Żylaki pochwy i zewnętrznych narządów płciowych u kobiet w ciąży

Żylaki u kobiet w ciąży są częstą patologią, diagnozowaną u co piątej kobiety w wieku rozrodczym, a rozwój choroby w 96% przypadków koreluje z ciążą i porodem. Najczęściej objawia się w układzie żyły wielkiej, rzadziej - odpiszczelowej i zaczyna się od dopływów żyły tułowia na podudziu. Żylaki pochwy i zewnętrznych narządów płciowych są stosunkowo rzadkim objawem choroby, ale jednocześnie wymagają dużej uwagi, ponieważ węzły żylne tej lokalizacji są niebezpieczne ze względu na swoje powikłania.

Spowolnienie przepływu krwi w żylakach i niestabilna równowaga między układami hemostazy i fibrynolizy stanowią tło, na którym realizowany jest proces wewnątrznaczyniowego powstawania grzmotów, gdy uszkodzona jest ściana naczyniowa. Historia żylaków zewnętrznych narządów płciowych i pochwy jest jednym z głównych czynników ryzyka w zakresie zakrzepicy żylnej w praktyce położniczej.

Objawy żylaków pochwy w czasie ciąży

Objawy kliniczne żylaków pochwy i zewnętrznych narządów płciowych są dość typowe i występują w czasie ciąży i porodu (po porodzie żylaki w tej lokalizacji z reguły praktycznie zanikają). Przy żylakach zewnętrznych u 60% kobiet w ciąży choroba pozostaje w fazie kompensacyjnej (nie występują żadne dolegliwości w postaci subiektywnych odczuć), u 40% pojawiają się objawy dekompensacji. Wiodącym objawem jest występowanie przewlekłego bólu sromu i pochwy o charakterze ciągnącym, kłującym, tępym, palącym z promieniowaniem do kończyn dolnych, występującego po długotrwałych obciążeniach statycznych i dynamicznych. U niektórych pacjentów występują kryzysy bólowe, okresowo występujące zaostrzenia prowokowane przyczynami egzogennymi (ochłodzenie, zmęczenie, stres) i endogennymi (zaostrzenie przewlekłych chorób narządów wewnętrznych).

Oprócz bólu większość pacjentów odczuwa dyskomfort i uczucie ciężkości w sromie i pochwie. Rzadziej występującym objawem jest dyspareunia (ból i dyskomfort podczas i po stosunku płciowym).

Diagnostyka żylaków pochwy u kobiet w ciąży

Ważnym etapem diagnostyki tej patologii jest badanie ginekologiczne. Podczas badania warg sromowych większych można wykryć teleangiektazje, żylaki, krętość ściany żylnej, przekrwienie, sinicę skóry i błony śluzowej. Podczas badania dwuręcznego pochwy i badania lusterkami można wykryć ostry ból, sinicę błony śluzowej, jej obrzęk, przerost, rozszerzone, kręte, miejscami zagęszczone i zakrzepowe naczynia, leukorrhea (zwiększona ilość wodnistego upławu). Dodatkową metodą badania żylaków określonej lokalizacji jest badanie funkcji hemostazy: określenie czasu krzepnięcia krwi, wskaźnika protrombiny, tolerancji osocza na heparynę, czasu rekalcyfikacji osocza, określenie stężenia fibrynogenu, rozpuszczalnych kompleksów monomerów fibryny, antytrombiny III, aktywności fibrynolitycznej krwi oraz przeprowadzenie testu autokoagulacji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Taktyki zarządzania pacjentami

W praktyce położniczej taktykę postępowania z pacjentką należy rozpatrywać oddzielnie w okresie ciąży, porodu i połogu.

Zarządzanie ciążą obejmuje zarówno zasady ogólne, jak i farmakoterapię. Zasady ogólne zarządzania dla wszystkich grup kobiet w ciąży z żylakami:

• obserwacja ambulatoryjna u chirurga i położnika-ginekologa;
• dieta (pełnowartościowa, różnorodna, łatwostrawna żywność bogata w witaminy);
• profilaktyka zaparć (wzbogacanie diety o fermentowane produkty mleczne i błonnik roślinny);
• ograniczenie znacznej aktywności fizycznej;
• normalizacja warunków pracy i odpoczynku;
• codzienne pozostawanie w pozycji poziomej z uniesieniem miednicy o 25-30° 3 razy przez 30 minut;
• Fizjoterapia (ćwiczenia mające na celu poprawę funkcji pompy mięśniowo-żylnej);
• dynamiczny monitoring koagulogramu (raz na 2 tygodnie).

