Żylaki pochwy i zewnętrznych narządów płciowych u kobiet w ciąży

Żylaki u kobiet w ciąży są powszechną patologią, która jest diagnozowana u co piątej kobiety w wieku rozrodczym, a rozwój choroby w 96% przypadków koreluje z porodem i porodem. Najczęściej objawia się w układzie dużej, rzadziej małej żyły odpiszczelowej i zaczyna się od dopływów tułowia żyły na dolnych nogach. Ekspansja żył pochwy i zewnętrznych narządów płciowych jest stosunkowo rzadkim objawem choroby, ale wymaga wiele uwagi, ponieważ żylaki węzłów tej lokalizacji są niebezpieczne z powodu ich powikłań.

Spowolnienie przepływu krwi w żylakach i niestabilna równowaga między układami hemostazy i fibrynolizy stanowią podłoże, na którym zachodzi proces wewnątrznaczyniowego zakrzepu, gdy ściana naczyniowa jest uszkodzona. Historia żylaków sromu i pochwy jest jednym z głównych czynników ryzyka zakrzepicy żylnej w praktyce położniczej.

Objawy żylaków pochwy podczas ciąży

Objawy kliniczne żylaków pochwy i zewnętrznych narządów płciowych są dość typowe i wyrażane podczas ciąży i porodu (po porodzie żylaki z tą lokalizacją z reguły prawie znikają). W przypadku żylaków zewnętrznych u 60% kobiet w ciąży, choroba pozostaje na etapie kompensacji (nie ma żadnych skarg w postaci subiektywnych odczuć), 40% wykazuje oznaki dekompensacji. Wiodącym objawem jest występowanie przewlekłego bólu w okolicy sromu i pochwy ciągnącego, bolesnego, tępego, palącego się charakteru z napromieniowaniem kończyn dolnych, które występuje po długotrwałym obciążeniu statycznym i dynamicznym. U niektórych pacjentów występują przyczyny bólu, sporadyczne zaostrzenia wywołane przez egzogenne (chłodzenie, przepracowanie, stres) i endogenne (zaostrzenie przewlekłych chorób narządów wewnętrznych).

Oprócz bólu większość pacjentów odczuwa dyskomfort i uczucie ciężkości w sromie i pochwie. Rzadziej występującym objawem jest dyspareunia (ból i dyskomfort podczas i po stosunku).

Diagnoza żylaków pochwy u kobiet w ciąży

Ważnym etapem diagnozy tej patologii jest badanie ginekologiczne. Podczas badania warg sromowych można wykryć teleangiektazje, węzły żylakowe, krętość ściany żylnej, przekrwienie, sinicę skóry i błon śluzowych. Podczas dwumiesięcznego badania pochwy i badania za pomocą luster, ostrego bólu, sinicy błony śluzowej, obrzęku, przerostu, rozszerzonych, krętych, zagęszczonych i zakrzepionych naczyń, leukorea (zwiększona ilość wodnistej bielizny). Dodatkową metodą badawczą dla żylaków wskazanej lokalizacji jest badanie funkcji hemostazy: określenie czasu krzepnięcia krwi, wskaźnika protrombiny, tolerancji heparyny w osoczu, czasu regeneracji osocza, oznaczenie stężenia fibrynogenu, rozpuszczalnych kompleksów monomerów fibryny, antytrombiny III, aktywności fibrynolitycznej krwi, przeprowadzenie testu autokoagulacji.

[1], [2], [3], [4]

Taktyka zarządzania pacjentami

W praktyce położniczej taktyki postępowania z pacjentami powinny być rozważane oddzielnie podczas ciąży, porodu i okresu poporodowego.

Prowadzenie ciąży wiąże się z przestrzeganiem zarówno ogólnych zasad, jak i prowadzenia terapii lekowej. Ogólne zasady odniesienia dla wszystkich grup kobiet ciężarnych z żylakami:

• obserwacja ambulatoryjna chirurga i ginekologa-położnika;
• dieta (pełna, zróżnicowana, łatwo przyswajalna, bogata w witaminy);
• zapobieganie zaparciom (wzbogacanie diety w fermentowane produkty mleczne, błonnik roślinny);
• ograniczenie znacznego wysiłku fizycznego;
• normalizacja warunków pracy i odpoczynku;
• codziennie pozostawać w pozycji poziomej z miednicą podniesioną o 25-30 ° 3 razy 30 minut każda;
• Terapia wysiłkowa (ćwiczenia mające na celu poprawę funkcji pompy mięśniowo-żylnej);
• dynamiczna kontrola koagulogramu (raz na 2 tygodnie).

