Mieszane karmienie dziecka

Karmienie sztuczne i mieszane można i należy stosować wyłącznie ze wskazań życiowych, tzn. gdy personel medyczny, a najlepiej jego rada, jest przekonany o niezdolności matki do odpowiedniej produkcji mleka i dużym ryzyku przewlekłego niedożywienia dziecka.

Wszyscy pracownicy służby zdrowia powinni być przekonani o absolutnie nieoptymalnej i niefizjologicznej naturze sztucznego karmienia dzieci w pierwszym roku życia oraz o ryzyku zarówno natychmiastowych, jak i odległych negatywnych konsekwencji odmowy karmienia naturalnego. Zgodnie z Deklaracją przyjętą na spotkaniu WHO/UNICEF w grudniu 1979 r. (WHO Chronicle, 1980, nr 4): „Karmienie piersią jest naturalnym i idealnym sposobem karmienia niemowlęcia. Dlatego społeczeństwo ma obowiązek zachęcać do karmienia piersią i chronić matki karmiące przed wszelkimi wpływami, które mogą zaszkodzić karmieniu piersią. Wszystkie kobiety powinny otrzymać informacje na temat przygotowania się do karmienia piersią i sposobów utrzymania karmienia piersią. Cała opieka poporodowa powinna być ukierunkowana na utrzymanie naturalnego karmienia tak długo, jak to możliwe... Marketing substytutów mleka kobiecego powinien być prowadzony w taki sposób, aby nie zachęcać do odmowy karmienia piersią. Zasoby opieki zdrowotnej nigdy nie powinny być wykorzystywane do zachęcania do sztucznego karmienia. Dlatego reklama substytutów mleka kobiecego za pośrednictwem kanałów służby zdrowia jest niedopuszczalna. Sztuczne karmienie nie powinno być otwarcie demonstrowane w placówkach opieki zdrowotnej”.

Jednocześnie należy uznać, że 4-10% kobiet rodzących nie jest w stanie odpowiednio laktować, niezależnie od całego zakresu środków zapobiegawczych. Dlatego problem karmienia piersią bez udziału matki zawsze będzie aktualny dla pediatrii. Najbardziej obiecującym wyjściem z sytuacji, powodującym minimalne szkody dla dziecka, jest tworzenie rodzimych banków mleka kobiecego, podobnych do istniejących banków krwi, oraz imitacja metod karmienia (smoczek-podkładka na pierś z smoczkiem-„przewód mleczny”).

Należy również pamiętać, że pomimo oczywistej niefizjologicznej natury, a nawet pewnych istotnych zagrożeń dla jakości życia dziecka wynikających ze sztucznego karmienia, nowoczesnych „substytutów” mleka kobiecego nie można uznać za obligatoryjnie upośledzające lub niebezpieczne dla życia. Całe pokolenia ludzi we współczesnym cywilizowanym świecie (rozwinięte kraje Europy i USA) wychowały się niemal wyłącznie lub głównie na sztucznym karmieniu i na produktach - substytutach mleka kobiecego, znacznie mniej doskonałych niż współczesne. Rozwój nauki i techniki, sztuki i rzemiosła został zachowany, ludzie nadal dokonywali zarówno wyczynów, jak i okrucieństw, byli szczęśliwi i nieszczęśliwi często niezależnie od tego, jaki rodzaj karmienia otrzymali w pierwszym roku życia. Dlatego błędem jest mówienie o nieuchronnej i całkowitej zagładzie tych dzieci, których matki nie były w stanie karmić ich piersią.

Historia powstawania sztucznych produktów spożywczych dla niemowląt jest bogata w dramatyczne wydarzenia i poszukiwania od prób karmienia kurzymi jajami rozcieńczonymi wodą do karmienia mlekiem psów i mlekiem innych zwierząt domowych. W naszych miastach przez długi czas zachowały się „kuchnie mleczne”, w których mieszanki A, B, C (lub nr 2, 3, 5) przygotowywano jako proste rozcieńczenia mleka krowiego z różnymi wywarami zbożowymi z dodatkiem 5% glukozy do tego rozcieńczenia. Rozcieńczenia mleka krowiego spełniły swoje zadanie – zapewniły przetrwanie wielu milionom dzieci pozbawionych piersi matki w najtrudniejszych latach wojny i powojnia. W latach 60-80 krajowy przemysł żywności dla niemowląt był w stanie opanować produkcję kolejnej generacji mieszanek do sztucznego karmienia („Małysz”, „Malutka”, „Agu 1 i 2”, „Molochko”, „Bifillin”, „Kislomolochny”, „Bebilak 1”, „Bebilak 2” itp.). Produkty te konsekwentnie zbliżają się do najlepszych wzorów mieszanek dla niemowląt produkowanych na świecie.

