Mechanizm pracy

Istnieją cztery momenty mechanizmu porodowego. Pierwszym momentem jest zgięcie głowy; drugim jest wewnętrzny obrót głowy; trzecim jest wyprost głowy (dolna część potyliczna jest punktem fiksacji - hypomochlion); czwartym jest wewnętrzny obrót tułowia i zewnętrzny obrót głowy.

Jak wiadomo w miednicy wyróżniamy płaszczyzny klasyczne i równoległe:

• Pierwsza płaszczyzna klasyczna biegnie od przylądka do górnej krawędzi spojenia łonowego;
• II płaszczyzna klasyczna biegnie od środka wewnętrznej powierzchni spojenia łonowego do miejsca połączenia II kręgu krzyżowego z III;
• Trzecia płaszczyzna klasyczna biegnie od dolnej krawędzi spojenia łonowego, przez wyrostki kolczyste kości kulszowych do stawu krzyżowo-guzicznego;
• Czwarta płaszczyzna klasyczna biegnie od dolnej krawędzi spojenia łonowego do szczytu kości guzicznej.

Równoległe płaszczyzny zaproponowane przez Godge'a są również używane jako obiektywne kryteria stopniowego przesuwania głowy. Anatomiczne granice równoległych płaszczyzn są następujące:

• Pierwsza płaszczyzna wejścia do miednicy przebiega od górnej krawędzi spojenia łonowego wzdłuż linii bezimiennej;
• 2 - od dolnej krawędzi kości łonowej biegnie równolegle do 1 płaszczyzny;
• 3 - przechodzi przez wyrostki kolczyste kości kulszowych równolegle do dwóch pierwszych płaszczyzn;
• 4 - od końca kości guzicznej biegnie równolegle do trzech płaszczyzn położonych wyżej.

Anatomiczne granice płaszczyzny równoległej i klasycznej miednicy nie pokrywają się:

• Pierwsza płaszczyzna klasyczna wraz z pierwszą płaszczyzną równoległą tworzą wejście do miednicy; pierwsza płaszczyzna klasyczna toczy się na najwęższą część wejścia do miednicy (w miejscu rozmiaru bezpośredniego), którego rozmiar będzie przyczyniał się do pewnego mechanizmu dopasowania głowy do miednicy;
• Druga płaszczyzna klasyczna to najszersza część miednicy. Wymiary drugiej płaszczyzny klasycznej, prostej i poprzecznej, wynoszą 12,5-13 cm. Położenie podstawy dużego segmentu głowy na drugiej płaszczyźnie klasycznej wskazuje na możliwość obracania głowy;
• Trzecia płaszczyzna klasyczna oznacza miejsce, w którym szeroka część jamy miednicy przechodzi w wąską, miejsce, w którym rozpoczyna się wpływ mięśni dna miednicy na obrót głowy;
• Czwarta płaszczyzna klasyczna określa wielkość i kształt ujścia miednicy.

Ważne jest uwzględnienie różnic w mechanizmie porodu w przednim i tylnym typie ułożenia potylicznego.

Głowa, utworzona w widoku tylnym przy wejściu do miednicy, rodzi się w widoku tylnym tylko w 4% przypadków, a w 96% przypadków przechodzi w widok przedni. Jednak liczba dzieci z urazami podczas porodu w widoku tylnym (36%) przewyższa liczbę (4%) urodzeń głów w widoku tylnym. Uraz jest najwyraźniej wynikiem przejścia głowy przez kostną miednicę. Możliwe, że jest to spowodowane rozmiarem małych wymiarów skośnych A. J. Krassowskiego, równych 8-8,8 cm i biegnących od przylądka do linii bezimiennej prawej i lewej strony, równolegle do dużych wymiarów skośnych miednicy. W ten sposób głowa, wchodząc do wejścia miednicy w widoku tylnym, jest wyprostowana ze względu na to, że napotyka poważną przeszkodę (opór) podczas wchodzenia do miednicy w obszarze małego rozmiaru skośnego (8-8,8 cm), mniejszego rozmiarem od dużego rozmiaru poprzecznego głowy (9,25 cm). Głowa, zmuszona do dostosowania się do wejścia do miednicy w stanie rozciągniętym, doświadcza oporu ze wszystkich stron wejścia do miednicy. Głowa jest ściskana w wymiarze prostym i poprzecznym, rozciągając się w kierunku diagonalnym w kierunku szwu strzałkowego.

