, zespół utraty ciąży) w połączeniu z wyrównaną niewydolnością łożyska, a także powikłana ciąża, a także obecność objawów zagrożenia płodu (IUGR stopnia I, zaburzenia hemodynamiczne w układzie matka-łożysko-płód stopnia IA lub Istrong, początkowe objawy niedotlenienia płodu) u starszych kobiet z ciążą po terminie. Wraz z pogarszaniem się niewydolności łożyska zmniejsza się częstość korzystnych wyników porodu samoistnego, dlatego w przypadku subskompensowanej niewydolności łożyska za metodę z wyboru uważa się planowy poród przez cesarskie cięcie w czasie zbliżonym do terminu porodu.

Niewyrównana niewydolność łożyska

Wskazania do planowego porodu przez cesarskie cięcie:

• umiarkowane niedotlenienie płodu (zmniejszona zmienność rytmu podstawowego, liczby akceleracji, ich amplitudy i czasu trwania);
• zaburzenia hemodynamiczne w układzie matka-łożysko-płód II stopnia przy współistnieniu zmian obustronnych i wcięcia dykrotycznego w tętnicach macicznych;
• połączenie z inną patologią położniczą;
• IUGR w połączeniu z gestozą lub ciążą po terminie. Kryteria przedłużenia ciąży:
  • IUGR stopnia I–II przy zachowaniu odpowiedniego wzrostu parametrów fetometrycznych podczas kontrolnych badań USG wykonywanych w odstępach 7-dniowych;
  • Stopień III IUGR bez narastającego opóźnienia parametrów fetometrycznych na tle niepostępujących zaburzeń krążenia płodowo-łożyskowego i/lub początkowych objawów centralizacji przepływu krwi (SDO w aorcie płodu wynosi ponad 8,0, przy wartości SDO w tętnicy środkowej mózgu wynoszącej 2,8–9,0 w 33–37 tygodniu);
  • brak wyraźnych zaburzeń przepływu krwi przez macicę i łożysko (jednostronne, bez zaburzeń spektrum przepływu krwi w tętnicach macicznych, SDO powyżej 2,4) w przypadku umiarkowanej gestozy;
  • brak postępu klinicznego gestozy mieszanej;
  • wstępne objawy niedotlenienia według danych kardiotokograficznych przy braku lub początkowej centralizacji tętniczego krążenia płodowego, prawidłowe wskaźniki narządowego (nerkowego) przepływu krwi przez płód (SDO nie większe niż 5,2 do 32. tygodnia i nie większe niż 4,5 w 33.–37. tygodniu);
  • eukinetyczny i hiperkinetyczny typ centralnej hemodynamiki płodu przy braku wewnątrzsercowych zaburzeń hemodynamicznych. Kompleksowe badanie hemodynamiki płodu i analiza wyników okołoporodowych w niewydolności łożyska pozwoliły na opracowanie wskazań do pilnego porodu przez cesarskie cięcie w tej patologii. Należą do nich:
• kardiotokograficzne objawy ciężkiego niedotlenienia płodu (spontaniczne deceleracje na tle monotonnego rytmu i małej zmienności, późne deceleracje w trakcie testu oksytocynowego);
• stan krytyczny przepływu krwi płodowo-łożyskowej w okresie ciąży trwającym ponad 34 tygodnie;
• poważne zaburzenia przepływu krwi w przewodzie żylnym i żyle głównej dolnej.

Wskazaniami do porodu w trybie nagłym są początek porodu u kobiet w ciąży z niewyrównaną niewydolnością łożyska, a także przedwczesne pęknięcie błon płodowych. Wskazaniami do przeniesienia noworodka na oddział intensywnej terapii są wcześniactwo, niedotlenieniowo-niedokrwienne uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego o różnym nasileniu.

Niewyrównana niewydolność łożyska

Wskazania do pilnego rozwiązania ciąży poprzez cesarskie cięcie:

• Ciężkie IUGR z objawami wyraźnej centralizacji przepływu tętniczego krwi płodu z zaburzeniami przepływu wewnątrzsercowego krwi i objawami umiarkowanego niedotlenienia płodu zgodnie z danymi KTG;
• postęp gestozy na tle złożonej terapii z ciężkimi zaburzeniami przepływu krwi przez macicę i łożysko (obustronne zaburzenia z wcięciem dykrotycznym na spektrum);
• okres ciąży przy obecności objawów niewyrównanej niewydolności łożyska wynosi ponad 36 tygodni.

Wskazania do porodu w trybie nagłym:

• zaburzenia przepływu krwi żylnej u płodu (wsteczny przepływ krwi w przewodzie żylnym, zwiększony wsteczny przepływ krwi w żyle głównej dolnej płodu), obecność tętnienia w żyle pępowinowej;
• stan przedrzucawkowy i rzucawka.

W przypadku ciąży przedwczesnej (32–36 tydzień) i braku zerowych i wstecznych wartości przepływu krwi w przewodzie żylnym podczas skurczu przedsionków i wskaźnika pulsacji do 0,74, przy procencie wstecznego przepływu krwi w żyle głównej dolnej do 43,2% w 32 tygodniu i do 34,1% w 32–37 tygodniu) ciąża powinna być przedłużona. Jednocześnie przeprowadza się kompleksowe leczenie niewydolności łożyska z obowiązkowym dożylnym podawaniem roztworu heksobendyny + etamiwiny + etofiliny z codziennym monitorowaniem dopplerowskim i kardiotokograficznym. W kompleksie leczenia włączono glikokortykosteroidy w celu przyspieszenia dojrzewania płuc płodu.

Poród odbywa się przez cesarskie cięcie, gdy pojawiają się objawy postępu zaburzeń przepływu krwi żylnej lub samoistnych deceleracji, hipokinetyczny typ hemodynamiki i „dorosły” typ przepływu krwi przez zastawkę płodu. Czas trwania przedłużenia ciąży wahał się od 4 (w 35-36 tygodniu) do 16 dni (w 32-34 tygodniu).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]