Obecnie w krajach dość rozwiniętych karmienie sztuczne i mieszane odbywa się wyłącznie w oparciu o nowoczesne, dostosowane produkty - suche lub płynne mieszanki mleczne produkcji przemysłowej. Produkowana jest szeroka gama mieszanek do karmienia zarówno dzieci całkowicie zdrowych, jak i dzieci o specjalnych potrzebach (kolka, ograniczona tolerancja laktozy, skłonność do ulewań, reakcje alergiczne itp.). Istnieją mieszanki ukierunkowane na dzieci w pierwszej lub drugiej połowie życia, a także do karmienia dzieci o niskiej masie urodzeniowej. Skład odżywczy mieszanek regulowany jest przez przyjęte normy międzynarodowe lub państwowe. Normy międzynarodowe obejmują Codex Alimentarius, zalecenia Europejskiego Towarzystwa Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia (ESPGAN) oraz dyrektywy krajów Unii Europejskiej, a normy państwowe dla Rosji obejmują SanPiN. Przepisy zawarte w tych dokumentach podano poniżej.

Mieszanki produkowane przy użyciu nowoczesnych technologii mogą być oparte na przetwarzaniu mleka krowiego. W tym przypadku stosuje się głównie białka serwatkowe w stosunku około 60:40 do kazeiny. W ostatnich latach alternatywą stały się mieszanki na bazie mleka koziego i białek roślinnych, przede wszystkim białek sojowych.

Tłuszcze są w znacznym stopniu uzupełniane przez roślinne nośniki niezbędnych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych lub ich metaboliczne prekursory (linolowy dla kwasów ω6- i α-linolenowy dla kwasów ω3-). Węglowodany są reprezentowane przez laktozę i są często uzupełniane albo polimerami glukozy, albo syropem kukurydzianym. Główną zaletą sztucznych mieszanek jest szeroka gama niezbędnych mikroelementów - witamin, soli i mikroelementów.

Skład nowoczesnych mieszanek żywnościowych dla niemowląt wzbogacony jest o warunkowo niezbędne składniki odżywcze, do których zaliczają się aminokwasy (tauryna, cholina, arginina), nukleotydy, inozytol, karnityna. Wymagania dotyczące składu produktów żywnościowych dla niemowląt (na 1 l)