W widoku przednim prezentacji potylicznej ciemiączko potyliczne znajduje się poniżej dużego i jest punktem odniesienia. W widoku tylnym prezentacji potylicznej punktem odniesienia jest środek odległości między małym i dużym ciemiączkiem. Podczas badania wewnętrznego duże ciemiączko znajduje się poniżej małego lub oba są na tym samym poziomie, duże ciemiączko znajduje się z przodu (w widoku przednim małe ciemiączko jest skierowane do przodu). Przejście z widoku tylnego do widoku przedniego następuje dzięki temu, że szersza część potyliczna naciska na mięśnie dna miednicy silniej niż część czołowa, w wyniku czego głowa obraca się z widoku tylnego do przedniego, a następnie do bezpośredniej wielkości ujścia miednicy (głowa obraca się o 135"). Jednak drugim momentem jest wewnętrzny obrót głowy, który może zachodzić różnie: małe ciemiączko obraca się do tyłu (w stronę kości krzyżowej), duże - do spojenia łonowego.

W literaturze zagranicznej tylny typ prezentacji potylicznej nazywany jest „stabilnym położeniem głowy z potylicą tylną”. Klinicznie charakteryzuje się on przedłużonym opadaniem lub zaprzestaniem opadania części przodującej płodu. Jednocześnie obserwuje się przedłużoną fazę utajoną i aktywną porodu, przedłużoną fazę deceleracji, ale dominujące miejsce zajmują zaburzenia związane z opadaniem części przodującej płodu. Nieprawidłowe położenie głowy płodu należy podejrzewać w przypadkach, gdy pozostaje ona na wysokości stojącej 1 lub 0 (głowa z małym lub dużym segmentem przy wejściu do miednicy), gdy szyjka macicy otwiera się na ostatnie kilka centymetrów. Podejrzenie to jest jeszcze bardziej uzasadnione, jeśli część przodująca znajduje się na wysokim poziomie stojącym i po całkowitym otwarciu szyjki macicy.

Przypomnijmy, że w literaturze obcej położenie przodującej części płodu (głowy) określane jest za pomocą następujących oznaczeń cyfrowych:

• -3 - głowa nad wejściem do miednicy małej;
• -2 - głowa dociśnięta do wejścia do miednicy małej;
• -1 - głowa z małym segmentem przy wejściu do miednicy;
• 0 - głowa z dużym segmentem przy wejściu do miednicy;
• + 1 - głowa znajduje się w szerokiej części jamy miednicy;
• + 2 - głowa znajduje się w wąskiej części jamy miednicy.

Często zatrzymanie dalszego zstępowania przodującej części płodu jest związane z niepełnym rozszerzeniem szyjki macicy. Często takie zaburzenia występują przy znieczuleniu zewnątrzoponowym lub przy przedawkowaniu środków uspokajających i przeciwbólowych. Większość kobiet rodzących nie ma objawów skurczu miednicy, dlatego w przypadku niewystarczającego porodu terapią z wyboru jest stymulacja porodu dożylną oksytocyną. W wielu przypadkach towarzyszy temu późniejsza spontaniczna rotacja głowy płodu z potylicą do przodu i poród przez naturalny kanał rodny lub głowa opada do poziomu, na którym dziecko może urodzić się z potylicą do tyłu. W tym ostatnim przypadku wskazane jest wykonanie nacięcia krocza, aby zapobiec pęknięciu krocza.

Niektórzy autorzy zalecają, aby znieczulenie zewnątrzoponowe z równoczesnym dożylnym podaniem oksytocyny wykonywać przy pełnym rozszerzeniu ujścia szyjki macicy, co ma duży wpływ na korektę położenia główki płodu z widoku tylnego na widok przedni potylicznego. W przypadku braku cierpienia płodu i niezgodności między rozmiarami miednicy a główki płodu, drugi etap porodu może trwać do 3 godzin bez żadnego negatywnego wpływu na stan dziecka. Wskazane jest określenie pH krwi płodu, ponieważ w drugim etapie porodu następuje stopniowy spadek pH krwi płodu, nawet w przypadkach, gdy bezpośredni elektrokardiografia daje prawidłowe parametry.

