Inwazyjne metody diagnostyki prenatalnej

Inwazyjne metody diagnostyki prenatalnej są powszechnie stosowane w celu identyfikacji wielu chorób płodu, w tym chorób genetycznych i nieprawidłowości chromosomowych (trisomie 18 i 21 par chromosomów, zespół kociego krzyku, dystrofia mięśniowa Duchenne'a, wady cewy nerwowej, wrodzone zaburzenia metaboliczne itp.), a także w celu wykrycia nieprawidłowości płodu.

[ 1 ], [ 2 ]

Amniocenteza

Pobranie płynu owodniowego do badań biochemicznych, hormonalnych, immunologicznych, cytologicznych i genetycznych, pozwalających ocenić stan płodu. Wskazaniami do amniopunkcji są: izo-serologiczna niezgodność krwi matki i płodu, przewlekłe niedotlenienie płodu (ciąża po terminie, OPG-gestoza, choroby pozagenitalne matki itp.), określenie stopnia dojrzałości płodu, prenatalna diagnostyka płci, badanie kardiologiczne w przypadku wad rozwojowych płodu, badanie mikrobiologiczne.

W zależności od miejsca nakłucia rozróżnia się amniopunkcję przezpochwową i przezbrzuszną. Amniopunkcję przezpochwową zaleca się w przypadku ciąży do 16-20 tygodnia, przezbrzuszną - po 20 tygodniu. Zabieg wykonuje się zawsze pod kontrolą USG, wybierając najwygodniejsze miejsce nakłucia w zależności od położenia łożyska i małych części płodu.

W przypadku amniopunkcji przezbrzusznej, po potraktowaniu przedniej ściany jamy brzusznej roztworem antyseptycznym, skórę, tkankę podskórną i przestrzeń podskórną znieczula się 0,5% roztworem nowokainy. Do badania wymagane jest co najmniej 40 ml płynu owodniowego. Miejsce nakłucia na przedniej ścianie jamy brzusznej traktuje się środkiem antyseptycznym i nakłada się aseptyczną naklejkę. Amniopunkcję przezpochwową wykonuje się przez przedni sklepienie pochwy, kanał szyjki macicy lub tylny sklepienie pochwy. Wybór miejsca wkłucia igły zależy od umiejscowienia łożyska. Po wstępnym oczyszczeniu pochwy szyjkę macicy mocuje się kleszczami kulkowymi, przesuwając ją w górę lub w dół, w zależności od wybranej metody, a ścianę pochwy nakłuwa się pod kątem do ściany macicy. Gdy igła wnika do jamy macicy, z jej otworu uwalnia się płyn owodniowy.

Skład biochemiczny płynu owodniowego jest stosunkowo stały. Występują niewielkie wahania w stężeniu substancji mineralnych i organicznych w zależności od wieku ciążowego i stanu płodu. pH płynu owodniowego koreluje z pH krwi płodowej pobranej ze skóry głowy. W ciąży donoszonej pH płynu owodniowego wynosi 6,98-7,23. Najbardziej informatywne wartości do diagnozowania niedotlenienia płodu to pH (mniej niż 7,02), pCO2 (powyżej 7,33 kPa), p02 (mniej niż 10,66 kPa), stężenie potasu (powyżej 5,5 mmol/l), mocznik (7,5 mmol/l) i chlorki (powyżej 100 mmol/l). Jednym z ważnych wskaźników metabolizmu w płynie owodniowym jest kreatynina, której stężenie wzrasta w miarę postępu ciąży i pod jej koniec wynosi 0,18-0,28 mmol/l. Kreatynina odzwierciedla stopień dojrzałości nerek płodu, wzrost jej poziomu w płynie owodniowym obserwuje się w hipotrofii płodu i późnej zatruciu ciążowym. Wzrost zawartości białka w płynie owodniowym może wskazywać na chorobę hemolityczną, wewnątrzmaciczną śmierć płodu, bezmózgowie i inne nieprawidłowości rozwojowe płodu. Poziom glukozy w płynie owodniowym wynoszący 15 mg/100 ml i więcej jest oznaką dojrzałości płodu, poniżej 5 mg/100 ml - jego niedojrzałości. W ciąży po terminie stężenie glukozy spada o 40% z powodu zmniejszenia zawartości glikogenu w łożysku z powodu zmian dystroficznych.