Główną zasadą farmakoterapii jest stosowanie leków o właściwościach żylno- i angioprotekcyjnych (endotelon, diovenor, escusan), a także leków przeciwpłytkowych (fraxiparin, trental, curantil, aspiryna). Ponadto należy wziąć pod uwagę, że pomimo hiperkoagulacji w przededniu porodu, kobiety z żylakami charakteryzują się hipokoagulacją i skłonnością do znacznej utraty krwi w trakcie porodu i we wczesnym okresie poporodowym. Fakt ten pociąga za sobą konieczność posiadania rezerwy krwi u pacjentek z żylakami. Najbardziej optymalna w tym przypadku jest technika autodonacji (przygotowanie własnego osocza z 32. tygodnia ciąży w 2 etapach z siedmiodniową przerwą w objętości 600 ml). W 74% przypadków rozpoznaje się niewydolność płodowo-łożyskową wyrównaną lub subkompensowaną, co wymaga stosowania leków poprawiających funkcję kompleksu płodowo-łożyskowego. Ważną zasadą terapii jest również stosowanie terapii psychokorekcyjnej, która polega na włączeniu do kompleksu terapeutycznego leków uspokajających (persen, sedasene, wyciąg z kozłka lekarskiego).

Prowadzenie porodu u pacjentek z żylakami zewnętrznych narządów płciowych i pochwy wymaga szczególnej uwagi, ponieważ to właśnie w tym okresie ryzyko krwawienia i powikłań zakrzepowo-zatorowych jest wysokie. Pod względem urazów żylaków najbardziej niebezpieczny jest koniec drugiego etapu porodu, czyli moment włożenia i przecięcia główki. Podczas każdego z wysiłków parcia, aby zapobiec przepełnieniu żylaków krwią, należy delikatnie ściskać tkanki z żylakami dłonią przez jałową pieluchę. Aby zapobiec pęknięciu żylaków, należy wykonać perineotomię, co w wielu przypadkach pozwala uniknąć pęknięcia tkanek zewnętrznych narządów płciowych i pochwy dotkniętych żylakami. Podczas próby wykonania nacięcia krocza można uszkodzić niewidoczne pod skórą żylaki.

Pęknięcie żylaków, żył pochwy i zewnętrznych narządów płciowych towarzyszy aktywne krwawienie bezpośrednio po urodzeniu płodu. W takim przypadku należy natychmiast rozpocząć badanie błony śluzowej pochwy, odizolować końce pękniętych naczyń od sąsiednich tkanek i podwiązać je katgutem, ponieważ ślepe szycie prowadzi do naruszenia integralności nienaruszonych węzłów, zwiększonego krwawienia i powstania rozległych krwiaków. Ranę szeroko otwiera się, konglomerat węzłów izoluje się i wielokrotnie zszywa w kierunku poprzecznym do długości pochwy lub warg sromowych większych. Następnie do pochwy wkłada się jałową prezerwatywę wypełnioną lodem. Po podwiązaniu naczyń żylaków i zszyciu rany na wargach sromowych większych przykłada się do nich woreczek z lodem na 30-40 minut.

W przypadku nieskutecznej próby zszycia i podwiązania krwawiących naczyń ścian pochwy zaleca się szczelną tamponadę pochwy gazą nasączoną roztworem kwasu aminokapronowego lub izotonicznym roztworem chlorku sodu przez 24 godziny lub dłużej. W tym samym celu należy wprowadzić lód do pochwy i tamponować odbyt gazą nasączoną wazeliną.

W przypadku poważnych żylaków zewnętrznych narządów płciowych i pochwy wskazane jest wykonanie cesarskiego cięcia.

W okresie poporodowym zaleca się wczesne wstawanie (12 godzin po porodzie) i terapię ruchową. Kobietom rodzącym z ciężkimi żylakami pochwy i zewnętrznych narządów płciowych, a także po porodzie chirurgicznym przepisuje się fraxiparynę 0,3 ml podskórnie w tkankę przednio-bocznej powierzchni brzucha po 6 godzinach (biorąc pod uwagę wskaźniki tromboelastogramu i koagulogramu).

Tak więc żylaki pochwy i zewnętrznych narządów płciowych w czasie ciąży i porodu znacznie zwiększają ryzyko krwawienia i powikłań zakrzepowych, co wymaga szczególnej uwagi i specjalnej taktyki położniczej. Ścisłe przestrzeganie odpowiedniej profilaktyki w czasie ciąży, przestrzeganie zasad porodu i opieki poporodowej u kobiet z żylakami zewnętrznych narządów płciowych i pochwy może znacznie zmniejszyć częstość występowania powikłań w tej grupie kobiet w ciąży.

[ 5 ]