Składniki odżywcze	SanPiN 2.3.2.560-96	ESPAÑAN	Kodeks Żywnościowy	Dyrektywy krajów Unii Europejskiej
Energia, kcal	600-720	640-720		600-750
Białko, g	15-18	12-20	12.2-27.2	11-20,5
Tłuszcz, g	33-38	28-43	22,4-40,8	19,8-48,8
Kwas linolowy, g	14-16% całkowitej ilości kwasów tłuszczowych	3.2-8.2	Minimum 2.0	1,8-9,0
Węglowodany, g	70-75	54-86		42-105
Witamina A	500-800 mcg	1600-3600 jednostek międzynarodowych	1700-3400 jednostek międzynarodowych	1200-4500 jednostek międzynarodowych
Witamina D	8-12 mcg	256-576 jednostek międzynarodowych	272-680 jednostek międzynarodowych	242-750 j.m.
Witamina E	4000-12000 mcg	Minimum 4,5 IU	Minimum 4,8 IU	Minimum 4,5 IU
Witamina K	25-30 mcg/l	Minimum 25,6 IU	Minimum 27,2 IU	Minimum 24 IU
Tiamina, mcg	350-600	Minimum 256	Minimum 272	Minimum 240
Ryboflawina, mcg	500-1000	Minimum 384	Minimum 408	Minimum 360
Witamina B6, mcg	300-700	Minimum 224	Minimum 238	Minimum 210
Witamina B-12, mcg	0,2-0,6	Minimum 0,6	Minimum 1,02	Minimum 0,6
Niacyna, mcg	3000-5000	Minimum 1600	Minimum 1700	Minimum 1500
Kwas foliowy, mcg	50-100	Minimum 25,6	Minimum 27,2	Minimum 16,3
Biotyna, mcg	10-20	Minimum 9,6	Minimum 10,2	Minimum 9
Witamina C, mg	25-50	Minimum 51,2	Minimum 54,4	Minimum 48
Cholina, mg	50-80		Minimum 47,6
Inozytol, mg	20-30
Wapń, mg	450-650	Minimum 320	Minimum 340	Minimum 300
Fosfor, mg	250-400	160-648	Minimum 170	150-675
Magnez, mg	40-70	32-108	Minimum 40,8	30-112,5
Żelazo, mg	3-12	3.2-10.8	Minimum 1.0	3-11.3
Cynk, mg	3-5	3.2-10.8	Minimum 3,4	3-11.3
Mangan, mcg	20-50	Minimum 22	Minimum 34
Miedź, mcg	300-500	128-570,6	Minimum 408	120-600
Jod, mcg	30-50	Minimum 32	Minimum 34	Minimum 30
Sód, mg	200-300	128-432	136-408	120-450
Potas, mg	500-700	384-1044	545-1360	360-1087,5
Chlorki, mg	600-800	320-900	374-1020	300-937,5

Nowe możliwości zwiększenia wartości fizjologicznej sztucznych produktów do żywienia niemowląt pojawiają się, gdy zostaną one wzbogacone o probiotyki i/lub prebiotyki. 

Probiotyki to suplementy diety zawierające żywe kultury bakterii. Są podawane w celu modyfikacji własnej mikrobioty przewodu pokarmowego dziecka, aby ją znormalizować lub mieć pozytywny wpływ na zdrowie.

Kultury są wprowadzane częściej poprzez fermentowane produkty mleczne. Głównie używane są pewne szczepy kwasu mlekowego i bifidowe bakterie. Szczególnie często używane są następujące:

• Lactobacillus reuterii;
• Lactobacillus rhamnosis GG;
• Lactobacillus acidophilus;
• Lactobacillus casei;
• Lactobacillus bifldus LA 7.

Prebiotyki to niestrawne lub niemetabolizowane składniki produktów spożywczych, które pomagają utrzymać najzdrowsze bakterie w przewodzie pokarmowym. Najczęściej są to błonnik pokarmowy, oligo- i polisacharydy oraz immunoglobuliny.

Synbiotyki to dodatki zawierające kombinację pro- i prebiotyków. Obecność pro- i prebiotyków nadaje produktom spożywczym zdolność do większej biologicznej asymilacji składników odżywczych, ale przede wszystkim zwiększa stopień odporności przewodu pokarmowego na patogenne mikroorganizmy. Pro- i prebiotyki nie mogą zastąpić głównych niezbędnych składników odżywczych. Zalety przemysłowo produkowanych mieszanek są determinowane przede wszystkim przez ich wieloskładnikową równowagę składników odżywczych, a dopiero w dalszej kolejności przez obecność lub brak probiotyków.

W ostatnich latach asortyment produktów do sztucznego karmienia rozszerzył się dzięki bezmlecznym mieszankom na bazie soi. Mieszanki sojowe rozpoczęły swoją historię jako specjalistyczne produkty dla dzieci z nietolerancją białka mleka i laktozy, ale teraz zastępują fizjologiczne produkty spożywcze.

Wartość odżywcza preparatów sojowych do żywienia niemowląt w niczym nie ustępuje preparatom na bazie mleka krowiego, ale pozwala rozwiązać problemy żywieniowe wielu dzieci z dziedzicznością atopową i ryzykiem rozwoju chorób alergicznych. Przemysł produkuje również inne preparaty mleczne dla „zdrowych, ale nieco wyjątkowych” dzieci. Są to preparaty hipoalergiczne, preparaty dla dzieci podatnych na regurgitację, dla dzieci podatnych na niestabilny stolec lub kolkę jelitową, preparaty stosowane przy ryzyku anemii. Wzrosło zainteresowanie mlekiem kozim jako podstawą preparatów dostosowanych. Wynika to z faktu, że mleko kozie jest lepsze od mleka krowiego w niektórych pozycjach dietetycznych. Jego składnik białkowy nie zawiera α-I-kazeiny - głównego białka alergizującego mleka krowiego. Tłuszcze tego rodzaju mleka mają wysoką wartość biologiczną ze względu na zwiększone stężenie niezbędnych kwasów tłuszczowych i średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych. Mleko kozie jest doskonałym źródłem łatwo przyswajalnego wapnia, fosforu, żelaza i miedzi.