Aby zdiagnozować chorobę hemolityczną płodu, określa się gęstość optyczną bilirubiny (ODB) w płynie owodniowym. Wartość ODB określa się za pomocą spektrofotometru przy długości fali 450 nm. Jeśli ODB jest poniżej 0,1, krzywą spektrofotometryczną ocenia się jako fizjologiczną.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Badanie cytologiczne płynu owodniowego

W celu zdiagnozowania stopnia dojrzałości płodu przeprowadza się badanie cytologiczne płynu owodniowego. Głównym źródłem składu komórkowego płynu owodniowego jest skóra i nabłonek dróg moczowych płodu. Obejmuje on nabłonek owodni, pępowinę i jamę ustną płodu. Aby uzyskać i zbadać osad, płyn owodniowy wiruje się przy 3000 obr./min przez 5 minut, rozmazy utrwala się mieszaniną eteru i alkoholu, a następnie barwi metodą Harras-Shore, Papanicolaou lub 0,1% roztworem siarczanu błękitu nilowego, który barwi bezjądrowe komórki zawierające lipidy (produkt gruczołów łojowych skóry płodu) na pomarańczowo (tzw. komórki pomarańczowe). Procent pomarańczowych komórek w rozmazie odpowiada dojrzałości płodu: do 38 tygodnia ciąży ich liczba nie przekracza 10%, powyżej 38 tygodnia – sięga 50%. Aby ocenić dojrzałość płuc płodu, mierzy się stężenie fosfolipidów w płynie owodniowym, zwłaszcza stosunek lecytyny do sfingomieliny (L/S). Lecytyna, nasycona fosfatydylocholina, jest główną substancją czynną surfaktantu. Wartości stosunku L/S interpretuje się następująco:

• L/S = 2:1 lub więcej – płuca są dojrzałe; ryzyko wystąpienia zespołu zaburzeń oddychania występuje jedynie u 2% noworodków;
• L/S = 1,5-1,9:1 - prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu zaburzeń oddychania wynosi 50%;
• L/S = mniej niż 1,5:1 - w 73% obserwacji możliwe jest wystąpienie zespołu zaburzeń oddechowych.

W praktyce codziennej stosuje się jakościową ocenę stosunku lecytyny do sfingomieliny (test pianowy). W tym celu do probówki z 1 ml płynu owodniowego dodaje się 3 ml alkoholu etylowego i potrząsa probówką przez 3 minuty. Powstały pierścień pianowy wskazuje na dojrzałość płodu (test dodatni), brak piany (test ujemny) wskazuje na niedojrzałość tkanki płucnej.

Badanie płynu owodniowego w celu diagnozowania wad wrodzonych wykonuje się zazwyczaj w 14-16 tygodniu ciąży. Komórki płodowe zawarte w płynie owodniowym i wykorzystywane do badań genetycznych są hodowane w hodowli tkankowej. Wskazania do amniopunkcji w tym przypadku to:

• kobieta ma ponad 35 lat (biorąc pod uwagę wysokie ryzyko wystąpienia trisomii 21 par chromosomów);
• występowanie chorób chromosomowych u dzieci urodzonych przedwcześnie;
• podejrzenie choroby sprzężonej z chromosomem X u matki.