Gdy głowa znajduje się na dnie miednicy, skuteczna jest próba obrócenia głowy palcami, tak aby potylica była wysunięta do przodu, zwłaszcza w połączeniu z lekkim naciskiem na dno macicy przez asystenta.

F. Arias zaleca następującą technikę rotacji palców głowy z potylicą wysuniętą do przodu:

• głowa powinna znajdować się na wysokości dna miednicy i być widoczna przy wejściu do pochwy;
• używając prawej ręki w pozycji lewej i lewej ręki w pozycji prawej płodu, znajdź szew lambdoidalny i umieść czubek środkowego palca dokładnie w jego rogu, a czubek palca wskazującego bezpośrednio przy palcu środkowym na górnej części szwu lambdoidalnego;
• drugą rękę, zewnętrzną, zaciśniętą w pięść, położyć naprzeciw przedniego barku dziecka;
• Jednocześnie dwa palce położone na szwie lambdoidalnym wykonują stały ruch obrotowy w kierunku kąta prostego do szwu strzałkowego (zgodnie z ruchem wskazówek zegara), a pięścią drugiej ręki popychają ramię dziecka w kierunku poprzecznym (przeciwnie do ruchu wskazówek zegara) w kierunku tyłu głowy. Nacisk przeciwny do ruchu obrotowego palców położonych w pochwie prowadzi do zgięcia głowy i korekty asynclityzmu. Te dwa naciski muszą działać jednocześnie.

Czas trwania drugiego etapu porodu przekraczający 3 godziny u pierworódek i 2 godziny u wieloródek z niewystarczającym zaawansowaniem (zstąpieniem) przodującej części płodu jest wskazaniem do wykonania cięcia cesarskiego. W przypadku cięcia cesarskiego należy preferować kleszcze brzuszne.

Kleszcze położnicze wyjściowe do tylnych typów prezentacji potylicznej stosuje się w taki sam sposób, jak do typów przednich: przy bezpośrednim położeniu szwu strzałkowego - dwuciemieniowo do głowy płodu i poprzecznie do miednicy; przy skośnym położeniu szwu strzałkowego - dwuciemieniowo do głowy i w średnicy skośnej miednicy; przy poprzecznym położeniu szwu strzałkowego - w średnicy skośnej do głowy i w średnicy skośnej miednicy.

Ważne jest, aby brać pod uwagę aktualne dane dotyczące masy płodu i noworodka, biorąc pod uwagę wiek ciążowy i płeć dziecka, a także liczbę ciąż.

Średnie wahania masy ciała noworodka wynosiły od 282,9 do 519,8 g dla mężczyzn u kobiet pierworódek. U kobiet wieloródek wahały się od 340,4 do 519,9 g. W przypadku płodów i noworodków żeńskich odchylenia od średniej wynosiły odpowiednio 357,4–456,3 g i 87,4–476,7 g.

Masa urodzeniowa noworodka (Campbell i in., 1993)

Wiek ciążowy, tygodnie	Masa ciała noworodka, g
	Od matek po raz pierwszy	Od matek, które urodziły wiele dzieci	Od matek po raz pierwszy	Od matek, które urodziły wiele dzieci
	Chłopcy		Dziewczyny
32	1905	2050	1505	1865
33	1950	1910	2000	2040
34	2320	2390	2020	2080
35	2525	2595	2340	2425
36	2650	2700	2600	2580
37	2865	2970	2850	2905
38	3070	3210	2990	3080
39	3280	3400	3125	3260
40	3390	3540	3270	3380
41	3495	3630	3380	3480
42	3500	3490	3390	3405

W celu zapobiegania krwawieniu w okresie łożyska i wczesnym połogu zaleca się: podanie środków obkurczających macicę - dożylne podanie metylergometryny lub oksytocyny w momencie rozcięcia główki lub przedniego barku, opróżnienie pęcherza moczowego za pomocą cewnika, okłady z lodu na okolicę wyrostka macicy bezpośrednio po urodzeniu łożyska.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]