Skład mleka koziego (według danych literaturowych z ostatnich lat)

Składniki odżywcze	Zawartość w 100 ml	Składniki odżywcze	Zawartość w 100 ml
Energia, kJ	289	Minerały:
Białko, g	3,56	Wapń, mg	133,5
Aminokwasy:		Fosfor, mg	110,7
Alanina, g	0,119	Magnez, mg	13,97
Arginina, g	0,119	Potas, mg	204,4
Asparaginian, g	2,209	Sód, mg	49,8
Cystyna, g	0,045	Chlorki, mg	127,0
Glutaminian, g	0,627	Żelazo, mg	0,049
Glicyna, g	0,049	Cynk, mg	0,299
Histydyna, g	0,090	Miedź, mg	0,045
Izoleucyna, g	0,209	Selen, mcg	1,40
Leucyna, g	0,315	Mangan, mg	0,016
Lizyna, g	0,291	Witaminy:
Metionina, g	0,082	Witamina A, IU	185
Fenyloalanina, g	0,156	Witamina A, pe	56
Prolina, g	0,369	A-retinol, pe	56
Seryna, g	0,180	Tiamina, mg	0,049
Treonina, g	0,164	Ryboflawina, mg	0,139
Tryptofan, g	0,045	Niacyna, mg	0,278
Tyrozyna, g	0,180	Niacyna, n.e.	1,008
Walin, g	0,242	Pirydoksyna, mg	0,045
Tłuszcze		Witamina B-12, mcg	0,065
Tłuszcz całkowity, g	4.24	Biotyna, mcg	0,3
Tłuszcze nasycone, g	2,67	Witamina C, mg	1.29
Tłuszcze jednonienasycone, g	1.11	Witamina D, mcg	0,3
Tłuszcze wielonienasycone, g	0,15	Witamina D, IU	12:00
Kwasy tłuszczowe Ω6, g	0,11	Witamina E, A-ekwiw.	0,09
Kwasy tłuszczowe Ω3, g	0,04	Witamina E, IU	0,135
Kwasy tłuszczowe trans, g	0,12	Witamina E, mg	0,09
Cholesterol, mg	11.40	Kwas foliowy, mcg	0,598
Kwasy organiczne, mg	130,0	Kwas pantotenowy, mg	0,311
Pozostałość sucha, g	0,82	Cholina, mg	15,0
		Inozytol, mg	21,0

Pojawiło się już kilka „kozich” formuł, które sprawdziły się dobrze. Dla dzieci od 1 roku życia przeznaczona jest formuła „Niania” (Vitacare, Nowa Zelandia), dla dzieci w pierwszej połowie roku – „MEmil Kozochka 1”, na drugą połowę roku – „MEmil Kozochka 2” (Enfagroup Nutrisinal). Przemysłowa korekta mleka koziego nadała tym produktom wysoką wartość odżywczą, a właściwości biologiczne składników mleka koziego dały im nie tylko dobrą tolerancję, ale także działanie terapeutyczne w odniesieniu do różnych chorób przewodu pokarmowego i chorób alergicznych związanych z nietolerancją białek mleka krowiego.

Coraz bardziej precyzyjnie ukierunkowuje się dostosowane mieszanki do wieku dziecka. Przykładem jest linia mieszanek mlecznych NAN (Nestle Nutrition): preNAN – dla wcześniaków, NAN-1 – dla zdrowych dzieci w wieku od 0 do 6 miesięcy, NAN-2 – od 6 miesięcy, NAN-3 – od 10 miesięcy, „Instant Milk” i „Klinutren-Junior” – od 1 roku.