Powikłania amniopunkcji: przedwczesne pęknięcie błon płodowych (częściej przy dostępie przezszyjkowym), uszkodzenie naczyń płodowych, uszkodzenie pęcherza moczowego i jelit matki, zapalenie błon płodowych; rzadziej - przedwczesny poród, odklejenie się łożyska, uszkodzenie płodu i uszkodzenie pępowiny. Jednak ze względu na powszechne stosowanie monitorowania ultrasonograficznego powikłania amniopunkcji są niezwykle rzadkie.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pobieranie próbek kosmówki kosmówki

Operacja mająca na celu uzyskanie kosmówkowych komórek kosmówki do kariotypowania płodu i określenia nieprawidłowości chromosomalnych i genetycznych (w tym określenia dziedzicznych zaburzeń metabolicznych). Próbki pobiera się przez szyjkę macicy lub przez powłoki brzuszne między 8. a 12. tygodniem ciąży pod kontrolą USG. Powikłania biopsji kosmówki mogą obejmować zakażenie wewnątrzmaciczne, krwawienie, poronienia samoistne i krwiaki. Późniejsze powikłania obejmują przedwczesny poród, niską masę urodzeniową (<2500 g) i wady rozwojowe płodu. Śmiertelność okołoporodowa sięga 0,2–0,9%.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kordocenteza

Kordocenteza (pobieranie próbek krwi płodu przez nakłucie żyły pępowinowej) jest wykonywana w celu kariotypowania płodu i badań immunologicznych. Względnymi przeciwwskazaniami do kordocentezy są małowodzie, wielowodzie i złe ułożenie płodu. Potencjalne powikłania (1-2%): zapalenie błon płodowych, pęknięcie błon płodowych, immunizacja Rh, krwawienie płodu, krwiak naczyniowy pępowiny, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Chirurgia płodu

Wraz z udoskonaleniem ultrasonografii i inwazyjnych metod diagnostyki prenatalnej otworzyła się możliwość rozwoju nowego kierunku w perinatologii - chirurgii płodu. Niektóre stany patologiczne płodu można korygować jeszcze przed jego narodzinami, co zapobiega narodzinom dzieci w ciężkim stanie. Pierwszą operację chirurgiczną wewnątrzmaciczną - zastępczą transfuzję krwi płodowej - wykonano w ciężkiej postaci choroby hemolitycznej płodu metodą kordocentezy. Jednak wysoka częstość występowania wewnątrzmacicznej śmierci płodu nie pozwala na szerokie zastosowanie tej metody.

Innym obszarem chirurgii płodu jest nakłucie i opróżnienie patologicznych nagromadzeń płynu w jamach płodu (wodniak opłucnej, wodobrzusze, wodobocze osierdzia), które występują w przypadkach wodniaka płodu o podłożu immunologicznym i nieimmunologicznym.

Podejmowano również próby wewnątrzmacicznego leczenia płodów z wodogłowiem, polegające na wszczepieniu zespolenia komorowo-owodniowego w celu zmniejszenia ciśnienia śródczaszkowego. Pomimo obiecujących wyników badań eksperymentalnych, wartość klinicznego zastosowania tej metody nie została ostatecznie ustalona: śmiertelność okołoporodowa wśród leczonych płodów wynosiła 18%; u 66% ocalałych stwierdzono umiarkowane do ciężkich zaburzenia rozwoju fizycznego i umysłowego.

Obiecujące są interwencje chirurgiczne w celu odwróconej perfuzji tętniczej u bliźniąt (specyficzna patologia w ciążach mnogich charakteryzująca się połączeniami naczyniowymi między płodami, które mogą spowodować śmierć jednego lub drugiego bliźniaka). Odwrócona perfuzja tętnicza występuje tylko u bliźniąt ze zrośniętymi łożyskami. W przypadku zastoinowej niewydolności serca (pojawienie się wysięku osierdziowego) wykonuje się punkcję wodno-osierdziową; w przypadku wielowodzia amniopunkcję terapeutyczną. Ponadto możliwe jest wykonanie podwiązania naczyń łączących w pępowinie lub ich laserowej koagulacji, wykonywanej pod kontrolą endoskopową.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]