Główną zasadą terapii lekowej jest stosowanie leków o właściwościach wenotonicznych i angioprotekcyjnych (endothelon, diovenor, escuzan), a także antyagregantów (fraxiparin, trental, curantil, aspiryna). Ponadto należy wziąć pod uwagę, że pomimo nadkrzepliwości w przeddzień porodu, hipokoagulacja i tendencja do dużej utraty krwi podczas porodu i we wczesnym okresie poporodowym są charakterystyczne dla kobiet z chorobą żylakową. Fakt ten pociąga za sobą konieczność dopływu krwi u pacjentów z chorobą żylakową. Najbardziej optymalny w tym przypadku jest sposób auto dawstwa (pobranie własnego osocza z 32 tygodnia ciąży w 2 etapach z siedmiodniową przerwą w objętości 600 ml). W 74% przypadków rozpoznaje się kompensowaną lub subkompensowaną niewydolność płodowo-łożyskową, co wymaga zastosowania leków, które poprawiają funkcjonowanie kompleksu fetoplacental. Ważną zasadą terapii jest również prowadzenie terapii psycho-korekcyjnej, która obejmuje włączenie leków uspokajających (Percen, Sedasin, wyciąg z waleriany) do terapeutycznego kompleksu leków.

Prowadzenie pracy u pacjentów z żylakami zewnętrznych narządów płciowych i pochwy wymaga szczególnej uwagi, ponieważ w tym okresie ryzyko krwawienia i powikłań zakrzepowo-zatorowych jest wysokie. Jednocześnie, pod względem uszkodzenia węzłów żylaków, koniec drugiego etapu porodu jest najbardziej niebezpieczny, tj. Moment włożenia i przecięcia głowy. Podczas każdej próby, aby zapobiec przelewaniu się żylaków za pomocą krwi, konieczne jest delikatne ściskanie tkanki żylakami dłonią przez sterylną pieluchę. W celu zapobiegania pęknięciu węzłów żylakowych należy wykonać perineotomię, która w wielu przypadkach pozwala uniknąć pęknięcia sromu i tkanek pochwy dotkniętych żylakami. Podczas próby nacięcia krocza możesz zranić niewidoczne pod skórą żylaki.

Pęknięciu węzłów żylakowych, żył pochwy i zewnętrznych narządów płciowych towarzyszy aktywne krwawienie bezpośrednio po narodzinach płodu. W tym przypadku natychmiast przystępują do badania błony śluzowej pochwy, izolują końce pękniętych naczyń z sąsiednich tkanek i bandażują je catgutem, ponieważ ślepe błyski prowadzą do zakłócenia integralności nienaruszonych węzłów, zwiększonego krwawienia i powstawania rozległych krwiaków. Szeroko otworzyć ranę, przydzielić konglomerat węzłów i wielokrotnie szyć w kierunku poprzecznym do długości pochwy lub warg sromowych większych. Następnie do pochwy wkłada się sterylną prezerwatywę wypełnioną lodem. Po związaniu naczyń żylaków i zszyciu rany na wargach sromowych większych, nakłada się na nie pęcherzyk lodu przez 30-40 minut.

W przypadku nieudanej próby błysku i zastosowania ligatur na krwawiących naczyniach ścian pochwy, zaleca się ścisłą tamponadę dopochwową z gazą nasączoną roztworem kwasu aminokapronowego lub izotonicznym roztworem chlorku sodu przez 24 godziny lub dłużej. W tym samym celu lód należy wprowadzić do pochwy i tamponować odbytnicę gazą nasączoną wazeliną.

Przy wyraźnych żylakach sromu i pochwy wskazane jest cięcie cesarskie.

W okresie poporodowym zaleca się wczesny wzrost (12 godzin po porodzie) i terapię wysiłkową. W przypadku matek z silnie wyrażonymi żylakami zwilżających i zewnętrznych narządów płciowych, a także po porodzie operacyjnym, po 6 godzinach, fraxiparynę podaje się 0,3 ml podskórnie do tkanki przednio-bocznej powierzchni brzucha (biorąc pod uwagę wskaźniki tromboelastogramu i koagulogramu).

Tak więc żylaki pochwy i zewnętrznych narządów płciowych podczas ciąży i porodu znacznie zwiększają ryzyko krwawienia i powikłań zakrzepowych, co wymaga szczególnej uwagi i specjalnej taktyki położniczej. Ścisłe wdrożenie odpowiedniej profilaktyki podczas ciąży, przestrzeganie zasad porodu i okresu poporodowego u kobiet z żylakami zewnętrznych narządów płciowych i pochwy może znacznie zmniejszyć częstość występowania powikłań w tej grupie kobiet w ciąży.

[5]