Zaleca się stosowanie tylko jednej mieszanki na raz w przypadku karmienia mieszanego i nie więcej niż dwóch mieszanek w przypadku karmienia sztucznego. Zakwaszone mieszanki można łączyć ze świeżymi lub słodkimi, przyjmując 1/3-1/2 dziennej objętości pokarmu.

Jeśli zachodzi konieczność przejścia na karmienie mieszane stosunkowo wcześnie, tj. przed 3-5 miesiącem życia, wskazane jest zwiększenie liczby przystawień dziecka do piersi w celu pobudzenia laktacji, a po przystawieniu dziecka do piersi przez kilka dni zapewnić częściowe dokarmianie mlekiem modyfikowanym, a następnie powrócić do pierwotnej liczby karmień pełnym dokarmianiem. Przy ustabilizowanej, ale ograniczonej objętości laktacji, gdy dzienna objętość pokarmu wynosi 250-400 ml, możliwe jest przeplatanie przystawiania dziecka do piersi z karmieniem mlekiem modyfikowanym.

W przypadku żywienia mieszanego, a zwłaszcza sztucznego, zaleca się dwuetapowy system przybliżonego obliczania wartości odżywczych. Pierwszy etap to określenie objętości składników odżywczych na podstawie metody objętościowej, drugi etap to wybór produktów (mieszanek), które dostarczają potrzebną ilość składników w danej objętości.

Obliczone podejścia stanowią wytyczne dla wstępnego przepisu żywieniowego. Następnie należy je dostosować do krzywej masy ciała i indywidualnej reakcji dziecka na proponowaną dietę.

Jeśli chodzi o reżim żywieniowy i objętość na karmienie, istnieje pewna rozbieżność między podejściem krajowym i amerykańsko-europejskim. Pediatrzy krajowi preferują nieco większą częstotliwość karmienia, ograniczając jednocześnie dzienną objętość pokarmu, nieprzekraczającą 1 litra w ciągu całego pierwszego roku życia. Możliwe, że oba podejścia są równie ważne.

Po 3 miesiącach życia dzieci karmione sztucznie mogą otrzymywać nie tylko mieszanki słodkie, ale i kwaśne. Pożądane jest, aby te ostatnie stanowiły nie więcej niż 1/3 całkowitej objętości mieszanek, a do przygotowania mieszanek kwaśnych początkowo używano zbilansowanych produktów przemysłowych.

Sztuczne karmienie dzieci w pierwszym roku życia

Wiek	Szkoły amerykańskie i europejskie	Szkoła Narodowa
Przybliżona liczba karmień na dzień
Pierwszy tydzień życia	6-10	7-8
1 tydzień - 1 miesiąc	6-8	7-8
1-3 miesiące	5-6	7-6
3-7 miesięcy	4-5	6-5
4-9 miesięcy	3-4	6-5
8-12 miesięcy	3	5
Objętości mieszanek na jedno karmienie, ml
Pierwsze 2 tygodnie	60-90	70
3 tygodnie - 2 miesiące	120-150	100
2-3 miesiące	150-180	120
3-4 miesiące	180-210	160
5-12 miesięcy	210-240	200

Przy korygowaniu karmienia mieszanego i sztucznego należy uwzględnić niemal wyczerpujące potrzeby dziecka na wzbogacenie przemysłowych produktów spożywczych solami i witaminami. Wskazania do korekty fluoru mogą pozostać, a dla preparatów ubogich w żelazo - na żelazo. Podwyższona osmolarność preparatów może być podstawą do pojawienia się zwiększonego zapotrzebowania na płyny. Wskazane jest, aby zrekompensować to niesłodzoną wodą po karmieniu lub w przerwie między karmieniami.

Wprowadzenie pokarmów uzupełniających podczas sztucznego karmienia jest konieczne przede wszystkim w celu stymulacji umiejętności żucia i połykania gęstego pokarmu, później (po 8-9 miesiącach) pokarmy uzupełniające uzupełnią odżywianie mlekiem w białka, węglowodany i energię. Wypieranie bogatych w mikroelementy preparatów mlecznych przez gęste pokarmy uzupełniające (przeciery warzywne i kaszki) przygotowywane w domu może pogorszyć stopień zbilansowania diety. Wymaga to obliczenia podaży.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]